FICHA DE AVALIAÇÃO - FISIO AQUÁTICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA AQUÁTICA
Data de Avaliação:__/__/__ Acadêmico:_________________ Supervisão: _________________
Nome:_____________________________ Data de nascimento:__/__/__ Sexo: ( ) FEM ( ) MASC. 
Estado civil:______________ Nacionalidade:_______________ Profissão atual:________________ 
Telefone:_______________ Endereço:__________________________________________________ 
Médico:___________________ Diagnóstico clínico: ________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ____________________________________________________________
A - AVALIAÇÃO EM SOLO
1 ANAMNESE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 QUEIXA E DESEJO PRINCIPAL: _______________________________________________________ 
3 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: ( ) Deambulando ( ) Deambulando com apoio/auxilio ( ) Cadeira de rodas ( ) Maca
4 EXAMES COMPLEMENTARES: ( ) Sim ( ) Não se sim quais? ________________________________
5 USA MEDICAMENTOS: ( ) Sim ( ) Não se sim quais? ______________________________________
6 REALIZOU CIRURGIA: ( ) Sim ( ) Não se sim quais? Há quanto tempo? _______________________
7 NÍVEIS DE FUNÇÃO (AVD’s): ( ) Independente ( ) Independente com auxílio ( ) parcialmente Dependente 
8 SINAIS VITAIS: PA:_____ mmhg; FC:____ bpm; FR:___ rpm; Peso:___ kg; Altura:___ m; Temperatura:___.
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE: (Dependendo da patologia):_______________________________
10 AVALIAÇÃO POSTURAL: (Dependendo da patologia)
	Vista Anterior
	Vista Lateral
	Vista Posterior
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
11 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: ( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros ( ) Alteração Articular/óssea (Onde? Como?) Observações: ____________________________________________________________________________________
12 TÔNUS E TROFISMO MUSCULAR: ( ) Trofismo Normal ( ) Hipotrofia ( ) Espasticidade ( ) Rigidez ( ) Flacidez ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia (graduação:_____________)
Observações: ____________________________________________________________________________________
13 AMPLITUDE DE MOVIMENTO (goniometria) Dependendo da patologia.
	Articulação
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
14 PERIMETRIA (cm): Dependendo da patologia.
	Local
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
15 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR segundo Kendal: Dependendo da patologia.
	Músculo
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
16 AVALIAÇÃO INTENSIDADE DE DOR: segundo escala numérica (EM) WEIR (1994) e CHAPMAN (1990) citados em ANDRADE FILHO (2001); CAUDILL (1998):
	
	SEM DOR
	
	
	
	
	
	
	PIOR DOR
	
	0
	1
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
17 TESTES ESPECÍFICOS (dependendo da patologia a ser examinada): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18 CONTRA – INDICAÇÕES A TERAPIA AQUÁTICA:
18.1 Absolutas ( ) Ulceras varicosas ( ) Feridas infecciosas ( ) Naúsea/Vômito ( ) Micose cutânea ( ) Tuberculose ( ) Otite ( ) Muito debilitado ( ) Coronariopatia instável ( ) HAS grave ( ) Febre ( ) Insuf. Respiratória grave ( ) Infecção urinária ( ) Nenhuma 
18.2 Relativas: ( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina ( ) Uso de tala ( ) Incontinência (urinária, fecal) ( ) Patologia vascular periférica ( ) Perfuração do tímpano ( ) Epilepsia/convulsão ( ) Imunodeficiência ( ) Hidrofobia ( ) Nenhuma ( ) Disfagia 
19 ATIVIDADE AQUÁTICA PRÉVIAS: ( ) natação ( ) hidroterapia ( ) hidroginástica ( ) nenhuma ( ) outras
B – AVALIAÇÃO AQUÁTICA: 
20 ATITUDES DO PACIENTE NA ÁGUA:
20.1 Entrada na piscina: ( ) independente pela escada ( ) dependente pela escada ( ) independente pela borda ( ) dependente pela borda 
20.2 Submerge: ( ) boca ( ) rosto ( ) total ( ) não submerge 
20.3 Medo de água: ( ) sim ( ) não 
20.4 Expiração dentro da água: ( ) boca ( ) nariz ( ) ambos ( ) não expira 
20.5 Saída da piscina: ( ) independente pela escada ( ) dependente pela escada ( ) independente pela borda ( ) dependente pela borda 
21 TIPO DE DESLOCAMENTO: (Avaliar segundo escala dos níveis aprendizagem para habilidades motoras funcionais, ISRAEL, 1999).
	Escala
	Classificação
	5
	Totalmente alcançada – TA
	4
	Faz sem ajuda – FSA
	3
	Com ajuda parcial – CAP
	2
	Com ajuda total – CAT
	1
	Não faz – NF
 
 Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	ESCALA MARCHA
	TIPO
	ESCALA CORRIDA
	TIPO
	
	ESCALA ROTAÇÕES
	TIPO
	
	Frente
	
	Frente
	
	
	Vertical
	
	Lateral
	
	Lateral
	
	
	Lateral esquerdo
	
	Costa
	
	Costa
	
	
	Lateral direito
	
	Com salto
	
	Com salto
	
	
	Combinado
	
	
	
	Zig-zag
	
	
	
22 FLUTUABILIDADE 
	ESCALA
	TIPO
	
	Prono
	
	Supino
23 OBJETIVOS DE TRATAMENTO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 PLANO DE TRATAMENTO HIDROCINESIOTERAPÊUTICO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________