RESUMO SOBRE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

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RESUMO SOBRE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Definição: é a utilização de técnicas, como o uso de medicamentos ou outros meios (mecânicos), para promover a estimulação das contrações uterinas (metrossístoles) antes do início do trabalho de parto espontâneo que promovam o início do trabalho de parto e o nascimento da criança em tempo apropriado.
Quando indicar: nos casos em que a continuidade da gravidez promoverá risco materno e fetal. Ex: doenças maternas, fetais ou do estado gravídico.
São consideradas indicações para indução do parto (ITP): 
- Doenças maternas descompensadas complicando a gravidez. Ex: Pré-eclâmpsia/eclâmpsia; Sd HELLP; HAC; DM; Doença renal; Doença pulmonar crônica; Síndrome antifosfolípide e Colestase da gravidez.
- Condições que acometem o feto. Ex: Doença hemolítica perinatal com anemia; RCIU; Óbito fetal e Malformações fetais incompatíveis com a gravidez.
- Condições decorrentes de doenças da gravidez. Ex: Gestação pós-termo; RPMO; Corioamnionite clínica; DPP normalmente inserida; Oligoidramnia; Gemelaridade dupla, tripla etc.
- Outros: Por conveniência, após 39 semanas, quando houver história de partos rápidos e difícil acesso ao serviço de saúde ou por condições psicossociais precárias. 
OBSERVAÇÃO: Sempre verificar as contraindicações antes de iniciar uma ITP, detalhes na anamnese e exame clínico podem auxilaira a encontrar FR não modificáveis que podem reduzir o sucesso da indução. Ex: Elevado IMC materno (>40 kg/m2), idade materna > 35 anos, peso fetal estimado > 4.000 g e o DM. 
Principais contraindicações absolutas condições clínicas/obstétricas/ginecológicas que aumentam o risco materno e fetal caso o parto ocorra por meio da via vaginal: 
• Depressão fetal aguda; 					• Cicatriz segmentar transversa de repetição (duas ou mais); 
• Cicatriz uterina prévia longitudinal; 			• Apresentações anômalas (pélvico/córmico); 
• Desproporção fetopélvica absoluta; 			• Tumor prévio/obstrução do canal de parto; 
• Placenta prévia, vasa prévia; 				• Descolamento prematuro da placenta com feto vivo; 
• Rotura uterina anterior; 					• Tumores fetais de grande volume; 
• Gêmeos unidos; 						• Herpes genital ativo; 
• Infecção pelo HIV com risco de transmissão vertical; 	• Carcinoma invasivo de colo uterino; 
• Urgência na resolução da gestação (padrão da CTG alterado, do tipo categoria III, que corresponde aos traçados ominosos e desfavoráveis para o feto, tais como: presença de desacelerações tardias (DIP II) recorrentes, desacelerações variáveis (DIP III) recorrentes, variabilidade da frequência cardíaca fetal ausente (padrão liso), padrão sinusoidal, linha de base bradicárdica).
• Miomectomia prévia com abertura da cavidade uterina ou cirurgia uterina anterior;
Contraindicações relativas: Volume uterino excessivo; Polidrâmnio; Gestação múltipla; Macrossomia fetal; Cicatriz uterina prévia, segmentar e transversa; Grande multiparidade (seis ou mais partos vaginais prévios); Apresentação cefálica alta e móvel ou com deflexão; Prematuridade extrema; Estado materno precário.
“CONDIÇÕES” que devem estar documentados no prontuário antes do ITP: Qual a indicação; Ausência de contraindicações; Adequação pélvica; Condições cervicais pelo escore de Bishop; Estado das membranas ovulares; Atividade uterina; Potenciais riscos identificados; Confirmação da IG (de preferência do 1ª tri); Confirmação da apresentação cefálica; Se feto vivo, anotação de batimentos cardíacos fetais e cardiotocografia, se disponível; e estimativa de peso fetal, se disponível.
Índice de Bishop: utilizado para avaliar a maturação do colo uterino, sendo considerado um dos mais importantes fatores preditores de probabilidade para obtenção de êxito no processo da indução. São utilizadas cinco variáveis. 
Avaliação do escore numérico:
- Bishop < 6: é necessário proceder com o amadurecimento do colo uterino.
- Bishop > 6: é autorizada a utilização de ocitocina.
Amadurecimento do colo uterino: é necessário quando o mesmo é considerado desfavorável à indução (Bishop <6) e consiste na utilização de fármacos ou métodos mecânicos com a finalidade de amolecer e apagar o colo, facilitando a sua dilatação, aumentando assim a probabilidade do parto vaginal. Realizados por meios mecânicos e farmacológicos.
Método mecânico
- Balão cervical ou sonda Foley: Consiste na introdução de sonda Foley estéril por via endocervical, ultrapassando o OI. 
Técnica: Preparar o material, conferir o enchimento do balão. Com auxílio de um espéculo, visualizar o colo uterino e introduzir a sonda de Foley (n. 16/18) estéril através do canal endocervical (com auxílio de uma pinça longa) de maneira que o balão fique acima do OI, então deve-se insuflar o balão com 30 a 60 ml de AD ou SF 0,9%. Após fixa-se a sonda na face interna da coxa materna devendo permanecer in loco por 12 a 24 h, ou até a expulsão espontânea. 
Observações: Tracionar gentilmente a sonda a cada 3 h e remover a sonda se houver ruptura de membranas. 
O uso da sonda de Foley é considerado seguro no preparo de colo nos casos com cesárea anterior, mas não é recomendado quando houver ruptura de membranas, sangramento anteparto e infecção do trato genital inferior. O risco de hiperestimulação é menor em relação ao uso de prostaglandinas ou misoprostol vaginal. Sua eficácia é comparável ao uso do misoprostol por via vaginal.
- Descolamento digital das membranas: Não é considerado como método de maturação cervical, mas a realização do descolamento das membranas desencadeia contrações, sem elevar o índice de rotura prematura das membranas ou de infecção materno-fetal. Tem sido proposto como método complementar, em nulíparas ou em gestações entre 39 e 41 semanas, para reduzir o pós-datismo. 
Técnica: consiste na separação das membranas corioamnióticas da decídua parietal no polo inferior, por meio do toque vaginal, pela introdução do dedo indicador no canal cervical, ultrapassando o OI, e a realização de três rotações de 360°. 
Esse procedimento estimula a produção local de prostaglandinas. A mulher deve consentir previamente, após ser informada do desconforto e dor, bem como sobre a possibilidade de sangramento e contrações irregulares com esse procedimento.
Método farmacológico: 
Prostaglandinas: são ácidos graxos modificados que dissolvem a rede de colágeno presente no colo uterino, fazendo-a amolecer e apagar. Essas alterações facilitam a dilatação do colo quando se utiliza a ocitocina na ITP.
Prostaglandina E2: A principal representante é a dinoprostone (em 3 formas: gel de liberação controlada com 10 mg (Cervidil); gel para uso intravaginal de 1 mg e 2 mg (Prostin); e o gel intracervical com 0,5 mg (Prepidil). Contudo não esta registrado na ANVISA. 
Prostaglandina E1: principal representante é o misoprostol, um análogo sintético da prostaglandina E1 e está disponível no Brasil em comprimidos de 25, 100 e 200 microgramas. Vias de administração: oral, sublingual, vaginal e retal. Possui baixo custo. 
OBSERVAÇÃO: O uso de misoprostol pode desencadear hiperestimulação uterina, taquissistolia, alterações da FCF e a eliminação de mecônio pelo feto. São contraindicações do uso de misoprostol: cesárea anterior e cirurgia uterina prévia (maior risco de ruptura uterina), uso concomitante com ocitocina e placenta prévia. O uso do misoprostol é permitido em pacientes asmáticas por ser análogo da PG E1. 
Não há consenso pleno a respeito do número de doses, intervalo de aplicação, nem na duração total do tratamento com misoprostol na ITP com conceptos vivos. Algumas diretrizes recomendam doses de 25 mcg a cada 6h, via vaginal, até o índice de Bishop atingir 6 (no máximo de 8 comprimidos durante 48 horas). A tendência atual é para ministrá-lo na dose de 25 mcg, a cada 4 horas, por no máximo 24 horas (total de 6 comprimidos). Seu uso deve ser interrompido diante de contrações uterinas que caracterizam o trabalho de parto. O uso de ocitocina somente pode ser iniciado 6h após a última dose de misoprostol – pelo MS, a FEBRASGO orienta superior há 4 horas. O uso concomitante de misoprostol e ocitocina nãoé recomendado, pois eleva o risco de taquissistolia, aumento da intensidade das contrações uterinas e rotura uterina e do comprometimento da vitalidade fetal. 
Técnica: Avaliar o bem-estar fetal (CTG). Inserir o comprimido no fundo de saco vaginal posterior. Após cada inserção, monitorizar a atividade uterina e a FCF, iniciando 1 hora após, por pelo menos 30 minutos. Avaliação dos SVs maternos (temperatura, pulso, PA) de 4/4h. Avaliar o colo e a dinâmica uterina antes de inserir a dose seguinte. Não inserir mais comprimidos se a paciente entrar em trabalho de parto. 
OBS: Limite: 8 doses; a partir do quinto comprimido de 25mcg, passar a inserir 50mcg (2 comprimidos de 25mcg).
Os principais efeitos adversos: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, que podem ocorrer em 10 a 30% dos casos. Esses efeitos são dose-dependente e mais frequentes quando utilizadas altas doses, intervalos curtos e quando administrado por via oral ou sublingual. É recomendado avaliar rotineiramente a pressão arterial, pulso e temperatura materna; observar a dinâmica uterina e atentar para sintomas gastrintestinais. É recomendada a avaliação fetal pela CTG por 20 min antes da administração do misoprostol, 30 min após, antes da inserção do próximo comprimido e por 60 min após qualquer taquissistolia.
Falha de indução: Se índice de Bishop permanecer < 5 após 8 doses.
Principais métodos de ITP com o colo uterino favorável (Bishop >6): amniotomia e ocitocina.
Amniotomia: é a rotura das membranas cório e âmnio, utilizando o amniótomo. Realiza-se o procedimento somente se colo uterino favorável e haja acesso às membranas ovulares e durantes um contração uterina. As principais contraindicações são: placenta prévia, vasa prévia e infecção genital ativa. Exceto para as grávidas colonizadas com o EGB, a principal complicação da amniotomia inclui o prolapso de cordão e, principalmente, com o feto em apresentação anômala (córmica, pélvica) ou até mesmo em apresentação cefálica alta (não insinuada). Não existem evidências de que a amniotomia precoce seja, de fato, benéfica.
Ocitocina: A ocitocina natural é um hormônio produzido pela neurohipófise e liberado na circulação para desempenhar suas funções sobre o aparelho reprodutor feminino, sendo o útero e as glândulas mamárias os mais importantes locais de ação. No útero, ela produz contrações periódicas, de modo que a resposta do miométrio aumenta com a evolução da gestação (devido ao aumento de receptores para a ocitocina – ativando os receptores, o nível intracelular de Ca se eleva promovendo contrações), havendo um período de repouso em torno da 34ª semana de gravidez, e retornando com sensibilidade máxima conforme o início do trabalho de parto espontâneo.
Indicação de uso: hipoatividade uterina. Preconiza-se o uso de esquemas de baixa dose, por via IV, em acesso venoso periférico em BI na dose inicial de 2 mU/min (solução com 5 UI de ocitocina diluídas em 500 ml de SG 5% (ou SF 0,9%) e a infusão inicial em velocidade de 4 gts/min ou 12 mL/h). Não exceder o volume total de 3 litros em 12 h. A resposta uterina à ocitocina é individual. Quanto maior a idade gestacional, menor será a dose necessária para obter contrações eficientes. Quando a resposta uterina não for satisfatória, aumentar 2 mUI/min, até obter o padrão de contração desejado ou atingir a dose máxima. Quando a resposta é satisfatória, com relaxamento uterino completo no intervalo entre as contrações, deve ser mantida a dose de infusão. Os incrementos na dose não devem ser mais frequentes do que a cada 30 minutos
Manual de gravidez de alto risco MS 2022.
Cuidados durante a infusão: monitoração contínua da atividade uterina (dinâmica uterina) e da FC fetal a cada 30 min. 
Efeitos indesejáveis da ocitocina:
Taquissistolia: > 5 contrações uterinas, em 10 min, durante 30 min de observação, ação dose-dependente.
Conduta: reduzir ou descontinuar até que a taquissistolia seja extinta. Este procedimento deverá ser tomado mesmo que o bem-estar fetal esteja preservado; caso haja alteração do bem-estar fetal.
Hipotensão arterial: a ocitocina atua sobre a camada muscular do vaso, promovendo o seu relaxamento e aumentando o leito vascular, com consequente hipotensão. Não é tão comum no uso com BI (SG 500 + 5UI ocitocina). 
Conduta: evitar dose > 5 UI e evitar a infusão intravenosa in bolus, dando preferência à administração com bomba de infusão. 
Hiponatremia: a fórmula química estrutural da ocitocina é semelhante à da vasopressina (ADH). Tendo a possibilidade de ocorrer a reação da ocitocina com os receptores de vasopressina (haverá retenção de água e eliminação de Na), com o surgimento de sintomas de baixa de sódio como: cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, letargia, convulsões e lesões neurológicas irreversíveis.
Conduta: se sintomas graves, deve-se proceder com restrição de água e administração de solução salina hipertônica.
Rotura uterina: é uma ocorrência rara, com grande morbidade para a mãe e o feto. Pode ocorrer com ou sem a presença de cicatriz uterina e é uma consequência da utilização de dose excessiva de agentes ocitócicos, principalmente nos casos de trabalho de parto obstruído.
Conduta: a melhor conduta na rotura uterina é a implementação de medidas preventivas para evitar os fatores de risco para tal ocorrência (ser rigoroso na indicação - cicatrizes uterinas prévias; diagnosticar partos obstruídos (DFP; apresentações anômalas); preferir administrar em bomba de infusão e não ultrapassar a dose recomendada de 5 UI.
Fluxograma de conduta para o preparo de colo e indução em pacientes com e sem cesariana prévia do MS 2022.
* Ocitocina em baixa dose, iniciar somente 6h após o último misoprostol. (FEBRASGO após 4 horas). 
- Considerar amniotomia nos casos em que se atingir dose máxima de ocitocina Fonte própria 
Referências: FILHO, Agnaldo Lopes da S.; D'ABREU, Bárbara F. Protocolos e condutas em ginecologia e obstetrícia . MedBook Editora, 2021.
 Liao, A. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente 2a ed. Editora Manole, 2020.
 MANUAL DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASÍLIA – DF, VERSÃO PRELIMINAR, 2022.