Aula 6 - Reações transfusionais

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Reações transfusionais 
Profa. Alessandra Barone 
Reações hemolíticas transfusionais 
• RHT 
 
– Definida como a diminuição da sobrevida da hemácia 
após transfusão de sangue devido a incompatibilidade 
imunológica entre o doador e receptor 
RHTs 
• As reações hemolíticas transfusionais podem 
ser classificadas quanto ao início: 
 
– Imediata: acorrem durante ou algumas horas após 
a transfusão 
– Tardia: ocorrem dias ou semanas após a transfusão 
RHTs 
• Imediatas: 
– Imune: reação febril não hemolítica, reação hemolítica 
aguda imune, reação alérgica, lesão pulmonar aguda 
relacionada à transfusão (TRALI) 
– Não imune: “contaminação bacteriana”, reação 
hipotensiva relacionada à transfusão, sobrecarga 
circulatória associada a transfusão, reação hemolítica 
aguda não imune, embolia aérea, hipotermia, 
distúrbios metabólicos, dispneia associada à transfusão 
e dor aguda relacionada à transfusão . 
RHTs 
• Tardia 
– Imune: Reação hemolítica tardia, Aloimunização 
eritrocitária/aparecimento de anticorpos 
irregulares, aloimunização HLA, Doença do enxerto 
contra o hospedeiro pós-transfusional (DECH) e 
Púrpura pós transfusional (PPT) 
 
– Não imune: Transmissão de doenças infecciosas 
 
RHTs 
• Podem ser classificadas quanto ao local: 
 
– Intravascular : 
• Ocorre no interior dos vasos sanguíneos 
• Mediadas por ac que ativam o sistema 
complemento com formação do MAC 
• Presença de hemoglobinemia e hemoglobinúria 
 
 
RHTs 
– Extravascular : 
 
• Ocorre preferencialmente no baço e fígado 
• Mediados por ac que não ativam completamente o 
sistema complemento 
• Fixação de ac e C3b na membrana 
• Fagocitose realizada por macrófagos do SMF. 
• Aumento da bilirrubina indireta 
 
RHTI RHTT 
Extravascular 
Mediadas por 
fagócitos 
Intravascular 
mediadas por 
complemento 
ABO Rh 
RHTs 
• A gravidade da RHT pode variar com quadros 
assintomáticos, causar hemólise moderada, ou 
cursar para hemólise grave e maciça 
• Os principais determinantes da gravidade e do 
início do processo são: 
– natureza dos anticorpos envolvidos (IgG versus IgM) 
– subclasse de IgG 
– densidade de antígenos 
– titulação de anticorpos 
– volume de hemocomponente transfundido 
Subclasse % Passagem para 
placenta 
Fixação de 
complemento 
 
Fixação a 
fagócitos 
IgG1 70 + ++ + 
IgG2 16 + + 0 
IgG3 10 + +++ + 
IgG4 4 + 0 0 
Subclasses de IgG 
IgG1 
 
 
 
 IgM 
IgA 
IgE 
Reação hemolítica imediata 
• Por ABO: 
– Ocorre dentro de 24 horas após a transfusão 
– Reação hemolítica grave com alto índice de 
mortalidade. 
– Devido a erros de identificação de amostras 
– Antígenos presentes nas hemácias do doador são 
reconhecidos por anticorpos do receptor ou anticorpos 
do doador reconhecem as hemácias do receptor 
– Possibilidade de desenvolvimento de CIVD pela 
liberação de estroma celular com ativação do fator XII. 
 
Reação hemolítica imediata 
• Principal classe de anticorpos envolvidos : IgM 
• Mecanismos de destruição eritrocitária: 
extravascular e intravascular 
• Intravascular: 
– Mediados por complexos imunes ag/ac e sistema 
complemento 
– Dependem da quantidade e da proximidade dos 
sítios de ligação com antígenos 
– Classe e subclasse do anticorpo 
Reação hemolítica imediata 
• Mecanismos : 
 
– Ligação dos anticorpos e ativação da via clássica do 
SC. 
– Ligação da C1 ao anticorpo 
• IgM, IgG3, IgG1 e IgG2 
– Pelo menos dois sítios de ligação devem interagir 
com a C1 
 
C5 é clivado e o fragmento C5b fica ligado a 
membrana 
 
C5 liga-se a C6,C7,C8. A ligação de C9 ao 
complexo produz o MAC – complexo de 
ataque a membrana, promovendo a lise 
celular. 
 
MAC 
Reação hemolítica imediata 
• A hemólise intravascular pode ocorrer após a 
transfusão de apenas 10 mL de hemocomponente. 
 
• 200mL de hemácias podem ser hemolisadas em 1 
hora, com possibilidade de redução da hemoglobina 
sérica total a 5g/dL em poucas horas. 
Reação hemolítica imediata 
• Hemólise: 
– Liberação de hemoglobina no plasma 
– Ligação da hemoglobina livre com haptoglobina e 
α2-glicoproteína 
– Saturação dos transportadores 
– Eliminação de dímeros de Hb na urina 
– Sistema tubular não reabsorve toda hemoglobina 
– Presença de hemoglobina na urina: 
hemoglobinúria 
Hemólise intravascular 
Reação hemolítica imediata 
• Ativação de mastócitos e liberação de histamina e 
serotonina 
– Vasodilatação e aumento da permeabilidade 
capilar: edema e hipotensão 
 
• Ativação da cascata de coagulação: CIVD 
Reação hemolítica imediata 
• Sinais e sintomas: 
– Dor no tórax, no local de infusão, abdome e/ou 
flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria. 
– O quadro pode evoluir para insuficiência renal 
aguda por vasoconstrição causada por liberação 
de catecolaminas, hipotensão sistêmica e 
formação de trombos intravasculares (CIVD) . 
– Sinais e sintomas podem ser mascarados em 
pacientes anestesiados 
Procedimentos 
• Interromper o processo transfusional 
• O banco de sangue deve ser imediatamente comunicado 
• Testes de compatibilidade devem ser repetidos 
• Verificação da presença de anticorpos ligados 
– Coombs direto 
• Amostras de urina e sangue devem ser coletadas para 
análise. 
• Estimular a diurese e aumentar o fluxo renal 
• PFC e crioprecipitado (se fibrinogênio < 100 mg/dL) 
deverão ser usados em casos de sangramento de risco 
 
Reação hemolítica tardia 
• Extravascular 
 
– Ocorre entre 2 e 21dias 
– Ocorre devido à produção de anticorpos antieritrocitários 
(exceto ABO) em em pacientes previamente sensibilizados: 
gestação ou transfusões anteriores 
– Indução da produção de aloanticorpos 
– Após nova exposição, ocorre a produção de resposta 
secundária com produção de altos níveis de ac. 
– Ocorre principalmente por incompatibilidade Rh, Kell, 
Duffy, Kidd, etc. 
 
Reação hemolítica tardia 
• Hemólise extravascular: 
– Lise celular mediada por fagócitos 
– Os anticorpos opsonizam as hemácias do doador 
– Ocorre fixação de moléculas do sistema 
complemento (C3b) na membrana do eritrócito 
– Reconhecimento celular através dos receptores 
C3b e receptores para porção Fc nos macrófagos 
dos sistema monofagocítico (baço e fígado) 
– Fagocitose e hemólise 
 
Reação hemolítica tardia 
Reação hemolítica tardia 
 
• Sintomas de febre, icterícia, diminuição da hemoglobina 
ou aproveitamento transfusional inadequado. 
 
RHT 
• Análise laboratorial indicativa de hemólise: 
– Diminuição dos índices de GV, Hb e Ht 
– Aumento de bilirrubina indireta e urobilinogênio 
urinário – RHT tardia 
– Hemoglobinúria: RHT imediata 
– Haptoglobina reduzida: imediata 
– Aumento de LDH 
– Teste de coombs direto positivo 
Reação febril não hemolítica 
• É a reação adversa mais comum 
• Aumento de pelo menos 1 grau da temperatura (>38ºC) 
durante ou após a transfusão de sangue 
• Ocasionada por: 
 
– presença de citocinas liberadas por leucócitos residuais 
– pela interação de anticorpos anti HLA no paciente com Ag 
do doador, ativando o sistema complemento e liberando 
pirógenos. 
Reação Alérgica 
• Reação de hipersensibilidade em decorrência da transfusão de 
sangue. 
• Necessidade de sensibilização prévia 
• Resultante da reação antígeno-anticorpo, sendo os antígenos 
representados por substâncias solúveis no plasma do doador 
contra ac do receptor produzidos previamente. 
– Quadro clínico RA leve e moderada: caracterizado por pápulas 
pruriginosas e/ou vermelhidão da pele. 
– A RA grave – Anafilática: pode iniciar após infusão de poucos 
mililitros do componente, com sintomas sistêmicos discretos no 
início, podendo progredir com perda de consciência, choque e, 
em casos raros, morte 
TRALI 
• Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (transfusion-
related acute lung injury, TRALI) 
• Ocorre em até 6 horas após a transfusão 
• Considerada uma séria complicação relacionada à transfusão 
de hemocomponentes
que contêm plasma 
– Anticorpos anti-HLA e anti-HNA do doador são infundidos 
passivamente durante a transfusão do hemocomponente e 
reagem com leucócitos do receptor. 
– Doadoras multíparas 
TRALI 
• Ativação de neutrófilos do receptor, com 
consequente liberação de citocinas, ocasionando 
lesão endotelial, aumento da permeabilidade vascular 
e extravasamento capilar. 
 
• Edema e insuficiência pulmonar. 
 
Reação do enxerto versus hospedeiro 
• Complicação geralmente fatal associada à proliferação clonal 
de linfócitos T do doador em receptor imunossuprimido. 
• Linfócitos T do doador desencadeiam resposta imunológica 
contra as células do receptor. 
• Profilaxia através da irradiação dos hemocomponentes por 
raios gama. 
Doença Hemolítica do Recém 
nascido - DHRN 
DHRN 
 
• Anemia hemolítica ocasionada pela 
incompatibilidade sanguínea materno-fetal 
pela presença de anticorpos imunes maternos 
capazes de atravessar a barreira placentária 
causando destruição dos eritrócitos fetais. 
DHRN 
• Fatores que predispõem a DHRN 
– Classe e subclasse dos anticorpos – 
• IgG para tipo sanguíneo O 
– Características dos anticorpos : IgG anti -AB , anti-
Rh, anti- Kell, etc 
– Sensibilização materna prévia 
DHRN 
• Fatores que limitam a imunização materna: 
– barreira placentária 
– produção de esteróides maternos que diminuem 
resposta imune primária 
– Trocas de sangue entre o feto e a mãe insuficiente 
para imunizações - 0,2 mL 
DHRN por ac do Sistema ABO 
• Ocorre entre mãe e filhos com sistema sanguíneo 
ABO incompatíveis. 
 
• Mães de tipo sanguíneo O possuem maior chance de 
transferirem seus anticorpos para seus filhos do que 
mães do tipo A ou B (IgG) 
 
• DHRN causadas por ABO são relativamente raras 
DHRN por ac do Sistema ABO 
• Mecanismos de proteção contra processos 
hemolíticos: 
 
– Antígenos ABO não são totalmente desenvolvidos 
no período intra-uterino 
– Quantidade de sítios antigênicos em menor 
quantidade 
– Presença de antígenos ABO tissulares e solúveis 
– Predominância de IgG materna de subclasse IgG2 
Subclasse % Passagem para 
placenta 
Fixação de 
complemento 
 
Fixação a 
fagócitos 
IgG1 70 + ++ + 
IgG2 16 + + 0 
IgG3 10 + +++ + 
IgG4 4 + 0 0 
Subclasses de IgG 
Disponível em http://www.jbc.org/content/283/23/16194.full 
DHRN por ac anti - Rh 
• Imunização materna pela presença de antígenos D,C e 
E: 
– transfusão sanguínea 
– Gestação de filho Rh + 
 
• Antígeno D altamente imunogênico 
• Necessidade de pequena quantidade de hemácias: 1 ml 
• Produção de anticorpos maternos de classe IgG (IgG1 e 
IgG3) 
 
DHRN por ac anti - Rh 
• Segunda gestação de filho Rh+ : 
 
– Passagem dos anticorpos anti-D para circulação 
fetal 
– Hemólise de hemácias fetais Rh+ 
DHRN por ac anti - Rh 
• DHRN em primeira gestação: 
– Mãe previamente sensibilizada por transfusão 
sanguínea 
 
• DHRN em segunda gestação: 
– Mãe sensibilizada por primeira gestação com filho 
Rh+ 
– Presença de ac maternos na circulação fetal a 
partir da 6 ª semana de gestação. 
Fisiopatologia DHRN 
• Intrauterina: 
 
– Hemólise extravascular 
• Hemácias sensibilizadas são fagocitadas por macrófagos 
esplênicos 
• Bilirrubina processada pelo fígado materno 
– Aumento da eritropoese hepática fetal 
– Circulação portal comprometida e deficiência na 
síntese de albumina 
Fisiopatologia DHRN 
 
– Redução da pressão coloidosmótica do plasma 
– Hidropsia fetal 
• Feto hidrópico sobrevive apenas 1 semana sem 
tratamento 
– Hipóxia tecidual 
– Falência cardíaca 
 
Hidropsia Fetal 
• . 
Foto extraída do site : 
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072006000200013&lng=pt&nrm=iss 
Fisiopatologia DHRN 
• Extrauterina 
– Hemólise 
– Anemia 
– Aumento da bilirrubina 
– Icterícia 
– Kernicterus 
• Sonolência, vômito, espasmos musculares no pescoço 
e costas que provocam curvatura para trás. 
• Movimento do globo ocular para cima, convulsões e 
morte. 
 
 
Tratamento 
• Correção da anemia 
 
– Transfusões intra-uterinas (TIU) de concentrados 
de hemácias O Rh negativo nos casos graves para 
prevenção de quadros de hidropsia fetal e morte 
 
• Realizada através da veia umbilical – cordocentese 
• Não indicada antes da 20ª semana 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCNixosn-gckCFcOUkAodObkPZg&url=http://www.hospitalinfantilsabara.org.br/saude-da-crianca/informacoes-sobre-doencas/abc-saude-infantil/c/circulacao-fetal/&psig=AFQjCNGIguR9JBQ0vHchOMEbSv2S1aTcyA&ust=1447111944822796
Tratamento 
• Exsanguíneo transfusão: parcial ou completa 
– anemia 
– hidropsia 
– hepatoesplenomegalia 
– níveis de bilirrubina igual ou acima de 20mg/dL 
– níveis de Hb menores de 11 mg/dL 
– para remoção de ac maternos e glóbulos 
vermelhos sensibilizados 
Tratamento 
• Fototerapia 
 
– Utilizada para formas ictéricas leves com finalidade 
fotoxidação da bilirrubina 
 
– neutralização da toxicidade 
 
– Produção de isômeros atóxicos que são eliminados 
pelas fezes e urina 
Prevenção da DHRN 
• Imunização da mãe Rh negativa através de 
vacinas comerciais 
 
– Rhogam, 
– Matergam 
– KamRhO 
DHRN por ac anti - Rh 
• Imunização por imunoglobulina anti-D 
 
– Administração de IgG anti-Rh para mãe Rh- que 
gera filho Rh+ 
– Ac da classe IgG 
– Finalidade de evitar a produção de ac anti-D 
materno durante a gestação ou após o parto. 
– Administração em até 72 horas após o parto 
Testes laboratoriais e Diagnóstico 
• Coleta do sangue de cordão umbilical para: 
– Fenotipagem ABO/Rh 
– Dosagem de bilirrubina: hiperbilirrubinemia 
– Contagem de reticulócitos: reticulocitose 
– TAD positivo 
– Eluição dos ac para confirmação da especificidade 
– Hemograma