Síndromes nefróticas e nefríticas e edema

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Objetivos 
1. Caracterizar edema nos seguintes aspectos: 
▪ Identificar as diferentes causas de edema. 
▪ Descrever os meanismos fisiopatológicos envolvidos nas principais causas de edema (renais, cardíacas, 
vasculares, inflamatórias, hepáticas, endócrinas e nutricionais). Incluir as alterações de pressão hidrostática, 
pressão coloidosmótica, permeabilidade capilar e drenagem linfática. 
▪ Descrever as características clínicas do edema relacionando com as causas. 
▪ Descrever a propedêutica adequada para identificar as principais causas de edema. 
▪ Propor a terapêutica mais adequada relacionando às principais causas de edema. 
Referência: Artigo - Mecanismos de formação de edemas 
Edema é definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial. Na prática clínica, nos deparamos com 
pacientes com edemas de pequenas dimensões, localizados, por exemplo, em uma extremidade de um 
membro. Em outras situações, somos apresentados a pacientes com grandes edemas, envolvendo, inclusive, 
cavidades. Para que o edema ocorra, deve haver uma quebra dos mecanismos que controlam a distribuição do 
volume de líquido no espaço intersticial. Essa desregulação pode ser localizada e envolver apenas os fatores 
que influenciam o fluxo de fluido ao longo do leito capilar, ou, ainda, pode ser secundária a alterações dos 
mecanismos de controle do volume do compartimento extracelular e do líquido corporal total, o que, na 
maioria das vezes, ocasiona edema generalizado. 
A compreensão dos mecanismos formadores de edema é complexa e, em muitas situações, incompleta. 
Entretanto, o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos, envolvidos na formação do edema permite uma 
racionalização terapêutica na busca dos melhores resultados possíveis. Esta revisão pretende discutir os 
principais mecanismos locais, responsáveis pela formação do edema, ou seja, rever e discutir o equilíbrio 
capilar de Starling, assim como conhecer os mecanismos envolvidos na instalação e manutenção dos grandes 
edemas, levando à identificação dos mesmos através de conhecimentos semiológicos. 
 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS - EQUILÍBRIO DE STARLING 
Em 1896, Starling descreveu as forças fisiológicas que controlam o movimento de fluidos ao longo do 
leito capilar, e que, quando alteradas, podem gerar o edema (1). Em resumo, o fluxo dos fluidos, no nível 
capilar, depende da permeabilidade da parede capilar, definida pela constante Kf, e pela diferençaa entre as 
variáveis da pressão hidrostática (Pc) e da pressão oncótica (c) ao longo do leito capilar. Assim: 
A Figura 1 esquematiza o equilíbrio de Starling no nível do leito capilar. Em condições fisiológicas, 
espera-se que a pressão hidrostática, na extremidade arteriolar do leito capilar, seja maior que a pressão 
oncótica do plasma. Esse gradiente de pressão faz com que haja fluxo de fluido do compartimento 
intravascular para o interstício. Ao longo do capilar, a pressão hidrostática se reduz de forma significativa. 
Em adição, a saída do fluido intravascular faz com que a concentração de proteínas intracapilares se eleve, o 
que acarretará um discreto aumento da pressão oncótica. Assim, somados esses fatores, ocorrerá inversão do 
gradiente de pressão na extremidade venosa da rede capilar, ou seja, a pressão oncótica tornar-se-á maior que 
 
 
a pressão hidrostática. O eventual excesso de líquido no espaço 
intersticial será drenado através dos vasos linfáticos. 
Perturbações nas variáveis que regem o equilíbrio de Starling 
poderão ocasionar edema. Caso ocorram em um território capilar 
restrito, haverá formação de edema localizado. Os grandes edemas 
envolvem, geralmente, alterações sistêmicas mais complexas, sendo 
ocasionados, na maioria das vezes, por perturbações nos 
mecanismos de controle do volume extracelular. Nesse caso, haverá 
aumento do volume extracelular e do peso corpóreo. O aparecimento de edema é consequência de alterações 
na homeostase do sódio e da água. Como só acontece em Biologia e, portanto, também na patofisiologia das 
doenças, os processos (mórbidos) são multifatoriais, ou seja, vários fatores atuam simultânea e conjuntamente 
para desencadear um determinado quadro patológico. O edema não foge à regra. Assim, cada caso de edema 
resulta da composição de um ou vários fatores daqueles mostrados na Figura 1 e na 2. Na dependência de tais 
fatores, ficam caracterizados os edemas como: cardíaco, renal, cirrótico ou nutricional - grupados nesses 
nomes, porque, além das características patofisiológicas próprias de cada grupo, apresentam também etiologia 
específica, daí a denominação. 
Na Figura 2, encontram-se resumidas as principais alças fisiológicas de controle do volume 
extracelular, que atuam no sentido da retenção de 
sódio. Apenas para não tornar a figura muito 
complexa, estão omitidas algumas alças natriuréticas, 
como o fator natriurético atrial (FAN), as 
prostaglandinas, as cininas e o óxido nítrico, assim 
como o hormônio antidiurético (HAD). Observe que 
os principais sistemas de regulação, ou seja, o sistema 
nervoso autônomo simpático (SNAS) e o sistema 
reninangiotensina-aldosterona (SRAA) atuam ou 
dependem do envolvimento renal. Os rins são, dessa 
forma, não só o principal efetor no balanço de água e sódio, mas, também, um importante sensor, levando ao 
SNC informações sobre o volume extracelular através das aferências nervosas. Em adição aos sensores de 
volume e pressão, localizados nas arteríolas aferentes, a mácula densa também é um importante sensor da 
concentração de sódio no interior dos túbulos renais e, em conjunto com o SNAS, controla a liberação de 
renina do aparelho justaglomerular renal. 
A Figura 2 introduz, ainda um importante conceito no entendimento da formação dos edemas 
generalizados. Trata-se do volume de sangue arterial efetivo (VSAE), um parâmetro de difícil mensuração, 
que representa o volume de sangue necessário para manter o retorno venoso, a perfusão tecidual e o débito 
cardíaco dentro dos valores normais. O VSAE depende do volume de sangue ejetado pelo coração (volume 
sistólico), que é diretamente influenciado pelo retorno venoso ao átrio direito (lei de FrankStarling), que, por 
 
 
sua vez, depende do tônus das grandes veias e, principalmente, do volume de sangue intravascular. A redução 
do VSAE ativará os mecanismos de controle de volume no sentido da retenção renal de água e sódio. 
Conforme detalharemos em seguida, as síndromes dos grandes edemas são acompanhadas de alterações do 
VSAE ou do seu principal órgão regulador, os rins. 
 ASPECTOS SEMIOTÉCNICOS 
Uma história clínica e um exame 
físico cuidadoso são suficientes, na maioria 
dos casos, para o esclarecimento diagnóstico 
em pacientes com edema. O primeiro passo a 
ser dado visa a busca de pistas diagnósticas 
para a identificação de edemas localizados ou 
generalizados. 
As Tabelas I, II e III resumem os 
principais pontos a serem explorados para se 
atingir esse objetivo. Em adição, as Figuras 4 
e 5 ilustram exemplos de edemas localizados. 
Entretanto, dois aspectos são passíveis de 
comentários mais detalhados. O primeiro 
relaciona-se à importância da aferição 
sequencial do peso corporal. 
 
Edemas generalizados são acompanhados do aumento do peso e esse é um importante parâmetro para 
avaliação da eficácia terapêutica. Estima-se que sejam necessários cerca de 4 a 5% de aumento do peso 
corpóreo para que o edema seja clinicamente detectável. O segundo comentário refere-se ao sinal do cacifo 
ou de Godet. Esse sinal é realizado, comprimindo-se a região pré tibial com o polegar por cerca de 10 seg e 
observando-se se há formação de depressão. A profundidade da depressão pode ser comparada com escala de 
cruzes, variando de + a ++++. Para efeito de comparação, a intensidade máxima (++++) é atribuída a edemas 
que formam depressões maiores ou iguais a uma polpa digital. Uma segunda informação pode ser obtida, 
observando-se o tempo necessáriopara o desaparecimento da depressão após a remoção da compressão digital. 
Caso a depressão desaparecer em um tempo menor que 15 seg, suspeita-se de baixa pressão oncótica, ou seja, 
hipoalbuminemia. Tempos maiores que esse sugerem edema secundário ao aumento da pressão hidrostática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SÍNDROMES DOS GRANDES EDEMAS 
→ Edema Renal - Edema Nefrítico 
Nas síndromes nefríticas agudas, das glomerulonefrites agudas, por exemplo, 
que se manifestam com edema, hematúria, hipertensão - sem proteinúria importante 
(acima de 3,5 g/dia) - a causa fundamental do edema é a redução da taxa de filtração 
glomerular (TFG). Essa queda da filtração pode ser discreta em alguns pacientes (com 
creatinina sérica normal), mas pode ser mais grave em outros, sendo que alguns ficam 
até anúricos (necessitando diálise). 
O edema é tão mais grave quanto maior for a redução da TFG, pois, como 
consequência desta, ocorrerá uma diminuição muito acentuada da carga filtrada de sódio (solutos) que será 
ainda mais reduzida após a maior reabsorção tubular desse íon. Assim, a pequena oferta distal de sódio 
permitirá a reabsorção quase total do Na+ tubular no nefro distal. Cai a excreção renal de sódio e acontece, 
desse modo, retenção de Na+ (e água, de equilíbrio osmótica). 
Essencialmente, é um rim com capacidade muito pequena de excreção de Na+. Se fizermos restrição 
dietética de NaCl (rigorosa), pode não se formar edema - pois equilibrar-se-ia a ingestão com a baixa excreção, 
sem retenção. Mas se o consumo de sódio for liberal, ocorrerá retenção de Na+ e expansão do volume do 
extracelular (VEC), como mostra a Figura 6. Nessas condições, haverá edema e hipertensão arterial. Nos casos 
de insuficiência renal aguda (necrose tubular aguda) pode haver ou não a formação de edema. Essa doença 
cursa com destruição das células tubulares e pode evoluir desde oligoanúria até poliúria. 
Assim, a presença de edema dependerá da associação entre a redução da TFG, a redução na carga 
excretada de sódio e o aporte de sódio na dieta. Cabe lembrar que a presença de IRA é comum em pacientes 
críticos, sujeitos a grande aporte de líquidos por infusão parenteral, ricos em sódio, fator que pode levar a 
expansão do volume extracelular, aumento da pressão hidrostática capilar e edema. 
→ Edema Renal - Edema Nefrótico 
Sempre que uma doença renal tiver a presença de lesões 
específicas da membrana basal glomerular e/ou dos pedicelos das células 
epiteliais glomerulares, haverá um aumento da permeabilidade glomerular 
às macromoléculas. Nessas condições, as proteínas plasmáticas são 
filtradas em grandes quantidades e a perda urinária (proteinúria) ultrapassa 
3,5 g/24 h. Clinicamente, manifesta-se por urina espumosa (proteinúria) e 
edemas. Esse é um quadro que pode estar presente nas manifestações de 
várias doenças, portanto é chamado de Síndrome Nefrótica. 
O edema reflete a redução na pressão oncótica do plasma, o que irá acarretar uma menor reabsorção 
do fluido intersticial, na extremidade venosa do leito capilar. 
A Figura 7 mostra, esquematicamente, as alterações presentes na síndrome nefrótica, responsáveis pelo 
edema. A hipoproteinemia, resultante da perda urinária de proteínas, é agravada pelo catabolismo aumentado 
da albumina, que acontece na síndrome nefrótica. A redução da pressão oncótica do plasma, resultante da 
 
 
hipoproteinemia, por si só, leva ao aparecimento de edema. Além disso, pode provocar contração do volume 
intravascular, que pode acarretar redução do débito cardíaco (redução da pré-carga) e consequente redução da 
perfusão renal. Esta, por sua vez, leva à ativação do SRAA, reduzindo a excreção renal de sódio. A queda da 
pressão arterial ou do volume plasmático pode, ainda, estimular a liberação de hormônio antidiurético, que irá 
provocar retenção de água e hiponatremia. 
Nessas condições, haverá maior reabsorção de Na+ e de água pelos túbulos renais, com retenção de 
sódio e água. Quando houver maior atividade antidiurética, poderá ocorrer retenção de água (livre de solutos), 
que promover· diluição do extracelular, causando hiponatremia. Esse fluido retido representa um efeito 
diluidor das proteínas plasmáticas, agravando a redução da pressão oncótica do plasma e reciclando o estímulo 
à formação de edema. 
Clinicamente, o edema renal caracteriza-se pela localização facial, particularmente com a presença de 
edema palpebral - é um edema matinal, que tende a dissipar-se com o correr do dia - além do inchaço de 
membros inferiores, que (ao contrário) se exacerba com o passar das horas, constituindo um edema vespertino. 
Pacientes nefróticos com albumina plasmática muito baixa podem apresentar edema generalizado, intenso e 
extenso (anasarca), inclusive com derrames cavitários (serosites: ascite, derrame pleural e/ ou pericárdico). 
→ Edema Cardíaco 
Fundamentalmente, o que leva à formação desse edema é a queda do débito cardíaco, em consequência 
da falência do miocárdio. Como resultado, eleva-se a pressão venosa sistêmica ao mesmo tempo em que se 
reduz o volume arterial efetivo de sangue (VAES). O volume de sangue, que banha os átrios cardíacos, o 
ventrículo esquerdo (VE), o arco aórtico, o seio carotídeo e a arteríola aferente renal, é crítico para o controle 
da volemia, pois esses são segmentos providos de receptores de volume e pressorreceptores que acusam um 
maior ou menor enchimento do lado arterial da circulação. Desse modo, fala-se em repleção vascular, 
overfilling, ou depleção vascular arterial, underfilling. Assim, neste texto, quando se fala em redução do 
volume arterial efetivo de sangue (VAES), entende-se um enchimento deficiente do leito vascular arterial; 
expansão do VAES corresponderá a um enchimento supérfluo do leito cardiovascular arterial. 
A queda do débito cardíaco (DC) na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) acarreta uma elevação da 
pressão venosa sistêmica e distúrbio do equilíbrio das forças de Starling nos capilares periféricos. 
Prevalecendo a pressão hidráulica intra-vascular na extremidade venosa do capilar, fica dificultado o retorno 
do líquido intersticial para o capilar, e água acumula-se no interstício. Essa redistribuição do fluido 
extracelular concorre para a formação de edemas. A figura mostra, ainda, que outra consequência da queda 
no DC é a diminuição do VAES, ou seja, ocorrerá um enchimento deficiente do leito vascular arterial, com 
sensibilização de volumerreceptores e/ou pressorreceptores (Figuras 2 e 8). Essas figuras, apesar de complexas 
no seu aspecto (devido ao caráter multifatorial da patofisiologia do edema), ajudam a entender a interrelação 
existente entre os vários fatores envolvidos no mecanismo de formação dos edemas. A Figura 2 mostra a 
importante participação do sistema reninangiotensinaldosterona, levando à retenção renal de sódio. Além 
disso, a retenção de água, desacompanhada de soluto (água-livre) - por ação do HAD - pode levar à diluição 
do sódio plasmático (hiponatremia). 
 
 
Clinicamente, é um edema gravitário por excelência, por causa da pressão venosa elevada nas 
extremidades e, portanto, acentua-se com a ortostase, no correr do dia (edema vespertino). Apesar da 
patofisiologia complexa, o reconhecimento da insuficiência cardíaca é relativamente simples devido à pletora 
de achados físicos e a sua evolução clínica. Assim, em um paciente com edema generalizado, o diagnóstico 
de insuficiência cardíaca é realizado na presença de história de dispneia progressiva, que se inicia aos grandes 
esforços e culmina com ortopneia; a presença de episódios de dispneia paroxística noturna; as queixas de 
nictúria, hemoptise, tosse ou cianose; os antecedentes pessoais de doenças cardíacas (Chagas, doença 
isquêmica do miocárdio, miocardiopatias, hipertensão arterial e febre reumática entre muitas outras) e aos 
achados do exame físico (taquicardia com ritmo de galope, 3° bulha, desvio do ictus cordis, estase jugular,estertores pulmonares crepitantes, derrame pleural e hepatomegalia). 
→ Edema Cirrótico 
Assim como comentado para a insuficiência cardíaca congestiva, a 
cirrose hepática também será acompanhada de uma série de achados clínicos 
que facilitam seu diagnóstico diferencial (Tabela IV). O processo cirrótico 
- resposta hepática a vários tipos de agressão que leva à fibrose e 
regeneração nodular do fígado - afeta a função hepática em consequência 
do que descrevemos a seguir: 
a) Alterações do funcionamento dos hepatócitos por causa das lesões 
celulares (necrose, proliferação), comprometendo, assim, a síntese de 
albumina. 
b) Destruição da arquitetura lobular, canalicular e vascular, levando a distorções estruturais, que 
dificultam o livre fluxo de sangue e linfa nos sinusoides hepáticos - resultado disto é o aumento da pressão no 
território venoso (portal) e linfático (intra-hepático), que se 
conhece por hipertensão portal. Essa dificuldade de trânsito 
venoso através do fígado faz com que o sangue busque vias 
alternativas de tráfego, forçando o aparecimento de circulação 
colateral venosa, que promoverá um aumento da capacitância 
(venosa) esplâncnica, acarretando “aprisionamento” de sangue no 
território mesentérico. Esse sangue, sequestrado no leito venoso 
“ampliado” irá prejudicar o enchimento vascular arterial 
underfilling, causando redução do volume efetivo de sangue com todas as consequências mostradas na Figura 
2. Além disso, como ilustra a Figura 9, a hipoalbuminemia provocada pela deficiente síntese de albumina 
reduz a pressão oncótica do plasma e concorre para a formação do edema. 
c) Formação de shunts arteriovenosos. A insuficiência hepática é acompanhada de um tônus vascular, 
deslocado para uma condição de relaxamento devido à redução do metabolismo de várias substâncias 
vasodilatadoras e ao aumento da produção de óxido nítrico. Assim, com a redução da resistência vascular 
periférica, há redução do VAES e ativação dos mecanismos de controle de volume extracelular (Figura 2) no 
 
 
sentido de retenção renal de água e sódio. Nesse sentido, são sólidas as evidências que mostram uma 
hiperatividade simpática e a ativação do SRAA, com consequente hiperaldosteronismo secundário, em 
pacientes cirróticos com ascite. 
A existência de hipertensão portal torna o território esplâncnico mais vulnerável na presença de 
hipoalbuminemia, daí a ocorrência de transudação líquida para a cavidade peritonial, formando ascite com 
maior exuberância nos pacientes cirróticos - que é uma das características clínicas desse tipo de edema. 
Referência: Cecil 
Edema é uma manifestação cardinal de 
insuficiência cardíaca do lado direito do coração. 
Quando causado pela insuficiência cardíaca, doença 
pericárdica ou hipertensão pulmonar, o edema 
geralmente é simétrico e progride para cima a partir 
dos tornozelos; cada uma das causas de edema 
cardíaco comumente está associada à distensão 
venosa jugular e frequentemente à congestão 
hepática. O edema unilateral sugere tromboflebite 
ou obstrução venosa ou linfática proximal. O edema, na ausência de evidências de falência cardíaca dos lados 
direito ou esquerdo, sugere doença renal, hipoalbuminemia, mixedema ou outras causas não cardíacas. Entre 
os pacientes com edema bilateral, aproximadamente 40% têm doença cardíaca subjacente, cerca de 40% têm 
pressão arterial pulmonar elevada, em torno de 20% têm doença venosa bilateral, cerca de 20% têm doença 
renal e aproximadamente 25% têm edema idiopático. 
 
 
 
Referência: Jaleko 
A definição de edema é muito simples. Consideramos edema o líquido no espaço intersticial. E, no dia 
a dia, o edema é algo muito presente: basta olhar para o lado nas ruas, que você vai ver alguém com uma 
“perna inchada”. Na prática médica, encontramos os mais variados tipos de edema, desde aqueles grandes, 
com comprometimento sistêmico, simétrico, como também aquele pequeno, localizado, com características 
inflamatórias. Diversos são os fatores que vão influenciar a formação de um edema, tornando este um assunto 
complexo. E, por isso, é importante que conhecemos bem este tema, para que, assim, possamos abordar a 
etiologia do edema da forma mais adequada. 
MAS COMO O EDEMA SE FORMA? 
No ano de 1896, Starling descreveu as forças responsáveis 
pelo controle dos fluidos ao longo dos leitos capilares. Foi ele 
também quem demonstrou que, quando alteradas, essas forças 
poderiam gerar o edema. O resultado da dinâmica dos fluidos, 
através das paredes de um vaso, depende de um equilíbrio entre a 
permeabilidade dessa parede, definida pela constante Kf, e pela 
diferença entre as variações da pressão hidrostática (∆Ph) e da 
pressão oncótica (∆Po) ao longo do leito capilar. 
Fluxo = Kf . (∆Ph – ∆Po) 
A figura esquematiza o equilíbrio entre as forças de Starling, ilustrando o calculo das variações de 
pressão hidrostática e oncótica. 
Normalmente, a pressão hidrostática é maior na extremidade arteriolar do leito capilar, do que quando 
comparada com a pressão oncótica do plasma no mesmo ponto. Por esse motivo, a diferença entre essas 
pressões faz com que o líquido intravascular se direcione para o interstício. Ao longo do vaso, esse gradiente 
de pressões se reduz gradualmente. A saída do líquido intravascular faz com que a concentração de proteínas 
na luz do vaso se eleve e produza um aumento da pressão oncótica nesse meio. Essas alterações graduais se 
dão até que ocorra uma inversão do gradiente de pressão na extremidade venosa da rede capilar, momento em 
que a pressão oncótica supera a pressão hidrostática e, consequentemente, o líquido tende a voltar para o meio 
intravascular. Porém, nem todo fluido é novamente retido pelo sistema venoso: aquele excesso, que permanece 
no interstício, é drenado pelos vasos linfáticos, mantendo o equilíbrio dos fluidos, sem que haja formação de 
edema. 
SÃO AS ALTERAÇÕES NAS FORÇAS DE STARLIN QUE LEVAM A FORMAÇÃO DE EDEMA 
Caso essas alterações ocorram de modo localizado, esse edema será restrito a um território. As 
alterações a nível sistêmico provocam formação de grandes edemas, com mecanismos mais complexos. Nesse 
caso, haverá aumento do volume extracelular e do peso corpóreo. É importante lembrar também que eletrólitos 
como o sódio são importantes fatores que interferem na dinâmica dos fluidos, devido à osmolaridade do meio 
em que se encontram. Por isso, para que ocorra esse equilíbrio dinâmico, o funcionamento de diversos sistemas 
que regulam as forças de Starlin é fundamental. Os principais eventos envolvidos nesse processo são: 
 
 
- Barorreceptores e sensores de volume (vasos, átrio direito, rins, fígado) 
- Sistema nervoso autônimo 
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona 
- Resistência vascular periférica 
- Débito cardíaco 
- Permeabilidade do leito capilar 
- Substâncias que interferem na hemodinâmica (protaglandinas, cininas, fator natriurético atrial, 
hormônio anti-diurético) 
A partir de agora, precisamos discutir quais são as alterações associadas em cada um dos tipos de 
edema. E podemos definir edema quanto a duas características: consistência, em que o edema pode ser mole 
(facilmente depressível, significando retenção hídrica em tecido subcutâneo) ou duro (maior resistência à 
depressão, significando deposição fibroelástica que ocorre nos edemas de longa duração ou que se 
acompanharam de repetidos surtos inflamatórios. Ex.: elefantíase); e elasticidade, em que o edema pode ser 
elástico (sem cacifo – depressão desaparece em poucos segundos) ou inelástico (com cacifo – depressão 
permanece por muito tempo). Antes de discutirmos os diferentes tipos de edema, vou deixar listados quais são 
eles para que não nos percamos: 
EDEMAS GENERALIZADOS 
 - Anasarca - Ascite* 
- Derrame pleural* - Derrame pericárdico* 
 EDEMAS LOCALIZADOS 
 - Inflamatório - Linfedema 
- Insuficiência vascular - Angioedema 
 Os edemas ditos generalizadossão aqueles que acontecem por desordens sistêmicas. Apesar de ascite, 
derrame pericárdico e derrame pleural NÃO CONFIGURAREM EDEMAS (*), esse é um importante espaço 
para discuti-los juntamente, pois sua fisiopatologia, muitas vezes, é a mesma do edema. 
O paciente que apresenta anasarca é aquele que tem acúmulo de líquido no interstício de forma 
generalizada. Este, então, apresentará edema de membros superiores, inferiores, face. 
 Pode apresentar, inclusive, acúmulo de líquidos em cavidades, como os apresentados derrame pleural 
(acúmulo de líquido entre as pleuras) e ascite (acúmulo de líquido na cavidade peritoneal). 
Quando falamos de edema generalizado, precisamos relembrar algumas condições médicas que são as 
principais responsáveis por cursar com esse tipo de edema. As principais são elas: 
 - Síndrome nefrítica 
- Síndrome nefrótica 
- Insuficiência cardíaca 
- Cirrose hepática 
 
 
 
Os edemas sistêmicos, que aqui serão citados, levam ao aumento de peso e, em geral, estima-se que 
sejam necessários cerca de 4 a 5% de aumento do peso corpóreo para que o edema seja clinicamente detectável. 
Além disso, eles têm como características serem edemas moles e inelásticos. Ou seja, quando comprimidos, 
formam uma depressão sobre a pele que não se desfaz de imediato: este é o chamado sinal do cacifo ou de 
Godet. A profundidade da depressão criada pode ser quantificada em cruzes, geralmente + a ++++. 
Na síndrome nefrítica, a lesão glomerular leva a uma redução global da taxa 
de filtração glomerular. Com isso, há uma ativação intensa do sistema renina 
angiotensia aldosterona e, consequentemente, há retenção de sódio e água. Os 
pacientes desenvolvem hipervolemia e hipertensão. Assim, o edema se dá por um 
mecanismo de overflow, devido ao aumento da pressão hidrostática. Os pacientes 
ainda apresentam hematúria dismórfica pela lesão glomerular. 
Na síndrome nefrótica, o paciente que experimenta a lesão renal perde a 
barreira de carga do glomérulo e, consequentemente, tem uma perda proteica urinária importante, chegando a 
apresentar uma proteinúria de cerca de 3,5 g/dia, o que chamamos de proteinúria maciça, dando caráter 
espumoso à urina. A perda proteica leva a uma redução da pressão oncótica nos leitos capilares e, 
consequentemente, reduz-se o retorno dos fluidos à circulação venosa. A redução do volume vascular leva à 
redução da perfusão renal e, consequentemente, ativação do sistema renina angiotensia aldosterona, que, por 
sua vez, reduz a excressão renal de sódio e retém água. O aumento da retenção de água faz uma diluição 
relativa da pressão oncótica, que perpetua o mecanismo de geração de edema generalizado. 
Clinicamente, o paciente apresenta um edema renal, seja ele nefrítico ou nefrótico. Tem como 
localização principal a face, em região periorbital, que piora pela manhã e tende a melhorar ao longo do dia 
(devido a posição ortostática). O edema nos membros inferiores pode piorar durante o dia, sendo dito um 
edema vespertino. Quando a perda proteica é muito intensa, o paciente pode apresentar anasarca e derrame de 
líquido em serosas. 
Os pacientes com insuficiência cardíaca têm como mecanismo edemigênico a redução do débito 
cardíaco. A insuficiência cardíaca é uma doença com uma série de classificações diferentes. Hoje, para 
abordarmos edema, precisamos entender a insuficiência cardíaca direita e esquerda separadamente. Quando 
falamos insuficiência cardíaca direita, estamos falando de redução da função das câmaras direitas do coração. 
Quando isso ocorre, o sangue não consegue ser bombeado adequadamente para os pulmões através das 
artérias pulmonares. Assim, uma síndrome congestiva se dá em direção as veias cavas por mecanismo de 
enchimento retrógrado, uma vez que o sangue não consegue avançar de forma adequada. A congestão do 
sistema venoso aumenta a pressão hidrostática no sistema venoso, dificultando o retorno do líquido do terceiro 
espaço novamente para a circulação na periferia e, consequentemente, tem-se a formação de edema. Na 
insuficiência cardíaca direita, os pacientes se apresentam com edema periférico, principalmente em membros 
inferiores, que tende a piorar ao longo do dia com a ortostase. 
Já em termos de insuficiência cardíaca esquerda, o mecanismo é basicamente o mesmo. Entretanto, 
a congestão retrograda se dá nas veias pulmonares, que resulta em congestão das veias pulmonares e 
 
 
consequente edema pulmonar. Nesses casos, os pacientes apresentam-se com dispneia importante e estertores 
crepitantes na ausculta pulmonar. 
Na insuficiência cardíaca, seja ela esquerda ou direita, a redução do volume arterial efetivo leva a 
uma ativação do sistema renina angiotensina aldosterona e, consequentemente, ocorre retenção de sal e água. 
A água reabsorvida, que chega ao leito capilar, aumenta a pressão hidrostática local e piora o edema 
cardiogênico, perpetuando-o. O acúmulo de líquidos em serosas é bastante comum nos pacientes com 
insuficiência cardíaca. 
Os pacientes cirróticos ainda apresentam um mecanismo de formação de 
edema não 100% esclarecido, mas algumas alterações são importantes na 
fisiopatologia da sua formação. A lesão hepática leva a alterações do funcionamento 
dos hepatócitos, comprometendo, assim, a síntese de albumina. Além disso, a 
destruição da arquitetura lobular, canalicular e vascular, leva a distorções estruturais, 
que dificultam o livre fluxo de sangue e linfa nos sinusóides hepáticos. Como 
consequência, ocorre o aumento da pressão hidrostática no leito venoso (veia porta) e 
linfático (intra-hepático). Esses mecanismos levam à hipertensão porta. 
Outro mecanismo importante na edemigênese é a produção de óxido nítrico 
(NO). A lesão endotelial consequente da hipertensão porta e cirrose levam a produção 
de NO endotelial. Essa substância promove uma vasodilatação dos vasos abdominais 
(território esplâncnico), que gera um represamento de sangue nesses vasos. 
Consequentemente, há uma redução do volume arterial efetivo, que cursa com redução 
da perfusão renal, ativação do sistema renina angiotensina aldosterona e, mais uma 
vez, perpetuação do mecanismo edemigênico. 
Os pacientes cirróticos também podem apresentar edema periférico e anasarca, 
devido à redução da pressão oncótica, pela baixa síntese de albumina. Entretanto, a 
ascite é a manifestação clínica clássica dos pacientes cirróticos, associada a outros 
comemorativos como icterícia, eritema palmar, hálito hepático, equimoses, 
esplenomegalia, aranhas vasculares, hipotrofia muscular, alopecia, ginecomastia, 
circulação colateral e, nos casos mais graves, até mesmo hematêmese, melena ou 
encefalopatia hepática. 
Agora que já discutimos os tipos de edema generalizados, vamos conversar um pouco 
mais sobre os edemas localizados. 
O edema do tipo inflamatório é aquele em que se dá por aumento da 
permeabilidade vascular, em resposta à liberação de citosinas inflamatórias. Essas 
substâncias têm capacidade de vasodilatação e formação de resposta inflamatória 
tecidual. O resultado é a formação de edema inflamatório, que apresenta os chamados 
sinais flogísticos: calor, rubor, dor, tumor (edema) e perda de função. Quanto a 
classificação, o edema inflamatório é mole e elástico. 
 
 
O linfedema nada mais é do que um edema crônico, que se dá devido à deficiência da drenagem no 
sistema linfático, e cursa com o acúmulo anormal de fluído rico em proteína no espaço intersticial. O 
aparecimento desse edema ocorre, geralmente, após cirurgias, e se deve aos traumas da manipulação cirúrgica 
ao sistema linfático. O linfedema é uma das complicações mais importantes na mastectomia radical. O 
linfedema, em geral, é progressivo e não tem cura. Ao longo do tempo, vão ocorrendo alterações da pele como 
descoloração, hiperplasia, hiperqueratose, papilomatose, espessamento dérmico, úlceras. Além disso, há um 
risco aumentado de infecção dos tecidos moles adjacentes, cursando com celulite.A dor é um sintoma bastante 
importante associado a esse tipo de edema. Alguns tratamentos podem ser empregados para evitar a sua 
progressão. 
O edema da insuficiência vascular se dá principalmente às custas do sistema venoso. A insuficiência 
venosa cursa com um edema semelhante ao discutido nos edemas generalizados, também por um aumento da 
pressão hidrostática no leito venoso, mas, agora, o território acometido, em geral, são veias dos membros 
inferiores. Isso se dá devido a uma incompetência dos sistemas de válvulas do leito venoso, devido a 
varicosidades. Na insuficiência venosa dos membros inferiores, o edema também se apresenta como mole e 
inelástico, costuma piorar ao longo do dia e melhora quando o paciente eleva os membros inferiores. 
Angioedema é aquele edema que ocorre no tecido logo abaixo da pele ou das mucosas. O edema pode 
ocorrer na face, língua, laringe, abdômen ou braços e pernas. Na maioria das vezes, está associado à urticária, 
que leva à formação de placas na superfície da pele, mas é bem caracterizado também quando acomete os 
lábios e as mucosas do periorbitais. O início dos sintomas, geralmente, dura de minutos a horas. O mecanismo 
associado ao angioedema envolve o aumento da permeabilidade vascular, geralmente mediado por histamina 
ou bradicininas. O angioedema associado à histamina é devido a uma reação de hipersensibilidade a 
determinados agentes antigênicos, como picadas de insetos, alimentos ou medicamentos. O angioedema 
relacionado a bradicininas pode ocorrer devido a uma deficiência hereditária conhecida como deficiência do 
inibidor da C1 esterase, mas também induzida por medicamentos, como inibidores da enzima conversora da 
angiotensina. 
Referência: Harrison 
Edema é a tumefação dos tecidos moles devido à expansão anormal do volume líquido intersticial. O 
líquido do edema é um transudato do plasma que se acumula quando é facilitado o movimento do líquido do 
espaço vascular para o espaço intersticial. Como um edema generalizado detectável no adulto reflete um ganho 
≥ 3 L, a retenção renal de sal e água é necessária à ocorrência do edema. A distribuição do edema pode ser 
um importante indicativo da sua causa. 
- Edema localizado 
Limitado a determinado órgão ou leito vascular, distingue-se facilmente do edema generalizado. O 
edema unilateral de membro costuma ser devido a uma obstrução venosa ou linfática (p. ex., trombose venosa 
profunda, obstrução tumoral, linfedema primário). O edema por estase de um membro inferior paralisado 
também pode ocorrer. As reações alérgicas (“angioedema”) e a obstrução da veia cava superior são causas de 
edema facial localizado. O edema bilateral nos membros inferiores pode possuir causas localizadas, por 
 
 
exemplo, obstrução da veia cava inferior, compressão devido a ascite e massa abdominal. A ascite (líquido na 
cavidade peritoneal) e o hidrotórax (no espaço pleural) também podem estar presentes como edema localizado 
isolado devido a inflamação ou neoplasia. 
→ Edema generalizado 
Tumefação dos tecidos moles da maioria das ou em todas as regiões do corpo. A tumefação bilateral 
dos membros inferiores, mais pronunciada após ficar de pé por várias horas, e o edema pulmonar geralmente 
são de origem cardíaca. O edema periorbital, observado ao acordar, resulta com frequência de doença renal e 
excreção prejudicada de sódio (Na). Ascite e edema dos membros inferiores e do escroto são frequentes na 
cirrose, na síndrome nefrótica ou na ICC. 
Na ICC, o débito cardíaco reduzido e o baixo fluxo arterial resultam em menor perfusão renal e em 
elevação da pressão venosa resultando em retenção renal de sódio (Na) em razão da vasoconstrição renal, da 
redistribuição intrarrenal do fluxo sanguíneo, dos efeitos diretos da retenção de sódio induzida por 
norepinefrina e angiotensina II e do hiperaldosteronismo secundário. 
Na cirrose, as derivações (shunts) arteriovenosas e a vasodilatação periférica reduzem a perfusão renal, 
resultando em retenção de Na. A ascite acumula-se quando a maior resistência vascular intra-hepática produz 
hipertensão portal. Como na insuficiência cardíaca, os efeitos do 
excesso de norepinefrina, angiotensina II e aldosterona intrarrenais e 
circulantes causam retenção renal de Na e piora do edema. A albumina 
sérica reduzida e a pressão abdominal aumentada também promovem 
o edema nos membros inferiores. 
Na insuficiência renal aguda ou crônica, o edema ocorre se a 
ingestão de Na ultrapassa a capacidade dos rins de excretar Na em 
função de reduções acentuadas na filtração glomerular. A 
hipoalbuminemia grave (< 25 g/L [2,5 g/dL]) de qualquer causa (p. ex., 
síndrome nefrótica, deficiência nutricional, hepatopatia crônica) pode 
reduzir a pressão oncótica do plasma, promovendo a transudação de 
líquido para dentro do interstício; uma redução do volume sanguíneo 
efetivo estimula a retenção renal de Na e causa edema. 
Causas menos comuns de edema generalizado: edema 
idiopático, uma síndrome de aumento rápido e recorrente de peso, e de edema nas mulheres em idade fértil; 
hipotireoidismo, no qual o mixedema fica tipicamente localizado na região pré-tibial; fármacos. 
A restrição dietética de Na (< 500 mg/dia) pode evitar qualquer formação adicional de edema. O 
repouso no leito aumenta a resposta à restrição de sal na ICC e cirrose. As meias compressivas e a elevação 
dos membros inferiores edemaciados ajudam a mobilizar o líquido intersticial. Se houver hiponatremia 
significativa (< 132 mmol/L), a ingestão de água também deverá ser reduzida (< 1.500 mL/dia). Os diuréticos 
são indicados para edema periférico acentuado, edema pulmonar, ICC e restrição inadequada de sal dietético. 
As complicações estão listadas no Quadro 36.3. A perda de peso induzida por diuréticos deve ser limitada a 1 
 
 
a 1,5 kg/dia. Os diuréticos distais (“poupadores de potássio”) ou a metolazona podem ser acrescentados aos 
diuréticos de alça para reforçar o efeito. Convém observar que o edema intestinal pode prejudicar a absorção 
dos diuréticos orais e reduzir sua efetividade. Quando já se conseguiu o peso desejado, as doses dos diuréticos 
devem ser reduzidas. 
Em casos de ICC, evitar a diurese excessiva, pois isso pode induzir a uma queda no débito cardíaco e 
acarretar azotemia pré-renal. Evitar a hipopotassemia induzida por diuréticos, o que predispõe à toxicidade 
digitálica. 
Na cirrose e em outras causas hepáticas do edema, a espironolactona é o diurético inicial de escolha, 
mas pode produzir acidose e hiperpotassemia. As tiazidas e as pequenas doses de diuréticos de alça também 
podem ser acrescentadas. Entretanto, a depleção de volume pode resultar em insuficiência renal. A diurese 
excessiva pode resultar em hiponatremia, hipopotassemia e alcalose, que podem agravar a encefalopatia 
hepática. 
 
 
 
 
 
 
 
2. Caracterizar a síndrome nefrótica quanto a: 
▪ Definição 
A síndrome nefrótica deve ser entendida como o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que 
se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre aumento patologicamente exagerado da permeabilidade 
dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça. Na verdade, define-se a proteinúria na "faixa 
nefrótica" como aquela superior a 3,5 g/1,73 m2/24h, o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50 
mg/kg/24h na criança. 
 A proteinúria maciça é o estigma da síndrome, e resulta nos demais achados clinicolaboratoriais que a 
definem: (a) hipoalbuminemia; (b) edema; (c) hiperlipidemia; e (d) lipidúria. 
 Perceba que o processo patológico básico é completamente diferente daquele da síndrome nefrítica, ou 
seja, o mais importante aqui não é a invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite), mas sim uma 
grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser mais capazes de reter as 
macromoléculas, especialmente as proteínas. 
Embora não façam parte da definição da síndrome, as alterações do 
sedimentourinário do tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros 
hemáticos podem ser detectadas em algumas glomerulopatias nefróticas. A 
função renal costuma estar relativamente preservada no momento da 
apresentação e geralmente não há oligúria. A hipertensão arterial é um 
achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo também 
parte da síndrome. O edema é comum, mas tem origem em mecanismos 
patogênicos completamente distintos dos da GNDA 
 A maioria dos distúrbios que afetam os glomérulos pode resultar em síndrome nefrótica, incluindo 
aqueles descritos para a síndrome nefrítica. Ao contrário desta última, que geralmente se inicia de modo 
abrupto, a síndrome nefrótica em muitos casos é bastante insidiosa. 
→ A PROTEINÚRIA 
 A anormalidade básica da síndrome nefrótica, que origina a maior parte de seus sinais e sintomas, é a 
proteinúria. De modo arbitrário, considera-se como "faixa nefrótica" a taxa de excreção renal de proteínas 
superior a 3,5 g/1,73 m2/dia em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças. É importante frisar que 
uma proteinúria superior a 2 g/dia fortalece o diagnóstico de glomerulopatia, já que nas doenças 
tubulointersticiais a proteinúria não costuma ultrapassar esta cifra. 
Tradicionalmente, a quantificação da proteinúria é feita pela coleta de urina durante 24h, sendo este o 
"padrão-ouro"... Entretanto, nos dias de hoje, um método muito mais prático tem sido empregado: coleta de uma 
amostra urinária (de preferência a primeira urina da manhã), com estimativa da proteinúria diária através da relação 
proteína total/creatinina ou albumina/creatinina, o que já mostrou excelente correlação com os resultados do padrão-
ouro (urina de 24h). A explicação é a seguinte: em média, um adulto normal elimina cerca de 1 g de creatinina por 
dia na urina, a uma taxa constante. Logo, ao descobrirmos a relação entre a quantidade de proteína e a quantidade 
de creatinina presentes numa amostra urinária isolada, podemos deduzir a quantidade total de proteína que está 
sendo excretada ao longo de 24h... Vejamos um exemplo: uma relação proteína/creatinina = 3 corresponde a uma 
excreção na urina de 24h de 3 g de proteína no período!!! 
 
 
Cumpre salientar que, em crianças pequenas, a relação proteína/creatinina de uma amostra urinária possui 
interpretação diferente. Aqui, a relação deve ser feita utilizando-se a dosagem em "milligramas", tanto de proteína 
quanto creatinina (mg de proteína/mg de creatinina). Considera-se como normal um valor < 0,2. 
O EAS torna-se positivo para a pesquisa de proteína a partir de 300-500 mg/dia, não tendo correlação 
confiável com os níveis reais de proteinúria e com grande variabilidade de acordo com o volume urinário, servindo 
apenas como um "alerta" de perda proteica pela urina... 
 A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser do tipo seletiva ou não seletiva, na dependência da 
doença de base. Para melhor entendimento dos processos que determinam perda urinária de proteínas, vamos 
lembrar os mecanismos de permeabilidade glomerular. 
 A parede dos glomérulos apresenta dois mecanismos básicos que determinam a seletividade: (1) as 
fendas de filtração; e (2) a carga negativa da membrana basal. As fendas de filtração são responsáveis 
pela "barreira de tamanho", que impede a filtração das macromoléculas, enquanto a carga negativa da 
membrana basal é responsável pela assim denominada "barreira de carga",que dificulta a filtração de 
qualquer partícula com carga negativa, independentemente do tamanho. 
 A "barreira de tamanho" permite a livre passagem de proteínas de pequeno peso molecular, inferior a 
20.000 dáltons. Essas proteínas, como a beta-2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo proximal... A 
albumina (principal proteína plasmática) tem peso molecular em torno de 65.000 dáltons, transpondo a 
"barreira de tamanho" com alguma dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo à passagem da albumina é 
a "barreira de carga", já que esta molécula se revela um poliânion (carga negativa). Por outro lado, o 
que impede a passagem das globulinas é exclusivamente a "barreira de tamanho". 
 Quando o processo lesivo renal acarreta perda predominante da "barreira de carga" (como no caso da 
nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se entende por proteinúria seletiva, ou seja, uma proteinúria 
basicamente à custa de albumina; quando a lesão glomerular determina perda da "barreira de tamanho" 
ocorre proteinúria não seletiva (como na GEFS, ver adiante), com perda proporcional de todas as 
macromoléculas do plasma (albumina, globulinas etc.). Um exame chamado eletroforese de proteínas 
urinárias é capaz de identificar os tipos de proteína que constituem a proteinúria do paciente, classificando-a 
em seletiva ou não seletiva. 
 As condições que determinam perda preferencial da "barreira de carga", com proteinúria seletiva, não 
costumam cursar com alterações importantes da estrutura física glomerular. Existem estudos que sugerem a 
existência de um fator plasmático (uma citocina, talvez) capaz de neutralizar a carga negativa da membrana 
basal glomerular. Por outro lado, se existe proteinúria não seletiva, é sinal que ocorreram alterações estruturais 
dos glomérulos: os podócitos (prolongamentos do epitélio visceral) estão lesados, o que determina um 
desarranjo arquitetônico das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas. 
→ A HIPOPROTEINEMIA 
 A HIPOALBUMINEMIA 
A perda de proteínas em grande quantidade na urina geralmente provoca a queda de seus níveis 
plasmáticos. A albumina é a principal proteína do plasma, sendo a grande responsável pela pressão oncótica 
(ou coloidosmótica), que ajuda a manter o líquido no compartimento intravascular. 
 
 
Apesar da queda dos níveis de albumina estimular a síntese hepática 
desta proteína, esta não é suficiente para evitar que se desenvolva uma 
hipoalbuminemia acentuada, característica marcante da síndrome nefrótica. 
O aumento da ingesta de proteínas está associado a uma elevação dos 
níveis de proteinúria, com pouco ou nenhum reflexo nos níveis de albumina 
sérica, enquanto a redução da ingesta proteica está associada a uma redução 
dos níveis de proteinúria, sem interferir com os níveis de albumina sérica. 
 
 
 
→ AS OUTRAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS 
 A perda de proteínas nos pacientes com síndrome nefrótica não se limita à albumina. São exemplos 
também importantes: 
a. Antitrombina III – a perda deste cofator da heparina resulta em um estado de hipercoagulabilidade, que 
origina uma complicação importante da síndrome nefrótica: o evento tromboembólico; 
b. Globulina de ligação de tiroxina (TBG) – sua redução sérica pode determinar anormalidades nos exames 
da tireoide, falsamente sugerindo hipofunção tireoidiana (pelo T4 total baixo), mas com níveis de hormônio 
livre e TSH normais; 
c. Proteína fixadora de vitamina D – esta proteína transporta a 25(OH) vitamina D, cujos níveis estão 
reduzidos pela perda urinária. O metabólito ativo calcitriol, ou 1,25(OH2) vitamina D, não costuma estar 
depletado, mantendo o cálcio ionizado em níveis normais. Alguns poucos casos, entretanto, cursam com 
hipocalcemia real, hiperparatireoidismo secundário e doença óssea (osteomalácia e osteíte fibrosa); 
d. Transferrina – a carência desta proteína transportadora de ferro pode provocar, em alguns casos, 
uma anemia hipocrômica e microcítica, resistente à reposição de sulfato ferroso; 
e. Imunoglobulinas e fatores do complemento – na síndrome nefrótica a perda urinária de IgG provoca 
hipogamaglobulinemia, que, aliada à perda de dois fatores da via alternativa do complemento (fator B e 
properdina), predispõe à infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o Streptococcus 
pneumoniae. Apesar de uma queda expressiva da IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem estar até 
elevadas na síndrome nefrótica. 
→ O EDEMA 
 As trocas de líquido entre os capilares e o interstício funcionam de acordocom o equilíbrio de duas 
forças opostas: (1) a pressão hidrostática; e (2) a pressão oncótica (coloidosmótica) – esta última determinada 
pela concentração de macromoléculas (proteínas) na luz do vaso. O edema se formará sempre que houver um 
aumento importante da pressão hidrostática (que "empurra" o líquido para fora do capilar) em relação à pressão 
oncótica (que "puxa" o líquido para dentro do capilar). 
 
 
 
 
→ TEORIA DO UNDERFILLING 
 Pela teoria clássica, na síndrome nefrótica, o edema generalizado (anasarca) é dependente da queda da 
pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. Como mostra a FIGURA 8, pela teoria do Underfilling, a 
queda da pressão oncótica faz o líquido sair do intravascular para o interstício, determinando uma "tendência 
à hipovolemia" e, consequentemente, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O resultado final 
é uma retenção hidrossalina secundária, na tentativa de compensar a hipovolemia. O líquido retido acaba 
servindo para manter e agravar o edema. Por esta teoria, o edema da síndrome nefrótica seria "osmótico", e 
não "pressórico" como o da síndrome nefrítica. 
 Há, porém, um argumento contra o Underfilling: estudos demonstram que uma queda gradual da 
pressão oncótica plasmática geralmente é acompanhada pela queda da pressão oncótica intersticial; mantendo-
se o gradiente oncótico, não haveria formação de edema por este mecanismo. Para que o fenômeno 
do Underfilling ocorra é necessário que haja uma redução agudaou acentuada da albuminemia (níveis 
inferiores a 2 g/dl), quando então o gradiente oncótico realmente cai, permitindo a formação do edema. 
 Existe um outro mecanismo de edema para a síndrome nefrótica: a retenção hidrossalina primária 
(teoria do Overfilling). Em alguns casos o edema parece ser formado por este mecanismo, no qual a tendência 
é para a hipervolemia e aumento da pressão hidrostática capilar. 
 Evidências recentes sugerem que 
na proteinúria não seletiva são 
perdidas macromoléculas com ação 
enzimática que ativam canais de sódio 
na membrana luminal de células ao 
longo do né-fron, aumentando a 
reabsorção tubular de sódio e água e 
criando hipervolemia. Assim, o 
paciente faz edema por congestão volêmica, sendo esta a provável base fisiopatológica do Overfilling. 
Assim, acredita-se que o mecanismo do edema nefrótico varie de acordo com a patologia glomerular 
de base e possa variar de paciente para paciente com a mesma glomerulopatia. Em crianças com nefropatia 
por lesão mínima e hipoalbuminemia grave, por exemplo, predomina o fenômeno do Underfilling, enquanto 
em adultos com outras glomerulopatias, como a glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS), costuma 
sobressair a retenção hidrossalina primária. Os níveis plasmáticos de renina tendem a estar suprimidos ou 
normais nos pacientes com Overfilling, e aumentados nos pacientes com Underfilling. 
→ A HIPERLIPIDEMIA 
 Na maioria das vezes, o paciente com síndrome nefrótica desenvolve hipercolesterolemia, com 
aumento da lipoproteína LDL, a mais aterogênica de todas. A hipertrigliceridemia é encontrada em menor 
escala, predominando nos pacientes com falência renal crônica. O mecanismo da hipercolesterolemia é o 
aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela 
hipoalbuminemia. Ou seja, o mesmo estímulo que faz o fígado produzir mais albumina também o leva a 
 
 
sintetizar mais lipoproteína, especialmente a LDL. A hipertrigliceridemia é causada muito mais pela redução 
do catabolismo do VLDL (perda urinária da enzima lipoproteínalipase, que degrada o VLDL). Por razões 
desconhecidas, pacientes com certas formas de síndrome nefrótica não desenvolvem hiperlipidemia, como em 
muitos casos de lúpus eritematoso e amiloidose. 
 É fácil perceber que a hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de lipídios, 
provocando lipidúria. O sedimento urinário passa a conter corpos graxos ovalados (células epiteliais com 
gotículas de gordura) e cilindros graxos (formados por lipídios aderidos à proteína de Tamm-Horsfall). 
 Hoje já sabemos que a hiperlipidemia nefrótica contribui para a aterogênese e suas complicações (ex.: 
um estudo mostrou que o risco de doença coronariana em portadores de síndrome nefrótica é 5,5 vezes maior 
que no grupo controle). A hiperlipidemia e a lipidúria nefrótica persistente são fatores que aceleram a perda 
de função renal (provavelmente por induzir lesão tubulointersticial). 
▪ Descrever os distúrbios glomerulares primários e listas as principais causas secundárias que podem desenvolver 
a síndrome nefrótica 
▪ Descrever sua propedêutica, relatando quase exames devem ser realizados e enumerar as indicações de biopsia 
renal. 
▪ Avaliar a terapêutica mais adequada para o tratamento da síndrome nefrótica. 
▪ Discutir o prognóstico da síndrome nefrótica 
Referência: Medcurso 
→ DOENÇAS RENAIS PRIMÁRIAS QUE SE APRESENTAM COM SÍNDROME NEFRÓTICA 
 Tal como a síndrome nefrítica e a GNRP, a síndrome nefrótica pode ser simplesmente a expressão 
clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores ou patologias 
extrarrenais, como infecções, medicamentos, 
neoplasias, doenças multissistêmicas e distúrbios 
hereditários. 
 A síndrome nefrótica primária é classificada em 
cinco formas principais (Tabela 15), de acordo com os padrões morfológicos encontrados em material de 
biópsia renal, com base na análise por Microscopia Óptica (MO), microscopia por imunofluorescência (IFI) e 
Microscopia Eletrônica (ME). As duas principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças 
sistêmicas são o diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide). 
 É curioso que a maioria das causas de síndrome nefrótica secundária tenha um padrão na histopatologia 
renal que se encaixa perfeitamente em uma das cinco formas primárias. Tipos diferentes de agressão renal 
podem suscitar fenômenos patológicos semelhantes. É o que iremos perceber daqui por diante. 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA 
(Nefropatia por Lesão Mínima) (Nefrose Lipoide) 
 A Doença por Lesão Mínima (DLM) é responsável por 85% de todos os casos de síndrome nefrótica 
em crianças e 10-15% em adultos. Em 1913, a designação "nefrose lipoide" foi criada para descrever uma 
condição caracterizada por intensa proteinúria, não acompanhada por alterações morfológicas dos glomérulos 
ao exame microscópico. Como a única alteração notada era a presença de depósitos lipídicos nas células dos 
 
 
túbulos proximais, inicialmente se acreditou que a proteinúria fosse resultado do prejuízo da reabsorção 
tubular das proteínas que normalmente são filtradas pelos glomérulos. 
 Após análise mais detalhada da morfologia glomerular à microscopia eletrônica, entretanto, foi que se 
identificou uma anormalidade frequentemente presente: a fusão (e apagamento) dos processos 
podocitários (FIGURA 10), alterando a estrutura normal das fendas de filtração. Foi assim que o termo 
"nefrose lipoide" caiu em desuso, dando lugar a "doença por lesão mínima". 
PATOGENIA E HISTOPATOLOGIA 
 A nefropatia por lesão mínima resulta, em última análise, da perda da carga negativa da barreira 
glomerular (perda da "barreira de carga"), originando um tipo seletivo de proteinúria. A reincidência da 
síndrome em transplantes renais sugere a presença de um fator circulante que "neutraliza" a carga negativa 
glomerular. 
 Parece que a DLM é uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoide), os quais secretam uma citocina (ainda 
desconhecida) que age sobre os podócitos, inibindo a síntese dos poliânions (sulfato de heparan) responsáveis pela 
"barreira de carga". A perda de interação entre o podócito e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão 
podocitária. 
 Do ponto de vista histopatológico, o que caracteriza a DLM é a pobreza (e até a ausência) de achados 
à microscopia óptica. Entretanto,como mostra a FIGURA10, na microscopia eletrônica é característico o 
achado de fusão dos processos podocitários. 
 Eventualmente existe alguma proliferação mesangial, ou mesmo algum grau de esclerose focal e 
segmentar, entretanto, se estes achados forem proeminentes, passam a definir os dois próximos padrões de 
síndrome nefrótica idiopática: glomerulonefrite proliferativa mesangial e glomeruloesclerose focal e 
segmentar. 
 Na verdade, há dúvida quanto à classificação destas duas últimas entidades: diversos autores as 
consideram como formas histológicas mais graves (e menos responsivas ao tratamento) de doença por lesão 
mínima, causadas pelo mesmo mecanismo patogênico. Na verdade, não são raros os casos em que elas se 
desenvolvem tardiamente no curso de uma DLM. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
 A doença por lesão mínima pode ocorrer em qualquer idade, mas predomina em crianças entre um a 
oito anos. A faixa etária predominante difere entre os principais compêndios: 
⬧ Tratados de Nefrologia: 1,5 a 2,5 anos; 
⬧ Harrison: 6 a 8 anos; 
⬧ Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria: 1-10 anos. 
 Na verdade, os estudos mostram que a doença por lesão mínima corresponde a 80-90% das síndromes 
nefróticas que ocorrem entre um e oito anos de idade. É muito rara em menores de um ano, e em maiores de 
oito anos possui uma incidência progressivamente menor, até se equiparar com a dos adultos (10-15% das 
síndromes nefróticas). Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os 
seus sinais e sintomas. Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores desencadeantes, como 
episódios virais ou reações a picadas de inseto. Existe claramente uma associação a fenômenos atópicos, como 
 
 
asma e eczema, não sendo incomum que estas manifestações alérgicas também acompanhem as recidivas do 
quadro. 
 A função renal não costuma estar alterada, a não ser que haja hipovolemia grave, com hipotensão e 
hipoperfusão renal. A excreção urinária de proteínas pode chegar a 40 g/dia nos casos graves, e o nível sérico 
de albumina quase sempre está menor que 2 g/dl. Por motivos desconhecidos, existem períodos de remissão 
espontânea e recaídas. As recaídas são caracterizadas por proteinúria intensa. 
 A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria, em especial em 
crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de 
diarreia, sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido 
ascítico. O quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de 
peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae. 
 Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações tromboembólicas, mas a 
trombose de veia renal é rara (bem menos frequente que na GN membranosa, membranoproliferativa e 
amiloidose). Redução da volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa profunda, 
que pode evoluir com isquemia e até gangrena de membro inferior – FIGURA 9. 
Deve-se ter em mente que a DLM pode estar relacionada a uma série 
de doenças sistêmicas (Tabela 16), numa forma "secundária" de 
apresentação – o linfoma de Hodgkin é a principal doença associada à 
DLM. "Há uma forte associação entre doença de Hodgkin e doença por 
lesão mínima, de forma que a síndrome nefrótica pode ser o primeiro sinal 
de um linfoma oculto". Os Anti-Inflamatórios Não esteroidais (AINE) 
estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica 
por DLM e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com 
insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica. Este tema 
será revisto em material didático complementar. 
Os exames complementares costumam revelar apenas as alterações 
pertinentes à própria síndrome nefrótica. O exame do sedimento urinário 
apresenta proteinúria, em torno de +3 a +4 na avaliação semiquantitativa. Pode até haver hematúria 
microscópica (20%), mas a forma macroscópica é rara. A bioquímica sérica pode revelar hipoalbuminemia, 
consequente às perdas urinárias, mas caracteristicamente os níveis de complemento estão normais. Existe 
quase sempre um flagrante redução dos níveis de imunoglobulinas tipo IgG, embora as IgM possam estar até 
aumentadas. 
→ CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO 
 O curso da DLM é marcado essencialmente por duas características básicas: (1) períodos 
de "remissão" e "atividade"; e (2) aresposta dramática à corticoterapia. A evolução natural da DLM 
geralmente é boa, sendo que < 5% dos pacientes evolui para "rins em estado terminal" quando acompanhados 
por até 25 anos. Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro. 
 
 
 Os protocolos de tratamento diferem conforme a faixa etária. Em adultos, um dos mais utilizados 
consiste em prednisona 1mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas. Também se 
pode empregar a dose de 2 mg/kg/dia (máx. 120 mg/dia), em dias alternados, pelo mesmo período. Havendo 
resposta satisfatória (remissão da proteinúria), o corticoide deve ser gradualmente "desmamado" até completar 
seis meses de tratamento. Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-
6 semanas. Nos respondedores a dose é reduzida para 40 mg/m2/dia, em dias alternados e por quatro semanas, 
progredindo-se o "desmame" nos meses subsequentes... Em 85-95% das crianças com DLM idiopática (e 
75-85% dos adultos), observa-se melhora da proteinúria nas primeiras semanas após o início da 
corticoterapia. Se a proteinúria persistir por mais de oito semanas, em crianças, o paciente é classificado 
como "resistente aos corticoides". Um adulto será considerado "resistente aos corticoides" somente se a 
proteinúria não remitir após 16 semanas de tratamento (é esperado que a resposta à corticoterapia em adultos 
seja comparativamente mais tardia). Nos casos ditos "resistentes", em crianças, a biópsia renal estará indicada 
e com frequência revela um padrão de GEFS ou proliferação mesangial. 
 Metade dos respondedores nunca mais desenvolve a doença, ou então apresenta pelo menos mais um 
episódio que novamente responde bem à corticoterapia (desta vez com remissão permanente). A outra metade 
desenvolve a forma "recidivante frequente" (≥ 4 recidiva/ano). Nestes, devemos associar imunossupressores, 
sendo a ciclofosfamida (2 mg/kg/ dia) a droga de escolha. a terceira opção é a ciclosporina, mas outras drogas 
também podem ser usadas, como tacrolimus e micofenolato. Tais associações prolongam o período de 
remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (reduzindo assim seus efeitos colaterais). 
 O levamisol (um anti-helmíntico com propriedades imunomoduladoras) também pode ser empregado 
no tratamento "poupador de corticoide" da DLM. A principal indicação é a doença recidivante frequente, 
situação em que o levamisol ajuda a diminuir o número de 
episódios. 
 
 
 
 
 
 
→ BIÓPSIA RENAL NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA 
Pelo fato de a DLM ser a responsável por cerca de 85% dos casos de síndrome nefrótica na criança 
entre 1-8 anos de idade, não há necessidade de biópsia renal de rotina neste grupo etário. O pediatra deve 
iniciar diretamente a terapia com corticoide e observar a resposta (que costuma ser dramática). A biópsia está 
indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos pacientes com menos 
de um ou mais de oito anos de idade. Casos com caracteres "atípicos", como hematúria macroscópica, 
hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser 
submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento. 
 
 
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS) 
O termo "Glomeruloesclerose Focal e Segmentar" (ou simplesmente 
"Esclerose Focal") é genérico, traduzindo apenas um padrão de lesão glomerular 
que se caracterizapelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos 
de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada 
glomérulo acometido (lesão segmentar). Diversas condições sistêmicas 
específicas, como anemia falciforme, hipertensão arterial e infecção pelo HIV, 
podem ser responsabilizadas (ver Tabela 18). Nesta seção, daremos especial 
atenção a sua forma primária: "Glomeruloesclerose Focal e Segmentar 
idiopática" (GEFSi). 
Sobre a GEFS primária: embora possa surgir em qualquer faixa etária 
(incluindo crianças), a maioria dos pacientes tem entre 25-35 anos de idade. Nas 
últimas décadas sua incidência vem aumentando em todas as raças e, hoje, no 
Brasil, ela representa a principal forma de síndrome nefrótica primária em 
adultos (independentemente da raça)! MAS ATENÇÃO: referências 
internacionais afirmam que, nos EUA, a glomerulopatia membranosa representa 
a forma mais comum de síndrome nefrótica primária em brancos, sendo a GEFSi 
a forma mais comum somente em negros e hispânicos. 
→ FORMA PRIMÁRIA (GEFSI) 
PATOLOGIA E PATOGÊNESE 
 Como já discutido, existe discordância quanto à classificação da GEFSi como entidade isolada, ou 
apenas como parte do espectro da DLM (numa forma mais grave e menos responsiva à corticoterapia), que se 
associa mais frequentemente à insuficiência renal progressiva. De qualquer forma, a patogênese proposta para 
a GEFSi seria semelhante a da DLM: tratar-se-ia de um distúrbio dos linfócitos T, que secretariam uma 
citocina (ainda não confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos). Neste 
caso, a lesão seria mais grave do que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de 
tamanho), o que determinaria proteinúria não seletiva. 
 Os glomérulos que não contêm as alterações da GEFS apresentam as da DLM (fusão podocitária) 
e as áreas escleróticas e mesangiais frequentemente evidenciam depósitos de IgM e C3. 
 É importante aqui fazer a distinção entre a "glomeruloesclerose focal global", que é considerada uma 
variação da normalidade, da entidade patológica "glomeruloesclerose focal e segmentar". Durante o 
desenvolvimento normal, alguns glomérulos sofrem espontaneamente uma esclerose global, ou seja, 
acometendo todas as alças capilares. É um achado típico das regiões corticais mais externas, especialmente 
em crianças. Não há atrofia tubular. No caso da doença por lesão mínima, até 15% dos glomérulos podem 
conter estas alterações (esclerose global), sem nenhuma repercussão na apresentação clínica ou mesmo na 
resposta aos corticoides. Por outro lado, o achado de um único glomérulo com esclerose do tipo segmentar, 
 
 
especialmente se localizado em regiões corticais mais profundas, anuncia uma evolução mais agressiva e 
menos responsiva ao tratamento. 
Evidências recentes apontam como prováveis mediadores da lesão podocitária na GEFSi: 
(1) cardiotrofina-like 1, uma citocina pertencente à família da interleucina-6; (2) receptor solúvel da 
uroquinase. É importante que no futuro se confirme a real identidade do "fator solúvel" envolvido na 
GEFSi, já que de posse deste conhecimento será possível desenvolver um tratamento mais específico e 
eficaz (ex.: anticorpos monoclonais), com menos efeitos colaterais do que a corticoterapia. 
 Mas o que vem a ser "esclerose glomerular"? O termo esclerose, nas doenças glomerulares, se refere 
ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares. Na GEFSi, 
este material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelo epitélio visceral lesado 
(hialinose glomerular). 
 Quando o processo de esclerose glomerular que caracteriza a GEFSi começa a se desenvolver em um 
indivíduo, os primeiros glomérulos a serem acometidos são os mais próximos à região medular, chamados 
"justamedulares". Ainda nesta fase inicial, a lesão costuma se estabelecer tipicamente nas "pontas" dos 
glomérulos, isto é, nas regiões adjacentes aos túbulos contorcidos proximais. Somente com a progressão da 
doença é que os glomérulos mais "corticais" vão sendo comprometidos, e que o processo de esclerose se 
estende para as alças capilares mais próximas ao hilo glomerular (onde estão as arteríolas aferente e eferente). 
Assim, o achado de GEFS, predominando na ponta de glomérulos justamedulares, pode ser sinal de que a 
doença primária ainda está em suas fases iniciais, anunciando uma expectativa de melhor resposta aos 
corticoides. 
 Um outro achado comum é a hipertrofia glomerular (aumento do volume glomerular, neste caso à 
custa de expansão do mesângio). A natureza focal do processo determina um conceito importante, que deve 
ser sempre lembrado: o material colhido por biópsia percutânea nem sempre flagra as alterações patológicas 
típicas!!! Como na forma idiopática da GEFS os glomérulos que não apresentam a esclerose segmentar 
apresentam as alterações da DLM, não é rara a confusão diagnóstica, especialmente se tiverem sido extraídos 
menos de oito glomérulos exclusivamente corticais. Amostras de biópsia renal consideradas "representativas" 
contêm por volta de 10-20 glomérulos, englobando glomérulos justamedulares. 
FORMAS HISTOPATOLÓGICAS VARIANTES DA GEFSi 
 Existe uma variante da GEFS, a "forma colapsante", ou "glomeruloesclerose focal colapsante", que 
se caracteriza pela esclerose segmentar seguida de colapso de todo o tufo glomerular. Esta forma tem um curso 
clínico marcado por uma rápida deterioração da função renal. A forma colapsante pode ser idiopática ou 
relacionada à infecção pelo HIV (adiante). Uma outra variante, chamada "forma celular", definida pela 
presença de hipercelularidade endocapilar segmentar, associa-se a um grau maior de proteinúria. 
→ FORMA SECUNDÁRIA 
PATOLOGIA E PATOGÊNESE 
 A histopatologia da GEFS secundária é muito semelhante ao descrito acima para a GEFSi. Contudo, 
existem algumas pequenas diferenças entre as formas idiopática e secundária que devem ser comentadas. 
 
 
 
Destacamos: 
a. A existência das alterações da DLM na GEFS primária, como a fusão dos processos podocitários, nos 
glomérulos poupados pela lesão segmentar (fato que não ocorre nas formas secundárias); 
b. Os extensos depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundárias às doenças da 
autoimunidade. 
 Chamamos a atenção para alguns mecanismos de lesão glomerular que podem nos ajudar a entender e 
memorizar as principais doenças frequentemente responsabilizadas pelo desenvolvimento da GEFS 
secundária: 
1. Sequela de uma doença específica que acomete diretamente os glomérulos renais, causando lesão de suas 
estruturas; 
2. Sobrecarga dos glomérulos remanescentes, após qualquer processo que determine perda importante do 
parênquima renal; 
3. Hiperfluxo glomerular, criado por um estado de vasodilatação arteriolar renal. 
 Enquadram-se no primeiro grupo doenças sistêmicas como o lúpus eritematoso sistêmico, as vasculites 
sistêmicas e até a nefropatia por IgA (descrita logo adiante). No segundo grupo, o mecanismo de lesão renal 
se baseia na perda de parênquima funcionante (doença ou extração cirúrgica), em que os néfrons 
remanescentes são sobrecarregados cronicamente, e a consequência é o desenvolvimento de esclerose focal. 
A perda de massa renal acontece em várias situações, como na nefropatia por refluxo, na hipertensão arterial 
sistêmica (nefroesclerose hipertensiva), por isquemia glomerular focal, e até nas situações em que o 
parênquima renal é extraído cirurgicamente. No terceiro grupo, a existência de uma vasodilatação renal 
persistente justifica o estabelecimento de um "hiperfluxo", que acaba lesando os glomérulos. É o que acontece 
classicamente na anemia falciforme. A Tabela 18 resume as principais formas de GEFS e deve ser 
memorizada. 
 Algumas situações sabidamente relacionadas ao desenvolvimento de GEFS não se enquadram nos 
mecanismos de lesão descritos acima, e são consideradas "formas secundáriasde origem não estabelecida". 
Dentre elas, destacam-se a relacionada ao uso de heroína, e a que ocorre na presença de neoplasias 
(especialmente o linfoma). 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
 A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto, e uma síndrome nefrótica clássica 
em geral está presente por ocasião do diagnóstico. A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início 
insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de proteinúria. Podemos dizer que a GEFSi se apresenta com 
síndrome nefrótica franca em 2/3 dos casos ou então com proteinúria subnefrótica, sem edema, sem 
hipoalbuminemia, associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, 
no 1/3 restante. 
 Em ambas as formas de GEFS, a proteinúria é do tipo não seletiva, refletindo as áreas focais de 
esclerose com desestruturação da arquitetura das fendas de filtração (perda da barreira de tamanho). Um grupo 
de pacientes também revela, já no momento da apresentação, graus variáveis de insuficiência renal. 
 
 
 Com frequência são encontradas manifestações que não fazem parte de uma síndrome nefrótica 
clássica, como a hipertensão arterial (principalmente quando há comprometimento da taxa de filtração 
glomerular, mesmo que leve) e a hematúria microscópica (principalmente quando há lesão mesangial 
associada). A GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos! 
 Não existem alterações laboratoriais características de GEFS, exceto a maior incidência de hematúria, 
piúria estéril e a presença de proteinúria não seletiva (diferenciando-a da DLM). Na GEFSi, os níveis de 
complemento sérico estão normais. Existem complexos imunes circulantes em até 30% dos casos, e os níveis 
de IgG costumam estar marcadamente reduzidos. 
→ CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO 
 Tal como na DLM, a base terapêutica da GEFSi é a corticoterapia. Os primeiros estudos mostraram 
um índice de remissão completa < 20%. Entretanto, o aumento na duração da terapia propiciou maiores taxas 
de remissão, atingindo 40-60% com os protocolos atuais. Utiliza-se prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – 
ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses,seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses 
subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Assim como na DLM, alguns pacientes também 
sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide... 
 Para aqueles que recidivam, indica-se a ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), 
por 12-24 meses, com "desmame" gradual a partir deste período. Para os pacientes que não respondem após 
quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e 
associar ciclosporina na dose padrão, objetivando um nível sérico de ciclosporina entre 100-175 mcg/L, com 
manutenção do esquema por seis meses. O mofetil micofenolato (0,75-1 g/2x dia) pode ser usado como 
alternativa nos não respondedores. Curiosamente, a ciclofosfamida NÃO É indicada no tratamento da GEFSi, 
pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga. 
→ PROTEINÚRIA E PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO RENAL 
 Este conceito não é exclusivo da GEFS, mas de qualquer glomerulopatia crônica. Sabemos que a 
história natural das glomerulopatias com proteinúria significativa persistente é evoluir progressivamente para 
a falência renal, ao longo de alguns anos. Um conceito importante: o grau de proteinúria é um dos principais 
fatores prognósticos! Por exemplo: no caso da GEFS idiopática, os pacientes com proteinúria nefrótica 
possuem uma "sobrevida renal" de apenas 50% em 6-8 anos, comparado a 80% em dez anos para aqueles 
com proteinúria subnefrótica. Esta observação traz a seguinte questão: será que a proteinúria possui algum 
papel direto na lesão renal?? 
 A resposta é sim. O aumento da concentração de proteínas no lúmen tubular provoca lesão 
tubulointersticial, por lesar o epitélio, provocando a liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes (como 
o TGF-beta). Ou seja, a proteinúria maciça contribui para a fibrose tubulointersticial progressiva que irá 
culminar no tão falado "rim terminal". 
 Os inibidores da ECA são drogas capazes de reduzir em até 40% a proteinúria desses pacientes, 
reduzindo assim a progressão para falência renal crônica. Ao inibir o efeito constritor da angiotensina II na 
arteríola eferente, o IECA reduz a pressão de filtração glomerular, diminuindo a proteinúria e o efeito 
 
 
"esclerosante" da hiperfiltração. Os Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA) apresentam 
efeito semelhante ao IECA na proteinúria, servindo como alternativa nos casos de intolerância aos IECA. 
 Por isso, os IECA ou os BRA estão indicados em todos os casos de GEFS (idiopática ou secundária) 
com proteinúria acima de 1 g/dia, a não ser que tenha havido remissão com a terapia imunossupressora. 
 Segundo estudos recentes, o uso de estatinas nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia 
também contribui para frear a perda da função renal, além de reduzir o risco cardiovascular global. 
 O transplante renal é complicado pela recidiva de GEFS no enxerto em cerca de 50% dos casos, com 
perda do mesmo em 20% dos pacientes. 
GN PROLIFERATIVA MESANGIAL 
 Muitos autores não reconhecem a glomerulonefrite proliferativa mesangial como condição específica, 
classificando-a dentro do conceito da DLM (exatamente como acontece com a GEFS). Outros, entretanto, a 
descrevem em separado, apesar de deixarem claro o fato de alguns pacientes, realmente, se comportarem de 
forma bastante semelhante aos portadores de lesão mínima. É provável que exista pelo menos um subgrupo 
de pacientes que apresenta uma progressão contínua, começando pela lesão mínima, seguindo para a GN 
mesangial e terminando com a GEFS. 
De qualquer forma, a GPM caracteriza-se, como o nome revela, 
pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-
10% de todas as causas de síndrome nefrótica idiopática. 
O comprometimento glomerular é quase sempre uniforme, apesar de 
haver alguma acentuação segmentar de hipercelularidade. Na forma idiopática, 
a proliferação mesangial está associada a depósitos esparsos de IgM e C3, ao 
contrário das glomerulites mesangiais secundárias (LES, pós-infecciosas), em que predominam os depósitos 
de IgG e C3. Observe a Tabela 19. 
 Subgrupos da GN proliferativa mesangial são descritos quando há um extenso depósito de uma classe 
de imunoglobulina ou um determinado fator do complemento. Assim, alguns autores reconhecem entidades 
como a "nefropatia por IgM" e a "nefropatia por C1q", que na verdade possuem um prognóstico mais 
reservado em relação à GN mesangial cujos imunodepósitos são esparsos. 
 Por definição, os pacientes com GN mesangial à custa de extensos depósitos de IgA no mesângio são 
categorizados como tendo doença de Berger (ver adiante). 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
 Clinicamente, a GN proliferativa mesangial idiopática se apresenta como uma síndrome nefrótica 
insidiosa, com proteinúria maciça. A coexistência de hematúria microscópica é frequente. Episódios 
recorrentes de hematúria macroscópica também podem ser notados. Os níveis séricos de complemento quase 
sempre se encontram normais. A função renal costuma estar normal ou levemente alterada ao diagnóstico. A 
GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada (proteinúria com o restante do sedimento 
urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos. 
 
 
 
→ CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO 
 O prognóstico geralmente é intermediário entre a nefropatia por lesão mínima e a GEFS primária. Os 
pacientes com proteinúria isolada possuem um prognóstico excelente. Aqueles com hematúria e proteinúria 
subnefrótica têm ainda um prognóstico bom. A presença da síndrome nefrótica indica maior probabilidade de 
evolução para falência renal crônica ao longo dos próximos anos. 
 O tratamento da GPM idiopática