APG 22 - Medo de ser o próximo - Tuberculose (1)

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OBJETIVOS 
“Medo de ser o próximo” 
• Identificar a etiologia e os fatores de risco da 
tuberculose; 
• Listar os tipos de tuberculose quanto à 
localização e a fisiopatologia; 
• Descrever a fisiopatologia da TB pulmonar, 
destacando os sinais e sintomas, bem como 
suas complicações; 
• Discorrer as medidas preventivas e o 
diagnóstico da TB; 
• Relatar o tratamento da TB em adultos, 
explicando a resistência bacteriana. 
• Correlacionar o ambiente prisional com o 
desenvolvimento e proliferação desse quadro 
patológico 
 CONCEITO 
A tuberculose é uma doença infecciosa e 
transmissível que afeta prioritariamente os 
pulmões, embora possa acometer outros órgãos 
e/ou sistemas. A doença é causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. A 
tuberculose floresce em qualquer lugar onde 
exista pobreza, aglomeração, e doença 
debilitante crônica. No Brasil, a tuberculose é um 
grave problema de saúde pública e acomete, 
em geral, adultos entre 20 e 39 anos da idade, 
dos quais apenas um terço é do sexo feminino. 
 TIPOS 
A TB é classificada em pulmonar, extrapulmonar 
ou ambas. Dependendo de vários fatores 
ligados a diferentes populações e a cepas 
bacterianas, a TB extrapulmonar pode ocorrer 
em 10 a 40% dos pacientes. A infecção pelo HIV 
torna as pessoas susceptíveis à tuberculose 
rapidamente progressiva. Assim, até 66% dos 
pacientes infectados pelo HIV que apresentam 
TB podem ter TB tanto pulmonar quanto 
extrapulmonar ou apenas TB extrapulmonar. 
PULMONAR: A TB pulmonar pode ser 
convencionalmente classificada em primária ou 
pós-primária (do tipo adulto, secundária). A TB 
pulmonar primária ocorre pouco depois da 
infecção inicial pelo bacilo da TB. Ela pode ser 
assintomática ou pode estar presente com febre 
e, ocasionalmente, dor torácica pleurítica. a TB 
pós-primária, também denominada TB de 
reativação ou secundária, é mais precisamente 
chamada de TB do tipo adulto, pois pode resultar 
da reativação endógena de infecção latente de 
tuberculose (ILTB) distante ou infecção recente 
(infecção primária ou reinfecção). 
EXTRAPULMONAR: Por ordem descendente de 
frequência, os locais extrapulmonares mais 
acometidos na TB são linfonodos, pleura, trato 
 
 
 T U B E R C U L O S E 
 T u b e r c u l o s w 
OBJETIVOS
 
 TIPOS
 
 CONCEITO 
 
 
geniturinário, ossos e articulações, meninges, 
peritônio e pericárdio. Entretanto, praticamente 
todos os sistemas orgânicos podem ser 
acometidos. Em consequência da disseminação 
hematogênica em indivíduos infectados pelo 
HIV, a TB extrapulmonar é mais observada hoje 
do que no passado em cenários de alta 
prevalência de HIV. São elas: 
TB NOS LINFONODOS: mais comum das TB 
extrapulmonares e é particularmente frequente 
entre pacientes infectados pelo HIV e em 
crianças. 
TB PLEURAL: O derrame pleural isolado em 
geral reflete infecção primária recente, e o 
acúmulo de líquido no espaço pleural representa 
uma resposta de hipersensibilidade aos 
antígenos micobacterianos. 
TB DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES: É quase 
sempre uma complicação da TB pulmonar 
cavitária avançada. Pode acometer a laringe, a 
faringe e a epiglote e provocar rouquidão, 
disfonia e disfagia, além de tosse produtiva 
crônica. 
TB GENITURINÁRIA: As apresentações comuns 
consistem em frequência urinária, hematúria e 
dor no flanco ou abdominal. Porém, os pacientes 
podem ser assintomáticos, e a doença só é 
descoberta após o desenvolvimento de lesões 
destrutivas graves dos rins. 
TB ESQUELÉTICA: Na doença osteoarticular, a 
patogênese está relacionada com a reativação 
de focos hematogênicos ou com a 
disseminação a partir de linfonodos 
paravertebrais adjacentes. 
MENINGITE TUBERCULOSA E TUBERCULOMA: 
É observada com mais frequência em crianças 
pequenas, mas também ocorre em adultos, 
particularmente nos infectados pelo HIV. A 
meningite tuberculosa resulta da disseminação 
hematogênica da TB pulmonar primária ou pós- 
primária, ou da ruptura de um tubérculo 
subependimário no espaço subaracnóideo. 
TB GASTROINTESTINAL: Os mecanismos 
patogênicos envolvidos: deglutição de escarro 
com disseminação direta, disseminação 
hematogênica ou ingestão de leite de vaca com 
TB bovina. Acometem principalmente íleo 
terminal e ceco. Achados comuns são dor 
abdominal e tumefação. 
TB PERICÁRDICA: Devido à extensão direta de 
linfonodos mediastinais ou hilares adjacentes ou 
à disseminação hematogênica. Resulta em 
derrame pericárdico e tamponamento cardíaco 
em grande parte dos casos. 
TB MILIAR OU DISSEMINADA: a TB miliar deve- 
se à disseminação hematogênica dos bacilos 
da TB. Embora em crianças seja frequentemente 
a consequência de infecção primária, nos 
adultos pode ser decorrente de uma infecção 
recente ou reativação de antigos focos 
disseminados. 
TB ASSOCIADA AO HIV: A TB é uma das 
doenças mais comuns em pessoas infectadas 
pelo HIV no mundo todo, com risco exato de se 
desenvolver dependendo do grau de 
imunossupressão. 
 ETIOLOGIA 
 AGENTE ETIOLÓGICO 
 
 
O Mycobacterium tuberculosis é responsável 
pela maioria dos casos de tuberculose; os 
reservatórios da infecção são humanos com 
tuberculose ativa. 
MICOBACTÉRIAS; As micobactérias pertencem 
à família Mycobacteriaceae e à ordem 
Actinomycetales. Das espécies patogênicas 
pertencentes ao complexo do M. tuberculosis, 
 ETIOLOGIA
 
 
que abrangem oito subgrupos distintos, o agente 
mais comum e importante da doença humana 
é de longe o M. tuberculosis (stricto sensu). 
Porém outros causadores são: M africanum nas 
regiões Ocidental, Central e Oriental da África, e 
o M. bovis, o bacilo do tubérculo bovino, 
caracteristicamente resistente à pirazinamida e 
que já foi uma causa importante de TB 
transmitida por leite não pasteurizado 
especialmente na África. 
MYCOBACTERIUM TUBERCULIS: O M. 
tuberculosis é uma bactéria aeróbia delgada, 
em forma de bastonete, não formadora de 
esporos. As micobactérias, incluindo o M. 
tuberculosis, são frequentemente neutras na 
coloração de Gram. Entretanto, uma vez 
corados, os bacilos não podem ser descorados 
pelo álcool-ácido, característica que justifica 
sua classificação como bacilos álcool-ácido- 
resistentes. A resistência ao álcool-ácido deve- 
se, principalmente, ao elevado teor de ácidos 
micólicos, ácidos graxos de cadeia longa e 
ligação cruzada, bem como de outros lipídeos 
da parede celular do microrganismo. 
 TRANSMISSÃO 
 
O M. tuberculosis é mais comumente transmitido 
de uma pessoa com TB pulmonar infecciosa por 
núcleos de gotículas, que são aerossolizados por 
tosse, espirro ou fala. As minúsculas gotículas 
secam rapidamente; as menores (< 5-10 μm de 
diâmetro) podem permanecer suspensas no ar 
durante várias horas e alcançar as vias aéreas 
terminais quando inaladas. 
RISCO DE INFECÇÃO: A probabilidade de 
contato com uma pessoa que apresenta a 
forma infecciosa de TB, a intimidade e a duração 
desse contato, o grau de infectividade do caso e 
o ambiente compartilhado no contato 
constituem importantes determinantes da 
probabilidade de transmissão. 
RISCO DE DESENVOLVER A DOENÇA: O risco de 
desenvolver a doença após ter sido infectado 
depende, em grande parte, de fatores 
endógenos, como as defesas imunológicas 
inatas e não imunológicas do indivíduo, bem 
como o nível em que a imunidade mediada por 
célula isoladamente está funcionando. A doença 
clínica que ocorre diretamente após a infecção 
é classificada como TB primária, sendo a sua 
ocorrência comum entre crianças nos primeiros 
anos de vida e entre indivíduos 
imunocomprometidos. Quando a infecção é 
adquiridamais tarde durante a vida, a 
probabilidade de que o sistema imune maduro 
possa contê-la pelo menos temporariamente é 
maior. Porém em idosos esse rico é maior, visto 
que há possivelmente declínio da imunidade e a 
comorbidades. 
 FATORES DE VIRULÊNCIA 
 
 
Entre os fatores de virulência do M. tuberculosis 
destacam-se: 
• Glicolipídeos da parede celular que se ligam à 
superfície dos macrófagos e interferem com a 
atividade lítica do fagolisossoma; 
• Fibronectina que confere às bactérias proteção 
contra as células de defesa; 
• Lipídeos complexos da parede celular que 
atuam como impermeabilizante para as 
micobactérias contra ação de drogas 
antimicrobianas e agentes químicos 
desinfetantes, além de conferir resistência às 
condições de estresse ambienta. 
• ESAT-6, uma proteína abundantemente 
secretada do Mycobacterium tuberculosis ( M. 
tuberculosis ), é um importante fator de 
virulência, cuja inativação leva à redução da 
virulência do M. tuberculosis. Ela pode entrar no 
retículo endoplasmático onde sequestra β2M 
para inibir a expressão de superfície celular de 
complexos MHC-I-β2M, resultando em 
 
FATORES DE RISCO; infecção recente (<1ano), 
lesões fibróticas (cicatrização espontânea), 
tabagismo, desnutrição e peso 
acentuadamente baixo, comorbidades e causas 
iatrogênicas (efeitos colaterais de 
medicamentos), como diabetes melito, HIV, 
silicose, tratamento imunossupressor, inibidores 
de necrose tumoral alfa, gastrectomia, 
insuficiência renal crônica e hemodiálise, 
gastrectomia, uso de drogas intravenosas, uso 
excessivo de álcool e período pós-transplante. 
regulação negativa da apresentação de 
antígeno mediada por classe 
 FATORES DE RISCO 
Diversas doenças e condições favorecem o 
desenvolvimento da TB ativa. Em termos 
absolutos, o fator de risco mais potente para a 
TB entre indivíduos infectados é claramente a 
coinfecção pelo HIV, que suprime a imunidade 
celular. O risco de a infecção latente da 
tuberculose (ILTB) evoluir para a doença ativa 
está diretamente relacionado com o grau de 
imunossupressão do paciente. 
 
 FATORES RELACIONADOS AO CASO 
 
 
CARGA BACILAR: A concentração de bacilos 
no escarro de um caso de TB está positivamente 
correlacionada com a infectividade do paciente 
com TB. 
PROXIMIDADE DE UM CASO INFECCIOSO: a 
Contatos próximos de casos de TB infecciosa, 
incluindo contatos domiciliares e prestadores de 
cuidados / profissionais de saúde, correm um 
risco maior de se infectar com Mycobacterium 
tuberculosis e desenvolver tuberculose ativa 
primária. 
 FATORES RELACIONADOS AO INDIVÍDUO 
CONDIÇÃO IMUNOSSUPRESSORA: A coinfec- 
ção por HIV é o fator de risco imunossupressor 
mais potente para o desenvolvimento de 
tuberculose ativa. Indivíduos com distúrbios 
inflamatórios imunomediados (IMID) também 
são conhecidos por apresentarem risco 
aumentado de desenvolver TB ativa, 
particularmente após o uso de fator de necrose 
tumoral (TNF) - inibidores alfa para tratar uma 
variedade de doenças autoimunes. 
DESNUTRIÇÃO: Estudos têm mostrado que a 
desnutrição (tanto micro e macro-deficiência) 
aumenta o risco de tuberculose devido a uma 
resposta imunitária diminuída. A própria 
tuberculose pode levar à desnutrição devido à 
diminuição do apetite e às alterações nos 
processos metabólicos. 
IDADE JOVEM: As crianças correm maior risco 
de contrair tuberculose e doenças. A maioria das 
crianças com menos de 2 anos de idade é 
infectada pelo caso de origem familiar, ao passo 
que, com crianças com mais de 2 anos de idade, 
a maioria delas foi infectada na comunidade. 
DIABETES MELLITUS: A tuberculose ativa 
desenvolve-se mais frequentemente em 
pacientes com baixo controle glicêmico. A DM 
causa um aumento da suscetibilidade à 
tuberculose através de vários mecanismos, 
incluindo hiperglicemia e insulinopenia celular, 
que têm efeitos indiretos sobre a função de 
macrófagos e linfócitos. No entanto, a 
tuberculose pode prejudicar temporariamente a 
tolerância à glicose, que é um fator de risco para 
o desenvolvimento de DM. A hiperglicemia 
transitória pode ocorrer devido à inflamação 
induzida durante a tuberculose. 
TABAGISMO: O papel que a fumaça do cigarro 
desempenha na patogênese da tuberculose 
está relacionado à disfunção ciliar, a uma 
resposta imune reduzida e a defeitos na 
resposta imune de macrófagos, com ou sem 
uma diminuição da contagem de CD4, 
aumentando a suscetibilidade à infecção por 
Mycobacterium tuberculosis. O macrófago 
 FATORES DE RISCO 
 
alveolar se liga ao bacilo através dos receptores 
do complemento 1, 3 e 4. Os linfócitos ativados 
liberam citocinas ao recrutar macrófagos, 
fibroblastos e outros linfócitos. A principal 
citocina envolvida na formação de granulomas 
é TNF-α, que é liberado por macrófagos 
imediatamente após a exposição a antígenos de 
M. tuberculosis. O TNF-α ativa macrófagos e 
células dendríticas. Em fumantes, a nicotina, 
atuando através do receptor nicotínico α7, reduz 
a produção de TNF-α por macrófagos, 
prevenindo assim sua ação protetora e 
favorecendo o desenvolvimento da tuberculose. 
USO DE ÁLCOOL: Não se sabe se o risco 
aumentado de tuberculose é devido ao uso de 
álcool per se ou se por causa das sequelas do 
transtorno do uso do uso do álcool (TUA), como 
danos ao fígado e deficiência nutricional, ou por 
fatores sociais, como aglomeração, desnutrição, 
falta de moradia e prisão, independentemente 
do consumo de álcool. No entanto, estudos in 
vivo e in vitro demonstraram que o uso de álcool 
altera significativamente a resposta imune, 
aumentando a suscetibilidade a doenças 
respiratórias, como a tuberculose. 
USO DE DROGAS ILÍCITAS; o dano respiratório 
causado pelo fumo habitual da cocaína torna os 
usuários mais vulneráveis à tuberculose 
pulmonar. Isso pode ser atribuído ao fato de que 
o consumo de cocaína mostrou impedir a 
produção de macrófagos alveolares e citocinas 
imunorreguladoras, ambos de importância vital 
para conferir resistência contra a tuberculose 
ativa. 
FATORES SOCIOECONÔMICOS: A carga da TB 
segue um forte gradiente socioeconômico entre 
e dentro dos países com os mais pobres tendo 
o risco mais alto, devido à: exposição a vários 
fatores de risco discutidos acima (incluindo 
desnutrição, poluição do ar interior, álcool, etc.), 
maior probabilidade de serem expostas a 
lugares lotados e menos ventilados. Populações 
marginalizadas, incluindo prisioneiros, têm maior 
chance de se infectar com TB principalmente por 
causa das condições de vida superlotadas e 
coinfecção com HIV e abuso de drogas 
injetáveis. 
 FATORES DEMOGRÁFICOS (ÉTNICOS) 
 
 
POPULAÇÃO INDÍGENA/ABORÍGENE: Os aborí- 
gines têm uma prevalência maior do que a 
média de fatores de risco predisponentes para 
TB, como insuficiência renal, diabetes, abuso de 
álcool e tabagismo. Além disso, fatores 
socioeconômicos, como superlotação e 
pobreza, são contribuintes conhecidos para essa 
carga. 
 
Tabela 1. Fatores de risco para tuberculose (WOOD). 
 FISIOPATOLOGIA 
 
A patogenia da tuberculose em uma pessoa 
imunocompetente não exposta previamente 
depende do desenvolvimento de imunidade 
antimicobacteriana mediada por células, a qual 
confere resistência às bactérias e também 
resulta no desenvolvimento de 
hipersensibilidade aos antígenos micobacte- 
rianos. As manifestações patológicas da 
tuberculose, como os granulomas caseosos e a 
cavitação, são o resultado da hipersensibilidade 
que se desenvolve em conjunto com a resposta 
imune protetora do hospedeiro. Devido às 
células efetoras que medeiam a proteção imune 
também mediarem a hipersensibilidadee a 
destruição tecidual, o aparecimento de 
hipersensibilidade também sinaliza a aquisição 
de imunidade ao organismo. Esses processos 
 FISIOPATOLOGIA 
 
podem ser divididos entre o que acontecem em 
até 3 semanas e o que acontecem após esse 
período (figura 1). 
 
De 0 a 3 semanas: 
INFECÇÃO E INVASÃO DE MACRÓFAGOS: Os 
macrófagos são as células primárias infectadas 
por M. tuberculosis. Precocemente na infecção, o 
bacilo da tuberculose se multiplica 
essencialmente de forma incontrolada, 
enquanto tardiamente na infecção, a resposta 
celular estimula os macrófagos a conter a 
proliferação da bactéria. M. tuberculosis penetra 
em macrófagos por endocitose mediada por 
diversos receptores dos macrófagos, dentre eles 
os receptores manose, que se ligam à lipoara- 
binomanana, um glicolipídio na parede celular 
bacteriana revestido de manose. 
REPLICAÇÃO NOS MACRÓFAGOS: (acorre uma 
manipulação endossômica que favorece a sua 
multiplicação) Uma vez dentro do macrófago, os 
organismos M. tuberculosis se replicam no 
interior de fagossomos através do bloqueio da 
fusão do fagossomo e lisossomo. O M. 
tuberculosis bloqueia a formação do 
fagolisossomo através da inibição de sinais de 
Ca2+ e do recrutamento e montagem de 
proteínas que medeiam a fusão fagossomo- 
lisossomo. Assim, as bactérias se proliferam nos 
macrófagos alveolares pulmonares e nos 
espaços aéreos, resultando em bacteremia e 
semeadura de múltiplos locais. Apesar da 
bacteremia, a maioria das pessoas nesse 
estágio é assintomática ou possui uma doença 
branda semelhante à gripe. 
 
POLIMORFISMO DO GENE NRAMPI: A NRAMP1 é 
uma proteína transmembrana encontrada nos 
endossomos e lisossomos que bombeiam cátions 
divalentes (p. ex., Fe2+) para fora do lisossomo. 
Assim, a NRAMP1 pode inibir o crescimento 
microbiano através da limitação da disponibilidade 
de íons necessários para a bactéria. Porém, em 
algumas pessoas com polimorfismos no gene 
NRAMP1, a doença pode progredir devido à 
ausência de uma resposta imune eficaz. Isso mostra 
que a genética do indivíduo pode influenciar no 
curso da doença. ] 
 
Acima de 3 semanas: 
ATIVAÇÃO DA IMUNIDADE MEDIADA POR 
CÉLULAS: Cerca de 3 semanas após a infecção, 
uma resposta T-auxiliar 1 (TH1) é montada, a 
qual ativa macrófagos para se tornarem 
bactericidas. A resposta é iniciada por antígenos 
micobacterianos que penetram em linfonodos 
de drenagem e são revelados para células T, 
ativando-os e promovendo sua diferenciação 
em células TH1. 
DIFERENCIAÇÃO DO LINFÓCITO T PELA IL-2: 
Essa diferenciação das células TH1 depende de 
IL-12, a qual é produzida por células 
apresentadoras de antígenos que encontraram 
a micobactéria. O M. tuberculosis produz 
diversas moléculas que são ligantes para 
receptores toll-like 2 (TLR2), e a estimulação de 
TLR2 por estes ligantes promove a produção de 
IL-12 por células dendríticas. 
PRODUÇÃO DO INTERFERON-Y E DESTRUIÇÃO 
DA MICOBACTÉRIA: Células TH1 maduras, tanto 
nos linfonodos quanto nos pulmões, produzem 
IFN-γ. O IFN-γ é o mediador crítico que permite 
 
que os macrófagos contenham a infecção 
por 
M. tuberculosis. O IFN-γ estimula a formação 
do fagolisossomo nos macrófagos 
infectados, expondo as bactérias a um 
ambiente ácido inóspito. O IFN-γ também 
estimula a expressão da óxido nítrico 
sintetase induzível, a qual produz óxido 
nítrico, capaz de destruir diversos 
constituintes micobacterianos, da parede 
celular ao DNA. 
DIFERENCIAÇÃO DOS MACRÓFAGOS E RES- 
POSTA GRANULOMATOSA: Além de estimular 
os macrófagos a destruir a micobactéria, a 
resposta TH1 orquestra a formação de 
granulomas e necrose caseosa. Os macrófagos 
ativados pelo IFN-γ se diferenciam em 
“histiócitos epitelioides” que caracterizam a 
resposta granulomatosa, e podem se fusionar 
para formar células gigantes, denomiadas 
células de Langerhans. Em muitas pessoas essa 
resposta estaciona a infecção antes de uma 
destruição tecidual ou doença significativa. Em 
outras pessoas, a infecção progride devido a 
idade avançada ou imunossupressão, e a 
resposta imune contínua resulta em destruição 
tecidual devido a caseação e cavitação. 
SECREÇÃO DE FATOR DE NECROSE TUMORAL: 
Macrófagos ativados também secretam TNF, o 
qual promove o recrutamento de mais 
monócitos. A importância do TNF é ressaltada 
pelo fato de que pacientes com artrite 
reumatoide que são tratados com antagonistas 
de TNF possuem um risco aumentado de 
reativação da tuberculose. 
 
Figura 1. Fisiopatologia da tuberculose (ROBBINS). 
RESUMO; Em resumo, a imunidade ao M. 
tuberculosis é primariamente mediada pelas 
células TH1, as quais estimulam os macrófagos a 
destruir as bactérias. Essa resposta imune, 
embora largamente eficaz, ocorre à custa da 
hipersensibilidade e acompanha a destruição 
tecidual. 
 
 
 SINAIS E SINTOMAS 
A TB pulmonar é definida como tuberculose 
apenas do parênquima pulmonar e da árvore 
traqueobrônquica. A TB pulmonar primária deve 
ser diferenciada da TB pulmonar pós-primária, 
que é a manifestação mais frequente da TB em 
adultos. A tuberculose pulmonar pode ser 
classificada de acordo com o seu quadro clínico 
em: primária e secundária, também conhecida 
como pós-primária. 
SINAIS CLÁSSICOS: As características clínicas 
clássicas da TB pulmonar incluem tosse crônica, 
produção de expectoração, perda de apetite, 
perda de peso, febre, suores noturnos e 
hemoptise. 
 
 
 TB PRIMÁRIA 
 
 
A tuberculose primária é a forma da doença que 
se desenvolve em uma pessoa previamente não 
exposta e, portanto, não sensibilizada. Os idosos 
e pessoas profundamente imunossuprimidas 
podem perder sua imunidade ao M. tuberculosis 
e, portanto, podem desenvolver uma tuberculose 
primária mais de uma vez. Na tuberculose 
primária, a fonte do organismo é exógena. Na 
maioria das pessoas, a infecção primária é 
contida, mas, em outras, a tuberculose primária 
é progressiva. 
TB PRIMÁRIA PROGRESSIVA; A tubercu-lose 
primária progressiva mais frequentemente se 
assemelha a uma pneumonia bacteriana aguda, 
com consolidação dos lobos inferior e médio, 
adenopatia hilar (aumento dos gânglios dos hilos 
pulmonares) e efusão pleural (acúmulo de 
líquido no espaço pleural); a cavitação é rara, 
especialmente em pessoas com imunossupressão 
severa. É caracterizada por inflamação 
granulomatosa local, geralmente na periferia do 
pulmão (foco de Ghon), e pode ser acompanhada 
por envolvimento de linfonodo 
ipsilateral, denominado complexo de Ghon. 
Posteriormente este pode sofrer fibrose 
progressiva, frequentemente seguida de calcificação 
radiologicamente detectável (complexo de 
Ranke) 
COMPLEXO DE GHON: O complexo de Ghon é uma 
lesão pulmonar lesão residual arredondada 
calcificada da primo infeção tuberculosa pulmonar. 
As lesões consistem em focos de infecção pulmonar 
calcificados e um nódulo linfático associado. 
COMPLEXO DE RANKE: ou complexo primário da 
tuberculose, consiste em um nódulo pulmonar 
calcificado associado ao linfonodo hilar do mesmo 
lado também calcificado observada em exames 
imagiológicos ou anatomopatológicos. 
SINAIS E SINTOMAS; A infecção geralmente é 
assintomática, mas pode se apresentar como uma 
infecção aguda do trato respiratório inferior, com o 
paciente apresentando febre e, ocasionalmente, dor 
torácica pleurítica. A dissemi-nação linfadeno-
hematogênica pode resultar no desenvolvimento da 
meningite tuberculosa e tuberculose miliar. O termo 
tuberculose miliar descreve lesões diminutas 
semelhantes a sementes de painço (milhomiúdo), 
que resultam desse tipo de disseminação e podem 
afetar quase todos os órgãos, principalmenteencéfalo, meninges, fígado, rins e medula óssea. 
 TB SECUNDÁRIA 
 
 
A tuberculose secundária é o padrão da doença 
 SINAIS E SINTOMAS
 
 
que surge em um hospedeiro previamente 
sensibilizado. Ela pode seguir logo após a 
tuberculose primária, porém mais 
comumente ela aparece muitos anos após a 
infecção inicial, usualmente quando a 
resistência do hospedeiro está enfraquecida. 
Ela mais comumente deriva da reativação de 
uma infecção latente, mas também pode 
resultar de uma reinfecção exógena no caso 
de uma redução da imunidade do hospedeiro 
ou quando um grande inóculo de bacilos 
virulentos inunda o sistema imune do 
hospedeiro. A reativação é mais comum em 
áreas de baixa prevalência, enquanto 
a reinfecção desempenha um importante 
papel em regiões de alto contágio. 
TB SECUNDÁRIA PROGRESSIVA; A tubérculo- 
se pulmonar secundária classicamente envolve o 
ápice dos lobos superiores de um ou ambos os 
pulmões. Devido à preexistência de 
hipersensibilidade, os bacilos provocam uma 
imediata e marcada resposta tecidual que tende 
a isolar o foco de infecção. Como resultado, os 
linfonodos regionais são menos prontamente 
envolvidos inicialmente na doença secundária do 
que o são na tuberculose primária. Por outro 
lado, a cavitação ocorre prontamente na forma 
secundária. De fato, a cavitação é quase 
inevitável em tuberculoses secundárias 
negligenciadas, e a erosão das cavidades em 
uma via aérea é uma importante fonte de 
infecção porque a pessoa agora tosse escarro 
que contém bactérias. 
SINAIS E SINTOMAS; A tuberculose secundária 
localizada pode ser assintomática. Quando 
aparecem manifestações, elas são 
usualmente de início insidioso. Sintomas 
sistêmicos, provavelmente relacionados a 
citocinas liberadas por macrófagos ativados 
(p. ex., TNF e IL-1), frequentemente 
aparecem precocemente no curso e incluem 
mal-estar, anorexia, perda de peso e febre. 
Comumente, a febre é baixa e remitente 
(aparecendo no fim de cada tarde e então 
decrescendo), e ocorrem suores noturnos. Com 
o envolvimento pulmonar progressivo, aparece 
uma elevação da quantidade de escarro, 
devido á tosse persistente (ou seja, 
duração> 14 dias) primeiramente mucoide e 
depois purulento. Algum grau de hemoptise 
está presente em cerca de metade dos casos 
de tuberculose pulmonar e esta relacionada a 
cavitação. Dor pleurítica pode resultar da 
extensão da infecção para as superfícies 
pleurais. Manifestações extrapulmonares de 
tuberculose são numerosas e dependem do 
sistema de órgãos envolvido. Além disso 
ainda há a tosse persistente (ou seja, com 
duração > 14 dias) 
 
 
. 
 COMPLICAÇÕES 
 
As complicações pulmonares da TB incluem 
hemoptise, pneumotórax, bronquiectasia, 
destruição pulmonar extensa (incluindo gangrena 
pulmonar), fístula, estenose 
traqueobrônquica, malignidade e aspergilose 
pulmonar crônica. Essas complicações ocorrem 
mais comumente no contexto de doença de 
reativação.
 COMPLICAÇÕES
 
 
 TIPOS 
 
 
HEMOPTISE: As fontes de hemoptise maciça 
devido à TB incluem a artéria pulmonar, as 
artérias brônquicas, as artérias intercostais e 
outros vasos que irrigam o pulmão. As lesões 
vasculares tuberculosas incluem arterite e 
trombose pulmonar ou brônquica, dilatação da 
artéria brônquica e aneurisma de Rasmussen. 
PNEUMOTÓRAX: O pneumotórax parece resultar 
da ruptura de uma cavidade periférica ou de um 
foco caseoso subpleural com liquefação para o 
espaço pleural. A inflamação pode levar ao 
desenvolvimento de uma fístula broncopleural, 
que pode persistir ou selar espontaneamente. 
BRONQUIECTASIA: a bronquiectasia pode estar 
associada a hemoptise e decorre da 
compressão extrínseca de um brônquio por 
nódulos aumentados que causam dilatação 
brônquica distal à obstrução. 
BRONCOLITÍASE: A broncolitíase é definida 
como a presença de material calcificado ou 
ossificado dentro do lúmen da árvore 
traqueobrônquica; é uma complicação 
incomum da TB pulmonar. O nidus calcificado 
em um linfonodo tuberculoso sofre erosão na 
parede brônquica e pode obstruir o brônquio. 
EXTENSA DESTRUIÇÃO PULMONAR: A gangre- 
na pulmonar refere-se à destruição pulmonar 
aguda e ocorre como consequência da arterite 
e trombose dos vasos pulmonares distais, 
levando a um processo piogênico inflamatório e 
necrose maciça do parênquima pulmonar. 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: a síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA) que 
requer ventilação mecânica como uma 
apresentação de TB é raramente relatada. 
Pacientes com tuberculose miliar ou 
disseminada eram significativamente mais 
propensos a desenvolver parada respiratória. 
CHOQUE SÉPTICO: O choque séptico é o 
resultado de a infecção pelo M tuberculosis se 
alastra pelo corpo rapidamente, afeta vários 
órgãos e pode levar à morte. 
MALIGNIDADE: Acredita-se que a TB aumente o 
risco de câncer de pulmão por meio de 
inflamação pulmonar crônica e fibrose. 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO: TB, tanto 
pulmonar quanto extrapulmonar, tem sido 
sugerido como um fator de risco independente 
para tromboembolismo venoso (TEV), talvez 
devido a um estado de hipercoagulabilidade. 
ASPERGILOSE PULMONAR CRÔNICA: É uma 
doença infecciosa oportunista que surge 
quando o fungo filamentoso do gênero 
Aspergillus entra no organismo humano por 
meio da inalação de esporos por indivíduos com 
imunidade reduzida. A aspergilose pulmonar 
crônica pode ser uma sequela de TB pulmonar, 
especialmente em pessoas com doença 
cavitária. 
 DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação 
clínica, deverá estar fundamentado nos 
métodos a seguir. 
 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO 
 
 
A pesquisa bacteriológica é método de 
importância fundamental, tanto para o 
diagnóstico como para o controle de 
tratamento 
 DIAGNÓSTICO
 
 
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO DO ESCARRO: 
A detecção de bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR) no exame microscópico de esfregaços 
de escarro é a ferramenta de diagnóstico de TB 
mais rápida e barata. O escarro deve ser de boa 
qualidade e ter pelo menos 3 mL de volume O 
procedimento de coloração ácido-resistente é 
baseado na capacidade da micobactéria de 
reter a mancha quando tratada com ácido 
mineral ou uma solução ácido-álcool. 
 
CULTURA DE MICOBACTÁRIA: A cultura é 
indicada para os suspeitos de tuberculose 
pulmonar persistentemente negativos ao exame 
direto e para o diagnóstico de formas 
extrapulmonares como meningoencefálica, 
renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura 
também está indicada nos casos de suspeita de 
resistência bacteriana às drogas, seguida do 
teste de sensibilidade. 
 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
 
 
A radiografia de tórax faz parte da abordagem 
inicial para uma avaliação diagnóstica de um 
paciente com suspeita de TB; é uma ferramenta 
útil para avaliar pacientes sintomáticos com 
fatores de risco epidemiológicos apropriados 
para TB. A TB pulmonar de reativação 
classicamente se apresenta com infiltração focal 
do (s) lobo (s) superior (s) (geralmente dos 
segmentos apicais e / ou posteriores) ou do 
(s) lobo (s) inferior (s) (geralmente dos 
segmentos apicais, também chamados de 
segmentos superiores) A doença pode ser 
unilateral ou bilateral. A cavitação pode estar 
presente, e a inflamação e a destruição do tecido 
podem resultar em fibrose com tração e/ou 
aumento dos linfonodos hilares e mediastinais. A 
infiltração lobar ou segmentar pode ser 
visualizada em outras regiões pulmonares, com 
ou sem adenopatia hilar, massa pulmonar 
(tuberculoma), pequenas lesões fibronodulares 
(denominadas "miliares" porque se assemelham a 
sementes espalhadas de milheto) ou derrames 
pleurais. 
 
Figura 3. Complexode Ghon. 
 
Figura 4. Tuberculose em cavitação que se apresenta 
com hemoptise (observe as setas indicando cavidades). 
 
 
 
 
• EX. DE CASO: Alteração no ápice do pulmão 
esquerdo. 
o Cavitação/ caverna 
 
EX. DE CASO: 
 
• Caverna 
o Parede interna lisa e espessa 
o Arvore em brotamento 
Processo inflamatório em atividade 
o Quando estiver no lobo pulmonar 
superior é uma tuberculose pulmonar pós 
primária do tipo cavitada 
 
 
 PROVA TUBERCULÍNICA 
 
 
I A prova tuberculínica é um teste capaz de 
demonstrar infecção prévia pelo Mycobacterium 
tuberculosis, conhecido também como bacilo de 
Koch, agente causador da tuberculose. A prova 
é realizada através da injeção de um derivado 
proteico purificado do M. tuberculosis (PPD – 
Purified Protein Derivate) na qual há 7 cepas 
deste antígeno. Baseado na hipersensibilidade 
cutânea mediada por linfócitos T, a inoculação 
intradérmica de tuberculina resulta no aumento 
da permeabilidade vascular local, de modo que 
há o aparecimento de uma área endurecida, 
 
com edema e eritema. Tal reação tem pico 
entre 48h e 72h, período no qual deve ser 
medido, em milímetros, o diâmetro 
transverso da área endurecida, sempre 
desconsiderando a área eritematosa. O 
valor obtido será utilizado para análise e 
interpretação do teste. Os ensaios de 
liberação do interferon-gama 
(Interferon- Gamma Release Assays – IGRA) 
são uma opção à prova tuberculínica com 
exame complementar na detecção de 
infecção latente pelo M. tuberculosis. 
 
• Resultado da medição: 
• 0 a 4 mm = não reator (NR) 
• 5 a 9 mm = reator fraco (Rf) 
• 10 mm ou mais = reator forte (RF) 
 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 
 
 
É um método empregado principalmente na 
investigação das formas extrapulmonares. A 
lesão apresenta-se como um granuloma, 
geralmente com necrose de caseificação e 
infiltrado histiocitário de células multinucleadas. 
Como esta apresentação ocorre em outras 
doenças, o achado de BAAR na lesão é 
fundamental para auxiliar o diagnóstico de 
tuberculose. 
 TRATAMENTO 
Levando-se em consideração o comportamento 
metabólico e a localização do bacilo, o esquema 
terapêutico antiTB, para ser mais efetivo, deve 
atender a três grandes objetivos: Ter atividade 
bactericida precoce; ser capaz de prevenir a 
emergência de bacilos resistentes; e ter atividade 
esterilizante. 
ATIVIDADE BACTERICIDA PRECOCE: é a 
capacidade de matar a maior quantidade de 
bacilos, o mais rapidamente possível, sendo 
medida pela velocidade com que são mortos. 
PREVENÇÃO DA SELEÇÃO DE BACILOS RESIS- 
TENTES: é necessária a utilização de esquemas 
terapêuticos com associação de diferentes 
medicamentos que agirão sobre os bacilos 
sensíveis e nas diversas populações de bacilos 
naturalmente resistentes, uma vez que bacilos 
resistentes a um medicamento podem ser 
sensíveis a outro. 
ATIVIDADE ESTERILIZANTE: é a capacidade de 
eliminar todos os bacilos presentes no indivíduo, 
seja nas cavidades pulmonares, no interior das 
lesões caseosas fechadas ou no interior dos 
macrófagos. 
 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 
 
 
O tratamento da tuberculose dura no mínimo 
seis meses, é gratuito e está disponível no 
Sistema Único de Saúde (SUS), devendo ser 
realizado, preferencialmente, em regime de 
Tratamento Diretamente Observado (TDO). 
São utilizados quatro fármacos para o 
tratamento dos casos de tuberculose que 
utilizam o esquema básico: rifampicina, 
isoniazida, pirazinamida e etambutol. O 
esquema de tratamento da tuberculose é 
padronizado, deve ser realizado de acordo com 
as recomendações do Ministério da Saúde e 
 TRATAMENTO
 
 
compreende duas fases: a intensiva (ou de 
ataque), e a de manutenção. 
FASE INTENSIVA OU DE ATAQUE; a fase inten- 
siva tem o objetivo de reduzir rapidamente 
a população bacilar e a eliminação dos 
bacilos com resistência natural a algum 
medicamento. Uma consequência da 
redução rápida da população bacilar é a 
diminuição da contagiosidade. Para tal, são 
associados medicamentos com alto poder 
bactericida. 
FASE DE MANUTENÇÃO: a fase de 
manutenção tem o objetivo de eliminar os 
bacilos latentes ou persistentes e a redução 
da possibilidade de recidiva da doença. 
Nessa fase, são associados dois 
medicamentos com maior poder 
bactericida e esterilizante, ou seja, com 
boa atuação em todas as populações 
bacilares. 
ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA ADULTOS: 
No Brasil, o esquema básico para tratamento 
da TB em adultos e adolescentes é 
composto por quatro fármacos na fase 
intensiva e dois na fase de manutenção. A 
apresentação farmacológica dos 
medicamentos, atualmente em uso, para o 
esquema básico é de comprimidos em doses 
fixas combinadas com a apresentação tipo 
4 em 1 (RHZE) ou 2 em 1 (RH). 
 
 
Tabela 1. Esquema de tratamento da tuberculose para 
adultos. 
ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANÇAS: 
O esquema básico em crianças (< de 10 
anos de idade) é composto por três fármacos na 
fase intensiva (RHZ), e dois na fase de 
manutenção (RH), com apresentações 
farmacológicas individualizadas (comprimidos 
e/ou suspen- são). O etambutol é contraindicado 
devido a redução da acuidade visual. 
 
 
Tabela 2. Esquema para tratamento da tuberculose em crianças 
 
 PREVENÇÃO 
VACINA BCG: A vacina BCG (bacilo Calmette- 
Guérin), ofertada no Sistema Único de Saúde 
(SUS), protege a criança das formas mais 
graves da doença, como a tuberculose miliar e a 
tuberculose meníngea. A vacina está disponível 
nas salas de vacinação das unidades básicas de 
saúde e maternidades. Essa vacina deve ser 
dada às crianças ao nascer, ou, no máximo, até 
os quatro anos, 11 meses e 29 dias. 
TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE: O 
tratamento da Infecção Latente da Tuberculose 
(ILTB) é uma importante estratégia de 
prevenção para evitar o desenvolvimento da 
tuberculose ativa, especialmente nos contatos 
domiciliares, nas crianças e nos indivíduos com 
condições especiais, como imunossupressão 
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), 
comorbidades associadas ou uso de alguns 
medicamentos. 
CONTROLE DA INFECÇÃO: O emprego de 
medidas de controle de infecção também faz 
parte das ações de prevenção da doença, tais 
como: manter ambientes bem ventilados e com 
entrada de luz solar; proteger a boca com o 
antebraço ou com um lenço ao tossir e espirrar 
(higiene da tosse); e evitar aglomerações. 
 PREVENÇÃO
 
 
 TIPOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INFORMAÇÕES DESTACADAS 
SUBSTÂNCIAS LIBERADAS PELOS MACRÓFA- 
GOS: Macrófagos ativados também secretam 
TNF, o qual promove o recrutamento de mais 
monócitos. 
FUNÇÃO DOS LINFÓCITOS T: a imunidade ao M. 
tuberculosis é primariamente mediada pelas 
células TH1, as quais estimulam os macrófagos a 
destruir as bactérias, ativando-os através da 
liberação de IFN-γ. Essa resposta imune, embora 
largamente eficaz, ocorre à custa da 
hipersensibilidade e acompanha a destruição 
tecidual. O TH1 orquestra a formação de 
granulomas e necrose caseosa. 
FATORESDE VIRULÊNCIA DA M. TUBERCULO- 
SIS: Glicolipídeos da parede celular que se ligam 
à superfície dos macrófagos e interferem com a 
atividade lítica do fagolisossoma; Fibronectina 
que confere às bactérias proteção contra as 
células de defesa; Lipídeos complexos da 
parede celular que atuam como impermea- 
bilizante para as micobactérias contra ação de 
drogas antimicrobianas e agentes químicos 
desinfetantes, além de conferir resistência às 
condições de estresse ambienta. ESAT-6, uma 
proteína abundantemente secretada do 
Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ), 
é um importante fator de virulência,cuja 
inativação leva à redução da virulência do M. 
tuberculosis. 
COINFECÇÃO HIV: A TB é uma das doenças 
mais comuns em pessoas infectadas pelo HIV no 
mundo todo, com risco exato de se desenvolver 
dependendo do grau de imunossupressão. 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA (sobre a questão penitenciária) 
fonte: https://portal.fiocruz.br/noticia/presidios-tem-
30-vezes-mais-casos-de-tuberculose 
De acordo com dados da Fiocuz 
• presídios têm 30 vezes mais casos de 
tuberculose do que a população do estado 
o pesquisa realizada no estado do Rio 
de Janeiro 
• as prisões funcionam como amplificador de 
tuberculose 
• as condições sociodemográficas desses 
locais estão diretamente relacionadas a 
incidência dessa patologia 
o demanda de controle exclusivo para 
essa comunidade 
Fonte: VALENÇA, Mariana Soares et al. 
Tuberculose em presídios brasileiros: uma revisão 
integrativa da literatura. Ciência & Saúde 
Coletiva, v. 21, p. 2147-2160, 2016. 
De acordo com o artigo “Tuberculose em 
presídios brasileiros: uma revisão integrativa 
da literatura” 
TB prisional está associada a características 
individuais e a condição de vida antes do 
encarceramento, bem como a fatores ambientais 
relacionados à reclusão. Considera-se que entre 
tais fatores ambientais se incluem, além do espaço 
físico, a questão organizacional do sistema, 
questões de ordem política e de recursos 
humanos, tais como as dificuldades para o 
desenvolvimento de intervenções para detecção 
precoce dos casos índices, a articulação do 
sistema prisional com o sistema de saúde e a 
atuação de equipes multiprofissionais qualificadas 
para o manejo desse problema no interior dos 
presídios. 
 
 
 
 
 
 REFERÊNCIAS 
 
• Padmanesan Narasimhan, James Wood, 
Chandini Raina MacIntyre, Dilip Mathai, Risk 
Factors for Tuberculosis, Pulmonary Medicine, 
vol. 2013, 
• Silva, Denise Rossato et al. Risk factors for 
tuberculosis: diabetes, smoking, alcohol use, 
and the use of other drugs. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia [online]. 2018, 
• Loddenkemper R, Lipman M, Zumla A. Clinical 
 REFERÊNCIAS
 
 EXTRA 
 
Aspects of Adult Tuberculosis. Cold Spring Harb 
Perspect Med . 2015; 
• BERNARDO, J, et al. Diagnosis of pulmonary 
tuberculosis in adults. UpToDate, 2021. 
• Silva Jr., Jarbas Barbosa daTuberculose: Guia 
de Vigilância Epidemiológica. Jornal Brasileiro 
de Pneumologia [online]. 2004. 
• POZNIAK, Clinical manifestations and 
complications of pulmonary tuberculosis. 
UpToDate, 2021. 
• KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 
19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017 
• Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 8ª ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2010. 
• KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e 
Cotran – Patologia –. Bases Patológicas das 
 Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;.