Epifisiólise

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Ort�pedia e Traumat�l�gia - Sizínio
Epifisiólise
Introdução
Outro nome: coxa varo do adolescente.
O que é: alteração da relação normal entre a
cabeça do fêmur e o colo femoral.
● O escorregamento acontece na camada
hipertrófica da placa epifisária femoral
proximal.
○ Formação da deformidade em
varo.
● Camada hipertrófica: possui ruptura no
estirão de crescimento pela lise
espontânea da fise na pré-adolescência e
na adolescência.
○ Isso só ocorre antes do término do
crescimento.
○ Zona hipertrófica - área mais
sensível.
Obs: o colo do fêmur desvia no sentido ântero
superior em relação à cabeça femoral.
Epidemio:
● Raça mais afetada: negra.
● É mais comum em homens.
● Acomete mais o lado esquerdo do que o
direito.
○ Bilateral 50-80% em 18 meses →
mas não no mesmo momento.
● Fatores de risco:
○ Atraso na maturidade esquelética.
○ Aumento de peso → percentual de
massa corporal > 85% = maior
fator de risco.
○ Aumento da estatura, relacionado
ao normal da idade.
○ Trauma.
● Biotipo mais comum: adiposo geintal →
obeso com atraso do desenvolvimento
sexual.
● Raro na infância ou na idade adulta.
Obs: em alguns casos os pacientes são descritos
como magros, altos ou ectomorfos → indica
rápido crescimento pelo estirão.
● Principal idade acometida: 11 aos 15.
○ Meninas: 11 aos 13.
○ Meninos: 13 aos 15.
Obs: quando ocorre antes dos 10 anos e acima
dos 16, deve-se pesquisar uma disfunção
endócrina.
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Classificação:
● Aguda: queixas de forma súbita → o
diagnóstico é feito antes de 3 semes do
ínicio do quadro.
● Crônica: os sintomas ocorrem aos poucos
→ o diagnóstico ocorre após 3 semanas
do quadro.
● Crônico-agudizada: associação dos dois
anteriores → há dor e claudicação
crônicas, com exacerbação dos sintomas
por conta de algum trauma de baixa
intensidade.
Etiologia e patogenia
Etiologia:
● Principais causas envolvidas: traumática,
anatômica, familiar, hormonal e sinovite.
○ Se o ângulo é menor que 13 graus,
não há a necessidade de cirurgia.
● Função mecânica do periósteo: conter o
deslizamento.
● Problemas relacionados com distúrbios
hormonais:
○ Hipotireoidismo: a placa epifisária
enfraquece pela deficiência na
matriz cartilaginosa.
○ Pan-hipopituitarismo:
desequilíbrio hormonal e
diminuição do nível de
testosterona.
○ Hipogonadismo: diminuição da
testosterona.
○ Hiperparatireoidismo: alterações
com aumento do cálcio circulante
→ diminuição do cálcio intraósseo.
Patogenia:
● Deslizamento: ocorre quando a placa de
crescimento não consegue suportar as
forças que cruzam pela cabeça femoral.
● Estruturas que proporcionam
estabilidade à fise:
○ Complexo cartilaginoso
pericondral → circula a placa de
crescimento; na infância tem
maior espessura e na adolescência
é a fase mais delgada.
○ Processos mamilares → estão
entre a epífise e a metáfise.
○ Fibras de colágeno → cruzam a
epífise.
○ Espessura da placa de
crescimento.
○ Contorno da placa de crescimento
→ forma convexa.
○ Inclinação fisária → variam de
horizontal (infância) para oblíqua
(adolescência - fase mais
vulnerável).
● Alterações da forma crônica: alterações
fibrocartilaginosas e de reparação óssea
secundárias na placa de crescimento.
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● Transformação do formato da fise do
fêmur: de aplanada para esférica → fator
de risco para a epifisiólise em crianças
maiores de 10 anos.
Quadro clínico
Quadro geral: geralmente as queixas são vagas e
pouco expressivas.
● Claudicação → passo curto no lado
afetado e mais longo no lado normal.
● Dor na face anteromedial da coxa e do
joelho.
○ Pode não haver dor.
● Sem história de trauma (na maioria das
vezes).
● Limitação funcional de rotação interna,
de abdução ou de flexão.
● Atitude de rotação externa.
● Sinal de Drehman → o MMII faz uma
rotação externa ao se realizar a flexão do
quadril, sugere EPF.
Epifisiólise aguda:
● Dor súbita, aguda, intensa e persistente.
● Dificuldade para apoiar o membro
acometido.
● Não deambula.
● História clínica de trauma com maior
intensidade, como queda de altura ou
acidente automobilístico.
Epifisiólise aguda sobrecrônica (crônico-agudizado):
● Os mesmos da fase aguda, só que com
menor intensidade.
Exame físico:
● Trendelenburg.
○ No deslizamento agudo o paciente
caminhar, pois o membro afetado
não suporta o peso.
● Atitude em rotação externa.
● Dor na face anterior do quadril e não na
coxa ou no joelho.
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● Atitude de flexão e abdução, perda da
rotação interna e contratura em rotação
externa.
● Sinal de Drehman.
● Teste de Thomas positivo → sugere
processo inflamatório intra-articular, que
pode significar condrólise da cabeça do
fêmur.
Obs: o grau de limitação está relacionado ao
deslizamento da epífise femoral.
Complicações:
● Necrose avascular da cabeça femoral →
quanto maior o grau de deslizamento,
maior a probabilidade.
● Condrólise → se inicia com sinovite, com
um curso rápido
○ É mais comum em mulheres.
○ O tratamento deve ser instituído
imediatamente, para eliminar o
processo inflamatório e recuperar
a mobilidade da articulação.
■ Antiinflamatórios.
■ Tração.
■ Fisioterapia.
■ Hidroterapia.
■ Proibição de apoio sobre o
membro inferior acometido
→ cadeira de rodas e
muletas.
● Impacto femoroacetabular (morte da
cartilagem) → tratamento com luxação
cirúrgica com osteotomia do colo.
○ O parafuso, se implantado muito
em região proximal no colo
femoral, sendo a causa do impacto.
Diagnóstico
Radiografia:
● Radiografia simples de quadril em AP e
Lowenstein (frente da pelve e perfil do
terço proximal do fêmur → posição de rã
ou de dupla abdução) → geralmente
outros métodos não são necessários.
● Sinal de deslizamento da epífise: ao se
traçar uma linha de Klein na radiografia,
tangenciando o bordo superior do colo do
fêmur, cruzando a epífise femoral, a linha
não tangencia.
○ Ainda há diferença na altura das
epífises femoral.
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● Agudo: se assemelha ao verdadeiro
decolamento epifisário → presença de
solução de continuidade ao longo da
placa epifisária, entre o colo femoral e a
epífise.
○ Sem neoformação óssea.
● Crônico: desvio posterior da epífise
femoral, com neoformação óssea,
deixando o colo femoral encurvado,
lembrando um cajado.
● Crônico-agudizado: não há imagem
radiográfica típica, com lise no nível da
placa de crescimento e sinais adaptativos
da remodelação crônica.
Classificação radiográfica:
● Grau 0� “alargamento” da placa de
crescimento, aumentada na altura e mais
“lisa”, com perda do aspecto mamilares.
● Grau I: deslizameto leve → deslocamento
da epífise até um terço da largura da
metáfise femoral proximal.
○ 33% de deslizamento.
● Grau II: moderado → a epífise se desloca
até metade da largura da metáfise femoral
proximal.
● Grau III: grave → a epífise se desloca
mais da metade da largura da metáfise
femoral proximal.
Classificação: grau de escorregamento de acordo
com a radiografia.
● Leve: ate 30*.
● Moderado: entre 30-60*.
● Grave: > 60*.
Ultrassonografia: mostra a silhueta dos
componentes articulares, principalmente pela
distensão da cápsula pelo aumento de líquidos
no espaço intra-articular.
● É importante para puncionar a
articulação, com o objetivo de previnir o
tamponamento dos vasos sanguíneos e
também na avaliação da fixação interna
utilizada, como posicionamento do
parafuso.
Tomografia computadorizada:
● Avalia de melhor forma o deslizamento,
permitindo a definição mais detalhada da
epífise em relação ao colo femoral.
● Em pacientes obesos, a TC facilita o
pós-operatório.
Ressonância magnética:
● Verifica mais precocemente a necrose
avascular da cabeça femoral, do que nas
radiografias convencionais.
● A RNM também permite avaliar a relação
da cabeça femoral com o acetábulo nas
imagens axiais e coronais.
Cintilografia com tecnécio:
● Mostra maior captação ao nível da placa
de crescimento do fêmur acometido.
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● O exame é válidoapenas em casos de
comprometimento unilateral.
● Detecta de forma precoce a necrose
avascular e a condrólise.
Diagnósticos diferenciais:
● Displasia residual.
● Sinovite transitória.
● Necrose avascular idiopática precoce.
● Osteocondrite dissecante da cabeça
femoral.
● Doença de Legg-Perthes-Calve.
Tratamento
Tratamento: ciŕugico, independente do grau de
classificação.
● Fixação in situ (grau leve e moderado) →
no local que está, apenas se fixa a fise.
● Luxação controlada → grau severo.
● Fixação bilateral:
○ Distúrbios endócrinos.
○ Pré deslizamento do outro
membro.
○ Quadro social desfavorável.
Terapia hormonal: induz o fechamento precoce da
placa de crescimento.
Condições instáveis: entre 50-100% há necrose
avascular da epífise.
Epífises estáveis: pré-deslizamentos e
deslizamentos leves ou moderados, com boa
mobilidade.
● Ponto de referência: espinha ilíaca
anterossuperior e o púbis.
● Fixação in situ com parafuso canulado ou
esponjoso.
● A fixação deve ser no centro da epífise,
perpendicular a placa de crescimento,
evitando o polo superior e lateral da
cabeça femoral, para previnir o
comprometimento sanguíneo.
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Obs: a indicação de 2 ou mais parafusos não traz
maior estabilização da epífise, mas aumenta o
risco de necrose avascular.
Escorregamentos II e III:
● Faz-se uma fixação in situ, com ressecção
da gibosidade (queilectomia) → essa
ressecção óssea, geralmente
anterolateral, possibilita maior amplituse
nos movimentos de flexão e abdução.
Tratamento do deslizamento agudo:
● Principal conduta: redução antes de 24h,
descompressão da articulação por
artrotomia e fixação com parafuso.
● Fixação in situ → na mesa de cirurgia
pode haver redução.
● Redução por manipulação sem abertura
da cápsula → alta taxa de NAV pelo calo
posterior que impede o fluxo sanguíneo
dos vasos posteriores.
● Redução aberta via anterolateral
conforme o método de Parsch → drena a
articulação por uma incisão longitudinal
da cápsula e faz leve compressão no colo,
com redução parcial do deslizamento.
● Redução anatômica por encurtamento do
colo do fêmur.
Fixação profilática do quadril contralateral:
● Principalmente se faz isso com pacientes
com doença endócrina, do sexo feminino,
raça negra e com baixa condição
socioeconômica.
● Fixação profilática: com 1 único parafuso
canulado, em meninas abaixo dos 12 anos
e em meninos abaixo dos 14 anos.
Resumo das condutas:
● Estáveis: condição de urgência → não se
realiza a redução e se faz fixação com um
parafuso canulado.
○ A liberação é com apoio parcial
com um par de muletas por 4-6
semanas e depois em apoio total.
● Instáveis: condição de emergência, deve
ser fixada antes de 12h → o membro é
posicionado em rotação neutra.
○ A liberação para fazer apoio parcial
com um par de muletas por 3
meses, sendo depois liberado para
apoio total.
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