Aula 5 - Anemias hemolíticas

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Anemias hemolíticas: 
Hemoglobinopatias 
Enzimopatias 
Anomalias de membrana 
 
Profa. Alessandra Barone 
Prof. Archangelo Fernandes 
Anemia hemolítica 
• Anemia regenerativa 
– Causa periférica 
– Hiperplasia da MO 
– Reticulocitose 
• Hemólise intravascular 
– Aumento da hemoglobina plasmática 
– Aumento do hemoglobinúria 
• Hemólise extravascular 
– Aumento da bilirrubina indireta e urobilinogênio 
 
Anemia hemolítica 
• Pode ser dividida em : 
• Intraglobulares ou intrínsecas 
– Alterações no eritrócito – alterações de membrana 
ou no conteúdo celular. 
• Extraglobulares ou extrínsecas 
– Adquiridas 
– Destruição do eritrócito: substâncias tóxicas, 
parasitismo, anticorpos, trauma mecânico. 
Anemia hemolítica intraglobular 
• Hemoglobinopatias 
– Anemia falciforme 
– Talassemia 
• Anomalias de membrana 
– Esferocitose hereditária 
– Hemoglobinúria paroxística noturna 
– Acantocitose 
• Enzimopatias 
– Deficiência de G6PD 
– Deficiência de PK 
Anemia hemolítica extraglobular 
 
• Anemia hemolítica autoimune 
– Por anticorpos frios 
– Por anticorpos quentes 
ANEMIA FALCIFORME 
Síntese de hemoglobina 
HbA1: 2 alfa e 2 beta 
 
HbA2: 2 alfa e 2 delta 
 
HbF: 2 alfa e 2 gama 
Anemia falciforme 
• β hemoglobinopatia hereditária – HbS 
• Incidência: Região central da África, países do 
mediterrâneo e Índia 
• Mutação genética no cromossomo 11 que codifica 
cadeia beta da globina 
• Substituição de uma base nitrogenada no códon 
GAC para GTC no mRNA 
• Troca do ácido glutâmico pela valina na beta 
globina 
• Presença de HbS (α2β2 6 glu-val) 
 
Fonte: 
http://www.hemoce.ce.gov.br/images/PDF/doena%20falciforme%20manifestacoes%20clinicas%20e%20d
iagnostico.pdf 
Anemia falciforme 
• HbA1 com presença do ácido glutâmico: 
– Eletronegatividade 
– Afastamento das moléculas de Hb deoxigenadas 
 
• HbA com presença da valina (HbS): 
– Neutralidade 
– Favorece a polimerização e formação de tactóides 
Fonte: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-
24442003000100011 
α β 
α β 
α β 
α β 
α β 
α β 
α β 
α β 
β α 
β α 
β α 
β α 
β α 
β α 
Fonte: https://www.hemoglobinopatias.com.br/d-falciforme/fisio-falci.htm 
Microscopia eletrônica da célula falciforme com grande número de fibras se 
dispondo no sentido longitudinal da célula. 
Fonte: https://www.ciencianews.com.br/index.php/publicacoes/casos-clinicos/casos-hematologicos/casos-hematologicos-
caso-13/ 
Célula falciforme 
Anemia falciforme 
• Alteração genética transmitida por gene 
semidominante 
• Manifestação: 
– Homozigose: HbS/HbS – anemia falciforme 
– Heterozigose: HbA/HbS – estigma ou traço 
falcêmico . 
Anemia falciforme 
• Traço falcêmico: 
– Sem manifestações clínicas e hematológicas 
evidentes – ausência de anemia 
– < 50% HbS eritrócito – sem cristalização 
– Crise presente em condições baixas de O2 
– Pacientes não indicados para doação de sangue 
Anemia falciforme 
• Anemia falciforme: 
– Presença de HbS em homozigose 
– Polimerização e formação de tactóides sob 
• < de O2 ou < pH: muito H+ ocupa o sitio de ligação do O2 na 
Hb 
• > níveis de 2,3DPG 
• Alta concentração de HbS dentro da célula 
– Formação da estrutura de foice 
– Hemólise 
– Falcização : processo reversível* com a reoxigenação. 
Fonte: Atlas em hematologia, 2020 
Extensão sanguínea com presença de 
drepanócitos 
Fisiopatologia 
• Células falcizadas 
 
– Promovem alterações na membrana eritrocitária 
– Criam crises vaso oclusivas 
– Aumentam a viscosidade do sangue 
– Diminuem o fluxo sanguíneo 
– Aumentam o grau de falcização 
 
Fisiopatologia 
• Crise vaso-oclusiva 
– Ocasionada pela expressão extracelular de fosfatidil serina 
aumentando o processo de aderência as células 
endoteliais. 
– Obstrução vascular ocasionada pelo acúmulo de eritrócitos 
falcizados causando lesão tecidual por hipóxia 
• priapismo 
• síndrome torácica aguda 
• acidentes vasculares cerebrais, 
• úlceras crônicas 
Fonte: https://kasvi.com.br/eletroforese-hemoglobina/ 
Característica fisiopatológica 
• Crise hemolítica 
 
– Alterações na membrana levam ao acúmulo de IgG 
e complemento na superfície das hemácias 
– Anemia decorrente de hemólise extravascular – 
baço 
• Crise de sequestro esplênico agudo. 
• Aumento súbito do baço e redução intensa 
 da Hb, podendo evoluir para choque hipovolêmico 
 
 
Manifestações clínicas 
• Proteção até os seis meses de vida – presença 
da hemoglobina fetal 
• Anemia 
• Febre 
• Acidente vascular cerebral: isquêmico e 
hemorrágico 
• Alterações neurológicas 
 
Manifestações clínicas 
 
• Sinais e sintomas de anemia 
• Dor nas articulações e dactilite 
• Suscetibilidade à infecções bacterianas 
causadas principalmente pela disfunção 
esplênica secundária a múltiplos infartos com 
ocorrência de asplenia funcional. 
Exames laboratoriais 
• Hemograma 
– Ht: 23% 
– Hb entre 7 e 8 g/dL 
– RDW alto com presença de drepanócitos 
– Anemia normocítica e normocrômica. 
– Reticulócitos > 15%; 
– Eritroblastos 
– Fragmentos eritrocitários 
• Exames bioquímicos 
– AST, bilirrubina indireta e LDH elevada 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
• Eletroforese de Hb em pH ácido e alcalino para 
detectar HbS 
 
 
 
Hemoglobinas variantes 
pH alcalino: pH ácido: 
 
HbS e HbD Hb A1 e D 
HbA2 e HbC e HbE HbC e HbS 
HbG e Hb Lepore 
 
 
• Diagnóstico por eletroforese em ph alcalino e ácido e HPLC. 
 
 
 
Prova de falcização (traço) 
• Uma pequena gota de sangue colhido com anticoagulante é 
colocada sobre uma lâmina de vidro e misturada com uma 
gota de solução a 0,5% de metabissulfito de sódio, preparada 
no momento do uso. 
• Sobre a mistura, coloca-se uma lamínula de vidro, retira-se o 
excesso de sangue das bordas e vedam-se as bordas para 
impedir a entrada de ar. 
• A vedação pode ser feita com parafina, esmalte de unha, etc. 
• As leituras são realizadas após 1, 2, 6, 12, 24 e 48 horas (pode-
se omitir as leituras intermediárias). As hemácias falciformes 
são reconhecidas por se apresentarem recurvadas e com “ 
espículas” (ou prolongamento) nas extremidades. 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Fonte: Atlas em Hematologia 
? 
Fonte: Atlas em Hematologia 
Eletroforese de hemoglobina 
Tratamento 
• Exsanguíneo transfusão parcial 
• Transfusões de hemocomponentes 
• Antinflamatórios 
• Analgésicos 
• Hidroxiureia via oral – aumento dos níveis de 
HbF 
Tratamento 
• Transplante de MO 
• Antibioticoterapia profilática com penicilina 
nos cinco primeiros anos de vida 
• Imunização contra microrganismos 
encapsulados 
• Quelantes do ferro. 
 
TALASSEMIA 
Talassemia 
• Thalassa – mar. 
• Origem doença – Mar Mediterrâneo – Sul da Itália e 
Grécia 
• Hemoglobinopatia hereditária 
• ou ausência da síntese das cadeias globínicas 
• Classificadas quanto a cadeia globínica envolvida – α, 
β, ƴ e δ talassemia 
Talassemia 
• Defeito quantitativo: qualidade da Hb está perfeita 
• Causas: mutações 
– Intron 
– Promotora 
– Crossing over 
– Região terminal 
 
• A maior parte das mutações causam diminuição na 
produção de mRNA ou formação de mRNA não 
funcionais ou instaveis. 
 
 
Talassemia - Fisiopatologia 
• Diminuição da síntese de uma das cadeias globínicas 
• Cadeias de síntese normal não encontram seus pares 
• Formação de hemoglobinas instáveis 
• Precipitação no interior da célula 
• Formação dos Corpúsculos de Heinz 
Talassemia - Fisiopatologia 
• Fixação dos Corpúsculos na membrana celular 
– Lesão de membrana celular 
– Aumento da rigidez celular e diminuição da 
deformabilidade 
– Indução de hemólise 
• Hemólise na MO 
• Hemólise extravascular 
• Anemia microcítica e hipocrômica 
• Hiperplasia medular 
– Presença de eritroblastose deformações ósseas nos casos 
mais graves. 
 
Beta talassemia 
• Diminuição ou ausência da produção de cadeias beta, 
codificadas no gene localizado no cromossomo 11 
• Os alelos alterados podem ser encontrados em homozigose ou 
heterozigose, caracterizando os tipos de beta talassemia. 
Normal heterozigose homozigose 
Beta talassemia 
• Manifestação da doença de acordo com a quantidade 
de cadeia beta produzida: 
– Talassemia beta menor ou traço talassêmico beta: anemia 
leve – Hb acima de 10g/dL para mulheres e crianças e 14 
g/dL para homens 
– Talassemia beta intermediária: de anemia leve a grave - Hb 
em torno de 7 g/dL 
– Talassemia beta maior: anemia grave - entre 3,0 e 7 g/dL- 
necessitando de transfusões de sangue a cada 2 a 4 
semanas desde os primeiros meses de vida. 
 β Talassemia maior 
• Homozigótica ou Maior (Anemia de Cooley) 
– Homozigóticas 
– Deficiência acentuada da cadeia beta – diminuição 
intensa (b+) ou ausência(b0) da HbA1. 
– Presença de globinas alfa livres – precipitação e 
hemólise 
– Aumento da HbA2 e HbF 
HbA1: 2 alfa e 2 beta 
HbA2: 2 alfa e 2 delta 
HbF: 2 alfa e 2 gama 
Fisiopatologia 
• Hepato e esplenomegalia 
– Hiperplasia do SMF e hematopoiese extramedular. 
– Icterícia 
– Excesso de ferro nos órgãos: miocárdio e glândulas 
endócrinas 
 
• Alterações ósseas 
– Osteoporose 
– Protuberâncias do crânio causada pela expansão 
medular. Eritropoese 10 vx maior do que o normal 
Alterações ósseas 
Diagnóstico laboratorial 
β talassemia maior 
• GV, Ht, Hb, VCM, HCM e CHCM 
• RDW normal ou (na presença de gde qtde reticulócitos) 
• HbA1 HbA2 HBF 
 
 
 
 
• Hb total encontra-se entre 3,0 e 7 g/dL. 
• Policromasia 
• Células em alvo 
• Eritroblastos 
• Reticulócitos de 5% a 15% 
 
 
 
 
 
 
 Normal + o 
Hb A (%) 97.5 73 0 
Hb A2 (%) 1.6 3,5 2.5 
Hb F (%) 0.8 24 97.5 
Diagnóstico laboratorial 
β talassemia maior 
• Aumento de bilirrubina indireta 
• Aumento de LDH 
• Aumento de ferro sérico e ferritina 
• Eletroforese de Hb. 
β talassemia maior 
β Talassemia menor 
• Heterozigótica: deleção parcial 
• Anemia microcítica e hipocrômica 
• Pacientes geralmente assintomáticos 
• Diagnóstico confundido com anemia ferropriva 
• Pontilhado basófilo encontrado principalmente 
na talassemia menor e dosagem de ferro 
utilizados como diferencial 
β talassemia menor 
Diagnóstico laboratorial 
• Eritrocitose 
• RDW normal com microcitose 
• Hipocromia 
• CHCM nos limites inferiores 
• Pontilhados basófilos 
• Bilirrubina indireta normal ou levemente 
• HbA2 - 3 a 7% 
• Discreto aumento de HbF 
• Reticulocitose - 2 a 5% 
 
Tratamento 
• Talassemia intermediária e maior 
– Terapias transfusionais para manutenção dos níveis 
de Hb 
– Utilização de quelantes de ferro com deferoxamina 
para evitar hemossiderose 
– Possibilidade de esplenectomia ao 
hiperesplenismo 
Alfa talassemia 
• Alteração ocasionada no cromossomo 16 
• Envolve quatro aspectos clínicos, conforme a 
alteração genética 
– Portador silencioso (sem manifestações), 
– Traço talassêmico alfa (anemia leve), 
– Doença da hemoglobina H (de anemia moderada a 
grave) 
– Síndrome da hidropsia fetal da hemoglobina Bart’s 
(anemia muito grave e incompatível com a vida). 
Hb BART´s Hb H 
Tetrâmetros de γ Tetrâmeros de β 
Recém nascidos Crianças e adultos 
Alfa talassemia 
• Diminuição ou ausência da produção de alfa globina 
HbA1: 2 alfa e 2 beta 
HbA2: 2 alfa e 2 delta 
HbF: 2 alfa e 2 gama 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://en.wikipedia.org/wiki/Bart_Simpson&ei=4-aZVaXoAsTCggSDv4L4Ag&bvm=bv.96952980,d.eXY&psig=AFQjCNFijqBAC_utjDnxo_fS0O5jvunv3Q&ust=1436235878908606
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://simpsons.wikia.com/wiki/File:Homersimpson.jpg&ei=EOeZVc3oFsikNquskqgC&bvm=bv.96952980,d.eXY&psig=AFQjCNFyVUQKTJPOG9tpOOSmM2mb4NJa0A&ust=1436235918956642
α - talassemia 
• Comuns no sul da África e região do 
mediterrâneo 
• Deleção de um ou mais genes podem produzir 
quatro variedades de alfa talassemia. 
– α talassemia 1 (__α / αα) 
– α talassemia 2 ( __ __ / αα) 
– α talassemia 3 ou H ( __ __ / __ α) 
– α talassemia 4 (__ __ /__ __ ) 
Talassemia menor 
α - talassemia 
– α talassemia 1 (__α / αα) - Portador silencioso 
• Portadores assintomáticos 
• Níveis normais de HbA1 e Hb A2 
 
– α talassemia 1 (__ __ / αα) - Traço talassêmico alfa 
• HbA1 normal ou levemente 
• Hb: 11 a 13g/dL, VCM e HCM diminuídos 
• HbH : aproximadamente 2% 
• Manifestação de anemia leve 
 
α - talassemia 
• α talassemia 3 (__ __ / __ α) - Doença da 
hemoglobina H 
• Deleção de 3 genes da cadeia α: tetrâmeros de beta – HbH 
• HbH de até 20% 
• Hemoglobina total variável entre 8 e 11g/dL, aumento do 
baço e do fígado, 
• Baço pode ser palpado em até 75% dos casos 
• Investigação da Hb Bart no cordão umbilical do recém 
nascido. 
• Hb Bart (tetrâmetros de gama) é substituída pela Hb H 
(tetrâmeros de Beta) – precipitação da Hb – lise. 
 
 
α - talassemia 
• α talassemia 4 (__ __ / __ __) - Síndrome da 
hidropsia fetal 
 
– Formação de tetrâmeros de γ produz Hb Bart - 
hidropsia fetal –natimorto 
 
Hidropsia Fetal 
• . 
Foto extraída do site : 
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072006000200013&lng=pt&nrm=iss 
Diagnóstico laboratorial 
• GV, Ht, Hb, VCM, HCM 
• HbA1 
• Eletroforese de Hb em pH alcalino: 
– HbH (crianças e adultos) 
– HbBart (recém-natos) 
• Anisocitose : microcitose 
• Hipocromia 
• Policromasia 
 
 
 
 
Eletroforese 
Diagnóstico laboratorial 
 
• RDW normal (dependendo da reticulocitose) 
• Corpúsculos de Heinz 
• Bilirrubina indireta 
• Pontilhado basófilo e hemácias em alvo – 
heterozigótica 
• Ferro sérico e ferritina 
 
 
Talassemia delta-beta 
• Homozigoto: ausência das cadeias beta e 
delta, portanto HbA e HbA2 estão ausentes. 
• A produção de cadeias gama (HbF) embora 
aumentada, não é suficiente para balancear 
totalmente a falta da delta e beta, resultando 
um quadro clínico de talassemia intermedia. 
• Os heterozigotos têm talassemia menor com 5 
a 20% de HbF e HbA2 normal. 
 
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