Pediatria- Infecções congênitas

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Infecções congênitas 
Transmissão 
A transmissão de uma infecção da mãe para o 
filho pode se dar: 
1. No útero- congênita 
2. Durante o parto, pouco antes- perinatal 
3. Após o nascimento (ex: aleitamento materno) 
Ascendente- os microorganismos 
frequentemente podem causar infecção do 
cordão umbilical e alterações do tipo inflamatório 
no âmnio e cório (corioamnionite) e provocar 
ruptura prematura de membranas e parto 
prematuro. 
Hematogênica transplacentária 
 
Infecções adquiridas durante o parto e no 
período pós-natal 
A transmissão pode ser: 
- Transfusão maternofetal 
- Por ascensão direta de microorganismos 
- Aspiração de líquido amniótico 
- Contato com secreções infectantes 
Infecções adquiridas no útero 
• Via mais frequente: Hematogênica 
transplacentária – Infecções congênitas 
• No primeiro trimestre gestacional, as infecções 
acometem os fetos em menor porcentagem, 
porém com maior gravidade. 
• No segundo trimestre elevam a quantidade de 
infecções ao feto, porém com maiores taxas de 
infecção assintomática ou latente. 
Diagnóstico 
Exames (testes sorológicos) obrigatórios no pré-
natal: 
- HIV, Hepatites B, Toxoplasmose e Sífilis. 
Os anticorpos imunoglobulinas G (IgG) maternos 
passam ativamente pela placenta a partir da 
segunda metade da gestação, atingindo níveis 
máximos ao nascimento, declinando após 
variável tempo. 
A imunoglobulina M (IgM), não ultrapassa a 
barreira placentária. Indica infecção aguda; se 
negativa, não exclui infecção congênita ou 
perinatal. 
O método definitivo é o isolamento do agente 
patogênico em algum material biológico. 
HIV 
Agente: Vírus da Imunodeficiência humana 
Transmissão: intraútero, intraparto e pós-parto. 
Principal fator de risco carga viral materna. 
Medidas efetivas: 
- Zidovudina (AZT): 
- Na gestante: no parto, dose de ataque EV, 
2mg/Kg, infusão contínua de 1 mg/kg a cada hora 
até o parto. 
- No RN: xarope VO, 4 mg/kg a cada 12 horas, 
nas quatro primeiras semanas. Uso da nevirapina 
está diretamente relacionada a carga viral 
materna. 
Fluxograma quanto às situações para 
administração de AZT intravenoso profilático 
para gestantes durante o parto 
 
 
Cuidados na sala de parto e pós-parto 
imediato 
1. Sempre que possível, realizar o parto 
empelicado, com a retirada do neonato 
mantendo as membranas corioamnióticas 
íntegras. 
2. Clampear imediatamente o cordão após 
o nascimento, sem qualquer ordenha 
3. Imediatamente após o nascimento (ainda 
na sala de parto), realizar o banho, 
preferencialmente com chuveirinho, 
torneira ou outra fonte de água corrente. 
Limpar com compressas macias todo 
sangue e secreções visíveis no RN 
4. Se necessário, aspirar delicadamente as 
vias aéreas do RN, evitando traumatismos 
em mucosas 
5. Colocar o RN o mais breve possível com 
a mãe 
6. Iniciar a primeira dose do AZT solução 
oral (preferencialmente ainda na sala de 
parto), logo após os cuidados imediatos ou 
nas primeiras 4 horas após o nascimento 
7. Quando indicado, administrar a NVP o 
mais precocemente possível, antes das 
primeiras 48 horas de vida. 
8. Orientar a não amamentação e inibir a 
lactação (cabergolina- medicação que faz 
com que não tenha leite. Também se 
pode enfaixar as mamas) Orientar a mãe 
para substituir o leite materno por fórmula 
láctea até 6 meses de idade. 
Acompanhamento da criança: 
1. Coleta de carga viral com 4 semanas de 
vida e repetida em seguida, se estiver 
positiva. Se estiver negativa, repetir após 
4 meses de vida. A presença de DUAS 
cargas virais negativas exclui a infecção 
vertical no RN. 
2. A partir dos 18 meses, o diagnóstico é 
realizado por testes sorológicos. 
Toxoplasmose congênita 
 
Agente: Toxoplasma gondii 
Transmissão: transplacentária 
Quadro clínico: assintomática ou sintomática 
(hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, 
plaquetopenia, pneumonite intersticial, miocardite, 
pericardite, endocardite, restrição de 
crescimento intraútero (RCIU 
Tétrade de Sabin 
lesões oculares e 
neurológicas (calcificações intracranianas, 
microcefalia e hidrocefalia) 
A tríade de Sabin não inclui a microcefalia. 
85% das crianças nascidas com toxoplasmose 
são assintomáticas- a gravidade da infecção é 
maior no início da gestação. 
A maior parte da hiperbilirrubinemia é por 
aumento de bilirrubina direta. 
A forma congênita da doença ocorre quando 
uma mulher adquire toxoplasmose aguda pela 
primeira vez durante a gravidez. Mulheres 
infectadas até três meses antes da concepção 
apresentam risco mínimo ou inexistente de 
transmissão congênita. Em mulheres portadoras 
de imunodeficiência, a reativação da 
toxoplasmose latente durante a gestação pode, 
raramente, levar à transmissão para o feto. 
A ocorrência de sequelas tardias é frequente em 
todas as formas clínicas da toxoplasmose 
congênita não-tratada, inclusive em casos 
subclínicos ou oligossintomáticos, podendo ser 
identificada até a segunda década de vida em 
aproximadamente 85% dos recém-nascidos 
com infecção assintomática. Cerca de 85% 
dessas crianças evoluem com cicatrizes de 
coriorretinite, e quase 50%, com anormalidades 
neurológicas- necessidade de acompanhamento 
por anos, já pode não ser mais paciente do 
pediatra. 
Diagnóstico materno 
DETECÇÃO DE IgG: 
Os testes mais frequentemente utilizados para 
detectar a IgG são o ensaio imunossorvente 
ligado à enzima (enzyme-linked immunosorbent 
assay – ELISA) e a reação de imunofluorescência 
(RIF). 
A IgG aparece uma a duas semanas após a 
aquisição da infecção e eleva-se gradativamente 
até atingir um valor máximo, em um a dois 
meses, diminuindo em ritmos variados e 
geralmente persistindo por toda a vida. 
Teste de avidez IgG: Os testes de avidez de IgG 
ajudam a discriminar a infecção adquirida 
recentemente da infecção antiga. Valores ≥ 60% 
geralmente indicam infecção adquirida há mais 
de três ou quatro meses. Valores ≤ 30% 
sugerem infecção ocorrida nos últimos três ou 
quatro meses. Pode-se estimar se a 
contaminação foi antes da gestação. 
DETECÇÃO DE IgM: 
Os testes mais utilizados na detecção de IgM são 
também o ELISA e o RIF. 
Os anticorpos de classe IgM surgem mais 
precocemente que a IgG e, em geral, têm 
diminuição mais rápida, tornando-se negativos 
em alguns meses. No entanto, em algumas 
pessoas, a IgM pode permanecer detectável por 
anos após a infecção aguda. 
Resultados falso-positivos nos testes são 
frequentes, o que dificulta ainda mais sua 
interpretação desses resultados. 
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR) 
Quando realizada em líquido amniótico após 18 
semanas de gestação, a PCR para detecção de 
DNA do Toxoplasma gondii é mais sensível, 
rápida e segura do que os métodos sorológicos 
tradicionais, realizados em sangue fetal. A 
especificidade e o valor preditivo positivo para o 
diagnóstico pré-natal de toxoplasmose congênita 
têm sido relatados como próximos a 100%. 
Toxoplasmose congênita comprovada: 
Crianças com IgM anti-Toxoplasma positiva entre 
2 dias e 6 meses de idade. 
Crianças que, durante o acompanhamento, 
apresentam persistência de positividade de IgG 
após 12 meses de vida, independentemente da 
presença de sinais ou sintomas da doença. 
Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de 
toxoplasmose congênita, filhas de mãe com IgG 
positiva para toxoplasmose, após exclusão de 
outras TORCHs 
Crianças cuja mãe apresentou PCR positiva para 
toxoplasmose no líquido amniótico. 
Roteiro para avaliação clínica e laboratorial 
de criança com suspeita de toxoplasmose 
congênita 
Avaliação clínica e laboratorial do lactente 
exposto à toxoplasmose 
Avaliação oftalmológica (fundoscopia ocular) 
Avaliação neurológica 
Avaliação auditiva 
US transfontanelar ou TC crânio, sem contraste 
Hemograma completo 
Análise de LCR (bioquímica e celularidade) 
Sorologia para toxoplasmose(IgG e IgM) da mãe 
da criança 
Em crianças sintomáticas: avaliar função hepática 
e descartar outras infecções congênitas 
Tratamento 
O tratamento do RN deve ser iniciado assim que 
for confirmada a infecção e mantida até 1 ano de 
idade. 
 
 
Sífilis Congênita 
Agente: Treponema pallidum (bactéria Gram-
negativa do grupo das espiroquetas) § 
Transmissão: hematogênica, via 
transplacentária, em qualquer fase da gestação, 
sendo mais grave quanto mais no início da 
formação do feto. 
Pode ser classificada em: recente e tardia 
Recente 
Ocorre quando os sintomas surgem durante os 
dois primeiros anos de vida. 
Principais alterações: hepatomegalia com ou sem 
esplenomegalia, lesões cutâneas, periostite, 
osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos 
membros (dor óssea importante), sofrimento 
respiratório com ou sem pneumonia, rinite 
serossanguinolenta (ou pode ser só hialina), 
icterícia, anemia, linfoadenopatia generalizada, 
petéquias, púrpuras, fissura peribucal, síndrome 
nefrótica (por causa da lesão hepática), hidropsia, 
edema, convulsão e meningite. 
 
Tardia 
Ocorre quando os sintomas surgem a partir dos 
dois primeiros anos de vida. 
Alterações ósseas (tíbia em sabre, articulações 
de Clutton, fronte olímpica, deformações de 
dentes – incisivos de Hutchinson e molares em 
formatos de amoras), nariz em sela, mandíbula 
curta, arco palatino elevado), surdez 
neurossensitiva e atraso no desenvolvimento 
neuropsicomotor. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
Exames diretos da sífilis (Pesquisa de T. pallidum 
direto da lesão) 
Testes imunológicos: pesquisa de anticorpos em 
sangue total, plasmo ou soro. 
- Treponêmicos 
- Não treponêmicos 
Treponêmicos: são testes que detectam 
anticorpos específicos produzidos contra os 
antígenos de T. pallidum. São os primeiros a se 
tornarem reagentes, podendo ser utilizados 
como primeiro teste ou teste complementar. Em 
85% dos casos, permanecem reagentes por 
toda vida, mesmo após o tratamento e, por isso, 
não são indicados para o monitoramento da 
resposta ao tratamento. 
Teste rápido, testes de hemaglutinação e 
aglutinação de partículas, teste de 
imunofluorescência indireta (FTA-Abs), ensaios 
imunoenzimáticos (ELISA) 
Não – Treponêmicos: esses testes detectam 
anticorpos anticardiolipina naõ específicos para os 
antígenos do T. pallidum – análise qualitativa e 
quantitativa. 
VDRL, RPR, USR 
Tratamento 
Tratamento e monitoramento da sífilis em 
gestantes 
Fatores que são considerados para o 
tratamento adequado da GESTANTE: 
Administração de penicilina benzatina 
Início do tratamento até 30 dias antes do parto; 
Esquema terapêutico de acordo com o estágio 
clínico; 
Respeito ao intervalo recomendado de doses; 
Avaliação quanto ao risco de reinfecção; 
Documentação de queda do título do teste não 
treponêmico em pelo menos duas diluições em 
três meses, ou de quatro diluições em seis 
meses após a conclusão do tratamento (ex: 
antes, 1:16; depois, menor ou igual a 1:4- resposta 
imunológica adequada) 
 
Acompanhamento da gestante 
Para o seguimento do paciente, os testes não 
treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser 
realizados mensalmente nas gestantes e, no 
restante da população (incluindo PVHIV), a cada 
três meses até́ o 12º mês do acompanhamento 
do paciente (3, 6, 9 e 12 meses). 
Reação de Jarisch-Herxheimer (RJH)- pode 
simular uma alergia à penicilina, pois é 
uma reação febril aguda, de caráter autolimitado, 
que ocorre geralmente nas primeiras 24 horas 
após o tratamento de uma infecção por 
espiroquetas, pois a penicilina é muito eficaz 
contra as espiroquetas. Tratamento com 
hidratação e dipirona para dor. 
Para resposta imunológica adequada, utiliza-se o 
teste não treponêmico não reagente ou uma 
queda na titulação em duas diluições em até́ seis 
meses para sífilis recente e queda na titulação 
em duas diluições em até́ 12 meses para sífilis 
tardia. 
A persistência de resultados reagentes em 
testes não treponêmicos após o tratamento 
adequado e com queda previa da titulação em 
pelo menos duas diluições, quando descartada 
nova exposição de risco durante o período 
analisado, é chamado de “cicatriz sorológica” 
(serofast) e não caracteriza falha terapêutica. 
• As crianças com sífilis congênita deverão ser 
investigadas ainda na maternidade quanto às 
manifestações clínicas, exames complementares 
e resultado do teste não treponêmico. 
• Quando a mãe não foi tratada ou foi tratada de 
forma não adequada durante o pré-natal, as 
crianças são classificadas como caso de sífilis 
congênita, independentemente dos resultados da 
avaliação clínica ou de exames complementares. 
Exames complementares 
• Hemograma 
• Glicemia 
• Teste não treponêmico 
• Líquor 
Alterações liquóricas compatíveis com 
neurossífilis de acordo com a idade 
 
Não esperar o resultado do hemograma para 
pedir o líquor. 
 
As crianças com manifestação clínica, alteração 
liquórica ou radiológica de sífilis congênita E teste 
não treponêmico reagente preenchem critério 
para sífilis congênita independentemente do 
histórico materno quanto ao tratamento e das 
titulações dos testes não treponêmicos. 
Acompanhamento pós-tratamento 
 
Indicação de tratamento 
• Persistência da titulação reagente do teste 
não treponêmico aos seis meses de idade; 
e/ou 
• Aumento nos títulos não treponêmicos em 
duas diluições ao longo do seguimento (ex.: 
1:2 ao nascimento e 1:8 após).