FICHA DE AVALIACAO EM FISIOTERAPIA ASILO, UBS e Neuro - UBS 2020

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FICHA DE AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA SAÚDE COLETIVA / ASILO
 
DATA DA PRIMEIRA AVALIAÇÃO: ____/____/____ 
1) IDENTIFICAÇÃO
NOME: ____________________________________________________________
IDADE: _____________ DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_____ 
SEXO: M ( ) F ( )
ALTURA(M)_________________________________PESO: ___________________
ENDEREÇO: _____________________________________________ TELEFONE: _____________
ESTADO CIVIL: _________________ PROFISSÃO:_______________
ENCAMINHADO POR: _____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ANAMNESE 
a) QUEIXA PRINCIPAL (QP): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) HISTÓRIA PREGRESSA(HP): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) MEDICAÇÃO EM USO: ___________________________________________________________________
____________________________________________________e1101 __ (+ ou -)
e) PATOLOGIAS ASSOCIADAS:
 ( ) Hipertensão ( ) Cardíopatia ( ) Vascular ( ) Diabetes ( ) Respiratória ( ) Neurológica ( )Visual Dermatológica ( ) Gastrintestinal ( ) Geniturinária ( ) Outra Especificar:_____________________________________________________ 
Cirurgia realizada: ( ) Não / ( ) Sim Local: ______________________ Tempo: _______
3. EXAME FÍSICO 
a) DADOS VITAIS:
	PA: _______________ (mmhg) 	
	CIF: b4200.___ / b4201;___ 
	FR: _______________ (irpm)
	CIF: b4400.___
	T°: _______________ (graus)
	CIF: b5500.___
	FC: _______________ (bcpm) 
	CIF: b4100.___
b) INSPEÇÃO GERAL:
Orientação: TEMPO: b1140. ___; LUGAR: b1141. ___; PESSOA: b11420.___, b11421.___.
Intelectual: b 117. ___; MEMÓRIA: b117. __; Temperamento: EXTROVERÇÃO: b1260. __; AMABILIDADE: b1261.__; OTIMISMO: b1264.__
c) SINAIS E SINTOMAS:
Edema: ( ) Ausente ( ) Presente com Cacifo : ( ) Negativo ( ) Positivo
Dor: ( ) Ausente ( ) Presente → EVA ( ) Tipo: ____________ CIF da dor: b280. ___ s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco); s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna vertebral).
Calor: ( ) Ausente / ( ) Presente 
Rubor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Função:( ) Preservada / ( ) Perda Parcial ( ) Perda Total
d) AVALIAÇÃO POSTURAL:
Vista anterior:
Vista Lateral:
Vista posterior
CIF- 770.____(Postura); s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco); s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna vertebral)
e) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g) MOVIMENTOS ACESSÓRIOS:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
h) PALPAÇÃO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
I) ENCURTAMENTOS MUSCULARES:
	Musculatura
	D
	E
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*(N = Normal) *(E = Encurtado) *(HF = Hiperflexível)
CIF- b749.______s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco); s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna)
j) GONIOMETRIA:
	Membros
	Quadril
	Joelho
	Tornozelo
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Flexão
	
	
	
	
	
	
	Extensão
	
	
	
	
	
	
	Abd
	
	
	
	
	
	
	Adu
	
	
	
	
	
	
	R. int
	
	
	
	
	
	
	R. ext
	
	
	
	
	
	
	Membros
	Ombro
	Cotovelo
	Punho
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Flexão
	
	
	
	
	
	
	Extensão
	
	
	
	
	
	
	Abd
	
	
	
	
	
	
	Adu
	
	
	
	
	
	
	R. int
	
	
	
	
	
	
	R. ext
	
	
	
	
	
	
CIF- b710. ___; s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco);
s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna)
k) TESTE DE FORÇA MUSCULAR: 
	Membros
	Quadril
	Joelho
	Tornozelo
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Flexão
	
	
	
	
	
	
	Extensão
	
	
	
	
	
	
	Abd
	
	
	
	
	
	
	Adu
	
	
	
	
	
	
	R. int
	
	
	
	
	
	
	R. ext
	
	
	
	
	
	
	Membros
	Ombro
	Cotovelo
	Punho
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Flexão
	
	
	
	
	
	
	Extensão
	
	
	
	
	
	
	Abd
	
	
	
	
	
	
	Adu
	
	
	
	
	
	
	R. int
	
	
	
	
	
	
	R. ext
	
	
	
	
	
	
	Coluna
	
	Flexão
	
	Extensão
	
	Inclinação D
	
	Inclinação E
	
CIF- b7300. ___; s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco);
s730.___ ___ ___(MMSS);s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna vertebral)
l) RM: ( cálculo)
m) ESTRUTURA CORPORAL: 
Trofismo: ( ) Normotrofia ( ) Hipertrofia ( ) Hipotrofia b749. _____________
Tônus Muscular: ( ) Normotonia( ) Hipertonia ( ) Hipotonia b735. ___________
Pele:_________________________________________________________________Amputação: ( ) Não / ( ) Sim ____________ Coto: ______________
Fratura: ( ) Não / ( ) Sim ____________________
N )Medida de membros: (indicar ponto de origem e distância de medida)
Comprimento → __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Circunferência → __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estrutura acometida: s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII)
o) SENSIBILIDADE:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ CIF b265.____ (Tátil)
p) ENDFELL: ( ) Normal ( ) Anormal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.EXAME FUNCIONAL:
a) PROPRIOCEPÇÃO: ( ) Preservado, ( ) Alterado em MMSS, ( ) Alterado em MMII
b) COORDENAÇÃO MOTORA:
Descrição:__________________________________________________________________________________________________________________________________CIF b7601.______ ( ) Preservado, ( ) Alterado em MMSS, ( ) Alterado em MMII
c) ALCANCE/ MANIPULAÇÃO/ PREENSÃO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5) EXAME DO EQUILÍBRIO: 
 
Estático: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b2351. __ 
Dinâmico: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b2352. __
6) TESTES ESPECIAIS/FUNCIONAIS/NEURAIS:
7) Análise de marcha:
	
	D
	E
	Contato inicial
	
	
	Resposta à carga
	
	
	Apoio médio
	
	
	Apoio terminal e pré-balanço.
	 
	
	Balanço
	
	
OBS:
8) EXAMES COMPLEMENTARES
CIF na Prática Clínica (SAMPAIO, et al. 2005) – Consultar o respectivo Artigo.
	Paciente (dados pessoais)
	Doença/Condições
de saúde (CID)
	Caracterização
	Queixa do 
Paciente
	
	
Levantamento pelo
Fisioterapeuta de fatores objetivos
relacionados às queixas.
	Estrutura e Função do Corpo
	Atividade e
	Participação
	
	
	
	
	Fatores contextuais
	
	Fatores Pessoais
	Fatores Ambientais
Escala de Atividades de Vida Diária (ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO)
	ATIVIDADE
	INDEPENDENTE
	SIM
	NÃO
	CIF
	1) Banho
	Recebe ajuda ou somente recebe para uma parte do corpo.
	
	
	d510.__ __
	2) Vestir-se
	Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos.
	
	
	d540.__ __
	3) Higiene Pessoal
	Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador ou bengala).
	
	
	d520.__ __
	4) Transferência
	Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda.
	
	
	d420.__ __
	5) Continência
	Controla completamente urina e fezes
	
	
	Micção
	d5300.__ __
	
	
	
	
	Defecação
	d5301.__ __
	6) Alimentação
	Come sem ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão)
	
	
	Beber
	d560.__ __
	
	
	
	
	Comer
	d550.__ __
06 pontos - Independência para ABVD
04 pontos - Mostram dependência parcial ou déficit moderado;
02pontos - Denotam dependência importante ou déficit acentuado. 
Fatores Ambientais Não se Aplica 
CIF – e198 ___ (+ ou •) (produtos e tecnologia) ________________________________________
CIF – e298 ___ (+ ou •) (ambiente habitual) ________________________________________
CIF – e398 ___ (+ ou •) (apoio e relacionamentos) ________________________________________
CIF – e498 ___ (+ ou •) (atitudes pessoais) ________________________________________
CIF - e598 ___ (+ ou •) (serviços; sistemas e política) ________________________________________
Avaliação do domicílio segundo estudo de Martinez e Emmel (2013)
CIF – e150 __ (+ ou .) – Arquitetura, construção, materiais e tecnologias arquitetônicas em prédios para 
uso público.
CIF – e155 __ (+ ou .) – Arquitetura, construção, materiais e tecnologias arquitetônicas em prédios para uso privado.
Especificar:______________________________________________________
4. AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
a) INSPEÇÃO ESTÁTICA:
A. VEA:____________________________________________________
B. Tórax s 7608 ou s 7609 :_____ ________________________________________________________
b)INSPEÇÃO DINÂMCA
A. Tipo de respiração:_________________________________________
B. Ritmo: b 4401 __________________________________________
C. Amplitude: b 4402__________________________________________
D. Esforço respiratório:________________________________________
E. Tosse: b 450 ______________________________________________
F. Secreção: ________________________________________________
G. Aspecto:_________________________________________________
c)PAPLPAÇÃO: 
A. Sensibilidade: _____________________________________________
B. Flexibilidade: ______________________________________________
C. Expansibilidade superior: ____________________________________
Média:______________________ inferior:_______________________
d)MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
A. Diafragma: s 43031 _____________________________________
B. Intercostais: s 43030 ___________________________________
C. Abdominais: s 7601 ou 4409_______________________________
e)FREMITOS
A. Frêmito brônquico:________________________________________
B. Frêmito pleural: __________________________________________
C. Frêmito tóraco-vocal: ______________________________________
f)AUSCULTA RESPIRATÒRIA:b 4408
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g)PEAK FLOW (L/S): b 4408 ______________________________________________________________
MEDIDAS DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
PI MÁX: __________________ cmH2O – b4451
PE MÁX: _________________ cmH2O – b 4452
CÁLCULOS PARA O PACIENTE:
h) TESTE DA CAMINHADA SEIS MINUTOS 
d 4500:__________
Nome:_______________________________________________________________
Data: _____ /_____/_______ Hora: __________ hs 
 
Medicações usadas antes do teste (doses e tempo): __________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Interrupções antes dos 6 minutos? ( )Não ( ) Sim
Tempo ______ minutos Razão ___________________________________________
Minuto em que interrompeu o teste: _______ Minuto em que voltou ao teste:_______
Número de voltas: ______ (x 30m) + parte da ultima volta: _______ (m)
Total da distância percorrida em seis minutos___________ (m)
	Medidas
	Início
	2° min
	4° min
	6° min
	Voltas
	FC
	
	
	
	
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	SpO2
	
	
	
	
	
	PA
	
	__________
	___________
	
	
	BORG
	
	
	
	
	
DISTÂNCIA PREVISTA:
Homens = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso Kg) – 309 m
Mulheres = (2.11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667m
CÁLCULOS PARA O PACIENTE:
5.CONDUTAS:
5.1. Objetivo Geral:
	ACHADOS
	OBJETIVO PROPOSTO
	TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
6. ORIENTAÇÕES DOMICILIARES: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACADÊMICO: ______________________________________________________
SUPERVISOR: _____________________________________________________