SP5 - DISPNEIA, DOR TORACICA E EDEMA (CAUSAS E FISIOPATOLOGIA DO EDEMA)(CAUSAS DE INJURIA RENAL AGUDA (INTRA, PRÉ E PÓS RENAL), DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)(ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, DIA

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1. DEFINIÇÃO, CAUSAS E FISIOPATOLOGIA DO EDEMA 
Edema é definido como acúmulo de líquido no espaço 
intersticial. Na prática clínica, nos deparamo-nos com 
pacientes com edemas de pequenas dimensões, 
localizados, por exemplo, em uma extremidade de um 
membro. Em outras situações, somos apresentados a 
pacientes com grandes edemas, envolvendo, inclusive, 
cavidades. 
Para que o edema ocorra, deve haver uma quebra dos 
mecanismos que controlam a distribuição do volume 
de líquido no espaço intersticial. Essa desregulação 
pode ser localizada e envolver apenas os fatores que 
influenciam o fluxo de fluido ao longo do leito capilar, 
ou, ainda, pode ser secundária a alterações dos 
mecanismos de controle do volume do compartimento 
extracelular e do líquido corporal total, o que, na 
maioria das vezes, ocasiona edema generalizado. 
 
CAUSAS 
Pressão Hidrostática Aumentada: Aumentos na 
pressão hidrostática são causados principalmente por 
desordens que comprometem o retorno venoso. A Fig. 
4.3 ilustra os mecanismos interconectados subjacentes 
ao edema generalizado resultante da insuficiência 
cardíaca, renal e hepática. 
 Vários fatores aumentam a pressão hidrostática em 
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. O 
débito cardíaco reduzido conduz a congestão venosa 
sistêmica e ao aumento da pressão hidrostática capilar. 
Ao mesmo tempo, a redução do débito cardíaco resulta 
em hipoperfusão renal, estimulando o eixo renina-
angiotensina-aldosterona e induzindo a retenção de 
sódio e água (hiperaldosteronismo secundário). Em 
pacientes com função cardíaca normal, essa adaptação 
aumenta o enchimento e o débito cardíaco, 
melhorando desse modo a perfusão renal. Entretanto, 
o coração insuficiente geralmente não é capaz de 
aumentar seu débito em resposta aos aumentos 
compensatórios do volume sanguíneo. Em vez disso, 
segue-se um círculo vicioso de retenção de fluido, 
aumento da pressão hidrostática venosa e piora do 
edema. 
Se o débito cardíaco não for restaurado ou a retenção 
de água renal reduzida (p. ex., por restrição de sal ou 
tratamento com diuréticos ou antagonistas da 
aldosterona) esse feedback positivo continua. 
Como o hiperaldosteronismo secundário é uma 
característica comum do edema generalizado, a 
restrição de sal, os diuréticos e os antagonistas da 
aldosterona também são medidas valiosas no 
tratamento do edema generalizado resultante de 
causas não cardíacas. 
 
 
Pressão Osmótica Plasmática Reduzida: Redução da 
síntese de albumina ocorre no quadro de doença 
hepática grave (p. ex., cirrose) e desnutrição proteica. 
Independentemente da causa, níveis reduzidos de 
albumina levam, gradualmente, ao edema, volume 
intravascular reduzido, hipoperfusão renal e 
hiperaldosteronismo secundário. Infelizmente, maior 
retenção de sal e água pelos rins não só falha em 
corrigir o déficit de volume plasmático, como também 
exacerba o edema, pois o defeito primário — proteína 
sérica reduzida — persiste. 
 
A síndrome nefrótica é a causa mais importante de 
perda de albumina sanguínea. Nas doenças 
caracterizadas por síndrome nefrótica, os capilares 
glomerulares danificados tornam-se anormalmente 
permeáveis, levando à perda de albumina (e de outras 
proteínas plasmáticas) na urina e ao desenvolvimento 
de edema generalizado. 
 
Obstrução Linfática: O edema pode ser resultado de 
obstrução linfática que compromete a reabsorção de 
fluidos dos espaços intersticiais. A drenagem linfática 
prejudicada e o consequente linfedema normalmente 
resultam de uma obstrução localizada causada por 
uma condição inflamatória ou neoplásica. Por 
exemplo, a filariose, uma infecção parasitária, pode 
causar edema acentuado da extremidade inferior e 
genitália externa (a chamada elefantíase), por produzir 
fibrose linfática e linfonodal inguinal. A infiltração e a 
obstrução dos linfáticos superficiais pelo câncer de 
mama podem causar edema da pele sobrejacente; a 
aparência característica de pequenas depressões na 
pele da mama afetada é chamada peau d’orange (pele 
em casca de laranja). 
 
Retenção de Sódio e Água: A retenção excessiva de sal 
(e obrigatoriamente a água associada a isso) pode 
induzir o edema devido ao aumento da pressão 
hidrostática (por causa da expansão do volume 
intravascular) e redução da pressão osmótica 
plasmática. A retenção excessiva de sal e água é 
observada em diversas doenças que comprometem a 
função renal, incluindo glomerulonefrite pós- 
estreptocócica e insuficiência renal aguda. 
 
EDEMA NEFRÍTICO 
Nas síndromes nefríticas agudas, das glomerulonefrites 
agudas, por exemplo, que se manifestam com edema, 
hematúria, hipertensão - sem proteinúria importante 
(acima de 3,5 g/dia) - a causa fundamental do edema 
é a redução da taxa de filtração glomerular (TFG). 
O edema é tão mais grave quanto maior for a redução 
da TFG, pois, como consequência desta, ocorrer uma 
diminuição muito acentuada da carga filtrada de sódio 
(solutos) que será ainda mais reduzida após a maior 
reabsorção tubular desse íon. Assim, a pequena oferta 
distal de sódio permitirá a reabsorção quase total do 
Na+ tubular no nefro distal. Cai a excreção renal de 
sódio e acontece, desse modo, retenção de Na” (e 
água, de equilíbrio osmótica). Se fizermos restrição 
dietética de NaCI (rigorosa), pode não se formar 
edema, pois equilibrar-se-ia a ingestão com a baixa 
excreção e sem retenção. Mas se o consumo de sódio 
for liberal, ocorrerá retenção de Na+ e expansão do 
volume do extracelular (VEC). Nessas condições, 
haverá edema e hipertensão arterial. 
. 
 
 
EDEMA NEFRÓTICO 
As proteínas plasmáticas são filtradas em grandes 
quantidades e a perda urinária (proteinúria) ultrapassa 
3,5 g/24h, Clinicamente, manifesta-se por urina 
espumosa (proteinúria) e edemas. 
O edema reflete a redução na pressão oncótica do 
plasma, o que irá acarretar uma menor reabsorção do 
fluido intersticial, na extremidade venosa do leito 
capilar. 
A hipoproteinemia, resultante da perda urinária de 
proteínas, é agravada pelo catabolismo aumentado da 
albumina, que acontece na síndrome nefrótica. A 
redução da pressão oncótica do plasma, resultante da 
hipoproteinemia, por si só, leva ao aparecimento de 
edema. Além disso, pode provocar contração do 
volume intravascular, que pode acarretar redução do 
débito cardíaco (redução da pré-carga) e consequente 
redução da perfusão renal. Esta, por sua vez, leva à 
ativação do SRAA, reduzindo a excreção renal de sódio. 
A queda da pressão arterial ou do volume plasmático 
pode, ainda, estimular a liberação de hormônio 
antidiurético. Nessas condições, haverá maior 
reabsorção de Na+ e de água pelos túbulos renais, com 
retenção de sódio e água. Quando houver maior 
atividade antidiurética, poderá ocorrer retenção de 
água (livre de solutos), que promoverá diluição do 
extracelular, causando hiponatremia. Esse fluido 
retido representa um efeito diluidor das proteínas 
plasmáticas, agravando a redução da pressão 
oncótica do plasma e reciclando o estímulo à 
formação de edema. 
Pacientes nefróticos com albumina plasmática muito 
baixa podem apresentar edema generalizado, intenso 
e extenso (anasarca), inclusive com derrames 
cavitários (serosites: ascite, derrames pleural e/ ou 
pericárdico). 
 
 
EDEMA CARDÍACO 
Fundamentalmente, o que leva à formação desse 
edema é a queda do débito cardíaco, em 
consequência da falência do miocárdio. Como 
resultado, eleva-se a pressão venosa sistêmica ao 
mesmo tempo em que se reduz o volume arterial 
efetivo de sangue (VAES). Assim, quando se fala em 
redução do volume arterial efetivo de sangue (VAES), 
entende-se um enchimento deficiente do leito vascular 
arterial; expansão do VAES corresponderá a um 
enchimento supérfluo do leito cardiovascular arterial. 
A Figura 8 mostra que a queda do débito cardíaco (DC) 
na insuficiência cardíaca congestiva(ICC) acarreta uma 
elevação da pressão venosa sistêmica e distúrbio do 
equilíbrio das forças de Starling nos capilares 
periféricos. Prevalecendo a pressão hidráulica 
intravascular na extremidade venosa do capilar, fica 
dificultado o retorno do líquido intersticial para o 
capilar, e água acumula-se no interstício. Essa 
redistribuição do fluido extracelular concorre para a 
formação de edemas. 
A figura mostra, ainda, que outra consequência da 
queda no DC é a diminuição do VAES, ou seja, ocorrerá 
um enchimento deficiente do leito vascular arterial, 
com sensibilização de volumerreceptores e/ou 
pressorreceptores. 
 
 
 
EDEMA CIRRÓTICO 
O processo cirrótico é uma resposta hepática a vários 
tipos de agressão que leva à fibrose e regeneração 
nodular do fígado, afetando a função hepática em 
consequência de diversos mecanismos: 
 Alterações do funcionamento dos hepatócitos 
comprometendo a síntese de albumina. 
 Destruição da arquitetura lobular, canalicular e 
vascular, levando a distorções estruturais, que 
dificultam o livre fluxo de sangue e linfa nos 
sinusóides hepáticos 
Resultado disto é o aumento da pressão no território 
venoso (portal) e linfático (intra-hepático), que se 
conhece por hipertensão portal. Essa dificuldade de 
trânsito venoso através do fígado faz com que o sangue 
busque vias alternativas de tráfego, forçando o 
aparecimento de circulação colateral venosa, que 
promoverá um aumento da capacitância (venosa) 
esplâncnica, acarretando “aprisionamento” de sangue 
no território mesentérico. Esse sangue, sequestrado no 
leito venoso “ampliado”, irá prejudicar o enchimento 
vascular arterial, causando redução do volume efetivo 
de sangue. Além disso, a hipoalbuminemia provocada 
pela deficiente síntese de albumina reduz a pressão 
oncótica do plasma e concorre para a formação do 
edema. 
Além disso, a insuficiência hepática é acompanhada de 
um tônus vascular deslocado para uma condição de 
relaxamento devido à redução do metabolismo de 
várias substâncias vasodilatadoras e ao aumento da 
produção de óxido nítrico. Assim, com a redução da 
resistência vascular periférica, há redução do VAES e 
ativação dos mecanismos de controle de volume 
extracelular no sentido de retenção renal de água e 
sódio. 
A existência de hipertensão portal torna o território 
esplâncnico mais vulnerável na presença de 
hipoalbuminemia, daí a ocorrência de transudação 
líquida para a cavidade peritonial, formando ascite com 
maior exuberância nos pacientes cirróticos - que é uma 
das características clínicas desse tipo de edema. 
 
 
FATORES ADICIONAIS NO DIAGNÓSTICO 
Nos indivíduos que apresentaram episódios repetidos 
de edema prolongado, a pele nas áreas acometidas 
pode ficar espessada, endurecida e, com frequência, 
avermelhada. 
A estimativa da pressão venosa é importante na 
avaliação do edema. Em geral, um aumento 
generalizado significativo da pressão venosa pode ser 
reconhecido pelo ângulo em que as veias cervicais se 
colapsam. Nos pacientes com obstrução da veia cava 
superior, o edema limita-se à face, ao pescoço e aos 
membros superiores, nos quais a pressão venosa se 
mostra elevada em comparação com a dos membros 
inferiores. A insuficiência cardíaca grave pode causar 
ascite, que pode ser distinguida da causada por cirrose 
hepática por meio da pressão venosa jugular, 
geralmente elevada na insuficiência cardíaca e normal 
na cirrose. 
A determinação da concentração sérica de albumina 
ajuda sobremodo na identificação dos pacientes em 
que o edema se deve, pelo menos em parte, à 
diminuição da pressão oncótica intravascular. A 
presença da proteinúria também fornece indícios 
importantes. A ausência de proteinúria exclui a 
síndrome nefrótica, mas não as causas não 
proteinúricas de insuficiência renal. A ocorrência de 
uma proteinúria leve a moderada é a regra nos 
pacientes com insuficiência cardíaca. 
 
2. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO EDEMA 
O diagnóstico do edema é de natureza clínica e baseia-
se na inspeção e na palpação. O primeiro aspecto a ser 
considerado na sua abordagem é se o edema é 
generalizado ou localizado. 
Em pacientes que deambulam o líquido tende a 
acumular-se em áreas pendentes; já nos limitados ao 
leito, o edema é mais acentuado nas regiões lombar e 
sacral. A localização do edema também pode variar no 
curso do dia. Assim, quando o indivíduo fica de pé, o 
edema tende a ser maior nos membros inferiores e 
piora no decorrer do dia, devido ao aumento da 
pressão hidrostática nos capilares dos membros. Por 
outro lado, quando se deita, ocorre redistribuição de 
líquidos e o edema diminui em membros inferiores e se 
acentua na face, de modo que o edema de face tende 
a ser maior pela manhã, ao acordar. No caso dos 
grandes edemas, o aumento de peso do indivíduo, em 
geral, antecede o seu surgimento. 
O edema também pode ser observado com o uso de 
algumas drogas: anti-inflamatórios não-hormonais, 
anti-hipertensivos (minoxidil, hidralazina, antagonistas 
dos canais de cálcio), hormônios esteróides 
(glicocorticóides, esteróides anabolizantes, 
estrogênios). 
O tratamento do edema deve ter como objetivo 
principal a correção da doença relacionada 
etiologicamente a ele. Dependendo da causa, o uso de 
diuréticos, restrição de sódio e líquidos podem 
contribuir para o seu controle, como no caso das 
doenças renais, embora ainda seja necessário 
tratamento específico da doença de base. Mesmo 
quando indicados, os diuréticos devem ser usados com 
cuidado. No acompanhamento do edema 
generalizado, é importante mensurar o peso e a 
diurese do paciente. Diante de uma erisipela, por sua 
vez, apenas o tratamento da infecção pode resolver o 
problema. 
 
 
 
3. CAUSAS DE INJURIA RENAL AGUDA (INTRA, PRÉ E 
PÓS RENAL), DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
A insuficiência renal aguda (IRA), ou, mais 
modernamente, lesão renal aguda (LRA), é 
caracterizada por uma redução abrupta da função 
renal que se mantém por períodos variáveis, 
resultando na inabilidade dos rins em exercer suas 
funções básicas de excreção e manutenção da 
homeostase hidreletrolítica do organismo. Apesar do 
substancial avanço no entendimento dos mecanismos 
fisiopatológicos da IRA, bem como no tratamento 
dessa doença, os índices de mortalidade ainda 
continuam excessivamente elevados, em torno de 
50%. 
As causas de insuficiência renal aguda podem ser de 
origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é 
rapidamente reversível se corrigida a causa, e resulta 
principalmente de uma redução na perfusão renal, 
causada por uma série de eventos que culminam, 
principalmente, com diminuição do volume circulante 
e, portanto, do fluxo sanguíneo renal, como, por 
exemplo, desidratação (vômitos, diarreia, febre), uso 
de diuréticos e insuficiência cardíaca. 
A IRA renal, causada por fatores intrínsecos ao rim, é 
classificada de acordo com o principal local afetado: 
túbulos, interstício, vasos ou glomérulo. A causa mais 
comum de dano tubular é de origem isquêmica ou 
tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquêmica pode 
ter origem pré-renal como consequência da redução 
do fluxo sanguíneo, especialmente se houver 
comprometimento suficiente para provocar a morte 
das células tubulares. Assim, o aparecimento de 
necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência 
de isquemia grave, particularmente se o processo 
fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como, 
por exemplo, nas complicações obstétricas, picadas de 
cobra e na síndrome hemolítico-urêmica. 
As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a 
causa mais frequente de IRA. Os antibióticos 
aminoglicosídicos, os contrastes radiológicos e os 
quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, 
estão entre as drogas que podem causar dano tubular 
diretamente, embora também tenham participação 
substancial nas alterações da hemodinâmica 
glomerular.Por outro lado, drogas imunossupressoras 
como ciclosporina e FK-506, inibidores da enzima 
conversora da angiotensina e drogas anti-inflamatórias 
não esteroidais podem causar IRA por induzir, 
preponderantemente, modificações hemodinâmicas. 
A IRA devida a nefrite intersticial é mais 
frequentemente causada por reações alérgicas a 
drogas. As causas menos frequentes incluem doenças 
autoimunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos. 
Apesar da predominância de um mecanismo 
fisiopatológico, a insuficiência renal aguda por drogas 
nefrotóxicas é frequentemente causada por associação 
de um ou mais mecanismos. Mais ainda, a associação 
de isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na 
prática médica como causa de IRA, especialmente em 
pacientes mais graves. 
A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do 
trato urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser 
consequência de hipertrofia prostática, câncer de 
próstata ou cervical, distúrbios retroperitoneais ou 
bexiga neurogênica (causa funcional). Outras causas de 
insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais 
(cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de 
bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperitoneal, 
tumor colorretal etc.). A obstrução intratubular 
também é causa de IRA e pode ser consequência da 
precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de 
cálcio, aciclovir e sulfonamida, dentre outros. Vale 
salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se 
relaciona ao tempo de duração da obstrução 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Tradicionalmente, as etiologias da LRA são subdividas 
em três grupos gerais: azotemia pré-renal, doença 
renal parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-
renal 
 
 
PRÉ-RENAL 
A azotemia pré-renal (termo formado por “azo”, que 
significa nitrogênio; e “emia”, sanguínea) é o tipo mais 
comum de LRA. Esse termo é usado para descrever a 
elevação da concentração da U ou da SCr em 
consequência do fluxo plasmático renal inadequado e 
da pressão hidrostática intraglomerular insuficiente 
para manter a filtração glomerular normal. Os 
distúrbios clínicos associados mais comumente à 
azotemia pré-renal são hipovolemia, redução do 
débito cardíaco e fármacos que interferem com as 
respostas auto-reguladoras renais, inclusive anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores da 
angiotensina II. A azotemia pré-renal pode coexistir 
com outros tipos de LRA intrínseca. 
Os períodos prolongados de azotemia pré-renal podem 
causar lesão isquêmica, condição geralmente 
conhecida como necrose tubular aguda (ou NTA). Por 
definição, a azotemia pré-renal não inclui lesão do 
parênquima renal e pode ser revertida rapidamente 
quando a hemodinâmica intraglomerular é 
normalizada. 
1- A TFG normal é mantida em parte pelas resistências 
relativas das arteríolas aferentes e eferentes, que 
determinam o fluxo plasmático glomerular e o 
gradiente de pressão hidráulica transcapilar 
responsáveis pela ultrafiltração glomerular. 
2- Os graus brandos de hipovolemia e as reduções do 
débito cardíaco desencadeiam alterações fisiológicas 
renais compensatórias. Como o fluxo sanguíneo renal 
representa 20% do débito cardíaco, a vasoconstrição 
renal e a reabsorção de sal e água ocorrem como 
resposta homeostática à diminuição do volume 
circulante efetivo ou do débito cardíaco, de forma a 
manter a pressão arterial e aumentar o volume 
intravascular para preservar a perfusão dos vasos 
sanguíneos cerebrais e coronarianos. Os mediadores 
dessa resposta são angiotensina II, norepinefrina e 
vasopressina (também conhecida como hormônio 
antidiurético). 
3- Apesar da redução do fluxo sanguíneo renal, a 
filtração glomerular pode ser mantida pela 
vasoconstrição eferente renal mediada pela 
angiotensina II, que mantém a pressão hidrostática dos 
capilares glomerulares mais próxima do normal e, 
deste modo, impede as reduções profundas da TFG, 
contanto que a redução do fluxo sanguíneo renal não 
seja excessiva. Além disso, um reflexo miogênico 
intrínseco à arteríola aferente causa dilatação quando 
há diminuição da pressão de perfusão e, deste modo, 
mantém a perfusão glomerular. A biossíntese 
intrarrenal das prostaglandinas vasodilatadoras 
(prostaciclina, prostaglandina E2), da calicreína e das 
cininas e, possivelmente, do óxido nítrico (NO) também 
aumenta em resposta à redução da pressão de 
perfusão renal. 
4- A autorregulação também é realizada pelo feedback 
tubuloglomerular, no qual as reduções das 
quantidades de solutos apresentados à mácula densa 
(células especializadas localizadas nos túbulos 
proximais) provocam dilatação da arteríola aferente 
justaposta de forma a manter a perfusão glomerular; 
este mecanismo é mediado em parte pelo NO. 
Entretanto, existe um limite à capacidade de manter 
a TFG por esses mecanismos contrarreguladores 
quando a hipotensão sistêmica persiste. Mesmo nos 
adultos saudáveis, a autorregulação renal geralmente 
falha quando a pressão arterial sistólica diminui a 
menos de 80 mmHg 
Alguns fatores determinam a intensidade da resposta 
autorreguladora e, deste modo, o risco de desenvolver 
azotemia pré-renal: 
 Aterosclerose, hipertensão crônica e idade 
avançada podem causar hialinose e hiperplasia 
da mioíntima, resultando no estreitamento 
estrutural das arteríolas intrarrenais e 
diminuição da capacidade de vasodilatar as 
arteríolas aferentes renais 
 Os AINEs inibem a síntese das prostaglandinas 
renais e dificultam a vasodilatação aferente 
renal. Os inibidores de ECA (I-ECA) e os 
bloqueadores do receptor da angiotensina 
(BRAs) limitam a vasoconstrição eferente renal 
 
LRA INTRÍNSECA 
As causas mais comuns de LRA intrínseca são sepse, 
isquemia e nefrotoxinas endógenas e exógenas. Em 
muitos casos, a azotemia pré-renal progride para 
lesão tubular. Embora seja descrita classicamente 
como “necrose tubular aguda”, a confirmação da 
necrose tubular por biópsia dos seres humanos 
geralmente não é possível nos casos de sepse e 
isquemia; na verdade, os processos como inflamação, 
apoptose e alteração da perfusão regional podem ser 
mais importantes sob o ponto de vista fisiopatológico. 
As outras causas de LRA intrínseca são menos comuns 
e podem ser classificadas anatomicamente com base 
na localização predominante da lesão do parênquima 
renal: glomérulos, túbulos e interstício e vasos 
sanguíneos. 
 
 
 
 
LRA associada à sepse: Os efeitos hemodinâmicos da 
sepse - atribuídos à vasodilatação arterial generalizada, 
em parte mediada pelas citocinas que hiperestimulam 
a expressão da sintetase indutível do NO nos vasos 
sanguíneos - podem reduzir a TFG. Os mecanismos 
envolvidos podem ser a vasodilatação arteriolar 
eferente excessiva, principalmente nos estágios iniciais 
da sepse, ou a vasoconstrição renal causada pela 
ativação do sistema nervoso simpático, do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, da vasopressina e da 
endotelina. A sepse pode causar lesão endotelial, que 
acarreta trombose da microcirculação, ativação das 
espécies reativas do oxigênio e adesão e migração dos 
leucócitos; todas estas alterações podem lesar as 
células dos túbulos renais. 
LRA associada à isquemia: Os rins normais recebem 
20% do débito cardíaco e são responsáveis por 10% do 
consumo de oxigênio em repouso, embora 
representem apenas 0,5% da massa corporal dos seres 
humanos. Os rins também possuem um a das regiões 
mais sujeitas à hipoxia do organismo, ou seja, a medula 
renal. A medula externa é particularmente vulnerável 
à lesão isquêmica em razão da arquitetura dos vasos 
sanguíneos que fornecem oxigênio e nutrientes aos 
túbulos. A intensificação das interações entre os 
leucócitos e as células endoteliais dos peque nos vasos 
sanguíneos causa inflamação e diminui o fluxo 
sanguíneo ao segmento S3 do túbulo proximal 
(metabolicamente muito ativo), cuja sobrevivência 
dependedo metabolismo oxidativo. Nos rins normais, 
a isquemia isolada geralmente não é suficiente para 
causar LRA grave. Clinicamente, a LRA ocorre mais 
comumente quando a isquemia coincide com as 
reservas renais limitadas (p. ex., doença renal crônica 
ou idade avançada) ou com insultos coexistentes como 
sepse, exposição aos fármacos vasoativos ou 
nefrotóxicos, rabdomiólise e estados inflamatórios 
sistêmicos associados às queimaduras e à pancreatite. 
A azotemia pré-renal e a LRA associada à isquemia 
representam um continuum de manifestações clínicas 
da hipoperfusão renal. A vasoconstrição pré-
glomerular persistente pode ser uma causa comum da 
redução da TFG associada à LRA; os fatores implicados 
na vasoconstrição incluem ativação do feedback 
tubuloglomerular em consequência do aumento do 
fornecimento de solutos à mácula densa depois da 
lesão dos túbulos proximais; aumento do tono vascular 
basal e da reatividade aos agentes vasoconstritores; e 
diminuição da responsividade aos vasodilatadores. 
Outros fatores que contribuem para a diminuição da 
TFG incluem o refluxo do filtrado pelos epitélios 
tubulares isquêmicos e desnudados e a obstrução 
mecânica dos túbulos pelos debris necróticos 
 
 
LRA pós-operatória: A LRA associada à isquemia é uma 
complicação grave no período pós-operatório, 
principalmente depois de procedimentos cirúrgicos de 
grande porte com perdas sanguíneas e hipotensão 
intraoperatória significativas. Os procedimentos 
cirúrgicos associados mais comumente à LRA são 
operações cardíacas com bypass cardiopulmonar 
(principalmente em operações de substituição valvar e 
bypass simultâneos), intervenções vasculares com 
clampeamento transversal da aorta e operações 
intraperitoneais. A LRA grave com necessidade de 
diálise ocorre em cerca de 1% dos procedimentos 
cirúrgicos cardiovasculares. Os fatores de risco comuns 
para LRA pós-operatória incluem doença renal crônica 
coexistente, idade avançada, diabetes melito, 
insuficiência cardíaca congestiva e intervenções 
cirúrgicas de emergência. A fisiopatologia da LRA que 
ocorre depois dos procedimentos de cirurgia cardíaca 
é multifatorial. 
O uso dos agentes nefrotóxicos (inclusive contrastes 
iodados) nos exames de imagem do coração antes da 
operação pode aumentar o risco de desenvolver LRA. 
O bypass cardiopulmonar prolongado é um fator de 
risco para LRA. Além da lesão isquêmica causada pela 
hipoperfusão persistente, o bypass cardiopulmonar 
pode causar LRA por alguns mecanismos, inclusive 
ativação dos leucócitos e dos processos inflamatórios 
pelo circuito extracorporal, hemólise com nefropatia 
secundária aos pigmentos liberados (ver adiante) e 
lesão aórtica com ateroembolia subsequente. A LRA 
associada à doença ateroembólica, que também pode 
ocorrer depois da cateterização percutânea da aorta 
ou espontaneamente, é atribuída à embolização dos 
cristais de colesterol que causam obstrução parcial ou 
total de várias artérias intrarrenais pequenas. Com o 
tempo, a reação de corpo estranho pode causar 
proliferação da íntima, formação de células gigantes e 
estreitamento adicional da luz vascular; isto explica o 
declínio geralmente subagudo (ao longo de algumas 
semanas, em vez de dias) da função renal. 
LRA associada às nefrotoxinas: Os rins são muito 
suscetíveis à nefrotoxicidade em razão da perfusão 
sanguínea extremamente alta e da concentração das 
substâncias que circulam nos néfrons (onde a água é 
reabsorvida) e no interstício medular; isto acarreta 
exposição das células tubulares, intersticiais e 
endoteliais às concentrações altas das toxinas. A lesão 
nefrotóxica pode ser causada por alguns agentes 
farmacológicos com estruturas diversas, substâncias 
endógenas e toxinas ambientais. Todas as estruturas 
renais são sensíveis à lesão tóxica, inclusive os túbulos, 
o interstício, os vasos sanguíneos e o sistema coletor. 
Assim como ocorre com outros tipos de LRA, os fatores 
de risco para nefrotoxicidade incluem idade avançada, 
doença renal crônica (DRC) e azotemia pré-renal. A 
hipoalbuminemia pode aumentar o risco de 
desenvolver alguns tipos de LRA associada às 
nefrotoxinas, que são atribuídos às concentrações altas 
das toxinas livres circulantes. 
 Contrastes: Os contrastes iodados utilizados 
nos exames de imagem cardiovasculares e na 
TC estão entre as principais causas de LRA. A 
nefropatia por contraste parece ser atribuída a 
uma combinação de fatores, inclusive: (1) 
hipoxia da medula renal externa em 
consequência das alterações da 
microcirculação renal e da obstrução dos 
pequenos vasos; (2) lesão citotóxica dos 
túbulos por mecanismo direto ou em 
consequência da formação dos radicais livres 
de oxigênio, principalmente porque a 
concentração da toxina no túbulo é 
acentuadamente maior; e (3) obstrução 
tubular transitória pelo contraste precipitado 
 Antibióticos: Vários agentes antimicrobianos 
causam comumente LRA. Os aminoglicosídios 
e a anfotericina B causam necrose tubular. Os 
aminoglicosídios são filtrados livremente nos 
glomérulos e, em seguida, acumulam-se no 
córtex renal, no qual as concentrações podem 
ser muito maiores que as plasmáticas. A 
anfotericina B causa vasoconstrição renal em 
consequência do aumento do feedback 
tubuloglomerular e também toxicidade 
tubular direta mediada pelas espécies reativas 
do oxigênio (A nefrotoxicidade da anfotericina 
B é dependente da dose); 
 Agentes quimioterápicos: A cisplatina e a 
carboplatina acumulam-se nas células dos 
túbulos proximais e causam necrose e 
apoptose. 
 Substâncias tóxicas ingeridas: O etilenoglicol 
presente nos anticongelantes para automóveis 
é metabolizado em ácido oxálico, glicoaldeído 
e glioxilato, que podem causar LRA por lesão 
tubular direta. O dietilenoglicol é um composto 
industrial que tem causado episódios de LRA 
grave em muitos países, em consequência da 
adulteração das preparações farmacêuticas 
 Toxinas endógenas: A LRA pode ser causada 
por alguns compostos endógenos, inclusive 
mioglobina, hemoglobina e cadeias leves do 
mieloma. A mioglobina pode ser liberada pelas 
células musculares lesadas, enquanto a 88 
hemoglobina pode ser liberada durante a 
hemólise maciça com nefropatia pigmentar 
secundária. A rabdomiólise pode ser causada 
por lesões traumáticas com esmagamento, 
isquemia muscular durante operações 
vasculares ou ortopédicas, compressão 
durante o coma ou imobilização, atividade 
convulsiva prolongada, exercícios excessivos, 
intermação ou hipertermia maligna, infecções, 
distúrbios metabólicos (p. ex., hipofosfatemia, 
hipotireoidismo grave) e miopatias (induzidas 
por fármacos, metabólicas ou inflamatórias). 
 
LESÃO PÓS-RENAL 
A LRA pós-renal ocorre quando o fluxo unidirecional 
normal da urina é bloqueado repentinamente (parcial 
ou totalmente), resultando no aumento retrógrado 
da pressão hidrostática e interferindo com a filtração 
glomerular. A obstrução do fluxo urinário pode ser 
causada por distúrbios funcionais ou estruturais de 
qualquer estrutura desde a pelve renal até a 
extremidade da uretra 
Um fluxo urinário normal não exclui a existência de 
obstrução parcial, porque a TFG normalmente é cerca 
de duas vezes maior do que fluxo urinário. Para que 
ocorra LRA nos indivíduos normais, a obstrução deve 
envolver os dois rins, a menos que apenas um deles 
seja funcional, porque nestes casos a obstrução 
unilateral pode causar LRA. 
A obstrução unilateral pode causar LRA quando há DRC 
coexistente significativa ou, raramente, em 
consequência do vasospasmo reflexo do rim 
contralateral. A obstrução do colo vesical é uma causa 
comum de LRA pós-renal e pode ser causada por 
doenças da próstata (p. ex., hipertrofia benigna ou 
câncer da próstata), bexiga neurogênica ou tratamento 
com agentes anticolinérgicos. 
Os cateteres de Foley obstruídos podem causar LRA 
pós-renal quando o problemanão é detectado e a 
obstrução não é aliviada. Outras causas de obstrução 
das vias urinárias inferiores são trombos, cálculos e 
estenoses uretrais. 
A obstrução uretérica pode ser causada por obstrução 
intraluminar (p. ex., cálculos, trombos, papilas renais 
desprendidas), infiltração da parede dos ureteres (p. 
ex., neoplasia) ou compressão extrínseca (p. ex., 
fibrose retroperitoneal, neoplasia, abscesso ou lesão 
cirúrgica acidental). 
A fisiopatologia da LRA pós-renal inclui alterações 
hemodinâmicas desencadeadas pelo aumento súbito 
das pressões intratubulares. O período inicial de 
hiperemia causada pela dilatação das arteríolas 
aferentes é seguido de vasoconstrição intrarrenal 
secundária às sínteses de angiotensina II, tromboxano 
A2 e vasopressina e à redução dos níveis de NO. A 
redução da TFG é atribuída à hipoperfúsão dos 
glomérulos e, possivelmente, às alterações do 
coeficiente de ultrafiltração glomerular 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
LRA Intrínseca 
 Azotemia pré-renal: História de ingestão 
hidrica insuficiente ou perda de líquidos 
(hemorragia, diarreia, vômitos, sequestro para 
o espaço extravascular); AINEs/ ECA-I/BRA; 
insuficiência cardíaca; sinais de depleção do 
volume circulante (taquicardia, hipotensão 
absoluta ou postural, redução da pressão 
venosa jugular, mucosas desidratadas), 
redução do volume circulante efetivo (cirrose, 
insuficiência cardíaca) 
 LRA associada à Sepse: sepse, síndrome 
séptica ou choque séptico. A hipotensão nem 
sempre é detectável nos casos brandos a 
moderados de LRA 
 LRA associada à isquemia: Hipotensão 
sistémica, geralmente superposta à sepse e/ou 
outras causas de limitação das reservas renais, 
inclusive idade avançada e DRC 
 
LRA associada às nefrotoxinas endógenas 
 Rabdomiólise: Lesões traumáticas com 
esmagamento, convulsões, imobilização 
 Hemólise: Transfusão sanguínea recente com 
reação pós-transfusional 
 Lise tumoral: Quimioterapia recente 
 Mieloma múltiplo: Idade > 60 anos, sintomas 
constitucionais, dor óssea 
 Nefropatia por contraste: Exposição aos 
contrastes iodados 
 
LRA associada às nefrotoxinas endógenas 
 Lesão tubular: Aminoglicosídios, cisplatina, 
tenofovir e zoledronato 
 Nefrite intersticial: Exposição recente aos 
fármacos; pode causar febre, erupção e 
artralgias 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Em geral, a existência da LRA é inferida com base na 
elevação da concentração da creatinina sérica (Scr). 
Hoje, a LRA é definida por um a elevação de no mínimo 
0,3 mg/dL ou 50% maior que os valores basais num 
período de 24 a 48 horas, ou por redução do débito 
urinário em 0,5 m L/kg/hora por mais de 6 horas. É 
importante reconhecer que, com base nessa definição, 
alguns pacientes com LRA não terão lesão glomerular 
ou tubular (p. ex., azotemia pré-renal). 
 
Anormalidades urinárias 
A anúria absoluta nos estágios iniciais da LRA não é 
comum, exceto nas seguintes situações: obstrução 
total das vias urinárias, obstrução das artérias renais, 
choque séptico incontrolável, isquemia grave 
(geralmente com necrose cortical) ou glomerulonefrite 
proliferativa ou vasculite grave. 
A redução do débito urinário (a oligúria é definida por 
volume urinário < 400 mL/24 horas) geralmente indica 
LRA mais significativa (ou seja, TFG menor) que nos 
casos em que o débito urinário está preservado. A 
oligúria está associada a prognósticos clínicos mais 
desfavoráveis. 
O exame simples da urina (EAS) e o exame do 
sedimento urinário são recursos de valor inestimável, 
mas seus resultados devem ser correlacionados com o 
quadro clínico em razão de sua sensibilidade e 
especificidade baixas 
Quando não há proteinúria preexistente secundária à 
DRC, a LRA isquêmica ou nefrotóxica causa proteinúria 
branda (< 1 g/dia). Proteinúria mais acentuada nos 
pacientes com LRA sugere lesão da barreira de 
ultrafiltração glomerular ou excreção das cadeias leves 
do mieloma; estas últimas pro teínas não são 
detectadas pelos testes com fitas urinárias 
convencionais (que detectam albumina) e o teste com 
ácido sulfossalicílico ou a imunoeletroforese deve ser 
realizado. A ateroembolia pode causar graus variáveis 
de proteinúria. Ocasionalmente, a proteinúria maciça 
(“variação nefrótica”: > 3,5 g/dia) pode ocorrer com 
glomerulonefrite, vasculite ou nefrite intersticial 
(principalmente causada por AINEs). 
A azotemia pré-renal pode evidenciar-se por cilindros 
hialinos ou sedimento urinário inexpressivo. A LRA pós-
renal também pode produzir sedimento urinário 
inespecífico, mas pode haver hematúria e piúria, 
dependendo da causa da obstrução. 
A LRA secundária à necrose tubular aguda (NTA) 
causada por lesão isquêmica, sepse ou algumas 
nefrotoxinas produz anormalidades características no 
sedimento urinário: cilindros granulosos pigmentados 
“marrom turvo” e cilindros de células do epitélio 
tubular. Entretanto, essas anormalidades podem estar 
ausentes em mais de 20% dos casos. 
A cristalúria pode ser importante à confirmação do 
diagnóstico. A detecção dos cristais de oxalato na urina 
dos pacientes com LRA deve levar à investigação 
imediata de intoxicação por etilenoglicol. Cristais 
abundantes de ácido úrico podem aparecer na 
síndrome da lise tumoral. 
 
 
 
ANORMALIDADES DOS EXAMES SANGUÍNEOS 
O hemograma completo pode fornecer indícios 
diagnósticos úteis. A anemia é comum com a LRA e 
geralmente é multifatorial. A anemia não está 
relacionada unicamente com os efeitos da LRA na 
eritropoiese, porque estas alterações demoram muito 
mais tempo para ocorrer. Anemia grave sem 
sangramento pode indicar hemólise, mieloma múltiplo 
ou microangiopatia trombótica 
Em geral, a LRA causa hiperpotassemia, 
hiperfosfatemia e hipocalcemia. Entretanto, 
hiperfosfatemia acentuada com hipocalcemia sugerem 
rabdomiólise ou síndrome da lise tumoral. Os níveis da 
creatinofosfoquinase e o ácido úrico sérico aumentam 
com a rabdomiólise, enquanto a síndrome da lise 
tumoral caracteriza-se por níveis normais ou 
ligeiramente elevados de creatinoquinase e 
concentrações séricas muito altas de ácido úrico. 
O anion gap pode aumentar com qualquer tipo de 
uremia, em consequência da retenção dos ânions 
como fosfato, hipurato, sulfato e urato. 
Em geral, a azotemia pré-renal causa elevações 
modestas da SCr, que retornam aos níveis basais com a 
normalização do estado hemodinâmico. 
A nefropatia por contraste causa elevação da SCr nas 
primeiras 24 a 48 horas, com níveis máximos 
alcançados dentro de 3 a 5 dias e regressão em 5 a 7 
dias. Por outro lado, a doença ateroembólica 
geralmente se evidencia por elevações mais subagudas 
da SCr, embora a LRA grave com aumentos acentuados 
da SCr possa ocorrer nestes pacientes. 
 
BIÓPSIA RENAL 
Quando a etiologia da LRA não é definida com base na 
história clínica, no exame físico e nos exames 
laboratoriais, a biópsia renal deve ser considerada. Os 
resultados da biópsia podem fornecer informações 
diagnósticas e prognósticas definitivas quanto às 
doenças renais agudas e crônicas. Na maioria dos 
casos, esse exame é realizado nos pacientes com LRA 
quando as possibilidades de azotemia pré-renal, LRA 
pós-renal e LRA isquêmica ou nefrotóxica foram 
consideradas improváveis e outros diagnósticos 
possíveis ainda são considerados, inclusive 
glomerulonefrite, vasculite, nefrite intersticial, 
nefropatia do mieloma, SHU e PTT e disfunção de um 
aloenxerto. 
 
BIOMARCAD0RES NOVOS 
O nitrogênio urêico sanguíneo (NAS) e a creatinina são 
biomarcadores funcionais da filtração glomerular, mas 
não são biomarcadores da lesão tecidual e, por esta 
razão, podem ser insatisfatórias ao diagnóstico da 
causa real da lesão do parênquima renal. As elevações 
de NAS e da creatinina também são relativamente 
lentas depois da lesão renal. Vários biomarcadores 
novos de lesão renal foram investigados e mostram-se 
muito promissoresao diagnóstico precoce e preciso da 
LRA 
A molécula 1 de lesão renal (Kidney injury molecule-1, 
KIM-1) é uma proteína transmembrana do tipo 1, que 
está expressa abundantemente pelas células dos 
túbulos proximais lesados por isquemia ou 
nefrotoxinas, inclusive cisplatina. A KIM-1 não é 
expressa em quantidades consideráveis quando não há 
lesão tubular ou nos tecidos extra-renais. A função da 
KIM-1 pode ser a de conferir propriedades fagocíticas 
às células tubulares, de forma que elas possam 
eliminar os debris depositados na luz tubular depois da 
lesão renal. A KIM-1 pode ser detectada na urina logo 
depois da lesão isquêmica ou nefrotóxica e, por esta 
razão, pode ser um biomarcador facilmente aplicável à 
prática clínica. 
 
PROFILAXIA E TRATAMENTO 
A abordagem aos pacientes que se encontram sob risco 
de desenvolver ou já desenvolveram LRA depende da 
etiologia subjacente (Quadro 10.3). No entanto, 
existem vários princípios aplicáveis a todos os casos. A 
melhoria da função hemodinâmica, a correção dos 
desequilíbrios hidreletrolíticos, a interrupção do uso de 
fármacos nefrotóxicos e os ajustes das doses dos 
fármacos administrados são medidas essenciais. As 
causas comuns de LRA, inclusive sepse e NTA 
isquêmica, ainda não têm tratamentos específicos 
depois que a lesão já ocorreu, mas a monitoração 
clínica cuidadosa é necessária até que a LRA regrida (se 
isto ocorrer). Os rins têm enorme capacidade de auto-
reparação, mesmo depois da LRA grave com 
necessidade de diálise. Entretanto, alguns pacientes 
com LRA não se recuperam totalmente e podem 
continuar dependentes de diálise. 
Azotemia pré-renal: A profilaxia e o tratamento da 
azotemia pré-renal dependem da melhoria da perfusão 
renal. A composição dos líquidos infundidos está de 
acordo com os líquidos perdidos. Os sangramentos 
agudos profusos devem ser tratados com 
concentrados de hemácias. As soluções cristaloides 
e/ou coloides isotônicas devem ser utilizadas nos casos 
de hemorragia aguda menos grave ou perda 
plasmática associada às queimaduras e à pancreatite. 
As soluções cristaloides são menos dispendiosas e, 
provavelmente, têm a mesma eficácia das soluções 
coloides. Estudos demonstraram que as soluções 
cristaloides são preferíveis à albumina nos casos de 
traumatismo craniano. As soluções cristaloides (p. ex., 
solução salina a 0,9%) ou coloides isotônicas devem ser 
utilizadas para repor volume dos pacientes com 
hipovolemia grave, enquanto os cristaloides 
hipotônicos (p. ex., solução salina a 0,45%) são 
suficientes para tratar hipovolemia menos grave. A 
administração excessiva de cloreto contido na solução 
salina a 0,9% pode causar acidose metabólica 
hiperclorêmica. As soluções contendo bicarbonato (p. 
ex., soro glicosado a 5% com 150 mEq de bicarbonato 
de sódio) devem ser usadas quando acidose 
metabólica for uma preocupação. 
LRA intrínseca: Vários fármacos foram testados e não 
conseguiram produzir efeitos benéficos comprovados 
nos pacientes com lesão tubular isquêmica aguda. Isso 
inclui peptídio natriurético atrial, dopamina em doses 
baixas, antagonistas da endotelina, diuréticos de alça, 
bloqueadores do canal de cálcio, bloqueadores dos 
receptores a-adrenérgicos, análogos das 
prostaglandinas, antioxidantes, anticorpos contra 
moléculas de adesão leucocitárias, fator de 
crescimento semelhante à insulina e muitos outros. 
A reposição de volume imediata e vigorosa é essencial 
aos pacientes com rabdomiólise, que podem necessitar 
de 10 L de líquidos por dia. Os líquidos alcalinos (p. ex., 
75 mmol de bicarbonato de sódio acrescentados à 
solução salina a 0,45%) podem ajudar a evitar lesão 
tubular e formação dos cilindros, mas acarretam o risco 
de agravar a hipocalcemia. Os diuréticos podem ser 
administrados quando a reposição de líquidos é 
adequada, mas não consegue produzir taxas de fluxo 
urinário entre 200 e 300 mL/ hora. Além da diálise para 
os casos graves ou as medidas gerais de suporte para 
manter o equilíbrio hidreletrolítico e a perfusão 
tecidual, não há tratamento específico para a LRA 
secundária à rabdomiólise. Os níveis de cálcio e fosfato 
devem ser cuidadosamente controlados porque 
podem precipitar nos tecidos lesados e são liberados 
quando os tecidos cicatrizam. 
LRA pós-renal: O diagnóstico imediato e a correção 
precoce da obstrução do trato urinário podem evitar o 
desenvolvimento de lesões estruturais irreversíveis 
induzidas pela estase urinária. O local da obstrução 
define a abordagem terapêutica. A cateterização 
transuretral ou suprapúbica da bexiga pode ser a única 
medida necessária inicialmente para tratar estenoses 
uretrais ou disfunção vesical. A obstrução uretérica 
pode ser revertida pela colocação de um tubo de 
nefrostomia percutânea ou stent ureteral. O alívio da 
obstrução geralmente é seguido de diurese apropriada 
ao longo de alguns dias. Em casos raros, a poliúria grave 
persiste em consequência da disfunção tubular e pode 
exigir a administração contínua de líquidos e eletrólitos 
intravenosos por períodos longos. 
 
MEDIDAS DE SUPORTE 
Estabilização do volume: O aporte de líquidos e sódio 
deve ser reduzido e os diuréticos podem ser usados 
para aumentar o fluxo urinário. Nenhuma evidência 
indica que o aumento do débito urinário melhore 
intrinsecamente a história natural da LRA, mas os 
diuréticos podem ajudar a evitar a necessidade de 
diálise em alguns casos. Nos casos graves de 
sobrecarga de volume, a furosemida pode ser 
administrada em bolus (200 mg) seguida de infusão 
intravenosa contínua (10 a 40 mg/hora), com ou sem 
um diurético tiazídico. O tratamento com diuréticos 
deve ser interrompido se não houver resposta. 
Anormalidades eletrolíticas e acidobásica: A acidose 
metabólica não é tratada, a menos que seja grave (pH 
< 7,20 e bicarbonato sérico < 1 5 mmol/L). A acidose 
pode ser corrigida com bicarbonato de sódio oral ou 
intravenoso, mas a correção exagerada deve ser 
evitada porque pode causar alcalose metabólica, 
hipocalcemia, hipopotassemia e sobrecarga de 
volume. Em geral, a hipocalcemia não precisa ser 
tratada, a menos que seja sintomática. 
Desnutrição: A desnutrição proteicocalórica é comum 
com a LRA, principalmente quando há falência 
sistêmica de múltiplos órgãos. A desnutrição pode 
causar cetoacidose secundária à inanição e 
catabolismo proteico. A nutrição excessiva pode 
aumentar a produção de escórias nitrogenadas e 
agravar a azotemia. 
Anemia: A anemia associada à LRA geralmente é 
multifatorial e não melhora com os agentes 
estimuladores da eritropoiese, tendo em vista seu 
início de ação tardio e a existência de resistência da 
medula óssea nos pacientes em estado crítico 
Indicações de diálise: A diálise está indicada quando o 
tratamento clínico não consegue controlar a 
sobrecarga de volume, a hiperpotassemia e a acidose, 
depois de algumas exposições tóxicas e quando 
ocorrem complicações graves da uremia (asterixe, 
atrito ou derrame pericárdico, encefalopatia, 
sangramento urêmico). Muitos nefrologistas iniciam a 
diálise empiricamente para tratar LRA quando NAS está 
acima de 100 mg/dL nos pacientes sem sinais clínicos 
de recuperação da função renal 
 
 
4. ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME 
NEFRÍTICA 
As glomerulonefrites são processos infecciosos agudos 
que acometem o glomérulo, acarretando retenção de 
sódio pela dificuldade de excreção. Essa retenção pode 
levar ao edema e a hipertensão. Ocorre também 
ruptura e lesão de pequenas alças capilares, a barreira 
de filtração perde sua integridade, fazendo com que 
possam surgir na urina proteínas e hemácias. O quadro 
caracterizado por Hipertensão, edema, hematúria e 
proteinúria é o que chamamos de Síndrome Nefrítica. 
As lesões que causam a síndrome nefrítica têm em 
comum a proliferação das células dentro do 
glomérulo, frequentementeacompanhada por 
infiltrado leucocitário inflamatório. Essa reação 
inflamatória lesa gravemente as paredes dos capilares 
fenestrados, permitindo que o sangue passe para a 
urina com hemácias de aspecto dismófico e induzindo 
alterações hemodinâmicas que levam à redução da 
TFG. Isso mostra que a hematúria é provavelmente de 
origem glomerular. A TFG reduzida é manifestada 
clinicamente por oligúria, retenção de fluidos e 
azotemia (Níveis elevados de ureia e outros compostos 
nitrogenados no sangue). A hipertensão é 
provavelmente o resultado da retenção de fluidos e 
algum aumento na liberação de renina a partir do rim 
isquêmico. 
A síndrome nefrítica aguda pode ser produzida por 
desordens sistêmicas, como lúpus eritematoso 
sistêmico, ou ser secundária a doença glomerular 
primária. A última é exemplificada pela GN pós-
infecciosa aguda. 
A proteinúria na síndrome nefrítica costuma ser de 
moderada intensidade, geralmente, não 
ultrapassando 3g, entretanto, pode servir como 
parâmetro de evolução, tendendo a desaparecer 
conforme a melhora do quadro. Já a hematúria, 
principal marcador clínico, pode permanecer ainda 
que o quadro tenha resolução, visto que é mais 
complexo reconstruir as alças rompidas. 
Uma causa comum é a glomerulonefrite pós-
estreptocócica, e o paciente pode relatar episódio 
prévio de amigdalite bacteriana. Clinicamente, o 
paciente pode apresentar colúria, e o edema é de 
moderada intensidade, + a ++, poupando face. 
São chamadas de difusas quando o acometimento 
glomerular ocorre em mais de 50% do total de 
glomérulos da biópsia, e denominadas focais quando 
há menos de 50% de glomérulos acometidos. Neste 
grande grupo de doenças, as causas imunológicas são 
as mais comuns, como nefrite lúpica, nefropatia por 
IgA e glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa. 
 
 
 
GLOMERULONEFRITE PÓS-INFECCIOSA AGUDA (PÓS-
ESTREPTOCÓCICA) 
A GN pós-infecciosa aguda é uma das desordens 
glomerulares que ocorre mais frequentemente e tem 
como causa a deposição glomerular de 
imunocomplexos resultando em danos às células 
glomerulares e infiltração de leucócitos, 
especialmente neutrófilos. 
O antígeno estimulante pode ser exógeno ou 
endógeno. 
 O modelo para o padrão exógeno é visto na GN 
pós-estreptocócica. Infecções por outros 
microrganismos também podem estar 
associadas à GN pós-estreptocócica. Estas 
incluem certas infecções pneumocócicas e 
estafilocócicas, bem como diversas doenças 
virais comuns, como caxumba, sarampo, 
varicela e hepatites B e C. 
 Antígenos endógenos, como os que são 
produzidos no lúpus eritematoso sistêmico, 
também podem causar GN proliferativa 
O caso clássico de GN pós-estreptocócica se 
desenvolve em crianças, 1-4 semanas após a 
recuperação de uma infecção estreptocócica do grupo 
A. O risco de GNPE é aumentado em pacientes idosos 
e em crianças entre cinco e 12 anos de idade, sendo 
incomum em crianças com menos de três anos de 
idade e duas vezes mais frequente em homens que em 
mulheres. Pode ocorrer como um caso esporádico ou 
durante uma epidemia de infecção de pele ou garganta 
por estreptococos do grupo A. 
 
Fisiopatologia 
GN pós-estreptocócica é uma doença imunomediada 
na qual a lesão tissular é primariamente causada pela 
ativação do complemento pela via clássica. 
Características típicas de doença do complexo imune, 
como hipocomplementemia e depósitos granulares de 
IgG e complemento na MBG, podem ser vistas. Os 
antígenos mais relevantes provavelmente são 
proteínas estreptocócicas. Antígenos específicos 
implicados na patogenia incluem enterotoxina B 
estreptocócica (SPE B) e GAPDH estreptocócica. Ambos 
ativam a via alternativa do complemento e têm 
afinidade por proteínas glomerulares e plasmina. 
Não é claro se os complexos imunes são formados 
principalmente na circulação ou in situ (o último por 
ligação de anticorpos a antígenos bacterianos 
implantados na MBG). 
 
 
Curso clínico 
O início da doença renal tende a ser abrupto, 
caracterizado por mal-estar, febre leve, náusea e 
síndrome nefrítica. Em casos usuais, oligúria, azotemia 
e hipertensão apresentam-se discretos a moderados. 
Caracteristicamente, há hematúria macroscópica, pela 
qual a urina aparece marrom turva em vez de vermelho 
brilhante. Alguns graus de proteinúria são uma 
constante característica da doença e, como 
mencionado, ocasionalmente pode ser severa o 
suficiente para produzir a síndrome nefrótica. Os níveis 
séricos do complemento são baixos durante a fase 
ativa da doença, e os títulos de anticorpos anti-
estreptolisina O são elevados nos casos pós-
estreptocócicos. 
A recuperação ocorre na maioria das crianças em casos 
epidêmicos. Algumas crianças desenvolvem GN 
rapidamente progressiva devido a lesão severa com 
formação de crescentes ou doença renal crônica pelas 
cicatrizes secundárias. 
 
Tratamento 
Afastamento das atividades esportivas/ repouso 
relativo: Recomendado na fase aguda da doença com 
HAS (hipertensão arterial sistêmica) e edema, devendo 
ser liberado gradualmente. 
Restrição hídrica: Deve ser ajustada às perdas 
insensíveis, subtraídas da água endógena (total de 
400mL/m2 /dia). Acrescidas de reposição parcial da 
diurese, objetivando-se balanço negativo de líquidos 
enquanto houver edema. 
Restrição de sódio: Limitada à fase de edema, oligúria 
e HAS com restrição de 1-2g de sódio por dia, não 
sendo necessárias outras medidas dietéticas na 
ausência de hipercalemia e uremia. 
 
Medidas específicas: 
 Antibioticoterapia: A infecção estreptocócica 
já se resolveu antes do aparecimento do 
quadro nefrítico, mas os pacientes com prova 
rápida positiva para estreptococo ou cultura 
positiva de pele ou garganta ou com evidência 
clínica de infecção devem receber 
antibioticoterapia amoxicilina ou penicilina 
(oral ou IM) por 10 dias. A antibioticoterapia 
profilática pode ser indicada para os 
contactantes domiciliares do caso-índice ou 
em situações epidêmicas. 
 Diuréticos: Na presença de congestão 
cardiocirculatória e HAS, além da restrição 
hídrica e da dieta restrita em sódio, estão 
indicados diuréticos de alça (furosemida), por 
via oral, na dose de 1-2mg/kg/dia. Nos casos 
graves de HAS ou ICC (insuficiência cardíaca 
congestiva) e edema pulmonar, em geral, é 
utilizada via endovenosa. 
 Drogas anti-hipertensivas: Na presença de 
congestão cardiocirculatória e HAS, além da 
restrição hídrica e da dieta restrita em sódio, 
estão indicados diuréticos de alça 
(furosemida), por via oral, na dose de 1-
2mg/kg/dia. Nos casos graves de HAS ou ICC 
(insuficiência cardíaca congestiva) e edema 
pulmonar, em geral, é utilizada via 
endovenosa. 
 Drogas imunossupressoras: A 
imunossupressão parece não ser efetiva, 
embora utilizada nos casos de evolução com 
crescentes (mais de 30-50%), em biópsia 
(glomerulonefrite rapidamente progressiva). 
 Terapia de substituição renal: O quadro de 
lesão renal aguda observado na GNPE é 
transitório e de curta duração. Os casos mais 
graves podem cursar com uremia e distúrbios 
hidroeletrolíticos e ácidos-básicos próprios da 
LRA (lesão renal aguda) e pode ser necessário 
tratamento dialítico. 
 
A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma doença 
de evolução autolimitada e benigna na maioria dos 
casos. 
 
 
NEFROPATIA POR IgA 
Essa condição usualmente afeta crianças e adultos 
jovens, e começa como um episódio de hematúria 
macroscópica que ocorre 1-2 dias após uma infecção 
inespecífica do trato respiratório superior. 
Tipicamente, a hematúria dura vários dias e em seguida 
desaparece, podendo recorrer em poucos meses. Pode 
haver dor local. A nefropatia por IgA é uma das causas 
mais comuns de hematúria microscópica ou 
macroscópica recorrente e é a doença glomerular mais 
comumente diagnosticada por biópsia renal no mundo. 
 
Patogenia 
Associada a uma anormalidade na sua produção edepuração ou mesmo na produção de anticorpos 
contra a IgA glicosilada anormalmante. A IgA, a 
principal imunoglobulina das secreções mucosas, está 
aumentada em 50% dos pacientes com nefropatia por 
IgA, devido ao aumento da produção de IgA subtipo I 
por plasmócitos na medula óssea. Em adição, 
imunocomplexos contendo IgA estão presentes em 
alguns casos. Influência genética é sugerida pela 
ocorrência dessa condição em famílias e irmãos com 
HLA (antígenos de histocompatibilidade humano) 
idênticos e pelo aumento da frequência de certos HLA 
e genótipos complementares em algumas populações. 
Em apoio a esse cenário, a nefropatia por IgA ocorre 
com frequência aumentada em indivíduos com doença 
celíaca, nos quais defeitos na mucosa intestinal estão 
presentes, e na doença hepática, onde há depuração 
hepatobiliar defeituosa de complexos IgA (secundária 
à nefropatia por IgA). 
 
Curso clínico 
Mais da metade dos pacientes com nefropatia por IgA 
apresenta hematúria macroscópica após infecção do 
sistema respiratório ou, menos comumente, do trato 
urinário ou gastrointestinal; 30-40% têm somente 
hematúria microscópica, com ou sem proteinúria, e 5-
10% desenvolvem uma síndrome nefrítica aguda típica. 
A hematúria dura, geralmente, vários dias e depois 
diminui, retornando em um período de poucos meses. 
O curso subsequente é altamente variável. Muitos 
pacientes mantêm função renal normal por décadas. A 
progressão lenta para falência renal crônica ocorre em 
25-50% dos casos após um período de 20 anos. 
Achados na biópsia renal podem ajudar a identificar 
aqueles casos com pior prognóstico, indicados pela 
proliferação mesangial difusa, esclerose segmentar, 
proliferação endocapilar ou fibrose tubulointersticial. 
 
Diagnóstico 
Caracteriza-se por início súbito de hematúria, 
proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistêmica e 
déficit de função renal, embora não seja essencial que 
todas essas alterações ocorram simultaneamente; está 
sempre presente a hematúria, associada a pelo menos 
uma das outras anormalidades. Edema pode estar 
presente em grau variável. Trata-se de síndrome de 
expansão do volume extracelular, incluindo-se o 
compartimento intravascular. 
A apresentação clássica da síndrome nefrítica é vista na 
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica em 
crianças. As crianças geralmente apresentam oligúria, 
ganho de peso e edema generalizado de apresentação 
aguda (poucos dias). O exame de urina revela 
proteinúria, hematúria e, comumente, a presença de 
cilindros hemáticos. A proteinúria costuma ocorrer em 
valor não nefrótico e a albumina sérica é geralmente 
normal. O volume circulante está aumentado, 
causando hipertensão e, eventualmente, edema 
pulmonar sem evidência de doença cardíaca primária. 
Investigação proposta em caso de suspeita de 
síndrome nefrítica aguda e possíveis achados: 
 Urina I: hematúria macro ou microscópica com 
dismorfismo eritrocitário; se proteinúria 
presente, fazer determinação em 24h: 
proteinúria pode estar presente, mas 
geralmente é menor do que 3,0 g/dia. 
 Creatinina sérica: pode ou não estar 
aumentada. 
 Complemento: diminuição de CH50 e C3. 
 Pesquisa de doenças de base – vide 
investigação de glomerulonefrite rapidamente 
progressiva. 
Biópsia 
As indicações de biópsia são: 
 hematúria macroscópica com duração superior 
a quatro semanas; 
 hematúria microscópica com duração superior 
a 1-2 anos; 
 oligoanúria por mais de 48-72h; 
 piora progressiva da função renal; 
 hipocomplementenemia ausente no 
diagnóstico ou mantida por mais de oito 
semanas; 
 proteinúria nefrótica inicial (>6 semanas) ou 
proteinúria não-nefrótica persistente (>6 
meses); 
 presença de sinais de doença sistêmica e/ou 
histórico familiar de doença renal. 
 
Tratamento 
O protótipo desta síndrome é a glomerulonefrite pós-
estreptocócica. 
Tratamento de síndrome nefrítica sem complicações 
(em caso de diagnóstico presuntivo de 
glomerulonefrite pós-estreptocócica) 
 Dieta hipossódica e repouso enquanto houver 
expansão do volume hídrico corporal. 
 Sintomáticos: diuréticos, anti-hipertensivos. 
 Imunossupressão: na maioria das vezes não é 
necessário; apenas nos raros casos com 
oligúria prolongada, proteinúria nefrótica com 
hipoalbuminemia ou insuficiência renal 
rapidamente progressiva, com crescentes 
glomerulares à biópsia renal, pode haver 
indicação (que não é formal) de uso de 
imunossupressores. 
 
5. ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME 
NEFRÓTICA 
A síndrome nefrótica consiste no conjunto de doenças 
glomerulares relacionadas ao aumento de 
permeabilidade da membrana basal glomerular 
(MBG) às proteínas plasmáticas, levando à 
proteinúria (>3,5 g/1,73m²/dia), e, 
consequentemente, à hipoalbuminemia e a edema. 
Outros achados comuns nas enfermidades nefróticas 
são a hiperlipidemia e a hipercoagulabilidade 
(tromboembolismo). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A epidemiologia da síndrome nefrótica varia de forma 
considerável de acordo com a glomerulopatia que a 
causa. De forma geral, considerando as etiologias mais 
importantes, pode-se dizer que a ordem decrescente 
de prevalência é: glomeruloesclerose segmental e focal 
(GESF), nefropatia membranosa (NM), doença por 
lesão mínima e glomerulonefrite 
membranoproliferativa (GNMP). 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
No que concerne à proteinúria, as teorias mais antigas 
referiam-se a alterações elétricas na MBG como as 
mais prováveis responsáveis pela filtração aumentada 
de proteínas. Hoje, artigos mais recentes destacam a 
importâncias dos podócitos enquanto barreiras 
anátomo-celulares importantes na passagem dessas 
macromoléculas do sangue para os túbulos renais. 
A hipoalbuminemia ocorre como consequência direta 
da proteinúria – se mais proteínas estão sendo 
excretadas do corpo e se a albumina é a proteína mais 
abundante no plasma, logo os níveis de albumina 
estarão reduzidos. 
O edema ocorre por dois mecanismos. O primeiro 
(underfill) se relaciona à hipoalbuminemia, uma vez 
que essa manifestação leva à redução da pressão 
oncótica do sangue, uma das forças que se opõem à 
passagem de líquido do espaço intravascular para o 
interstício. O outro mecanismo proposto (overfill) se 
refere à hiperatividade dos túbulos renais na 
reabsorção de sódio e água, levando a um quadro de 
hipervolemia. O aumento do volume circulante, então, 
aumenta a pressão hidrostática dos vasos sanguíneos, 
promovendo edema. 
A hiperlipidemia é uma resposta à proteinúria. A 
redução dos níveis de pressão oncótica estimula a 
proteção de lipoproteínas pelos hepatócitos por um 
mecanismo desconhecido. Nota-se um aumento 
acentuado do colesterol circulante, em especial das 
lipoproteínas de baixa densidade (LDL) 
A hipercoagulabilidade se relaciona, também, à 
proteinúria, posto que ela promove o predomínio de 
fatores pró-coagulantes em detrimento dos 
fibrinolíticos. São perceptíveis o aumento dos níveis de 
fatores V, VII e VIII, hiperfibrinognemia, redução dos 
níveis de antitrombina III e proteína S, dentre outros. 
Nota-se, também, um aumento do número de 
plaquetas e de sua agregação. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica 
é o edema, o qual pode progredir para anasarca e 
derrames cavitários. Pode haver ainda queixa de urina 
espumosa, expressão clínica da proteinúria 
importanteFadiga e perda de massa muscular estão 
comumente presentes, mas esta última deve ser 
sempre um sinal de alerta, principalmente em idosos, 
pois algumas doenças que levam à síndrome nefrótica 
podem estar associadas a neoplasias. 
Em diversas doenças, a síndrome nefrótica é 
acompanhada de hipertensão arterial. Com a exceção 
de lesões mínimas, todas as outras formas de síndrome 
nefrótica podem cursar com hematúria microscópica. 
Os principais quadros clínicosrelacionados á síndrome 
nefrótica são: podocitopatias (glomeruloesclerose 
segmentar e focal – GESF –, doença de lesão mínima – 
DLM – e outras), glomerulopatia membranosa e 
glomerulonefrite membranoproliferativa. 
 
Podocitopatias (DLM e GESF) 
 As podocitopatias são aquelas que afetam o 
complexo podócito-membrana de fenda. 
 Podem ser oriundas da ordem genética, 
ambiental ou idiopática. 
 Elas decorrem de alterações da 
permeabilidade do glomérulo à albumina, 
levando à proteinúria. 
 Outras manifestações vistas são a dislipidemia, 
o edema e a hipertensão arterial. 
 DLM se caracteriza pela redução da carga 
negativa da barreira de filtração glomerular. 
Ela pode ser idiopática ou genética, estando 
associada a infecções respiratórias, neoplasias 
e medicamentos (AINEs e lítio). Achados 
possíveis são edema de MMII com cacifo, 
fácies nefrótica, hipertensão (30% dos casos) e 
hematúria microscópica (20%). 
 A glomeruloesclerose segmentar e focal 
(GESF) é uma das principais causas de 
síndrome nefrótica, sendo uma das formas 
mais comuns de glomerulopatias entre adultos 
(20 a 25%). Acomete mais a população da cor 
negra. Pode ser idiopática ou genética. Um 
paciente com GESF apresenta 
frequentemente, além de proteinúria e 
edema, hipertensão e hematúria (apesar de 
não ser uma manifestação nefrótica), 
evoluindo com perda de função renal. 
 
Nefropatia membranosa (NM) 
 A NM é a principal glomerulopatia nefrótica 
que acomete a população da cor branca, do 
sexo masculina e da faixa etária entre 45 e 50 
anos. Ela é predominantemente de caráter 
idiopático (60 a 80% dos casos), mas pode 
ocorrer em associação a quadros de infecções 
(notoriamente sífilis, HBV e HCV), LES, 
medicações (sais de ouro) e certos tumores 
sólidos. 
 Clinicamente, a proteinúria da NM varia de 5 a 
10 g/dia. 
 Manifestações comuns incluem disfunção 
renal, hipertensão arterial e hematúria 
microscópica (principalmente em crianças). 
Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) 
 A GNMP se caracteriza por alteração da 
capacidade proliferativa mesangial com 
inflamação da alça capilar. 
 Apesar de poder se manifestar como síndrome 
nefrítica, a forma nefrótica é amplamente mais 
comum. 
 Achados comuns são proteinúria 
assintomática, hipertensão arterial (95% dos 
casos) e redução da TFG (40 a 60% dos 
pacientes). 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Para estabelecer o diagnóstico de síndrome nefrótica, 
são necessários os seguintes exames: 
 Análise do sedimento urinário: para avaliação 
de hematúria e cilindrúria; 
 Proteinúria de 24 horas: pode-se estimá-la por 
meio da relação entre a proteinúria de amostra 
isolada sobre a creatinina urinária da mesma 
amostra; 
 Dosagem de colesterol total e frações; 
 Albumina sérica: preferencialmente por meio 
da eletroforese de proteínas, pois, desta forma 
já se avalia também a presença de pico 
monoclonal de gamaglobulinas 
Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome 
nefrótica, outros exames podem ser necessários: 
 exames de função renal: creatinina, ureia, 
clearance de creatinina; 
 exame de fundo de olho: na suspeita de 
nefropatia diabética, este exame é essencial; 
 dosagem de complemento sérico (frações C3 
e C4): permite diferenciar a síndrome nefrótica 
em dois grandes grupos: as glomerulopatias 
normocomplementêmicas (doença de lesões 
mínimas, GESF, glomerulonefrite membranosa 
idiopática e as doenças de depósito, como DM, 
amiloidose etc.) e as glomerulopatias 
hipocomplementêmicas (glomerulonefrite 
membranoproliferativa, glomerulonefrite 
crioglobulinêmica e as diversas apresentações 
de nefrite lúpica), que consomem C3 e C4 
Índice de seletividade: apesar de não ser um exame 
diagnóstico, pode sugerir a etiologia da síndrome 
(p.ex., habitualmente, a permeabilidade para 
imunoglobulinas é baixa em relação à de albumina na 
doença de lesões mínimas, enquanto o contrário 
ocorre em glomerulopatia membranosa). Há também 
trabalhos que sugerem que o índice de seletividade 
possa ser utilizado como um parâmetro de gravidade e 
resposta terapêutica na glomerulopatia membranosa. 
Ultrassonografia renal: principalmente para avaliação 
de tamanho e ecogenicidade dos rins, além de 
espessura da córtex renal, informações que podem 
mostrar se o quadro renal tende a ser agudo ou 
crônico. Além disso, sabe-se que os rins de nefropatia 
diabética e de amiloidose, por exemplo, mesmo que 
crônicos e hiperecogênicos, podem ter tamanho 
normal. Deve-se saber, no entanto, que rins nefróticos 
são discretamente mais ecogênicos que rins normais.); 
Ecodopplercardiograma: importante em casos de HAS, 
DM, amiloidose etc.; 
Biópsia renal: é necessária na maioria dos casos de 
síndrome nefrótica para elucidação diagnóstica. O 
diagnóstico exclusivamente clínico da síndrome 
nefrótica em adultos determina um percentual não 
desprezível de erro diagnóstico e, por esse motivo, a 
biópsia renal tornou-se imprescindível nas abordagens 
diagnósticas e terapêuticas. 
As principais lesões histológicas que cursam com 
síndrome nefrótica são: 
 glomerulopatia de lesões mínimas; 
 glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF); 
 glomerulopatia membranosa; 
 glomeruloesclerose nodular; 
 glomerulonefrites membranoproliferativas; 
 nefropatia da IgA (comumente manifestadas 
por síndrome nefrítica-nefrótica); 
 glomerulonefrite fibrilar ou imunotactoide 
Tais padrões histopatológicos podem corresponder 
tanto a doenças primárias renais quanto a doenças 
sistêmicas. 
 
TRATAMENTO 
Qualquer que seja a origem da síndrome nefrótica, é 
possível adotar uma série de medidas clínicas que 
contribuem para a redução da proteinúria e para 
melhor conservação cardiovascular e renal do 
paciente. 
Medidas gerais clínicas e antiproteinúricas: 
 Controle rigoroso da pressão arterial, 
sobrepeso, glicemia, dislipidemia e 
hiperuricemia; 
 Uso cauteloso de diuréticos se anasarca 
intensa; 
 Inibidor de enzima de conversão da 
angiotensina II (iECA), associado ou não a 
bloqueador de receptor AT1 da angiotensina II 
(BRA). 
Em grande parte das causas de síndrome nefrótica, 
deve-se instituir terapia imunossupressora como 
parte do tratamento. Assim sendo, alguns cuidados 
são necessários antes de iniciar a terapia. O uso crônico 
de corticoides pode levar a aumento da pressão 
arterial, ganho de peso e aumento de glicemia. Ao se 
instituir tratamento com tal classe de medicação, é 
preciso estar atento para o controle dessas variáveis. 
Deve-se, ainda, atentar para o risco aumentado de 
sangramento digestivo com o uso de corticoides, sendo 
indicada a introdução de medicação gastroprotetora 
ao início do tratamento. 
A ciclosporina (CsA) é uma droga imunossupressora 
muito usada no tratamento de algumas doenças que 
cursam com síndrome nefrótica. No entanto, ela pode 
levar a um quadro de nefrotoxicidade importante, 
caracterizada histologicamente por fibrose em faixas à 
biópsia renal e perda crônica da função renal. Dessa 
forma, sempre que for usada, deve ter o seu nível 
sérico monitorado mensalmente (objetivo: 80 a 150 
ng/mL), procurando-se não utilizá-la por mais de 1 ano. 
Se o tratamento com CsA durar mais de 24 meses, os 
cuidados com a nefrotoxicidade devem ser 
redobrados. 
 
 
TÓPICOS IMPORTANTES 
1. A síndrome nefrótica é caracterizada por 
proteinúria superior a 3,5 g/1,73 m2/dia, edema, 
hipoalbuminemia e dislipidemia. Apresenta como 
complicações clínicas frequentes manifestações 
tromboembólicas, infecções e desnutrição. 
2. Além dos exames diagnósticos pertinentes, a 
biópsia renal é necessária quase universalmente 
na investigação diagnóstica da síndrome 
nefrótica. O diagnóstico deve ser preciso, uma vez 
que a abordagem terapêutica e o prognóstico 
renal diferem muito entre os diferentes tipos de 
glomerulopatias. 
3. A biópsia renal não é necessáriaquando há 
indícios claros de nefropatia diabética. Por outro 
lado, se o diagnóstico clínico/laboratorial for 
duvidoso, a biópsia deve ser feita. 
4. Além do tratamento específico, o tratamento da 
síndrome nefrótica inclui controle rigoroso da 
pressão arterial, uso de iECA e/ou BRA, 
tratamento de dislipidemia e obesidade. A 
realização de anticoagulação plena durante o 
surto nefrótico é controversa, mas deve ser 
considerada principalmente nos casos nos quais 
não há remissão da síndrome nefrótica. 
5. O tratamento da maioria das doenças 
glomerulares é feito com drogas 
imunossupressoras, como corticoide, 
ciclosporina, ciclofosfamida, clorambucil e 
plasmaférese. Assim, o emprego destes 
medicamentos requer conhecimento e prática, de 
forma a assegurar o tratamento e minimizar os 
efeitos colaterais e toxicidade. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA 
As síndromes Nefrítica e nefrótica são duas grandes 
entidades da nefrologia, agrupando um enorme 
número de doenças e tipos de lesão renal. 
Anatomia Básica do glomérulo: O glomérulo é uma 
estrutura complexa que tem a função de filtrar o 
sangue que chega ao rim, evitando que certas 
moléculas, como as proteínas e as hemácias, sejam 
perdidas pela filtração. A composição dessa barreira é 
feita por três estruturas cruciais: o endotélio capilar, a 
membrana basal e o epitélio visceral. Perceba que o 
endotélio do capilar glomerular é fenestrado, para 
permitir a passagem do filtrado, a membrana basal por 
sua vez é uma estrutura contínua, que envolve quase 
todo o capilar, isso mesmo, ‘’ quase todo’’! Perceba 
que em sua porção central os capilares estão unidos 
um ao outro pelo mesângio, um tecido que não 
permite a filtração e funciona como sustentação para 
as alças. A terceira e não menos importante estrutura 
é o epitélio visceral, que também possui fenestrações 
e pequenas estruturas chamadas podócitos, que são 
uma barreira mecânica e também elétrica, repelindo 
proteínas de carga negativa. Quando essas barreiras 
são quebradas, teremos a presença de elementos 
anormais no sedimento urinário, originando a 
proteinúria e hematúria, que são encontradas nas 
síndromes que vamos tratar agora. 
 
Síndrome Nefrítica: As glomerulonefrites são 
processos infecciosos agudos que acometem o 
glomérulo, acarretando retenção de sódio pela 
dificuldade de excreção. Essa retenção pode levar ao 
edema e a hipertensão. Ocorre também ruptura e 
lesão de pequenas alças capilares, a barreira de 
filtração perde sua integridade, fazendo com que 
possam surgir na urina proteínas e hemácias. O quadro 
caracterizado por Hipertensão, edema, hematúria e 
proteinúria é o que chamamos de Síndrome Nefrítica! 
Ao passar pelos capilares fenestrados, as hemácias são 
“rasgadas” e sofrem deformações, adquirindo um 
aspecto dismórfico, aumentando o índice de 
dismorfismo eritrocitário. Isso quer dizer que 
a hematúria provavelmente é de origem 
glomerular, repare que o mesmo não ocorreria com 
outras causas de hematúria, como os cálculos. 
A proteinúria na síndrome nefrítica costuma ser de 
moderada intensidade, geralmente, não ultrapassando 
3g, entretanto, pode servir como parâmetro de 
evolução, tendendo a desaparecer conforme a 
melhora do quadro. Já a hematúria, principal 
marcador clínico, pode permanecer ainda que o 
quadro tenha resolução, visto que é mais complexo 
reconstruir as alças rompidas. Uma causa comum é a 
glomerulonefrite pós-estreptocócica, e o paciente 
pode relatar episódio prévio de amigdalite bacteriana. 
Clinicamente, o paciente pode apresentar colúria, e o 
edema é de moderada intensidade, + a ++, poupando 
face. 
 
Síndrome Nefrótica: Quando a perda de proteínas é 
maior que 3500mg por dia chamamos de proteinúria 
maciça. Essa perda exagerada supera a capacidade de 
síntese hepática, ocorrendo então hipoalbuminenia. A 
hipoalbuminemia, por sua vez, leva a um edema 
generalizado. A perda da integridade da barreira na 
síndrome nefrótica é drástica. O fígado, na tentativa de 
recuperar essa perda, aumenta a síntese de proteínas, 
dentre elas as lipoproteínas, culminando em 
hipercolesterolemia. O quadro de edema 
generalizado, hipoalbuminemia, proteinúria maciça 
e hipercolesterolemia é o que chamamos de síndrome 
nefrótica. 
A Síndrome nefrótica não é uma entidade única, mas 
sim um distúrbio associado a uma série de causas e 
condições diversas, que vão desde lesões primárias a 
secundárias, e até mesmo lesões visíveis apenas à 
microscopia eletrônica. Repare que aqui não temos a 
presença da hematúria como marcador principal, pois 
quando está presente, geralmente é microscópica. 
Clinicamente, o edema da síndrome nefrótica é mais 
acentuado que o edema presente na nefrítica, 
acometendo inclusive a face, caracterizando a fácies 
renal. A urina pode se apresentar espumosa, devido ao 
excesso de proteínas. Além disso, tende a acometer 
com mais frequência a faixa etária pediátrica, com a 
primeira manifestação dos 1 aos 8 anos 
 
 
6. MECANISMO DE AÇÃO GERAL DOS CORTICOIDES E 
SEUS EFEITOS ADVERSOS 
Os fármacos corticoides são miméticos dos hormônios 
corticosteroides. Estes hormônios são produzidos pelo 
corpo no córtex da glândula suprarrenal, sendo 
divididos em glicocorticoides e mineralocorticoides. 
Os glicocorticoides ou corticoides: Os corticoides 
exercem importante papel na regulação fisiológica e 
adaptação às situações de estresse, modulação das 
respostas de defesa (sistema imune) e metabólicas. 
Em relação hormônio glicocorticoide, este é regulada 
através do ajuste do eixo hipotalâmico-hipofisário-
adrenal (HPA), influenciado por fatores como o ritmo 
circadiano, o estresse e o feedback negativo. 
 
MECANISMOS DE AÇÃO 
O principal mecanismo de ação anti-inflamatória dos 
corticoides é o bloqueio duplo da cascata do ácido 
araquidônico, por meio da indução da lipocortina, que 
age inibindo a fosfolipase A2 e da inibição das COXs, 
que possuem papel crucial na mediação da inflamação 
ao produzir prostaglandinas e prostaciclinas. 
Também inibem a síntese e liberação de TNF-α, 
interleucinas de 1 a 8, interferon γ e a ativação de 
células T por citocinas. Possuem efeito inibidor da 
função de fibroblastos, com menor produção de 
colágeno e glicosaminoglicanos e certa redução na 
cicatrização e reparo. Além disso, agem nas células 
sanguíneas, reduzindo o número de macrófagos, 
eosinófilos e linfócitos e suas ações. Aumentam a 
quantidade de neutrófilos por recrutamento, 
redistribuindo seu pool, contudo, sem influência 
significativa na síntese de anticorpos. 
Após serem absorvidos, a maioria dos glicocorticoides 
são transportados ligados a proteínas plasmáticas, em 
especial a globulina de ligação de corticoides (CBG) e 
à albumina, sendo inativos biologicamente quando 
associados, entrando nas células por difusão. 
Os corticoides possuem também ações metabólicas no 
organismo dos indivíduos: 
 Carboidratos: reduz a captação e utilização da 
glicose. Aumenta a gliconeogênese; 
 Proteínas: aumento do catabolismo e redução 
do anabolismo; 
 Lipídios: efeito permissivo sobre os hormônios 
lipolíticos e redistribuição da gordura 
(Síndrome de Cushing). 
 
CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DOS 
CORTICOIDES 
Os corticoides são contraindicados em pacientes com 
infecções fúngicas sistêmicas ou hipersensibilidade à 
corticosteroides. 
Como os corticosteroides têm ações sistêmicas, seu 
uso inadvertido pode causar efeitos adversos variados, 
sendo normalmente dose-dependentes. 
Alguns efeitos são indesejáveis com o uso de corticoide 
(Adulto) 
 Osteoporose, com consequente risco de 
fraturas, devido a supressão da absorção 
intestinal de cálcio; 
 Síndrome de Cushing iatrogênica; 
 Aumento da incidência de cataratas/glaucoma 
para predispostos geneticamente; 
 Hiperglicemia com possibilidade de 
desenvolvimento de diabetes; 
 Supressão da resposta