Estudo de caso - Luan

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Laudo Psicológico – Avaliação neuropsicológica
 IDENTIFICAÇÃO	
Nome: Gabriel (fictício) Sexo: Masculino
Idade: 9 anos
Escolaridade: Ensino Fundamental – 4º ano em escola municipal Solicitação: Psiquiatra
Finalidade: Avaliar condições neuropsicológicas e comportamentais Autoras: Especialista em neuropsicóloga Geyssy Yorrana Canedo Miguel
 (
DESCRIÇÃO
 
DA
 
DEMANDA
)
Diante das constantes reclamações provenientes da instituição de ensino à qual o paciente é vinculado; das observações psiquiátricas de ansiedade, impulsividade e desatenção; e do diagnóstico de bipolaridade do irmão mais velho, foi solicitado, mediante encaminhamento médico a avaliação neuropsicológica do paciente.
 CONDIÇÕES GERAIS DURANTE O PROCESSO AVALIATIVO	
O cliente durante o processo avaliativo tentou imprimir uma direção autônoma à sessão sendo necessárias constantes negociações na execução das tarefas, no entanto, não apresentou hostilidade. Apresentou ainda um bom repertório, porém, a execução das tarefas é marcada por dispersões e intrusões de assuntos e interesses variados. Foram observadas agitação verbal e motora e, tendência a desistir das tarefas mediante às dificuldades.
 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS	
1. Entrevista de Anamnese com a mãe¹;
2. Entrevista lúdica com o paciente²;
3. Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC IV)3 – Avaliação das funções cognitivas;
4. Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção4 – Avaliação da atenção;
5. Figura Complexa de Rey5 – Avaliação da percepção visual e memória;
6. Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT)6 – Avaliação da aprendizagem e memória
REFERÊNCIAS:
(1) Argimon, I., Lopes, R. M. (2017). Avaliação Neuropsicológica Infantil: aspectos históricos, teóricos e técnicos. In Tisser, L. (org), Avaliação neuropsicológica infantil (cap. 01, pp. 21-48). Novo Hamburgo: Sinopys. (2) Efron, A. M., Fainberg, E., Kleiner, Y., Sigal, A. M., Woscoboinik, P. (2011). A hora de jogo diagnóstica. In Ocampo, M. L., Arzeno, M., Piccolo, E., (orgs) O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas (11ª ed, cap. 6, pp. 207-238). São Paulo: WMF. (3) Wechsler, D. (2011). (Santos, A. A., Noronha, A. P., Rueda, F. J., Sisto,
F. F., Castro, N., trad.). Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-IV) (4ªed). São Paulo: CasaPsi. (4) Rueda, F. J.; Bateria psicológica para avaliação da atenção. Vetor Editora. (2013). (5) Rigoni, M., Oliveira, M. (2010). Figuras complexas de Rey. São Paulo: CasaPsi. (6) Rey, A., De Paula, J., Malloy-Diniz, L. (2018). Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT). São Paulo: Vetor. (7) Alves, I., Tardivo, R. (2004). Casa - Árvore- Pessoa - Técnica Projetiva de Desenho (HTP). (8) Esteves, C.; Alves, I.; (2004) O Teste Palográfico na Avaliação da Personalidade. Vetor editora. (9) Stein, L. M. (1994). TDE - Teste de Desempenho Escolar. Curitiba: Pearson.
 (
Página
 
10
 
de 
10
)
7. Teste House – Tree – Person (HTP) – Avaliação da personalidade
8. Teste Palográfico – Avaliação da personalidade
9. Teste de Desempenho Escolar (TDE) – Avaliação da condição escolar
10. Entrevista Devolutiva.
 (
INFORMAÇÕES
 
QUALITATIVAS
)
DADOS EXTRAÍDOS DA ANAMNESE
Filho temporão da prole de dois da mãe e unigênito do pai. Gestação sem intercorrências até a 36ª semana, quando, devido à placenta prévia, o parto ocorreu prematuramente. Após o nascimento ficou internado por três dias, sem necessidade de incubadora. Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor não houve intercorrências. Aos dois anos foi diagnosticado com dificuldades de fala (sic), paciente não falava o fonema “R” e trocava o “P” por “F” e “B” por “M” (sic). As queixas relativas ao comportamento remontam os primeiros anos escolares. Aos cinco anos ocorreram episódios de encoprese na escola, sintoma que foi eliminado após transferência para outra unidade de ensino. No corrente ano a mãe foi chamada à escola para uma reunião com todos os docentes, entre as reclamações estavam a dificuldade de aprendizagem e problemas de comportamento que o colocam em risco, bem como os colegas, além de dificuldades de socialização. O irmão mais velho, primogênito de sua mãe, é diagnosticado com bipolaridade e recentemente saiu de casa. O paciente apresenta alterações de sono, tem dificuldades para dormir, mas quando o faz apresenta sono tranquilo.
DADOS EXTRAÍDOS NO CONTATO COM A ESCOLA
Em entrevista enviada à escola a professora do paciente descreveu da seguinte forma o comportamento do paciente:
· Quanto às dificuldades de atenção:
É desorganizado em suas lições de casa; não dá respostas claras e coerentes ao professor; não segue o ritmo da sala; é irresponsável com seu material escolar; não consegue trabalhar de maneira independente; apresenta desatenção às lições do caderno, às explicações do professor e às atividades que exigem tempo e cuidado; se distrai facilmente e não termina o que começa.
· Quanto à agitação:
Parece estar sempre “a todo vapor”, muda muito de lugar e postura, fala muito, não sabe
aguardar sua vez, é impaciente e age sem pensar.
· Quanto ao comportamento antissocial:
Irrita as outras crianças, causa confusão na sala de aula e com os colegas; não possui amigos pois as outras crianças da classe o evitam.
· Quanto aos problemas de aprendizagem:
Não rende de acordo com o esperado em português e não segue as normas e regras da classe. Em outras disciplinas, não apresenta mais problemas que a maioria dos alunos.
 RESULTADOS QUANTITATIVOS E INTERPRETAÇÃO	
WISC IV – RESULTADOS DE QI – ÍNDICES FATORIAIS (WECHSLER/ RUEDA E COLS., 2013)
	Compreensão
verbal (ICV)
	Organização
perceptual (IOP)
	Memória
operacional (IMO)
	Velocidade de processamento
IVP
	QI
Total
	Ponto Composto
	
106
	
106
	
85
	
86
	
97
	Percentil
	66
	66
	16
	18
	42
	Intervalo de Confiança 95%
	
98 - 103
	
98-103
	
79-93
	
79-97
	
92-102
	
Classificação
	
Média
	
Média
	
Média Inferior
	Média Inferior
	
Média
	Interpretação: Mesmo não apresentando nenhum índice fatorial abaixo da média, nos subtestes
que medem atenção, concentração e velocidade de processamento (IMO e IVP) seu desempenho foi abaixo do esperado para a idade.
GRÁFICOS
PONTOS COMPOSTOS DA ESCALA WECHSLER:
 (
Subtestes
 
de
 
Compreensão
 
Verbal
 
(ICV)
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Semelhanças
Vocabulário
Compreensão
Desempenho
 
paciente
Desempenho
 
esperado
 
para
 
faixa
 
etária
)
	Subtestes de Organização Perceptual (IOP)
	19
	
	
	
	18
	
	
	
	17
	
	
	
	16
	
	
	
	15
	
	
	
	14
	
	
	
	13
	
	
	
	12
	
	
	
	11
	
	
	
	10
	
	
	
	9
	
	
	
	8
	
	
	
	7
	
	
	
	6
	
	
	
	5
	
	
	
	4
	
	
	
	3
	
	
	
	2
	
	
	
	1
	
	
	
	
	Cubos
	Raciocínio Matricial
	Conceitos Figurativos
	Desempenho Paciente
Desempenho esperado para faixa etária
 (
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Subtestes
 
de
 
Velocidade
 
de
 
Processamento
 
(IVP)
Código
Procurar
 
Símbolos
Desempenho
 
Paciente
Desempenho
 
esperado
 
para
 
faixa
 
etária
)
 (
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Subtestes
 
de
 
Memória
 
Operacional
 
(IMO)
Dígitos
Seq
 
de
 
Núm
 
e
 
Letras
Desempenho
 
Paciente
Desempenho
 
esperado
 
para
 
faixa
 
etária
) 	
BATERIA PSICOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO (RUEDA, 2013)
	
	
	Faixa etária
	Escolaridade
	
	Pontos
	Percentil
	Classificação
	Percentil
	Classificação
	Atenção Concentrada
	
	
	Média inferior
	25
	Média inferior
	
	43
	40
	
	
	
	Atenção Dividida
	26
	30
	Média inferior
	25
	Média inferior
	Atenção Alternada
	40
	40
	Média inferior
	25
	Média inferior
	Atenção Geral
	109
	30
	Média
 inferior	
	20
	Inferior
	
	Acertos
	Erros
	Omissões
	Pontos
	Atenção Concentrada
	
45
	
0
	
2
	
43
	Atenção Dividida
	
34
	
0
	
8
	
26
	Atenção Alternada
	
43
	
2
	
1
	
40
	Interpretação: Apresenta um desempenho atencional dentro da média no aspecto geral da atençãoquando comparado a pessoas na mesma faixa etária, no entanto está muito abaixo da média se comparado com pessoas de mesma escolaridade. Nos aspectos específicos da atenção, ainda que esteja na média, tanto em termos de escolaridade como faixa etária, não apresentou bons resultados.	
FIGURAS COMPLEXAS DE REY – OLIVEIRA E RIGONI, 2010
	
	Escore
	Percentil escore
	Tempo
	Percentil
tempo
	Cópia
	27
	30
	9’28”
	>80
	Memória
	
16,5
	
60
	
3’
	
40
	Interpretação: Reprodução da cópia e memória a partir dos detalhes da figura terminando num conjunto mais ou menos coerente. A classificação inferior na cópia da figura sugere déficits quanto às funções executivas como planejamento e execução de ações. Na repetição de memória
apresenta classificação acima da média, o que sugere boa habilidade de memória visual.
TESTE DE APRENDIZAGEM AUDITIVO-VERBAL DE REY (RAVLT) – PAULA E MALLOY-DINIZ, 2018.
	
	
	
	
	
	
	
	
	Categorias
	Pontuação
	Percentil
	Classificação
	
	
	A1
	6
	75
	Típico
	
	
	A2
	4
	5
	Possível déficit
	
	Etapas de aprendizagem
	A3
	9
	50
	Típico
	
	
	A4
	10
	75
	Típico
	
	
	A5
	8
	25
	Possível déficit
	
	Distrator
	B1
	3
	5
	Possível déficit
	
	Evocação imediata
	A6
	9
	50
	Típico
	
	Evocação tardia
	A7
	7
	25
	Possível déficit
	
	Reconhecimento
	Acertos - 35
	14
	5
	Típico
	
	
Índice de aprendizagem
	Escore total
	37
	50
	Típico
	
	
	Aprendizagem ao longo de tentativas
	7
	25
	Possível déficit
	
	
Índice de retenção
	Velocidade de esquecimento
	
1,28
	
75
	
Típico
	
	
Índices de interferência
	Interferência proativa
	0,5
	5
	Possível déficit
	
	
	Interferência retroativa
	1,125
	75
	Típico
	
	
Interpretação:
 	
	Curva de aprendizagem atípica, as sucessivas repetições não melhoram o ganho total de aprendizagem. Possível déficit nas memórias de curto prazo verbal e longo prazo episódica verbal, alta suscetibilidade à
interferência proativa. Boa capacidade de reter e reconhecer palavras aprendidas anteriormente.	
 (
15
RAVLT
12
9
6
3
0
Média
Paciente
Mínimo
) (
ACERTOS
)Gráfico:
TESTE HOUSE – TREE – PERSON (HTP) – BUCK, 2003
Adota uma variabilidade de defesas: regressivas, maníacas, obsessivas e de dissociação. A produção do ponto de vista emocional apresenta características de crianças com faixa etária de seis anos. No plano intelectual apresenta o esperado para a idade.
Evidencia-se um sentimento de quase ruptura com a realidade, dificuldade nas relações interpessoais e com o ambiente. Dependência materna, fuga na fantasia, necessidade de apoio. Inabilidade de contato social aliada com a necessidade de contato. Falta de autocontrole, impulsividade e compensação agressiva conscientes. A produção é marcada por variações tônicas importantes demonstrando tônus motor associado ao tônus afetivo tenso e ansioso. Sentimento de inadequação e menos-valia com adoção de defesas de controle onipotentes.
TESTE PALOGRÁFICO – ALVES E ESTEVES, 2004
 (
Produtividade
120
100
80
60
40
20
0
T
 
1
T2
T3
Produtividade
T4
T5
)
Nível de Oscilação Rítmica - NOR = 31,28
NOR muito alto indica grandes variações no rendimento. Há ainda precipitação, falta de cuidado e de reflexão o que resulta em atividade muito irregular e desordenada. Trabalho mal coordenado e defeituoso. O que indica falta de capacidade para tarefas de precisão e responsabilidade.
O gráfico de rendimento mostra diminuição da produção no segundo tempo, aumentada no terceiro, mas não continua até o final da tarefa, caindo em mais de 50% em relação ao terceiro tempo. Expressa ímpeto em determinado momento seguido de rendimento decrescente. O gráfico atípico,
pode estar relacionado à falta de planejamento das suas ações e do tempo. Pode indicar também tendências impulsivas seguidas de depressivas. A produtividade total baixa o coloca no grupo bradpsiquico (lentidão de processos psíquicos e intelectuais).
A forma e qualidade da produção indicam uma alta ambivalência emotiva e desordenada, impulsividade e agressividade exacerbadas, necessidade de chamar a atenção, dificuldades em manter relacionamentos sociais devido à falta de critérios em estabelecer limites, baixo autocontrole, dificuldades de planejamento.
TESTE DE DESEMPENHO ESCOLAR (TDE) – STEIN, 1994
	
	
	
	
	
Resultado
	Escore Bruto
(EB)
	
Percentil
	Previsão de Escore Bruto (EB) Médio Por
escolaridade
	Escrita
	16
	<5
	31
	Aritmética
	22
	30
	24
	Escore Leitura
	34
	40
	35
	Tempo de leitura
	114
	<1
	43
	Interpretação: Há indícios de defasagem de conteúdos escolares
 (
CONCLUSÃO
)
ATENÇÃO: PERCEPÇÃO: MEMÓRIA
VISO-CONSTRUÇÃO: LINGUAGEM:
FUNÇÕES EXECUTIVAS: DESTREZA MOTORA: ASPECTOS EMOCIONAIS:
 CONCLUSÃO	
 ENCAMINHAMENTOS