liminar convenio civil

Prévia do material em texto

EXCELENTISSIMO SENHOR DOUTOR. JUIZ DE DIREITO DA __VARA 
CÍVEL DO FORUM CENTAL DA CAPITAL/SP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE 
 
DANIELA COUTO (QUALIFICAÇÃO COMPLETA), por seu advogado 
e bastante procurador in fine DR. – OAB/ XX XXX.XXX , com Instrumento 
de Procuração anexa, diante das prerrogativas que lhe são deferidas, vem, 
promover a presente ação, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM 
PEDIDO DE LIMINAR - TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos dos arts. 
294, 300 e 319 do Código de Processo Civil (lei nº 13.105/15), em face da PORTO 
SEGURADOS, (QUALIFICAÇÃO COMPLETA), pelos motivos relevantes 
adiante expostos : 
 
 
PRELIMINARMENTE, por se tratar de relação de consumo, requer-se a 
distribuição da presente ação no domicílio da autora, in casu, no fórum Central 
da Capital de São Paulo. 
DA TUTELA DE URGÊNCIA 
Estão presentes os requisitos legais autorizadores para o deferimento liminar 
da tutela pretendida por força de expressa dos arts. 294, 300 e 319 do CPC, 
devendo ser deferida inaudita altera pars, ante a verossimilhança das 
alegações e apresentação de toda a documentação hábil plano (prova pré-
constituída). 
Precipuamente, deve-se observar que, por tratar-se de situação em que o perigo 
na demora para a concessão da tutela definitiva pode ocasionar danos 
irreparáveis à parte autora, e ainda, demonstrada a robustez das provas a esta 
exordial anexadas, resta caracterizada a possibilidade do pleito da tutela de 
urgência, conforme o CPC em seu art. 294, § único. 
 
Há elementos que evidenciem a probabilidade dos fatos narrados e quais as 
chances de êxito do demandante (art. 300, CPC) representa a efetividade da 
jurisdição e a eficaz realização do direito. Com dano concreto. 
 
A autora tem total interesse na obtenção da tutela de urgência, para que, possa 
OBTER AUTORIZAÇÃO PARA CONTINUIDADE DE SEU 
TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA e outros QUE POSSIBILITEM A 
PLENA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA AUTORA, CONSIDERANDO A 
NULIDADE DA FORMA EM QUE SE OPEROU A NEGATIVA DE 
COBERTURA NA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO 
PREVIAMENTE AUTORIZADO E AGENDADO DA AUTORA, COM 
AUSENCIA DE INFORMACOES NA COMUNICACAO DA RÉ, QUE 
DEIXOU DE INFORMAR O ESTABELECIMENTO DE SAUDE 
EQUIVALENTE AO DESCREDENCIADO, CONFORME DETERMINA A 
ANS. O periculum in mora e o direito violado se mostram evidentes, em 
razão do perigo de dano de difícil reparação consistente, na qual demonstra-
se cabível. 
 
I- RELATÓRIO DOS FATOS 
 
Em 10/10/2015, a autora contratou os serviços de Assistência médica da ré, através 
do Contrato de Adesão n°88888 e carteira 0097000. 
Ocorre que, no corrente ano, a autora foi diagnosticada com câncer de mama, 
diagnosticada no Hospital Santa, conforme os exames anexados aos autos, Hospital 
credenciado pela ré para atendimento da segurada. 
Os médicos que a acompanharam autora pe traçaram o seu Plano de Tratamento, 
prescreveram tratamento quimioterapico com 4 sessões e posteriormente realização 
de cirurgia. 
A ré autorizou a programação e realização através de sua rede credenciada Hospital 
Santa, na cidade de São Paulo, vindo a comunicar a autora após início do tratamento 
e antes da última sessão de radioterapia que o hospital não mais seria credenciado 
da assistência médica contratada, e portanto a autora deveria suspender seu 
ttratamento. 
Em momento algum a ré comunicou na forma correta e por escrito, indicando o 
hospital credenciado na mesma qualidade, que a autora deveria dar continuidade 
no seu tratamento. 
A autora não pode ter seu tratamento de quimioterapia suspenso, situação que 
colocaria sua vida e saúde em risco. 
Há de se mencionar que não há carência a ser cumprida pela autora, com relação 
contratual há 4 anos em vigor. 
Não há outra alternativa à autora, senão buscar a tutela jurisdicional para amparo 
e coerção da ré na continuidade do tratamento da autora no mesmo local e forma 
aprovada anteriormente. 
 
 
A autora na qualidade de paga anualmente R$ 20.000,00 e seguro saúde categoria bronze, tendo cumprido todas a carências 
globais, conforme rol de instituído pela ANS anterior e Lei 9.656/98, como comprovam pelos documentos anexos.
Ante ao exposto, REQUER liminarmente determinar que a ré autorize 
imediatamente o procedimento de quimioterapia descrito pelos médicos 
no hospital Santa, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 entre outras 
penalidades cabíveis. 
 
 
IV - O DIREITO 
 
Estatui o Código de Processo Civil, em seu artigo 461 “caput”, o seguinte: 
“Art. 461. Na ação que tenha por objeto o 
cumprimento de obrigação de fazer ou 
não fazer, o juiz concederá a tutela 
específica da obrigação ou, se procedente 
o pedido, determinará providências que 
assegurem o resultado prático equivalente 
ao do adimplemento. (Redação dada pela 
Lei nº 8.952, de 13.12.1994)” 
 
Segundo os eminentes doutrinadores NELSON NERY JUNIOR e ROSA 
MARIA DE ANDRADE NERY, a natureza jurídica das ações previstas 
no art. 461 do CPC é essencialmente condenatória com caráter inibitório, e, 
portanto, de conhecimento. Sendo, quanto aos seus efeitos, dotada de eficácia 
executivo-mandamental, tendo em vista, a abertura de possibilidade da 
antecipação da tutela pretendida. Os eloqüentes doutrinadores defendem a 
idéia de que quanto ao provimento de mérito a eficácia, neste caso, é 
executiva, tendo em vista que o juiz, se julgar procedente o pedido, 
determinará as providencias que assegurem o resultado prático equivalente ao 
do adimplemento 
 
DA RESPONSABILIDADE CIVIL DA RÉ E CÓD. DE DEFESA DO 
CONSUMIDOR. 
 
Desta forma, a Autora pela presente requer a tutela jurisdicional com fulcro 
na Lei 80709/90 e demais disposições aplicáveis. 
Art. 6.o São direitos básicos do consumidor: 
I- a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados 
Poe praticas no fornecimento de produtos e serviços considerados 
perigosos ou nocivos; 
II- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e Moraes, 
individuais, coletivos e difusos.
 
 
A pratica de negativa de cobertura para realização de cirurgias e 
procedimentos, com cancelamento das sessões de quimioterapia já aprovada 
e agendada pela ré no Hospital Santa, é um política abusiva e desumana, 
constitui pratica ilegal de acordo com os normativos da ANS - lei 9656/98 , 
desde que, respeitadas as devidas amplitudes de cobertura definidas no plano 
de saúde , requerendo oficiar a ANS sobre a irregularidade de atuação da ré. 
RESOLUÇÃO DA CONSU n. 08 de 4.11.1998, que dispõe sobre a regulação 
dos mecanismos dos planos de saúde privados de assistência á saúde, em 
artigo 02 descreve para adoção de práticas referente à regulação de demanda 
da utilização dos serviços de são vedados: 
1- qualquer atividade ou pratica que infrinja o Código de ética 
Médica ou da ondotologia; 
2- negar autorização de procedimento, em razão do profissional 
solicitante não pertencer à rede própria credenciada ou referida 
operadora . 
 
Ressalta-se que, os réus vem agindo com desumanidade, frente o problema de 
saúde e abalo emocional da autora configurando descaso com a saúde da 
consumidora, justamente na hora que a autora mais precisa utilizar o serviço, 
encontra óbices de atendimento, ante as particularidades do caso. 
PORTANTO, a ré está em mora não havendo motivo plausível para a recusa 
do pleiteado e sede de tutela urgente, sob pena de em prejuízos a saúde da 
consumidora que demonstrou a veracidade e legitimidade dos fatos alegados. 
 
Para minimizar este óbice, a jurisprudência tem abraçado a tese da inversão 
do ônus da prova, cabendo, portanto, a operadora e demais responsáveis 
solidários a forma de sua obtenção, evidentemente que a autora prova o ônus 
de suas alegações já apresentadas prima facie objetivando o seu ressarcimento 
na forma da Constituição Federal de 1988. 
 
“art. 6º - São direitos do consumidor: 
 
(...) “VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, 
individuais, coletivos e difusos.” 
 
Depreende-se do pacto entabulado entre as partes que, de fato, há previsão de 
limitação de reembolso conforme segmentação do plano de saúde contratado. 
“Plano de Saúde. Reembolso parcial de valores despendidos pela segurada 
com cirurgias de mastectomia reconstrução de mama, cobertas pelo contrato. 
Ininteligível a previsão contratual que estipula o alcance do reembolso. 
Abusividade e nulidade confirmada. Aplicação do artigo 252 do RITJSP. 
Sentença confirmada. Recurso desprovido.” (AC 9251175-
18.2008.8.26.0000 - Relator (a):PEDRO BACCARAT - 7ª 
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 28/03/2012). 
“PLANO DE SAÚDE Despesas fora da rede
credenciada Atendimento de emergência Hipótese em que a cobertura integral 
é legítima Cláusula limitativa baseada em fórmulas e em tabelas que não 
obrigam a consumidora Princípio da transparência que afeta diretamente o 
conteúdo do ajuste Arts. 4º, caput, 
c.c. 6º, III, c.c. 46 do CDC .Reembolso total imposto Recurso provido.” (AC 
0312504- 19.2010.8.26.0000 - Relator(a): FERREIRA DA CRUZ - 7ª 
Câmara de Direito Privado 
- Data do julgamento: 03/05/2012). 
Reembolso integral em razão da obscuridade dos critérios contratuais 
utilizados para cálculo do reembolso. Ofensa ao CDC (14, 46, 56 e 51, 
IV).Dano moral Descabimento. Obrigação de reparar que não advém do 
singelo descumprimento da avença. Recursos desprovidos. (Apelação nº 
0143739-76.2010.8.26.0100 - Rel. GALDINO TOLEDO JÚNIOR 9ª Câmara 
de Direito Privado - j. 14.02.12) 
 
 
Nula a limitação estabelecida pelos réus 
 
 
De conformidade com a jurisprudência considera abusiva a recusa indevida 
àcobertura médica na continuidade do tratamento de quimioterapia, uma vez 
que as sessões da tratamento já estão agendadas e apenas a última sessão 
pendente já agendada fora cancelada indevidamente e vem lhe ocasionando 
aflição psicológica e de angústia sofrido pela ssegurada. 
Há ainda de se mencionar que a seguradora ré não cumpriu com o dever de 
informar o segurado, nos termos da norma RN 319 , artigo 2 ° ANS: 
Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos 
solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de 
planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário 
detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 
(quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização 
do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a 
justifique. 
 
Pesa contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além 
de ilegal costitui pratica abusiva e coloca em risco a vida da autora, uma vez 
que a autora obteve autorização prévia da cobertura do tratamento, inclusive 
com agendamento das sessões a serem realizadas. 
 
A Lei 9656/98 estabeleceu que qualquer prestador de serviço na condição de 
contratado, referenciado ou credenciado dos planos de saúde deve observar o 
compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da 
vigência dos contratos. Eventual substituição da rede credenciada do plano de 
saúde é permitida, desde que sejam observados: i) a notificação dos 
consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de 
novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a 
comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17) 
Observe-se, a relação jurídica das partes vai muito além do significado 
meramente contratual, pois o que está em jogo é o tratamento adequado e 
esperado para preservar a vida dadautora acometida de grave doença que não 
obstante inúmeras dificuldades, ainda esbarra na negativa de cobertura 
essencial ao tratamento. 
A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no 
Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta 
serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco 
importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530). 
O conceito de plano de saúde está previsto no artigo 1º da Lei 9.656/1998, 
sendo que a sua transcrição se faz necessária como forma de exposição técnica 
do tema: 
 
 
 
Plano Privado de Assistência à saúde: prestação 
continuada de serviços ou cobertura de custos 
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por 
prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, 
sem limite financeiro, assistência à saúde, pela 
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou 
serviços de saúde, livremente, escolhidos, integrantes 
ou não de rede credenciada, contratada ou 
referenciada, visando a assistência médica, hospitalar 
e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às 
expensas da operadora contratada, mediante 
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por 
conta e ordem do consumidor 
Ressalte-se que o dispositivo estabelece, de maneira clara, que a finalidade do 
contrato é garantir a assistência à saúde, por prazo indeterminado e sem limite 
financeiro, mediante o atendimento efetivado por profissionais ou serviços de 
saúde, que podem ser livremente escolhidos pelo contratante. 
Ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor confia na 
contratada, a ponto de esperar ser atendido com dignidade quando necessitar 
de uma assistência médico- hospitalar. Prefere pagar uma mensalidade a uma 
pessoa jurídica administradora, a poupar o mesmo valor e utilizá-lo quando 
de uma eventualidade. 
O plano de seguro referência é o plano mais completo. A inclusão desse 
serviço no artigo 10º da Lei 9656/98, teve a intenção de impor à ré o 
oferecimento de um serviço padrão, de modo que os consumidores pudessem 
comparar esse tipo de plano com os outros serviços fornecidos. 
Conforme leciona Nilza Rodrigues Almeida: 
O artigo 10 da Lei 9.656/98 estabelece o plano de seguro- referência. É o mais completo, 
inclui todas as doenças relacionadas pela Organização Mundial de Saúde, consultas e exames 
sem limitação de valor ou quantidade. O tratamento será realizado somente no Brasil; quando 
necessária a internação hospitalar, o padrão será enfermaria ou centro de tratamento intensivo. 
O plano inclui consultas e exames sem limitação de valor e quantidade. (...) O plano-referência 
não exclui doenças, todavia, exclui tratamentos como: clínico ou cirúrgico experimental: 
procedimento clínico para fins estéticos; inseminação artificial; tratamento de 
rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos 
tanto para tratamento domiciliar como medicamentos importados, fornecimento de próteses, 
órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico; procedimentos odontológicos, salvo o 
conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária; 
tratamentos ilícitos ou antiéticos; casos de cataclismas, guerras e comoções internas (2007, p. 
94). 
 
No caso da negativa de cobertura de doenças ou procedimentos, constata-se 
que no que tange à cobertura de doenças, em relação aos planos contratados 
após a vigência da Lei 9656/98, não se pode negar a cobertura daquelas 
previstas na Classificação Internacional de Doenças da Organização 
Internacional de Saúde. Caso não esteja previsto no referido rol, autoriza a 
autora a socorrer-se ao Poder Judiciário. 
A Lei 9656/98 delega à ANS o poder de regulamentar a cobertura desses 
serviços, porém a autarquia vem, através de resoluções, eventualmente, 
incorrer em violação ao princípio da legalidade, pois o poder regulamentar não 
pode criar exceções já que a lei apenas conferiu à ANS o poder dever de 
estabelecer a regulamentação da prestação dos serviços de transplante e 
procedimentos de alta complexidade. 
Restou comprovado fartamente comprovado nos documentos acostados a 
inicial que a autora faz jus à continuidade de seutratamento de 
quimioterapia no mesmo hospital previamente autorizado pela ré, 
comprovando o descaso e o desrespeito ao compromisso contratual da ré que 
aufere elevados lucros e quando o consumidor mais precisa do plano vir a negar 
atendimento de qualidade e essencial. 
JÁ DECIDIU O STF “ O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão 
sendo cobertas , mas não que tipo de tratamento está alcançando para a 
respectiva cura” ( RESsp 668.212/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes 
Direirt 
 
 
V- DA CONVERSÃO DO PROCESSO EM PERDA E DANOS 
Estatui o Código de Processo Civil, em seu artigo 461 “caput”, o seguinte: 
“Art. 461. Na ação que tenha por objeto o 
cumprimento de obrigação de fazer ou 
não fazer, o juiz concederá a tutela 
específica da obrigação ou, se procedente 
o pedido, determinará providências que 
assegurem o resultado prático equivalente 
ao do adimplemento. (Redação dada pela 
Lei nº 8.952, de 13.12.1994)” 
 
Segundo os eminentes doutrinadores NELSON NERY JUNIOR e ROSA MARIA DE 
ANDRADE NERY, a natureza jurídica das ações previstas no art. 461 do CPC é 
essencialmente condenatória com caráter inibitório, e, portanto de conhecimento. Sendo, 
quanto aos seus efeitos, dotada de eficácia executivo-mandamental, tendo em vista, a abertura 
de possibilidade da antecipação da tutela pretendida. Os eloqüentes doutrinadores defendem a 
idéia de que quanto ao provimento de mérito a eficácia, neste caso, é executiva, tendo em vista 
que o juiz, se julgar procedente o pedido, determinará as providencias que assegurem o 
resultado prático equivalente ao do adimplemento. 
 
Dispõe o § 1º e 2º do art. 461 do Código de Processo Civil:“§ 1o A obrigação 
somente se converterá em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível 
a tutela específica ou a obtenção do resultado prático correspondente. 
(Incluído pela Lei nº 8.952, de 13.12.1994)
 
 
VI- DAS 
PROVAS 
§ 2o A indenização por perdas e danos dar-
se-á sem prejuízo da multa (art. 287). 
(Incluído pela Lei nº 8.952, de 13.12.1994) 
[...] 
§ 4o O juiz poderá, na hipótese do 
parágrafo anterior ou na sentença, impor 
multa diária ao réu, independentemente de 
pedido do autor, se for suficiente ou 
compatível com a obrigação, fixando- lhe 
prazo razoável para o cumprimento do 
preceito. (Incluído pela Lei nº 8.952, de 
13.12.19
Requer-se a admissão de todas as provas, principalmente o depoimento pessoal da Ré, sob as penas da lei, perícia médica, pareceres, 
documentos e oitiva de testemunhas, com a devida inversão do ônus da prova nos termos da Lei 8078/90. 
 
VII- DO PEDIDO 
Frente a tudo que foi exposto, a Autora requer o seguinte: 
QUE SEJA,deferida a tutela de urgência pretendida para autorizar o procedimento de sessões de quimioterapia da autora 
já agendado no Hospital Santa com a intimação e citação da ré por CARTA no endereço declinado inicialmente para 
oferecer defesa nos TERMOS DA LEI; 
QUE SEJA, deferido a autora provar toda a verdade dos fatos aqui alegados, através de todos os meios válidos em direito, 
especialmente por oitiva de testemunhas, perícia técnica, e eventualmente, juntada de documentos; 
QUE, AO FINAL, provados os fatos aqui alegados, seja a ação julgada procedente a ação, em caso de não pagamento do 
procedimento pretendida, seja a ação convertida em ressarcimento integral das despesas médicas da autora (sem qualquer 
limitação), relativo o todo o procedimento realizado, no hospital Santa de forma indispensável à saúde da autora; 
 
QUE, JULGADA PROCEDENTE IN TOTUM a ação, com a condenação dos ré em TODAS AS COMINAÇÕES LEGAIS E 
PROCESSUAIS CABÍVEIS, multa diária de R$ 10.000,00 pela negativa de cobertura da cirurgia e de atendimento ao tratamento 
da autora indispensável a sua saúde bem como a VERBA HONORÁRIA; 
 
NESTES TERMOS, 
 
PEDE JUNTADA E DEFERIMENTO. 
 
 
São Paulo, XX de xxxxx de xxxxx 
 
Dr. Xxxxxxxxxxx OAB/XX xxx.xxx 
	I- RELATÓRIO DOS FATOS
	Em 10/10/2015, a autora contratou os serviços de Assistência médica da ré, através do Contrato de Adesão n 88888 e carteira 0097000.
	Ocorre que, no corrente ano, a autora foi diagnosticada com câncer de mama, diagnosticada no Hospital Santa, conforme os exames anexados aos autos, Hospital credenciado pela ré para atendimento da segurada.
	Os médicos que a acompanharam autora pe traçaram o seu Plano de Tratamento, prescreveram tratamento quimioterapico com 4 sessões e posteriormente realização de cirurgia.
	A ré autorizou a programação e realização através de sua rede credenciada Hospital Santa, na cidade de São Paulo, vindo a comunicar a autora após início do tratamento e antes da última sessão de radioterapia que o hospital não mais seria credenciado...
	Em momento algum a ré comunicou na forma correta e por escrito, indicando o hospital credenciado na mesma qualidade, que a autora deveria dar continuidade no seu tratamento.
	A autora não pode ter seu tratamento de quimioterapia suspenso, situação que colocaria sua vida e saúde em risco.
	Há de se mencionar que não há carência a ser cumprida pela autora, com relação contratual há 4 anos em vigor.
	Não há outra alternativa à autora, senão buscar a tutela jurisdicional para amparo e coerção da ré na continuidade do tratamento da autora no mesmo local e forma aprovada anteriormente.
	A autora na qualidade de paga anualmente R$ 20.000,00 e seguro saúde categoria bronze, tendo cumprido todas a carências globais, conforme rol de instituído pela ANS anterior e Lei 9.656/98, como comprovam pelos documentos anexos.
	Ante ao exposto, REQUER liminarmente determinar que a ré autorize imediatamente o procedimento de quimioterapia descrito pelos médicos no hospital Santa, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 entre outras penalidades cabíveis.
	DA RESPONSABILIDADE CIVIL DA RÉ E CÓD. DE DEFESA DO
	Nula a limitação estabelecida pelos réus
	V- DA CONVERSÃO DO PROCESSO EM PERDA E DANOS
	VI- DAS PROVAS
	VII- DO PEDIDO
	QUE SEJA,deferida a tutela de urgência pretendida para autorizar o procedimento de sessões de quimioterapia da autora já agendado no Hospital Santa com a intimação e citação da ré por CARTA no endereço declinado inicialmente para oferecer defesa nos...