Resumo - Insuficiência Adrenal

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Endocrinologia Júlia Araújo Medicina 
→ ANATOMIA 
- Desempenha papel na regulação da resposta adaptativa do 
organismo ao estresse, na manutenção do equilíbrio da água 
corporal, do sódio e do potássio, bem como no controle da 
pressão arterial. 
- Pode ser dividida em duas regiões: córtex e medula adrenal. 
- Córtex e dividido em três porções: 
 . Zona Glomerulosa (15%): mais externa -> mineralocorticoides 
 . Zona Fasciculada (75%): intermediária -> glicocorticoides 
 . Zona Reticular (10%): mais interna -> andrógenos adrenais 
 
- O precursor para todos os hormônios adrenocorticais é o 
colesterol, que pode ser sintetizado a partir da acetilcoenzima A, 
mas a maior fonte do colesterol para a esteroidogênese é o 
colesterol transportado no plasma pelas lipoproteínas de baixa 
densidade (LDL). 
- Hormônios Esteroides: Glicocorticoides, Mineralocorticoides e 
Androgênios. 
 
→ EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ACTH 
- Regulação da secreção de glicocorticoides pela glândula 
adrenal: é estimulada pelo ACTH, cuja secreção é ativada 
principalmente por CRH e AVP; estes, por sua vez, são inibidos 
pelos glicocorticoides por retroalimentação negativa. Outras 
características deste eixo são a presença de ritmo circadiano e 
ativação em resposta a diferentes tipos de estresse. 
 
→ MECANISMO DE FEEDBACK 
 
→ ACTH- HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO 
- O principal estímulo para a secreção de ACTH (hipófise) é o CRH 
(hipotálamo) que interage com os receptores CR-H1 
- Os neurônios que secretam CRH também secretam ADH, e 
ambos são liberados nos vasos do sistema porta hipofisário) e ao 
agirem sobre receptores V3 nos corticotrofos, também estimulam 
a secreção de ACTH 
- Estimula a síntese dos glicocorticoides 
- Tem efeito trófico sobre a adrenal 
- O ACTH regula a hidrólise dos ésteres de colesterol pela 
ativação da esterase de colesterol e inibindo a colesterol acil 
transferase 
- Promovem retroalimentação negativa por inibirem a expressão 
da POMC, fundamental para a produção de ACTH 
→ EFEITOS ESPECÍFICOS 
- Estimulam a proteólise e a gliconeogênese 
- Inibem a síntese de proteínas musculares 
- Aumentam a mobilização de ácidos graxos 
→ AÇÃO DOS GLICOCORTICOIDES 
- São hormônios hiperglicemiantes (induzem glicogenólise e 
neoglicogênese) 
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- Estimulam a adipogênese (diferenciação de adipócitos) e 
dificulta o gasto de glicídeos pelos adipócitos. 
→ SISTEMA IMUNE 
- Promovem o aumento da síntese de citocinas anti-inflamatórias 
→ RISCO CARDIOVASCULAR 
- Modulam a reatividade a substâncias vasoativas como a 
angiotensina II e a noradrenalina 
- Em pacientes com deficiência, manifesta-se hipotensão e 
diminuição da sensibilidade à administração de vasoconstritores 
 
- O principal estímulo para a secreção de aldosterona é a 
angiotensina II (SRAA), outro estímulo é o aumento de íons 
potássio 
- A aldosterona faz parte do SRAA, responsável pela preservação 
da homeostasia circulatória em resposta a uma perda de sal e 
de água 
 . Tanto a angiotensina II quanto o K+ estimulam a liberação de 
aldosterona pelo aumento nas concentrações intracelulares de 
Ca2+ 
- O principal estímulo fisiológico para a liberação de aldosterona 
consiste em uma redução do volume sanguíneo intravascular 
- A principal função fisiológica da aldosterona consiste em 
regular o equilíbrio dos minerais (sódio e potássio), 
especificamente a excreção renal do potássio e a reabsorção 
de sódio. 
- Os efeitos específicos consistem em: 
 . Aumentar a síntese dos canais de sódio na membrana apical 
 . Aumentar a síntese e a atividade da ATPase na membrana 
basolateral 
 . O aumento da reabsorção de sódio leva a um aumento da 
reabsorção de água. 
→ SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA 
 
 
 
→ FISIOPATOLOGIA 
- Destruição de mais de 90% do córtex da adrenal, cursando com 
queda de glicocorticoides, mineralocorticoides e andrógenos 
- Pela falta do feedback, ocorre aumento do ACTH e da renina 
na tentativa de estimular a produção adrenal de cortisol e 
aldosterona 
- Déficit de aldosterona ainda reflete sobre a retenção de 
potássio e excreção de sódio -> podem ocasionar hipercalemia 
grave e depleção de fluido 
→ EPIDEMIOLOGIA 
- Sexo feminino 
- Entre a terceira e quinta década 
- Mais rara 
→ ETIOLOGIA 
- Adrenalite autoimune isolada (Doença de Addison) -> 30 a 40% 
dos casos 
- Síndrome poliglandulares autoimunes (SPA) tipo 1 ou tipo 2 -> 60 
a 70% dos casos 
- Etiologias infecciosas: Tuberculose e Paracoccidiomicose 
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- Drogas que inibem a síntese dos esteroides adrenais, como 
metirapona, mitotano, cetoconazol, etomidato ou drogas que 
aumentam a depuração do glicocorticoide, como rifampicina, 
fenitoína e fenobarbital 
→ QUADRO CLÍNICO 
- Instalação crônica e sintomas inespecíficos -> retardo no 
diagnóstico 
- Inicialmente, ocorre uma resposta anormal às situações de 
estresse, como na presença de trauma e infecções 
- Deficiência de glicocorticoides: fadiga, fraqueza, anorexia, 
perda de peso, tontura, náusea e vômito, amenorreia 
- Hiperpigmentação cutânea: ocasionada pelo aumento da 
concentração plasmática de ACTH e MSH, que possuem 
afinidade pelo receptor MC1 na pele e estimulam a produção 
de melanina 
 . Observada em áreas expostas ao sol, nos pontos de pressão, 
dobras cutâneas e mucosa oral 
- Deficiência de mineralocorticoides: hipovolemia, desidratação, 
hipotensão postural e avidez por sal 
- Deficiência de andrógenos: em mulheres provoca a diminuição 
de pelos axilares e pubianos e perda de libido. 
 
 
→ FISIOPATOLOGIA 
- Redução da produção de ACTH e/ou de hormônio liberador 
de corticotrofina (CRH) devido a patologias do eixo hipotálamo-
hipofisário, que são frequentemente associadas ao uso crônico 
de glicocorticoides 
- Déficit crônico de ACTH gera atrofia das camadas fasciculada 
(produtoras de cortisol) e reticulada (produtora de andrógenos), 
mas a camada glomerulosa (produtora de aldosterona), por 
estar sob o comando principal do SRAA e não do ACTH, se 
mantém intacta 
- Observam-se baixos níveis de cortisol e DHEA, com renina e 
aldosterona normais 
→ EPIDEMIOLOGIA 
- 60% dos casos 
- Diagnóstico mais comum na sexta década 
→ ETIOLOGIA 
- Suspensão abrupta do uso crônico de glicocorticoides 
exógenos -> uso prolongado inibe o eixo HHSR com consequente 
atrofia adrenal 
- Tumores de hipófise e hipotálamo 
- Cirurgia e irradiação de hipófise 
- Apoplexia hipofisária 
- Doenças granulomatosas 
→ QUADRO CLÍNICO 
- Como não há deficiência de mineralocorticoide, não se 
observam depleção de volume, desidratação, avidez por sal e 
hipercalemia 
- Sintomas relacionados à deficiência de outros hormônios 
hipofisários, como LH, FSH, TSH e GH 
- Pode haver hiponatremia por redução do clearance de água 
livre, devido ao hipocortisolismo 
 
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→ CONFIRMAÇÃO 
- Deve-se excluir o diagnóstico de DA em todo paciente 
agudamente enfermo que apresente sinais ou sintomas 
sugestivos, tais como depleção de volume, hipotensão, 
hiponatremia, hipercalemia, febre, dor abdominal, 
hiperpigmentação e, especialmente em crianças, hipoglicemia 
- Também devem ser investigados para DA pacientes com certas 
doenças autoimunes e infecciosas -> DM1, gastrite 
autoimune/anemia perniciosa, vitiligo/ tuberculose, AIDS, 
citomegalovirose, Paracoccidiomicose e Histoplasmose 
→ AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 
- Cortisol sério basal 
 . Coletado entre 8 e 9h 
 . Valor normal: 5 a 25 mg/dl 
 . Níveis < 5 mg/dl são indicativos de insuficiência adrenal, 
 . Valores = 18 mg/dl virtualmente excluem esse diagnóstico 
- ACTH plasmático 
 . Valor normal: < 46 pg/ml 
 . Na presença de níveis reduzidos de cortisol sérico (< 5 µg/dl ), 
valor de ACTH plasmático acima de duas vezes o limite superior 
da normalidadeé altamente indicativo de DA 
 . Níveis na DA excedem 100 pg/ml e podem alcançar 4000 
pg/ml 
 . Na insuficiência adrenal secundária, os valores do ACTH são 
baixos (geralmente < 10 pg/ml ou no limite inferior da 
normalidade [entre 10 e 20 pg/ml]) 
 
- Teste de estímulo com ACTH sintético (teste da Cortrosina) 
 . Amostras para dosagens de cortisol sérico são coletadas 
antes e após administração de 250 mg via IV ou IM de ACTH 
exógeno, nos tempos 0, 30 ou 60 minutos 
 . Valores de pico de cortisol maiores ou iguais a 18 mg/dL 
indicam função adrenal normal, enquanto um pico de cortisol 
menor que 18 mg/dL é indicativo de insuficiência adrenal 
- Teste de tolerância à insulina 
 . Padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência adrenal 
secundária de início recente -> hipoglicemia é um potente 
estimulador do eixo HHSR 
 . Consiste na administração de 0,1 unidade/Kg/IV de insulina 
regular e dosagens de cortisol nos tempos basal, 60 e 90 minutos 
 . Glicemia deve atingir o valor de 40 mg/dL ou menos para o 
teste ser considerado efetivo 
 . Considera—se a resposta normal do cortisol um pico maior ou 
igual a 18 mg/dL. 
- Outros exames 
DHEA Baixo 
Aldosterona baixa e renina 
elevada 
Insuficiência adrenal 
primária 
Investigação de doenças 
autoimunes 
TSH, T4L, vitamina B12, 
hemograma, glicemia e 
hemoglobina glicada 
Anticorpo anti-21OH Positivo em 85% dos casos 
de adrenalite autoimune 
Dosagem de ácidos graxos de 
cadeia longa 
Investigar 
adrenoleucodistrofia 
 
- Alterações bioquímicas 
 . Na DA, as alterações bioquímicas mais comuns são 
hiponatremia e hipercalemia (por deficiência 
mineralocorticoide), além de uremia (secundária à depleção 
volumétrica e à desidratação) 
 . IA secundária não ocorre hipercalemia devido à 
manutenção da integridade do SRAA, mas pode haver 
hiponatremia 
 . As anormalidades hematológicas observadas na IA, anemia 
(normocítica e normocrômica) e eosinofilia são as mais usuais 
 
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→ IDENTIFICAÇÃO 
- Crise addisoniana pode ser observada em portadores de 
insuficiência adrenal crônica, expostos ao estresse de infecções, 
cirurgia ou desidratação (por privação de sal, diarreia ou 
vômitos), seja por falta do diagnóstico prévio da doença, seja 
porque não se fez o ajuste adequado da dose do 
glicocorticoide, necessário para essas situações 
- Pacientes se apresentam com choque ou hipotensão, 
associado a outros sintomas inespecíficos, tais como anorexia, 
náuseas, vômitos, dor abdominal (podendo simular um abdome 
agudo), distensão abdominal, fraqueza, apatia, confusão 
mental (podendo progredir para coma), febre, cianose ou 
palidez 
- Achados adicionais incluem uremia, hipercalcemia (rara), 
hiponatremia (pode ser mascarada pela desidratação), 
hipercalemia (se houver hipoaldosteronismo), linfocitose, 
eosinofilia e hipoglicemia. Choque e coma podem rapidamente 
levar à morte os pacientes não tratados 
→ MEDIDAS GERAIS 
 
→ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
- Objetivo inicial: reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, 
a hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos 
1- Administras hidrocortisona 100mg IV inicialmente, seguidos de 
50mg IV de 4/4h ou de 6/6h durante 24h 
2- Reduzir a dose lentamente nas próximas 72h, administrando a 
medicação a cada 4 ou 6h IV 
3- Quando o paciente estiver tolerando alimentos VO, passar a 
administrar o glicocorticoide VO e, se necessário, adicionar 
fludrocortisona (0,1 mg VO) 
 
→ ORIENTAÇÕES E MEDIDAS GERAIS 
- Na prevenção de uma crise adrenal, os pacientes devem ser 
orientados quanto à necessidade de tomar o(s) medicamento(s) 
prescrito(s) constantemente e, sobretudo, ao ajuste da dose do 
glicocorticoide em situações de estresse 
→ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
→ SEGUIMENTO CLÍNICO 
- Deve-se atentar para sinais e sintomas de hipercortisolismo 
(aumento do peso, estrias, fácies cushingoide, diabetes melito, 
HAS, equimoses, osteoporose) 
- Procura-se manter ACTH < 80 mg/dl 
- Monitora-se densitometria óssea pelo menos a cada 2 anos 
- Observa-se se não há sintomas de déficit de hormônio, como 
todos os sinais e sintomas de insuficiência adrenal 
- Observa-se a pressão arterial -> hipertensão sugere dose 
excessiva e hipotensão postural, com queda > 20 mmHg na PA 
sistólica ou >10 mmHg na PA diastólica, sugere dose insuficiente 
- A avidez por sal sugere necessidade de aumentar a dose 
- Sódio e potássio devem se manter normais; na falta de 
mineralocorticoide ocorre queda do sódio e aumento do 
potássio 
- Edema pode indicar dose excessiva de mineralocorticoide 
- Ideal manter a Atividade Plasmática de Renina (APR) < 5 ng/ 
ml/h em pé, valores maiores podem indicar dose insuficiente de 
mineralocorticoide