Síndrome de Felty e Neurorradiologia OK

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Síndrome de Felty e Neurorradiologia
Introdução
A paciente do presente caso disparador queixa-se de dores articulares (mãos, punhos e pés), associado a
rigidez matinal. A partir do exame físico, constataram-se alterações articulares e, na região do abdome, o
baço estava palpável (esplenomegalia). Após a realização do hemograma, confirmou-se a leucopenia
(principalmente às custas de neutropenia), completando a clássica tríade da Síndrome de Felty.
Frente a esses achados, foram solicitados exames laboratoriais (provas inflamatórias) e US de abdome total
com a finalidade de dimensionar o tamanho do baço – exame de escolha inicial para avaliar visceromegalias.
Além disso, o RX simples foi solicitado para avaliar as alterações articulares.
Achados Radiológicos das Mãos na AR – RX simples não é critério diagnóstico, mas avaliar o
comprometimento articular
● Sinal da Gaivota
● Desvio Ulnar dos Dedos
● Subluxação das articulações metacarpofalangeanas
● Redução ou Perda do Espaço Articular
● Anquilose óssea: quando os ossos fundem-se entre si
● Tumefação das articulações interfalangeanas
● Sinais de osteopenia periarticular: redução da densidade óssea periarticular
● Cistos subcondrais e erosões
● Dedo em pescoço de cisne
Laudo: sinais de osteoartropatia destrutiva e generalizada de mãos, punhos e pés – nos pés os achados são
os mesmos, porém mais discretos.
Achados Ultrassonográficos do Baço na Esplenomegalia – quantificação da esplenomegalia e
avaliação do aspecto morfológico do baço (calcificações, nódulos, etc)
TC e RM são feitas somente em casos de nódulos esplênicos e cistos. O US é feito no hipocôndrio esquerdo
com o paciente em decúbito dorsal: a manobra pode ser feita subcostal, intercostal, entre outras técnicas.
Em relação ao aspecto biométrico, o mais usado e mais prático é o comprimento longitudinal do baço: para
adultos, o tamanho máximo é de 12 centímetros e para homens longilíneos de 14,5 centímetros. Lembre-se: o
baço é um órgão intraperitoneal: líquido livre intraperitoneal leva a ascite, hemoperitônio (por trauma
esplênico); rins, aorta, veia cava inferior são retroperitoneais.
Aspecto morfológico
O baço repleto de “pontinhos brancos” é comumente associado a granulomas. Esplenomegalia associados a
nódulos podem ser avaliados pela RM, sendo que um diagnóstico diferencial nesse caso é de linfoma.
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Neurorradiologia
Lobos
O lobo da ínsula é profundo e observado ao afastar o sulco lateral (de Sylvius).
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Núcleos da Base
São estruturas atreladas às diversas vias de condução sináptica. No esquema acima é possível observar a
divisão entre substância cinzenta (periférica, mais escura) – onde predominam os corpos neuronais – e
substância branca (central, mais clara) – onde predominam os axônios, ricos em mielina, uma estrutura
formada por lipoproteínas, garantindo a cor esbranquiçada dessa região.
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As meninges
Como visto no esquema acima, a ordem das meninges é, de externa para interna, dura-máter, aracnóide e
pia-máter (DAP). Na TC de crânio são feitos diversos cortes finos da base do crânio – onde começa o seio
frontal – até a região occipital, na transição craniocervical. As imagens são geradas no corte axial (divide a
parte de cima da parte de baixo):
Na região anterior e medial, observa-se o septo nasal
e, lateralmente, os seios maxilares com seu interior preto (cheios de ar). As partes brancas representam os
ossos e as partes cinzas posteriores, o parênquima cerebral.
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Centralmente, o mesencéfalo. A porção escura em
volta é o líquor cefalorraquidiano – presente no espaço subaracnóideo, no sistema ventricular (3º e 4º
ventrículos, assim como ventrículos laterais) e nas cisternas que são as eventrações da aracnóide que entram
nos espaços cerebrais.
A estrutura poligonal anteriormente é o polígono de
Willis, de onde saem os grandes vasos (artéria cerebral média, anterior, etc).
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Essa linha mais esbranquiçada é a saída da artéria cerebral média, estrutura de grande importância quando
se trata de um AVC hiperagudo: nesse quadro, o sinal mais precoce é o aumento da densidade da artéria
cerebral média.
Cornos frontais e occipitais dos ventrículos laterais.
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Nessa imagem é possível observar a transição da
substância cinzenta e da substância branca, que na TC são mais claras e mais escuras, respectivamente.
Observe que na substância cinzenta os sulcos são mais acentuados, um dado que pode ajudar na sua
diferenciação. É importante enxergar essa diferenciação, uma vez que algumas condições apagam a interface
a substância branca e cinzenta.
Traumatismo cranioencefálico (TCE)
Consequência comum de acidentes automobilísticos, quedas de altura, agressão física e esportes.
Compreende toda e qualquer lesão craniana desde o couro cabeludo até o parênquima cerebral. A indicação
do exame de imagem vai depender da escala de coma de Glasgow, que pode ser leve, moderada ou grave.
Caso o Glasgow seja moderado ou grave (menor que 13), o exame de imagem com TC é obrigatório –
caso não seja disponível no serviço, encaminhar o paciente para outro serviço. Em casos leves, o paciente
deve ser mantido em observação.
Indicações de TC na TCE
● Todos com TCE moderada ou grave (Glasgow)
● Pacientes com TCE leve (≥14) e alteração neurológica:
○ Confusão mental
○ Perda de consciência >2 minutos
○ Amnésia
○ Sinais focais (parestesia, paresia, etc)
○ Pupilas isocóricas
○ Convulsões pós traumáticas
○ Intoxicação por álcool, drogas ou outros depressores centrais
○ História de coagulopatia
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Hematoma subgaleal
A gálea aponeurótica é uma membrana que reveste a parte óssea da calota. Frente a contusões, a coleção
de sangue pode ficar externa à calota craniana e inferior à pele.
Fraturas
Existe uma janela específica na TC para melhor visualização dos ossos, a janela óssea (ou janela aberta, que
possui baixo contraste). Toda fratura é uma solução de continuidade nos ossos.
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Pneumoencéfalo
Condição onde uma quantidade de gás entra no parênquima cerebral, isto é, invade a calota craniana. A
causa mais comum do pneumoencéfalo é a fratura de um dos seios paranasais; também pode acontecer por
solução de continuidade que permita a entrada de bolhas de ar.
Hemorragias Extra-Axiais
São as condições mais graves, que recebem esse nome pois estão localizadas nos espaços meníngeos. As
hemorragias intra-axiais acontecem dentro do parênquima cerebral. Dentro das hemorragias extra-axiais há
outras classificações – nas TCs, tudo que é espontaneamente branco é sangramento até que se prove o
contrário.
● Hemorragia epidural
Quando há coleção sanguínea acima da dura-máter, diz-se hemorragia epidural. Sua origem é sempre
arterial, mais especificamente da artéria meníngea média. A transição da substância cinzenta e branca
preservada é um sinal que não há edema cerebral. O sangramento epidural não ultrapassa a linha média.
A hemorragia epidural apresenta o intervalo lúcido até o coma em 50% dos casos: período de tempo em que
um paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE) apresenta-se consciente/orientado, antes de sofrer uma
deterioração neurológica repentina subsequente.
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Justificar o pedido da tomografia de crânio na TCE
O paciente chegou com bom nível de consciência, mas rebaixou/apresentou Glasgow leve, mas com
alterações neurológicas associadas.
Descreva a imagem da hemorragia epidural
Imagem espontaneamente hiperdensa em formato de lente biconvexa, acompanhando a tábua óssea interna
da calota craniana.
Por que a hemorragia epidural não ultrapassa a linha média?
O sangramento epidural não atravessa a linha média devido à sua localização em relação à fonte de
sangramento na artéria meníngea média e à anatomia da dura-máter, que impede o sangue de se espalhar
para o outro lado do cérebro. Lembre-se que a dura-máter envolve a porção central de cada metade cerebral,
existindo uma barreira física entre os dois lados.
● Hemorragia subdural
Quando há coleção sanguínea abaixo da dura-máter, diz-se hemorragia subdural. A hemorragia subdural“escorre” mais pelas periferias da calota craniana, descrito como aspecto lenticular – ou em meia lua. É
mais incidente que a hemorragia epidural e mais fatal; normalmente o paciente é admitido já com baixo
escore na escala de Glasgow que o paciente com hemorragia epidural. O sangramento subdural é sempre
de origem venosa, ultrapassando a linha média.
Esse paciente é mais grave, uma vez que desvia intensamente a linha média cerebral contralateralmente
(observe a posição dos ventrículos laterais): efeito de massa. Essa condição cria um grande aumento da
pressão intracraniana.
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Tempo de Evolução das Hemorragias
Na fase aguda, inicia-se espontaneamente hiperdenso e conforme evolui (se não for drenado), o sangue
começa a ser reabsorvido e a imagem torna-se isodensa (densidade semelhante ao parênquima) na fase
subaguda. Em fases crônicas, a densidade torna-se semelhante à densidade do líquor, isto é, hipodenso.
Devido a reabsorção, o efeito de massa também tende a diminuir conforme o tempo passa.
● Hemorragia subaracnóide (HSA)
Quando há coleção sanguínea abaixo da aracnóide, diz-se hemorragia subaracnóide. Na hemorragia
subaracnóide, o sangue se encontra entre os sulcos e giros corticais ou mesmo nas cisternas. A imagem é
espontaneamente hiperdensa, alongada e com aspecto serpingiforme – um padrão sinuoso ou em
zigue-zague.
Pode acontecer tanto por lesões arteriais (principalmente) quanto venosas. Pode estar bastante associada a
ruptura de aneurismas. Eventualmente o sangramento atingir os ventrículos (hemoventrículo):
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Hemoventrículo
Hemorragias intraparenquimatosas (contusões cerebrais)
Nessas condições, onde a hemorragia é no parênquima, a localização do sangramento não é muito nítida. É
importante notar um diferencial: em volta das hemorragias existem halos hipodensos, representando o
edema gerado nessas lesões.
Subdural Epidural Intraparenquimatosa
Apresenta grande efeito de massa Associada a hematoma subgaleal Associada a subaracnóidea (?)
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Lesão axonal difusa (LAD)
É uma das consequências mais graves do TCE, correspondendo a cerca de 50% dos casos e pode chegar a
60% de mortalidade. O mecanismo da lesão é a aceleração/desaceleração das fibras axonais, muito comum
nos pilotos de fórmula 1 e acidentes automobilísticos de forma geral; também pode acontecer na síndrome do
bebê sacudido. Em outras palavras, o mecanismo de lesão é a “sacudida” que a cabeça sofre.
Além do rompimento das fibras axonais, pequenos vasos localizados entre a interface cinzenta/branca são
perfurados, podendo apresentar sinais de hemorragia (hiperdensidade espontânea). É mais grave porque
pode acontecer em todo o cérebro e também rompe os axônios, prejudicando toda a condução nervosa.
Achados da LAD
● Sinais de edema cerebral difuso
● Microfocos de hemorragia puntiforme na transição branca-cinzenta
● Para olhos destreinados, a TC pode parecer “normal”
Como identificar edema cerebral difuso?
Acontece o apagamento dos sulcos e giros, assim como o apagamento da transição branca-cinzenta.
Sabe-se que além desses achados, na imagem acima o lado direito apresenta-se “pior”, uma vez que o
ventrículo lateral direito está comprimido.
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Microfocos de hemorragia puntiforme na transição branca-cinzenta. Diferente das hemorragias
intraparenquimatosas, não há presença de halo hipodenso em volta das áreas hemorrágicas.