Trauma no SNC - TCE

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1 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
2M3 – TRAUMA NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
O trauma cranioencefálico (TCE) é um importante 
problema de saúde pública no Brasil e no mundo, 
responsável por altas taxas de morbidade 
incapacitante e mortalidade decorrentes 
predominantemente de ferimentos por arma de fogo 
(PAF), quedas e acidentes de trânsito. Por incidir 
principalmente na população jovem e na faixa etária 
economicamente ativa do sexo masculino, acentua os 
problemas socioeconômicos populacionais, 
especialmente nos países pobres ou em 
desenvolvimento, onde estes índices são mais 
elevados. 
 
Na avaliação inicial de um paciente vítima de TCE, é 
imprescindível esclarecer se há lesão traumática 
intracraniana e qual é a natureza da lesão porventura 
existente para definir se o tratamento será clínico ou 
cirúrgico. 
 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é o indicador 
clínico mais utilizado para se mensurar a gravidade do 
TCE; entretanto, é um me ́todo inespecífico, uma vez 
que pacientes igualmente apresentando baixos 
escores nessa escala podem ter diferentes tipos de 
lesão traumática intracraniana e, portanto, 
prognósticos e tratamentos diferentes. 
 
 
Próximo a 8 já intuba o pct. 
Abaixo de 15 (qualquer alteração) já é indicação de 
tomografia/exame de imagem pensando em 
mecanismo de trauma. 
 
Radiografia simples do crânio, tomografia 
computadorizada, ressonância magnética e 
angiografia digital são os principais métodos por 
imagem utilizados nesses pacientes. 
 
Raio x, escala 15 para observar fratura e edema de 
partes moles. 
TC – se tiver alteração na Glasgow 
RNM – limitações pois é mais caro 
Angiografia – não utiliza muito na prática 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES: 
Não é capaz de excluir lesão intracraniana, tendo 
índices falso-negativos de até 80%, e também, 
inversamente, a presença de fratura craniana na 
radiografia simples não necessariamente indica lesão 
intracraniana. Portanto, não é um método que deva 
ser utilizado com a finalidade de selecionar pacientes 
para a TC. Tem seu valor não como método decisivo, 
mas como coadjuvante à TC. 
 
Escala 14 não adianta raio X. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
É o método por imagem mais adequado no 
atendimento inicial ao paciente vítima de TCE, pois, 
quando comparada à RM, e ́ mais disponi ́vel, tem 
menor custo, é mais sensível à caracterização de 
fraturas cranianas e detecta hemorragias agudas com 
alta sensibilidade, permitindo rapidamente a 
identificação de lesões potencialmente fatais que 
necessitem de tratamento cirúrgico imediato. 
 
Mais rápida que a RNM. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
Permite excelente definição das estruturas 
encefálicas, muito superior em relação à TC, gerando 
imagens multiplanares, sendo um método mais 
sensível do que a TC para a detecção de lesões 
intracranianas, especialmente aquelas não 
hemorrágicas, hemorrágicas de pequeno volume ou 
de localização profunda ou infratentorial. Porém, a RM 
tem algumas restrições que impossibilitam sua larga 
utilização no atendimento inicial à vítima de TCE; 
entre elas: alto custo, menor disponibilidade, maior 
tempo de execução do exame e elevado campo 
magnético. 
 
INDICAÇÕES: 
Algumas indicações já estão bem estabelecidas, 
sendo consenso na literatura: perda da consciência 
ou amnésia, ECG menor que 15, déficit neurológico 
focal, suspeita de intoxicação, trauma craniano visível, 
extremos de faixa etária e história de coagulopatias. 
 
Extremos de idade mesmo sendo lesões leves. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA: 
As lesões causadas por TCE podem ser classificadas 
de duas formas principais: 
 
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• lesões focais e difusas ou l 
• esões primárias e secundárias. 
As lesões traumáticas primárias são originadas 
diretamente do evento traumático inicial: neste grupo 
se incluem as lesões do couro cabeludo, as fraturas 
cranianas e vários tipos de lesões intracranianas. 
As lesões traumáticas secundárias são danos que 
ocorrem em consequência das reações fisiológicas 
regionais ou sistêmicas em resposta ao trauma inicial. 
Neste grupo se incluem edema, herniação e infarto 
cerebral, hemorragia secundária. 
 
Focais: limitadas a um segmento do tecido. 
Difusa: acometimento difuso pelo parênquima. 
Primárias: aparecem segundos ou horas após. 
Secundárias: pct que sofre uma queda de manhã e até 
72h após surge alguma alteração. 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS PRIMÁRIAS: 
Fraturas cranianas e lesões superficiais 
extracranianas: 
Lesões dos planos superficiais extracranianos estão 
presentes na grande maioria dos traumatismos 
cranianos. Na TC, observa-se aumento volumétrico e 
densificação da gordura do subcutâneo, indicando 
sinais de contusão dos tecidos superficiais. Esses 
achados podem ser superponíveis aos de infeções 
dos tecidos superficiais e a correlação com a história 
clínica é fundamental. 
 
Fratura e conteúdo de ar. 
 
Mesmo paciente com corte mais abaixo. 
 
Fratura na colota. 
 
Fratura na base da órbita direita. 
 
Edema das partes moles. 
 
Radiografia tb consegue analisar fraturas. 
 
Trauma cranioencefálico penetrante: 
 
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Entre os ferimentos cranioencefálicos penetrantes, o 
mais prevalente é o PAF, sendo uma das mais 
importantes causas de óbito ou de sequelas 
permanentes nos pacientes vítimas de TCE. A 
gravidade desse ferimento depende do tipo de 
projétil. 
 
Edema de partes moles nas duas laterais. Imagem 
hiperdensa, calota integra. 
 
Abaixo um pouco – irregularidade na calota. 
 
Solução de continuidade na calota. 
 
 
Projétil. 
 
Hemorragias extra-axiais traumáticas: 
Há quatro tipos básicos de hemorragia extra-axial 
traumática: 
• hematoma extradural (Epidural) 
• hematoma subdural 
• hemorragia subaracnoide 
• hemorragia intraventricular. 
 
Hematoma extradural/epidural 
Hematoma extradural (HED) é uma coleção 
hemorrágica localizada entre a tábua interna da calota 
craniana e a dura-máter, no espaço extradural. A 
maioria dos HED (85 a 95%) tem sua origem a partir 
de uma fratura craniana lacerando ramos arteriais 
meníngeos ou seios venosos durais. 
Classicamente, o HED apresenta-se à TC como uma 
coleção extra-axial que afasta o córtex da tábua 
interna da calota craniana, tendo formato de uma 
lente biconvexa homogeneamente hiperatenuante. 
 
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Pequena lesão na região direita. 
 
Sobe o corte – lesão hiperdensa. 
 
 
 
 
Hematoma epidural – visão biconvexa. Tem desvio da 
linha média. Ventrículomegalia do lado direito, no 
lado esquerdo o ventrículo está apagado. 
 
Ventrículo lateral esquerdo com hemorragia dentro 
dele. 
 
Mesmo pct hemorragia e desvio da linha média. 
 
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Lesão biconvexa (limão), hiperatenuante, hiperdensas 
em relação ao normal. 
 
Hematoma subdural: 
O hematoma subdural (HSD) localiza-se no espaço 
subdural, em geral ao longo das convexidades 
corticais, da foice cerebral ou da tenda cerebelar, 
frequentemente causando acentuados desvios das 
estruturas encefálicas da linha mediana e herniações 
cerebrais. 
O HSD agudo classicamente apresenta-se à TC como 
uma coleção hiperatenuante de morfologia 
semelhante a uma lente côncavo-convexa, com sua 
face côncava amoldando-se geralmente à 
convexidade cortical. 
Cerca de 40% dos HSD apresentam valores de 
atenuação heterogêneos, com áreas hiperatenuantes 
e hipoatenuantes mescladas, representando sangue 
não coagulado, diferentes fases do desenvolvimento 
do coágulo ou liquor proveniente de uma laceração 
aracnoide. Os HSD isoatenuantes, por terem a mesma 
atenuação que o parênquima encefálico são de difícil 
visualização. Os HSD crônicos estáveis classicamente 
apresentam-secomo uma coleção hipoatenuante 
homogênea à TC. 
 
Coleção hiperatenuante. Côncavo-convexa (lua 
crescente). Crônico vai ficando hipoatenuante. 
 
 
 
Edema de partes moles, hematoma subudral lado 
direito? 
 
Desvio da linha média. 
 
Ventrículo esquerdo dilatado e direito comprimido. 
 
Hematoma, edema e alteração dos ventrículos na 
linha média. 
 
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Hematoma e hemorragia intraparenquimatosa 
(hipersinal) 
 
 
 
Lesões hipo e hiper 
 
 
Subagudo hipodensa. 
 
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Hemorragia subaracnoide traumática: 
Hemorragia subaracnoide traumática consiste em 
extravasamento de sangue ao espaço subaracnoide 
em decorrência de laceração de artérias ou veias 
corticais que cursam por este espaço, ou por extensão 
de hemorragia proveniente de contusões corticais. 
Está presente na maioria dos casos de TCE 
moderados ou graves e classicamente localiza-se na 
cisterna interpeduncular ou silviana, podendo ocorrer 
em qualquer região do espaço subaracnoide. Na TC 
é identificada como conteúdo hiperatenuante 
preenchendo as cisternas e os sulcos corticais. 
 
Preenche os sulcos, que ficam mais proeminentes. 
 
 
Sulcos proeminentes, algum grau de 
comprometimento neurológico. Foice preenchida, 
hiperdensas e sulcos tb hiperdensos. 
 
 
 
Em A nota-se hiperdensidade na cisterna suprasselar 
(seta preta), fissura inter-hemisférica (seta branca 
maior), cisterna cerebelopontina (cabeça de seta 
preta) e fissura sylviana (seta branca menor). Observa-
se, ainda, hidrocefalia secundária no ventrículo lateral 
(cabeça de seta branca. Em B visualiza-se 
hiperdensidade moderada nos espaços suprasselares 
(seta menor) e cisternas perimesencefálicas (seta 
maior). 
Na foice, na cisterna e na artéria cerebelar. 
 
Lesão axonal traumática: 
A lesão axonal traumática (LAT) foi introduzida nos 
últimos 20 anos como uma entidade 
clinicopatológica, geralmente associada a trauma 
grave. Clinicamente, esse tipo de lesão é definido 
pelo coma pós-traumático que se inicia logo após o 
trauma e perdura por mais de 6 horas, sem alterações 
parenquimatosas evidentes demonstráveis pelos 
métodos de imagem. 
 
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Embora a TC seja o método de escolha para o 
diagnóstico da maior parte das lesões traumáticas, no 
cenário da LAT, a RM apresenta uma sensibilidade 
muito maior para a detecção das discretas lesões 
parenquimatosas. 
As características típicas da LAT são: 
• São pequenas lesões, ovais ou elípticas. 
• Medem entre 5 e 15 mm. 
• Geralmente são hipoatenuantes na TC e/ou com 
hipersinal em T2 / FLAIR (se não tiverem 
hemorragia associada). 
• Podem estar associadas a hemorragia puntiforme, 
nesses casos variando sua atenuação/seu sinal de 
acordo com a fase de degradação da 
hemoglobina e apresentando hipossinal nas 
sequências de suscetibilidade magnética. 
• Podem apresentar restrição difusional (se tiverem 
edema citotóxico associado) localizada mais 
frequentemente na transição corticossubcortical 
lobar, no corpo caloso (principalmente no 
esplênio) e na região dorsolateral do 
mesencéfalo. 
• Geralmente são menores nas regiões mais 
periféricas e maiores nas regiões mais 
profundas. 
Sem alteração parenquimatosa evidente em imagens. 
RNM pode mostrar. 
 
Sem hemorragia é hipodensa e com hemorragia é 
hiperdensa. 
 
Várias lesões puntiformes. Hemorragia no 3° 
ventrículo. 
 
Ventrículo lateral direito. 
 
 
 
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Contusões corticais: 
São o segundo tipo mais frequente de lesão 
traumática intra-axial, ocorrendo em até 43% dos 
traumas cranianos fechados. É uma alteração 
estrutural caracterizada por ruptura do parênquima e 
lesões necro-hemorrágicas que acometem a 
substância cinzenta cortical, podendo ou não se 
estender à substância branca subjacente, 
dependendo da intensidade do trauma. É causada 
predominantemente por forças de aceleração / 
desaceleração. 
O aspecto de imagem da contusão varia de acordo 
com a existência apenas de lesão necrótica, ou a 
coexistência de lesão necrótica com hemorrágica, 
esta última podendo variar desde pequenos focos 
hemorrágicos petequiais até extensas áreas 
hemorrágicas confluentes. 
Mostram-se como áreas corticais de limites 
imprecisos, hipoatenuantes na TC e com hipersinal 
em T2/ FLAIR, se não estiverem associados a 
componente não hemorrágico. 
Na fase aguda, determinam efeito tumefativo, com 
apagamento dos sulcos regionais. 
No caso de componente hemorrágico agudo 
associado, observam-se focos hiperatenuantes na TC 
de permeio, que podem não se apresentar 
imediatamente, mas surgir no controle evolutivo. 
Hipoatenuante. 
 
Nos lobos frontais, principalmente à D, áreas de 
hemorragia (hiperdensas) e edema (hipodensas), 
correspondendo a contusões. Outro foco 
hemorrágico no cerebelo, comprometendo o lóbulo 
semilunar superior E (1º. corte), provavelmente 
corresponde a lesão de contragolpe. 
Hipodensa em T1 e dentro hiperdensa hemorragia. 
Lesão hipodensa é contusão/edema. Hiperdensa é 
hemorragia. Ponto branco mais occipital é um 
hematoma. 
 
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Edema – janela T1. 
 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS SECUNDÁRIAS: 
As lesões traumáticas secundárias são danos que 
ocorrem em consequência de reações fisiológicas 
regionais ou sistêmicas em resposta ao trauma inicial. 
Nesse grupo se incluem edema, herniação, isquemia 
e infarto cerebrais, hemorragia secundária, infecção e 
hidrocefalia. 
 
Herniação cerebral: 
E o deslocamento de uma estrutura encefálica, 
resultante de um efeito de massa, do seu 
compartimento original para outro espaço adjacente. 
Há vários tipos de herniações, a saber: 
• Subfalcina; 
• Transtentorial descendente ou uncal; 
• Transtentorial ascendente; 
• Transtentorial central ou diencefálica; 
• Tonsilar; 
• Transalar ou transesfenoidal; 
• Herniação extracraniana; 
Hérnia – contusão de uma estrutura para um local que 
não é o seu. 
As herniações mais comuns são a subfalcina e a 
transtentorial descendente. 
A herniação subfalcina pode ser anterior ou posterior, 
sendo caracterizada pelo deslocamento do giro do 
cíngulo (anterior ou posterior) por baixo da margem 
livre da foice cerebral. 
 
Área de infarto, uma parte do parênquima abaulou de 
outro lado. 
 
 
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Imagem nodular, edema adjacente e foice afastando 
a linha média. 
 
 
 
Desvio da linha média. 
 
 
 
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A herniação transtentorial descendente, também 
denominada herniação uncal, é caracterizada pelo 
deslocamento medial do uncus e do giro para-
hipocampal sobre a incisura da tenda cerebelar. 
Os sinais que podem ser observados na TC e RM são: 
Desvio medial do corno temporal do ventrículo 
lateral. 
• Obliteração da cisterna suprasselar. 
• Alargamento da cisterna perimesencefálica. 
• Compressão do pedúnculo cerebral contralateral 
contra a borda livre do tentório. 
• Compressão e deslocamento contralateral dos 
corpos mamilares. 
 
 
Região próxima do cerebelo, apaga ventrículo lateral. 
 
Hérnia próxima a pineal. 
 
Bibliografia: 
• Tratado de Radiologia, Volume 1: 
Neurorradiologia, Cabeça e Pescoço 
• Giovanni Guido Cerri 
• Pag: 108 - 145