Distúrbios das Glândulas Suprarrenais - Fisiologia Supra-renal, doença de Addison, Sindrome de Cushing

Prévia do material em texto

1 Felipe Altimari 
5 – Distúrbios das Glândulas Suprarrenais
Problema: Falta de tudo um pouco. 
Identificação: VSOV, 21 anos, sexo feminino, raça caucasiana, solteira, operaria fabril, natural e residente em Marco de Canaveses. 
QD: Astenia (perda de força), anorexia e emagrecimento há 2 meses 
HPMA: Paciente admitida em Hospital público com queixa de astenia, anorexia, emagrecimento de cerca de 5kg há 2 meses. 
Refere em associação quadro de hipotensão, dores abdominais e hiperpigmentação da face 
ISDA: nada digno de nota 
AP: Nega uso de álcool, drogas ilícitas ou qualquer medicação. Sem histórico de tuberculose, trauma ou cirugia. 
AF: Nada digno de nota 
EF: REG, afebril, prostada e emagrecida. Apresentava hiperpigmentação na face, linhas interdigitais de palma das mãos e nos 
lábios. PA 80 x 44 mmHg. FC 110 bpm. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas rítmicas e normofonéticas, 
sem sopros. Palpação abdominal: baço e fígado não palpáveis 
Exames complementares: Hemoglobina: 12.8 g/dL; Leucograma: 7.400 (42% de linfócitos e 49% neutrófilos, 5% de eosinófilos, 
4% de monócitos e 05 de basófilos); Plaquetas: 264.000; Coagulograma normal; Proteína C: negativa; Na+: 135 mmol/L; K+ 6,8 
mmol/L; Calcio: 10.1 mg/dL; Magnésio: 1,81 mg/dL; Fósforo: 6.66 mg/dL; Glicose: 80 mg/dL; Ureia 22.1 mg/dL; Creatinina 0,68 
mg/dL; AST: 47 U/L; Bilirrubina total: 0,7 mg/dL. Parâmetros plasmáticos endócrinos: ACTH: 2302,0 pg/ml (normal 7,0 – 51); 
Cortisol (manhã e tarde): < 0,2 mg/dL (normal 4,3 – 22,4); aldosterona: indetectável (normal 10160 pg/ml); renina: 969.0 pg/ml 
(normal 3,6 – 20.1 pg/ml) A pesquisa de HbsAg, anti-HIV, Anti-CMV e VDRL foram negativas. A pesquisa de BK no suco gástrico e 
urina foram negativas, assim como o teste de tuberculina. A TC das suprarrenais revelou atrofia bilateral sem lesões expansivas 
nem calcificações. 
Evolução: Diante do diagnóstico, inicio TTO EV com hidrocortisona 100 mg 6/6 horas, com rápida melhoria da doentee 
normalização dos valores tensionais e electroliticos. Preocupada com os efeitos colaterais da medicação, a equipe optou pela 
redução gradual da hidrocortisona até 30 mg/dia (20 mg de manhã e 10 mg à noite) e a doente permanece sem queixas. 
Objetivos: 
1- Fisiologia da supra-renal 
2- Caracterizar doença de Addison 
3- Caracterizar Sd. de Cushing 
4- Insuficiência adrenal 
Intenção educacional: Descrever a morfologia e a vascularização das glândula tireóide e suprarrenal, fazendo correlação com 
distúrbios metabólicos endócrinos 
Objetivos e identificações: Tireóide e suprarrenais: - Anatomia e histologia; Vascularização e inervação; Topografia; 
Identificar os órgãos em exames por imagem 
 
 
 
 
2 Felipe Altimari 
GLÂNDULAS SUPRARRENAIS/ADRENAIS 
INTRODUÇÃO 
A glândula suprarrenal desempenha papel na 
regulação da resposta adaptativa do organismo ao estresse, 
na manutenção do equilíbrio da água corporal, do sódio e do 
potássio, bem como no controle da pressão arterial. 
Os principais hormônios produzidos por essas 
glândulas nos seres humanos pertencem a duas famílias 
diferentes, com base em sua estrutura: 
 Hormônios esteroides: Glicocorticoides, 
mineralocorticoides e androgênios 
 Catecolaminas: Noradrenalina e adrenalina 
Figura 1. Glândulas suprarrenais. 
 
Anatomia e zonalizades funcionais 
Localizam-se acima dos rins, são pequenas e são constituídas 
pelo córtex e medula, tendo, cada um deles, uma origem 
embrionária distinta. 
Córtex externo: Deriva do tecido mesodérmico. 
Medula interna: Origina-se de uma subpopulação de células 
da crista neural. (por esse motivo produzem catecolaminas) 
O suprimento sanguíneo para essas glândulas 
provem das artérias suprarrenais superior, média e inferior. 
Ramos dessas artérias forma uma rede capilar organizada, 
de modo a propiciar o fluxo de sangue do córtex externo 
para a área central, com um sistema de sinusoides. A 
drenagem venosa envolve uma única veia renal de cada 
lado: a veia direita drena na VCI, enquanto a veia esquerda 
drena na veia renal esquerda. 
Hormônios do córtex suprarrenal 
O córtex suprarrenal consiste em três zonas: 
• Zona glomerulosa: contém um retículo endoplasmático 
liso em quantidade abundante e constitui a única fonte do 
minaralocorticoide aldosterona. 
 Os mineralocorticóides, que regulam o equilíbrio do 
Na+ e do K+; 
• Zona fasciculada: possui quantidades abundantes de 
gotículas lipídicas e produzem os glicocorticoides, cortisol e 
corticosterona, bem como os androgênios, DHEA 
(desidroepiandrosterona) e sulfato de DHEA. 
 Os glicocorticóides, que regulam o metabolismo da 
glicose e de outras moléculas orgânicas; 
• Zona reticular: desenvolve-se na vida pós-natal e também 
produz glicocorticoides e androgênios. 
 Os esteróides sexuais, androgênios fracos 
(incluindo a desidroepiandrosterona ou DHEA) que 
suplementam os esteróides sexuais secretados 
pelas gônadas. 
QUÍMICA E BIOSSÍNTESE 
Os hormônios esteroides compartilham uma etapa 
inicial: Conversão do colesterol em pregnenolona pela 
enzima P450scc. Essa etapa é conhecida como etapa 
limitadora de velocidade e necessita da proteína reguladora 
de esteroides: A StAR. 
VIA DE SÍNTESE DOS HORMÔNIOS ESTEROIDES DA 
SUPRARRENAL E FISIOLOGIA ENDÓCRINA. 
COLESTEROL 
 ↓ P450scc 
Pregnenolona 
 
Progesterona 
↓ 
11-
desoxicorticosterona 
↓ 
Corticosterona 
↓ 
Aldosterona 
17α-hidroxipregnenolana 
↓ 
17α-hidroxiprogesterona 
↓ ↓ 
11-
desoxicortisol 
↓ 
Cortisol 
 
Androstenediona 
↓ 
Testosterona 
↓ 
Estradiol-17β 
 
 
Mineralocorticoide 
 
17α-
hidroxiprogesterona 
↓ 
11-desoxicortisol 
↓ 
Cortisol 
 
Glicocorticoide 
 
Desidroepiandrosterona 
 ↓ 
Androgênios 
 
Androstenediona 
↓ 
Testosterona 
↓ 
Estradiol-17β 
 
 
 
 
3 Felipe Altimari 
GLICOCORTICOIDES 
Síntese e liberação 
A liberação é estimulada diretamente pelo 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), liberado na 
hipófise. O ACTH é sintetizado na forma de um grande 
precursor, a pró-opiomelanocortina (POMC). 
A estimulação da liberação do cortisol ocorre 15 
minutos após o surto de ACTH. A liberação do cortisol é 
maior durante as primeiras horas de vigília, e os níveis 
declinem a média que o dia prossegue. Por sua liberação 
pulsátil, os níveis variam durante o dia. 
O ACTH estimula a liberação de cortisol por meio de 
sua ligação a um receptor de melanocortina 2 da membrana 
plasmática nas células adrenocorticiais. O ACTH aumenta e 
ativa a síntese de StAR, a enzima envolvida no transporte de 
colesterol para a membrana mitocondrial interna. 
A liberação de ACTH pela adeno-hipófise é regulada 
pelo peptídeo, o hormônio liberador de corticotrofina (CRH). 
O cortisol inibe a biossíntese e a secreção do CRH e ACTH. 
Metabolismo 
A maior parte do cortisol é ligado à α2-globulina de 
ligação dos glicocorticoides (CBG). A síntese hepática do CBG 
é estimulada pelo estrogênio e diminuída pela doença 
hepática (cirrose). 
O fígado e o rim constituem os dois principais locais 
de inativação e de eliminação hormonal e a inativação do 
cortisol em cortisona e em tetra-hidrocortisol e tetra-
hidrocortisona é seguida de conjugação e excreção renal. 
O corticosteroide 11ẞ-hidroxiesteroide-
desidrogenase tipo I é uma redutase de baixa afinidade, que 
converte a cortisona de volta a sua forma ativa, o cortisol. 
Essa enzima é expressa no fígado, no tecido 
adiposo, no pulmão, no MEE, músculo liso vascular, nas 
gônadas e no SNC. 
A conversão do cortisol em cortisona, seu 
metabólito menos ativo, é mediada pela enzima 11ẞ-
hidroxiesteroide-desidrogenase tipo II, possuindo alta 
afinidade e sendo expressa nos túbulos contorcidos distais e 
nos ductos coletores dos rins. 
A conversão do cortisol em cortisona é de 
importância crítica para prevenir a atividade 
mineralocorticoide excessiva que resulta da ligação do 
cortisol ao receptor de mineralocorticoides. 
Efeitos específicos 
Os glicocorticoidesdesempenham papel 
importante na regulação da homeostasia da glicose: 
• Estimulam a proteólise e a gliconeogênese 
• Inibem a síntese de proteínas musculares 
• Aumentam a mobilização de ácidos graxos 
Seu efeito essencial consiste em aumentar os níveis 
de glicemia: 
No fígado, consiste em aumentar a expressão de 
enzimas gliconeogênicas. 
No músculo, interferem na translocação do 
transportador de glicose 4 para a membrana plasmática. 
No osso e cartilagem, diminui a expressão do IGF-1 
e do hormônio do crescimento. A presença em níveis 
excessivos de glicocorticoides resulta em osteoporose e 
compromete o crescimento do esqueleto e a formação óssea 
ao inibir a síntese de osteoblastos e de colágeno. 
Os glicocorticoides são catabólicos e resultam em 
perda de massa corporal magra. Além disso, modulam a 
resposta imune ao aumentar a síntese de citocinas anti 
inflamatórias. 
Na vasculatura, modulam a reatividade a 
substâncias vasoativas como a angiotensina II e a 
noradrenalina. Em pacientes com deficiência, manifesta-se 
hipotensão e diminuição da sensibilidade à administração de 
vasoconstritores. 
No SNC, eles modulam a percepção e a emoção e 
podem produzir alterações acentuadas no comportamento. 
MAPA MENTAL- GLICOCORTICOIDES (São catabólicos) 
 
Síntese e 
liberação 
 
Liberação estimulada 
Hormônio ACTH 
Liberação do cortisol Sintetizado pela POMC 
Liberado na hipófise 
Regulada pelo CRH 
Liberação do cortisol 
 
Metabolismo 
 
11β-hidroxiesteroidedesidrogenase tipo I 
CORTISOL CORTISONA 
11β-hidroxiesteroidedesidrogenase tipoII 
Fígado e rim: inativação e eliminação 
Cortisol: Ligado a α2-globulina 
Efeitos 
específicos 
 
Aumento de ácidos graxos 
Proteólise  Gliconeogênese  Inibe 
síntese de proteína = ↑ da glicemia 
 
MINERALOCORTICOIDES 
Síntese e liberação 
A síntese e a liberação de aldosterona na zona 
glomerulosa são reguladas predominantemente pela 
angiotensina II e pelo K+ extracelular, bem como em menor 
grau, pelo ACTH. 
A aldosterona faz parte do SRAA, responsável pela 
preservação da homeostasia circulatória em resposta a uma 
perda de sal e de água. Tanto a angiotensina II quanto o K+ 
estimulam a liberação de aldosterona pelo aumento nas 
concentrações intracelulares de Ca2+. 
O principal estímulo fisiológico para a liberação de 
aldosterona consiste em uma redução do volume 
sanguíneo intravascular. 
A ocorrência da redução do volume sanguíneo leva 
a uma redução da pressão de perfusão renal, que é 
percebida pelo aparelho justaglomerular (barorreceptor), 
deflagrando a liberação de renina. A renina catalisa o 
 
4 Felipe Altimari 
angiotensinogênio em angiotensina I. Essa angiotensina I é 
convertida pela ECA em angiotensina II. O aumento da 
angiotensina II promove: 
 Vasoconstrição arteriolar direta 
 Estimula células adrenocorticais da zona 
glomerulosa a sintetizar e liberar aldosterona. 
 Estimula a liberação de arginina vasopressina pela 
neuro-hipófise. 
O potássio também constitui importante estimulo 
fisiológico para a produção de aldosterona. A aldosterona 
aumenta a excreção de K+ na urina, nas fezes, no suor e na 
saliva, impedindo o desenvolvimento de hiperpotassemia 
durante períodos de elevada ingestão de K+ ou após 
liberação de K+ do músculo esquelético durante exercício 
vigoroso. 
REGULAÇÃO DA LIBERAÇÃO DA ALDOSTERONA PELO 
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. 
↓ Volume plasmático 
 
↑ Angiotensina II 
 
Suprarrenais 
↑ Liberação de aldosterona 
Vascularização 
↑ Vasoconstrição 
 
Ductos coletores corticais 
↑ Reabsorção de Na+ 
↑ Secreção de K+ 
 
Restaurar o volume plasmático 
 
Metabolismo 
Pode ocorrer um aumento de 2 a 6x na secreção de 
aldosterona em consequência da depleção de sódio ou da 
redução do volume sanguíneo circulante efetivo, como 
ocorre na ascite. 
A aldosterona é metabolizada no fígado no 
derivado tetra-hidroglicuronídeo e excretada na urina. 
Efeitos específicos 
A principal função fisiológica da aldosterona 
consiste em regular o equilíbrio dos minerais (Na+ e K+), 
especificamente a excreção renal do potássio e a reabsorção 
de sódio. 
Os receptores são expressos na parte distal do 
néfron, incluindo o túbulo contorcido distal e o ducto 
coletor. 
Os efeitos específicos consistem em: 
 Aumentar a síntese dos canais de sódio na 
membrana apical 
 Aumentar a síntese e a atividade da ATPase na 
membrana basolateral 
 O aumento da reabsorção de sódio leva a um 
aumento da reabsorção de água. 
MAPA MENTAL- MINERALOCORTICOIDES 
 
Síntese e 
liberação 
 
Zona glomerulosa: 
- Aldosterorna 
 Liberada com a  da volemia 
 Regulação: Angiotensina II, K+ e 
ACTH 
 Angiotensina II: 
- Liberação de arginina vaso pressina 
- Estimula células adrenocorticais 
- Vasoconstricção arteriolar direta 
 
 
 
 
Metabolismo 
 
Depleção de Na+ 
Liberação de aldosterona: metabolização 
no fígado 
 Aldosterona: 
- Regula o equilíbrio dos minerais 
- Excreção de K+ 
- Reabsorção de Na+  ↑ reabsorção de 
água 
Aumenta síntese de canais de Na+: ↑ 
síntese e atividade da TPase 
 
ANDROGÊNIOS 
Síntese e liberação 
A 3ª classe produzida na zona reticular é constituída 
de androgênios como o DHEA e o DHEAS. O DHEA é o 
hormônio circulante abundante no corpo, facilmente 
conjugado a seu éster sulfato DHEAS. Sua produção é 
controlada pelo ACTH. 
Metabolismo 
Os androgênios são convertidos em 
androstenediona e a seguir em androgênios ou estrogênios 
potentes nos tecidos periféricos. 
A importância dos androgênios derivados das 
glândulas suprarrenais na produção global dos hormônios 
esteroides sexuais é ressaltada pelo fato de que cerca de 
50% dos androgênios totais na próstata do homem adulto 
derivam de precursores esteroides suprarrenais. 
Os valores de DHEA E DHEAS diminuem conforme o 
aumento da idade, resultando em uma drástica redução na 
formação de androgênios e estrogênios. 
 
 
5 Felipe Altimari 
Efeitos específicos 
Sua importância é evidente na hiperplasia 
suprarrenal congênita associada às deficiências de 21 
hidroxilase ou de 11β-hidroxilase. 
Nas mulheres, os androgênios suprarrenais podem 
contribuir para a libido. 
Os conhecimentos atuais indicam que a presença de 
baixos níveis de DHEA está associada à doença 
cardiovascular nos homens e ao risco aumentado de 
cânceres de mama e de ovário em mulheres na pré 
menopausa. Por outro lado, os níveis elevados de DHEA 
podem aumentar o risco de câncer de mama após a 
menopausa. 
MAPA MENTAL- ANDROGÊNIOS 
 
Síntese e 
liberação 
 
Zona reticular: DHEA e DHEAS 
 Produção controlada pelo ACTH 
 DHEA é o hormônio circulante conjugado 
seu éster sulfatado 
 
Metabolismo 
 
Valores de DHEA e DHEAS diminuem com a 
idade 
Androgênios convertidos em 
androstenediona – estrogênios potentes 
 
Efeitos 
específicos 
 
Baixos níveis de DHEA: doença ♥ vascular (H) 
Hiperplasia suprarrenal congênita: deficiência 
de 21-hidroxilase ou de 11β-hidroxilase 
Mulheres: contribuem para a libido 
 
Hormônios da medula suprarrenal 
A medula pode ser considerada um gânglio do SN 
simpático, que, em resposta à estimulação dos neurônios 
simpáticos pré-ganglionares, à liberação de acetilcolina e a 
sua ligação a um receptor colinérgico nas células cromafins, 
estimula a produção e a liberação de catecolaminas. 
Ela é extremamente vascularizada e consiste em 
grandes células cromafins dispostas em uma rede. É 
constituída por dois tipos celulares denominados 
feocromócitos (células produtoras de adrenalina e 
noradrenalina). Sintetizam e secretam a adrenalina, 
noradrenalina e a dopamina. 
As catecolaminas são hormônios derivados de um 
aminoácido, sendo sintetizadas a partir do aminoácido 
tirosina. A tirosina é transportada ativamente nas células 
onde sofre 4 reações enzimáticas para sua conversão em 
adrenalina. 
A conversão da noradrenalina em adrenalina ocorre 
no citoplasma e, portanto, querer a saída da noradrenalina 
nos grânulos secretorespor um mecanismo de transporte 
passivo. A adrenalina produzida deve penetrar novamente 
nas vesículas secretoras por transporte ativo impulsionado 
pelo trifosfato de adenosina (ATP). 
No citoplasma, a adrenalina é convertida em 
metanefrina, e a noradrenalina, em normetanefrina. 
Figura 2. As catecolaminas adrenalina (Epi) e noradrenalina 
(Norepi) são sintetizadas nas células cromafins da medula 
suprarrenal, em resposta à liberação de acetilcolina (ACh) pelos 
neurônios pré-ganglionares do SN simpático. 
 
 Liberação de catecolaminas: A liberação representa uma 
resposta direta à estimulação nervosa simpática da medula 
suprarrenal. A acetilcolina liberada liga-se a R colinérgicos 
nicotínicos (canais iônicos regulados por ligantes) na 
membrana plasmática das células cromafins, levando ao 
influxo de Na+ e despolarização da membrana celular. Essa 
despolarização das células leva ao influxo de Ca+ regulados 
por voltagem. 
O influxo de Ca+ desencadeia o processo de 
exocitose dos grânulos secretores, que liberam as 
catecolaminas no espaço intersticial, a partir do qual são 
transportadas na circulação até os órgãos-alvo. 
 Transporte e metabolismo das catecolaminas: A meia-
vida das catecolaminas circulantes é curta (<2min). A maior 
parte das liberadas circula ligada à albumina com baixa 
afinidade. 
As catecolaminas circulantes podem sofrer 
recaptação por locais extraneuronais, degradação nas 
células-alvo pela catecolamina-O-metiltransferase (COMT) 
ou pela monoaminoxidase (MAO) ou filtração direta na 
urina. A MAO catalisa a primeira etapa de desaminação 
oxidativa das catecolaminas. A COMT catalisa a conversão da 
adrenalina e da noradrenalina em metanefrina e 
normetanefrina. A ação conjunta da MAO, da COMT e do 
aldeído-desidrogenase sobre a noradrenalina e a adrenalina, 
produz o ácido vanililmandélico (VMA). A dopamina 
metabolizada por essa vida produz o ácido homovanílico. 
 Efeitos celulares nos órgãos-alvo: As catecolaminas não 
atravessam facilmente a BHE, as catecolaminas liberadas 
exercem seus efeitos exclusivamente nos tecidos periféricos, 
e não no cérebro. 
Os receptores adrenérgicos são classificados em 
predominantemente estimuladores (α) ou em 
predominantemente inibitórios (β). 
MAPA MENTAL- CATECOLAMINAS (Derivados de Tirosina) 
 
Liberação 
 
- Estimulação simpática 
- Sintetizadas na cél cromafins da 
medula suprarrenal 
- Liberação de acetilcolina  Influxo de 
cálcio e exocitose dos granulos 
Transporte e 
metabolismo 
Meia vida curta: a maior parte circula 
ligada a albumina 
 
Efeitos 
celulares 
Não atravessam facilmente a BHE 
Efeitos nos tecidos periféricos: 
receptores estimuladores e inibitórios 
 
6 Felipe Altimari 
Receptores α-adrenérgicos 
Os receptores alfa-adrenérgicos exibem maior 
afinidade pela adrenalina do que noradrenalina. Eles são 
subdivididos em α-1 e α-2. 
Os R α-1 desempenha um importante papel na 
regulação de diversos processos fisiológicos, incluindo a 
contratilidade do miocárdio, o efeito cronotrófico 
(aceleração do ritmo cardíaco) e o metabolismo hepático da 
glicose. 
Os R α-2 foram caracterizados como pré-sinápticos, 
atuando na regulação da liberação de noradrenalina. 
Todavia, também estão envolvidos em funções pré 
sinápticas e desempenham um papel na homeostasia da PA. 
Receptores β-adrenérgicos 
Os receptores β-adrenérgicos foram classificados 
em β1, β2 e β3. Eles exibem maior afinidade pelo 
isoproterenol do que pela adrenalina ou noradrenalina. 
 O receptor β1 desempenha papel importante na 
regulação da contração e do relaxamento dos 
miócitos cardíacos. 
 O receptor β2 modula funções como vasodiltação, 
relaxamento do músculo liso brônquico e lipólise. 
 O receptor β3 regula a termogênese e lipólise 
estimuladas pelas catecolaminas. 
Tabela 1. Efeitos fisiológicos das catecolaminas. 
MEDIADOS PELOS 
RECEPTORES α-
ADRENÉRGICOS 
MEDIADOS PELOS 
RECEPTORES ẞ-
ADRENÉRGICOS 
Vasoconstrição Vasodilatação 
Dilatação da Íris Cardioaceleração 
Relaxamento intestinal ↑ da força do miocárdio 
Contração dos esfíncteres 
intestinais 
Relaxamento das paredes 
intestinal e vesical 
Contração pilomotora Relaxamento do útero 
Contração do esfíncter vesical Broncodilatação 
Broncoconstrição Calorigênese 
Contração do ML uterino Glicogenólise 
Contratilidade cardíaca Lipólise 
Produção hepática de glicose ↑ da liberação de renina 
 da liberação de insulina ↑ da liberação de glucagon 
 
 Efeitos fisiológicos das catecolaminas 
A liberação das catecolaminas são fundamentais na 
resposta de estresse a uma agressão física ou psicológica, 
como perda grave de sangue, diminuição do nível de 
glicemia, lesão traumática, intervenção traumática, cirúrgica 
ou experiência desagradável. 
Seus efeitos fisiológicos consistem em alerta, 
dilatação das pupilas, piloereção, sudorese, dilatação 
brônquica, taquicardia, inibição da atividade do ML e 
constrição dos esfíncteres no trato gastrintestinal. 
As catecolaminas asseguram a mobilização de 
substrato do fígado, do músculo e da gordura, estimulando 
a degradação do glicogênio (glicogenólise) e da gordura 
(lipólise). 
Alguns dos efeitos mais importantes das 
catecolaminas são exercidos no sistema cardiovascular, 
onde ↑ FC (taquicardia), produzem vasoconstrição 
periférica e elevam a resistência vascular. 
SUPRARRENAL (EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL) 
O córtex suprarrenal e a medula suprarrenal são 
diferentes do ponto de vista estrutural e funcional. 
 A medula suprarrenal secreta hormônios catecolaminas, 
que complementam o SN simpático na reação de “luta ou 
fuga”. 
 O córtex suprarenal secreta hormônios esteroides que 
participam da regulação do equilíbrio mineral e energético. 
As glândulas suprarrenais são órgãos pareados 
localizados nos pólos superiores dos rins. Cada supra-renal é 
constituída por um córtex externo e por uma medula interna 
que atuam como glândulas separadas. 
Como consequências de sua origem embrionária, a 
medula suprarrenal secreta hormônios catecolaminas 
(sobretudo a adrenalina, e uma quantidade de 
noradrenalina) na corrente sanguínea em resposta à 
estimulação pelas fibras nervosas simpáticas 
préganglionares. 
O córtex suprarrenal não recebe inervação neural e, 
por essa razão, deve ser estimulado por hormônios (pelo 
ACTH secretado da hipófise anterior). O córtex constitui-se 
de três zonas: zona glomerulosa externa, zona fasciculada 
média e zona reticular interna. 
Funções do Córtex Suprarenal 
O córtex suprarenal secreta hormônios esteróides 
denominados corticóides. Existem três categorias funcionais 
de corticosteróides: 
Os mineralocorticóides, que regulam o equilíbrio do 
Na+ e do K+; 
A aldosterona é o mineralocorticóide mais potente. 
Os mineralocorticóides são produzidos na zona 
glomerulosa e estimulam os rins a reter Na+, Cl e água e a 
excretar K+ na urina. 
Essas ações ajudam a ↑ volemia e a PA, e a regular o 
equilíbrio eletrolítico do sangue. 
Os glicocorticóides, que regulam o metabolismo da 
glicose e de outras moléculas orgânicas 
O glicocorticóide predominante nos humanos é o cortisol 
(hidrocortisona), o qual é secretado pela zona fasciculada 
e pela zona reticular. A secreção do cortisol é estimulada 
pelo ACTH da hipófise anterior. 
O cortisol e outros glicocorticóides exercem muitos 
efeitos sobre o metabolismo. Eles estimulam a 
gliconeogênesse (produção de glicose a partir de 
aminoácidos e do ácido lático); inibem a utilização da 
glicose, ajudando a elevar a sua concentração sérica; e 
promovem a lipólise (decomposição de gorduras) e a 
consequentemente liberação de ácidos graxos livres no 
sangue. 
Glicocorticóides exógenos (sob a forma de comprimidos, 
injeções, sprays ou cremes tópicos) são utilizados 
clinicamente para suprimir a resposta imune e inibir a 
 
7 Felipe Altimari 
inflamação. Por essa razão, essas drogas são muito úteis 
no tratamento de doenças inflamatórias como a asma e a 
artritereumatóide. 
Como poderia se prever, baseando-se em suas ações 
metabólicas, os efeitos colaterais dos glicocorticóides 
incluem a hiperglicemia e a  da tolerância à glicose. 
Outros efeitos colaterais negativos incluem a redução da 
síntese de colágeno e de outras proteínas da matriz 
extracelular e o aumento da reabsorção óssea, levando à 
osteoporose. 
 
Os esteróides sexuais, androgênios fracos (incluindo a 
desidroepiandrosterona ou DHEA) que suplementam os 
esteróides sexuais secretados pelas gônadas. 
 
Fig. Ativação do eixo hipofisário-suprarenal por um estresse inespecífico. 
O controle por retroalimentação negativa do córtex suprarrenal. 
Funções da Medula Supra-renal 
As células da medula suprarrenal secretam 
adrenalina e noradrenalina numa proporção aproximada de 
4 para 1, respectivamente. Os efeitos das catecolaminas são 
similares aos causados pela estimulação do SN simpático, 
exceto pelo fato do efeito hormonal durar 10 vezes mais. 
Os hormônios da medula suprarrenal ↑ DC e a FC, 
dilatam os vasos sanguíneos coronarianos, aumentam o 
estado de alerta mental e a FR e elevam a taxa metabólica. 
A medula suprarrenal é inervada por axônios 
simpáticos pré-ganglionares e secreta seus hormônios 
sempre que o SN simpático é ativado durante uma resposta 
de “luta ou fuga”. 
Esses efeitos simpáticos suprarrenais são 
suportados pelas ações metabólicas da adrenalina e da 
noradrenalina, causando: ↑ da glicemia devido à 
estimulação da glicogenólise hepática (decomposição do 
glicogênio), e elevação da concentração de ácidos graxos no 
sangue em razão do estimulo à lipólise (decomposição de 
gorduras). 
ESTRESSE E AS SUPRA-RENAIS 
Segundo Selye, o estresse é a reação de um 
organismo a estimulo denominados estressores, os quais 
podem produzir efeitos deletérios. O padrão de alterações 
por ele observado representava uma resposta especifica a 
qualquer agente estressante. Posteriormente, descobriu-se 
que os estressores produziam esses efeitos porque 
estimulavam o eixo hipotálamo-suprarenal. 
Sob condições estressantes, ocorre aumento da 
secreção de ACTH da hipófise anterior e, por conseguinte, há 
aumento da secreção de glicocorticóides pelo córtex 
suprarenal. 
A partir disso, Selye afirmou que existe “uma 
resposta inespecífica do organismo para reajustar-se após 
 
8 Felipe Altimari 
qualquer demanda imposta”. Em resposta às demandas dos 
estressores, ocorre elevação da concentração plasmática de 
glicocorticoides. Selye denominou essa resposta inespecífica 
de síndrome da adaptação geral (SAG). Em outras palavras, 
o estresse produz a SAG. A resposta ao estresse possui 3 
estágios: 
1. A reação de alarme, quando as suprarrenais são 
ativadas; 
2. O estágio de resistência, em que ocorre o reajuste; 
e 
3. O estágio de exaustão, quando o reajuste não é 
completo, podendo levar à doença e, 
possivelmente, à morte. 
Essas investigações demonstram que o sistema 
simpático-suprarenal é ativado, aumentando a secreção de 
adrenalina e noradrenalina, em resposta a estressores que 
desafiam o organismo a responder fisicamente. Contudo, 
diferentes emoções são acompanhadas por diferentes 
respostas endócrinas. O eixo hipófise-suprarenal, com a 
elevação da concentração dos glicocorticoides, torna-se 
mais ativo quando o estresse é de natureza crônica e 
quando a pessoa é mais passiva e sente que possui um 
controle menor. 
Eixo: Estimulação de neurônios hipotalâmicos induz a 
liberação de hormônio coticotrófico (CRH) na hipófise que 
libera na corrente sanguínea o hormônio ACTH. Estes agindo 
em receptores acoplados à proteína G estimula a síntese e 
liberação de cortisol e pequenas quantidades de 
andrógenos. O cortisol atuando sobre o hipotálamo e 
hipófise anterior inibe a liberação de ACTH. A este 
mecanismo de controle é dado o nome de retroalimentação 
negativa. Pense que forma inteligente de controle – quando 
tem muito cortisol – é passada a informação para produzir 
menos. O rompimento deste controle significa um estado 
patológico. 
O córtex da adrenal é formado por 3 zonas 
concêntricas – reticular, fasciculata e glomerulosa. Na 
primeira, são sintetizados os andrógenos; na segunda, o 
cortisol; e na terceira, a mais externa, o mineralocorticoide 
aldosterona. Esta, na realidade, é a fonte de andrógenos das 
mulheres. A medula pertence ao SN simpático e sintetiza e 
libera catecolaminas – adrenalina e noradrenalina. 
 
A intermediária compõe a maior parte do córtex, 
suas células formam colunas e estão repletas de gotículas de 
lipídeos (colesterol). É nesta camada que é sintetizado o 
cortisol. 
A camada reticular contém células que se dispõe 
irregularmente e são pobres em lipídeos – é nesta camada 
que são sintetizados os andrógenos. O controle de síntese e 
liberação de cortisol é realizado pelo SNC – quer por uma via 
neural direta, quer por uma via hormonal, ativando o Eixo 
Hipotálamo-Hipófise-Adrenal. 
A ativação neural está ligada ao processo do 
despertar, enquanto a via hormonal está ligada ao controle 
do estresse. O pico de cortisol gerado pela ativação 
simpática é breve, enquanto o pico de cortisol gerado pelo 
eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal é mais longo. 
Neste caso, o CRF (fator de liberação de 
corticotrofina) é liberado pelo hipotálamo a partir do núcleo 
paraventricular. Este peptídeo, de 41 aminoácidos, atua 
como liberador de ACTH e βendorfina. 
O ACTH atua sobre a zona fasciculata da adrenal, 
levando à liberação de cortisol. Finalmente, o cortisol, 
atuando sobre o SNC, diminui a liberação de CRF, e inibe a 
síntese de ACTH quando atua diretamente na hipófise. 
Portanto, a administração de altas concentrações de 
medicamentos que contêm cortisol leva a uma inibição da 
função adrenal. A este processo de controle dá-se o nome 
de retroalimentação negativa. 
Em circunstâncias fisiológicas, ou seja, quando o 
indivíduo não está exposto a situações de estresse, a 
secreção do cortisol é regulada pelo ciclo circadiano. Ao 
longo do dia, o cortisol apresenta concentrações elevadas 
pela manhã, com pico 30 minutos após acordar, seguindo 
com queda progressiva no restante do dia e concentrações 
mais baixas no começo da noite. Este padrão típico de 
secreção é fundamental para o funcionamento dos demais 
sistemas do organismo. 
Figura 5. Concentrações sanguíneas de cortisol ao longo do dia.
 
O cortisol tem efeitos genômicos e não genômicos, 
controlando humor, resposta imunológica, metabolismo de 
carboidratos, lipídios e proteico. Altera de forma importante 
o metabolismo ósseo e concentrações altas estão associadas 
à osteoporose. 
Os glicocorticoides também aumentam a função 
cardíaca e o tônus vascular periférico. Este é o hormônio do 
alerta, do estresse e da defesa, tendo, portanto, efeito sobre 
diferentes funções biológicas. A adrenal também é 
controlada pelo SN Simpático. Todo o circuito é neural e a 
medula da adrenal, que produz o hormônio adrenalina, 
funciona como um grande gânglio autonômico. Este é um 
circuito importante, que prepara os animais para acordar. 
Todo o organismo é aquecido e energizado, para que o 
despertar seja confortável e revigorante.
 
9 Felipe Altimari 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
DEFINIÇÃO 
A insuficiência adrenal é uma síndrome clínica 
decorrente da deficiência de produção de cortisol. Pode ser 
classificada em primária ou secundária de acordo sua origem. 
1ªria (adrenal) 
A insuficiência adrenal primária ocasiona a deficiência de 
glicocorticoides, mineralocorticoides e andrógenos, 
oriunda de patologias que destroem o córtex adrenal, 
que alteram o seu desenvolvimento ou que interferem na 
síntese de esteroides adrenais, determinando um déficit 
em todos os seus hormônios (mineralocorticoides, 
glicocorticoides e androgênios). 
Nesses casos o ACTH encontra-se elevado (pois não há 
produção de cortisol para fazer o feedback –). 
 
A doença primaria autoimune é conhecida como doença 
de Addison (DA), para que a DA manifeste-seclinicamente 
é preciso que pelo menos 90% do tecido adrenocortical 
seja destruído 
2ªria 
Na insuficiência adrenal secundária, a deficiência é 
apenas de glicocorticoides e ocorre devido uma 
produção reduzida do hormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH), resultante de uma patologia hipofisária ou 
hipotalâmica (com  do CRH). 
A deficiência crônica de ACTH decorre principalmente de 
sua supressão pelo uso crônico de corticoides, resultando 
em atrofia dos córtices adrenais, sobretudo da camada 
fasciculada e reticulada. 
A aldosterona (zona glomerulosa) é regulada 
principalmente pelo SRAA, por isso não sofre influencias 
nesses patologias 
 
FISIOLOGIA 
O córtex da glândula suprarrenal produz três classes 
de hormônios corticosteroides: os glicocorticoides (cortisol), 
os mineralocorticoides (aldosterona) e os precursores 
androgênicos suprarrenais (desidroepiandrosterona-
DHEA). 
Os glicocorticoides e os mineralocorticoides atuam 
por meio de receptores nucleares específicos, que regulam 
aspectos da resposta fisiológica ao estresse, bem como a PA 
e a homeostase dos eletrólitos. 
Já os precursores androgênicos suprarrenais são 
convertidos nas gônadas e nas células-alvo periféricas em 
esteroides sexuais, que atuam por meio de receptores 
nucleares de androgênios e de estrogênios. 
 
 
 
 
 
Figura 1. Zonas da glândula suprarrenal. Fonte: Guyton & Hall. 13. Ed. 2017. 
 
O córtex da adrenal apresenta três camadas distintas. 
 A zona glomerulosa é constituída por uma camada de 
células localizadas imediatamente abaixo da cápsula 
que envolve a adrenal. Essas células são capazes de 
secretar quantidade significativa de aldosterona. 
 A zona fasciculada é a camada do meio e a mais larga. 
Ela secreta os glicocorticoides cortisol e corticosterona 
principalmente. 
 A camada mais profunda é a zona reticular, responsável 
pela secreção dos androgênios adrenais DHEA e 
androstenediona. 
A produção dos glicocorticoides e dos androgênios 
suprarrenais encontra-se sob o controle do eixo hipotálamo 
hipófise-suprarrenal (HHSR), enquanto os 
mineralocorticoides são regulados pelo SRAA. 
A síntese de glicocorticoides é controlada de 
maneira inibitória por meio de retroalimentação do 
hipotálamo e da hipófise. A liberação hipotalâmica do 
hormônio de liberação da corticotrofina (CRH) ocorre em 
resposta ao estresse endógeno ou exógeno. O CRH estimula 
a clivagem da pró-opiomelanocortina (POMC) por enzima 
específica, o que resulta na produção do hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH). 
O ACTH é, então, liberado pelas células 
corticotróficas da adeno-hipófise e atua como regulador 
central da síntese de cortisol, com efeitos adicionais de curto 
prazo sobre a síntese de mineralocorticoides e de 
androgênios suprarrenais. 
A liberação de CRH e, subsequentemente, de ACTH, 
ocorre de modo pulsátil, seguindo o ritmo circadiano sob 
controle do hipotálamo, mais especificamente de seu núcleo 
supraquiasmático (NSQ), com regulação adicional por uma 
rede de genes circadianos específicos de suas células. 
Refletindo o padrão de secreção do ACTH, a secreção 
suprarrenal de cortisol exibe um ritmo circadiano distinto, 
com níveis máximos pela manhã e baixos no final da tarde. 
 
 
10 Felipe Altimari 
Figura 2. Fisiologia do Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A insuficiência adrenal primária (40% dos casos) 
possui prevalência estimada entre 100 a 140 casos por 1 
milhão de habitantes e incidência de 4 por milhão ao ano, 
sendo considerada uma condição incomum. É predominante 
no sexo feminino, na proporção de 2,6:1, sendo 
habitualmente diagnosticada entre a 3ª e a 5ª década de 
vida. Apesar de incomum, deve-se estar atento ao seu 
diagnóstico, já que se trata de uma condição potencialmente 
fatal, cujos sintomas são geralmente inespecíficos e 
frequentemente encontrados em outras condições comuns, 
como infecções virais, fadiga crônica e depressão. 
Já a insuficiência adrenal secundária corresponde a 
60% dos casos, apresentando uma prevalência de 150 a 280 
casos por milhão. É mais comum seu diagnóstico na 6ª 
década de vida. 
ETIOLOGIA 
A insuficiência adrenal primária é mais comumente 
causada por adrenalite autoimune. A adrenalite autoimune 
isolada (Doença de Addison) responde por 30 a 40% dos 
casos, enquanto 60 a 70% desenvolvem insuficiência adrenal 
como parte das síndromes poliglandulares autoimunes 
(SPA). Duas SPA são particularmente importantes nesse 
contexto. 
 A síndromes poliglandulares autoimunes (SPA) do tipo 1 
é herdada como padrão autossômico recessivo e resulta de 
mutações no gene AIRE. É uma síndrome rara, 
manifestando-se, habitualmente na infância (90% dos 
casos), porém também pode ocorre na vida adulta (10% dos 
casos). A proporção varia entre 0,8:1 Mulheres a 2,4:1 
Homens e podem ocorrer de forma esporádica ou familial. 
Também é denominada poliendocrinopatia autoimune 
candidíase-distrofia ectodérmica (APECED), uma vez que 
caracteriza-se pela tríade de hipoparatireoidismo (HPT), 
Doença de Addison (DA) e candidíase mucocutânea crônica 
(CMC), além de ceratoconjuntivite, distrofia ungueal e 
formação defeituosa do esmalte dentário. A candidíase é a 
manifestação inicial na maioria das vezes. Outras 
manifestações autoimunes vistas na SPA-1 são 
hipogonadismo primário, doenças tireoidianas, DM 1, 
anemia perniciosa, hepatite crônica ativa, síndrome de má 
absorção, queratite e lipodistrofia generalizada. 
 A síndromes poliglandulares autoimunes (SPA) do tipo 2, 
também conhecida como síndrome de Schmidt, é herdada 
de forma autossômica dominante, com penetrância 
incompleta, acompanhada de outras condições auto-
imunes: 
 Aplótipos associados HLA DR3 e DR$ 
 Insuficiência suprarrenal 
 Associação do tireoidite de Hashimoto, DM 1 e falência 
ovariana precoce, 
Tem prevalência de 1,4 a 2,0 por 100.000 habitantes e 
predomina do sexo feminino na proporção de 2 a 3,7: 1. 
Ocorre sobretudo em adultos em geral entre 20 a 40 anos, 
sendo rara na infância. Os três principais componentes são 
Doença Addison (DA) (ocorrem em 100% dos casos), doença 
autoimune tireoidiana (DAT) (75 a 83% dos casos) e DM 1 
(28 a 50% dos casos). Esses distúrbios tendem a se 
manifestar em uma ordem específica. O DM1 geralmente 
precede a Doença de Addison, enquanto a tireoidite de 
Hashimoto, ou menos comumente, a doença de Graves 
(DAT) desenvolve-se, antes, concomitante ou após a Doença 
de Addison. 
 A Falência na produção hormonal na insuficiência 
adrenal primária também pode ocorrer por: Hiperplasia 
suprarrenal congênita  Ausência da enzima C-21-
hidroxilase (faz parte da via do cortisol), logo há carência de 
cortisol e ↑ do ACTH. Porém, como as outras camadas 
continuam funcionantes, o ACTH acaba por hiperestimula a 
zona reticula a produzir androgênios, determinando sinais 
de viralização em crianças. – é a causa mais comum de 
Doença de Addison. 
Ainda sobre a insuficiência adrenal primária vale a 
pena destacar as etiologias infecciosas, tais como: 
tuberculose, infecções fúngicas como histoplasmose, 
paracoccidioidomicose, coccidioidomicose e criptococose, 
além de infecção por citomegalovírus. A tuberculosa 
constitui, de modo geral, a 2ª causa mais comum de Doença 
de Addison de causa infecciosa. Apesar disso, na região 
sudeste, sul e centro-oeste do Brasil são áreas endêmicas 
para paracoccidioidomicose, portanto deve-se atentar a 
esse fato quando se considera causas de insuficiência 
adrenal primária nessas regiões. Outra importante etiologia 
infecciosa é a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) 
em que as adrenais são as glândulas endócrina mais 
afetadas. 
Os principais fatores que podem levar à 
insuficiência adrenal, por hemorragia ou por trombose da 
veia renal, são meningoccemia, coagulação intravascular 
 
11 Felipe Altimari 
disseminada (CIVD), síndrome do anticorpo antifosfolípide 
e trauma ao nascimento. Quando há choque séptico 
causado por infecção por meningococo configurar-se a 
síndrome deWaterhouse-Friderichsen (Hemorragia 
bilateral/uso de anticoagulantes). 
Drogas que inibem a síntese dos esteroides 
adrenais, como metirapona, mitotano, cetoconazol, 
etomidato ou drogas que aumentam a depuração do 
glicocorticoide, como rifampicina, fenitoína e fenobarbital 
podem causar insuficiência adrenal primária. No entanto, 
isso só ocorrerá se administradas doses elevadas ou na 
presença de disfunção adrenal parcial devido à patologia 
adrenal subjacente. 
Neoplasias de mama e pulmão são as que mais 
frequentemente produzem metástases nas adrenais (até 
70% dos casos). Porém, linfomas, melanoma, neoplasias de 
estômago, colón e rim também podem acometer as 
adrenais e causar insuficiência adrenal primária quando o 
comprometimento é extenso e bilateral. 
Doenças genéticas como adrenoleucodistrofia, 
hipoplasia adrenal congênita e hiperplasia adrenal 
congênita também podem ser importantes etiologias no 
contexto da insuficiência adrenal primária. 
Insuficiência adrenal primária 
Síndromes poliglandulares 
autoimunes (SPA) do tipo 1 
Autossômica recessiva 
 Candidíase mucocutânea 
crônica 
 DA 
 hipoparatireoidismo (HPT) 
Adrenalite autoimune 
isolada (DA) 
Doenças genéticas 
Adrenoleucodistrofia 
Hipo/Hiperplasia adrenal 
congênita 
Síndromes poliglandulares 
autoimunes (SPA) do tipo 2 
Autossômica dominante 
 DM1 
 DAT: Tireoidite de 
Hashimoto; Doença de 
Graves 
 DA 
Infecciosa 
 Tuberculose 
 Paracoccidioidomicose 
 Histoplasmose 
 Criptococose 
 Citomegalovírus 
 SIDA 
Hemorragia /trombose 
 Menincoccemia 
 Coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) 
 Sd. do AC antifosfolipide 
 Trauma ao nascimento 
Drogas 
 Metirapona 
 Mitotano 
 Cetoconazol 
 Rifampicina 
 Fenitoína 
Neoplasias 
 Mama/pulmão 
 Linfoma/melanoma 
 TB: pode causar a DA quando ocorre disseminação 
hematogênica durante uma infecção ativa, onde a medula 
da adrenal é destruída (comumente a região do córtex), por 
motivos desconhecido. Nesse processo as glândulas ficam 
aumentadas por conta do infiltrado celular inflamatório, 
além dos granulomas que são formados na infecção 
inicialmente. Com o tempo, nódulos caseosos e tecido 
fibrótico começam a substituir o tecido glandular normal. Se 
a infecção for tratada, há chance recuperação da função 
adrenal. 
 Paracoccidiodomicose: é outra causa infecciosa 
importante em áreas endêmicas na América do Sul. É uma 
micose progressiva de pele, mucosa, linfonodos e órgãos 
internos causada por Paracoccidioides brasiliensis. Nessa 
condição a glândula se torna aumentada e com áreas de 
calcificações. O retorno da função adrenal pode ocorrer com 
o TTO com antifúngico. 
Considerando a insuficiência adrenal secundária, a 
suspensão abrupta do uso crônico de glicocorticoides 
exógenos é a principal etiologia. O uso prolongado de 
glicocorticoides inibe o eixo HHSR com consequente atrofia 
adrenal. Isso geralmente ocorre em indivíduos que ingeriram 
doses elevadas de glicocorticoide, como por exemplo 30 mg 
de prednisona ou equivalente por mais de 3 semanas. 
Outras causas de insuficiência secundária incluem 
tumores de hipófise e hipotálamo, cirurgia e irradiação de 
hipófise, apoplexia hipofisária, doenças granulomatosas, 
como tuberculose e sarcoidose, hipofisite linfocítica e 
síndrome de Sheehan – necrose hipofisária pós-parto. 
Principais etiologias da insuficiência adrenal secundária 
Iatrogênica: glicocorticoterapia 
(causa mais comum) 
Doenças 
granulomatosas 
(Tuberculosse, 
Sarcoidose) 
Tumores de hipófise e 
hipotálamo 
Cirurgia e irradiação de hipófise 
Hipofisite linfocítica 
 
Apoplexia hipofisária Síndrome de Sheehan 
 
Insuficiência adrenal primária (doença de Addison) 
1- Destruição anatômica da glandula: 
- Atrofia adrenal idiopática: adrenalite auto-imune 
(associada ou não à síndrome poliglandular) 
- Infecções: Tuberculose, Paracoccidioidomicose, 
Histoplasmose, Criptococose, infecções virais – 
Citomegalovírus na AIDS. 
- Doenças infiltrativo-neoplásicas: metástases (Mama, 
pulmão, rim), Linfoma, melanoma 
- Doenças infiltrativo-metabólicas: amiloidose e 
hemocromatose 
- Hemorragia adrenal: trauma, cirurgia, uso de 
antigoagulantes, Sd. do AC antifosfolipide priméria, sepse, 
metástase, etc. 
- Remoção cirúrgica: adrenalectomia bilateral 
2-Falência metabólica da produção Hormonal 
- Hiperplasia suprarrenal congênita 
- Inibidores enzimáticos (metirapona, cetoconazol, 
aminoglutetimida, etomidato) 
- Agentes citotóxicos 
3- AC antirreceptores do ACTH 
4- Mutação no gene do R ACTH 
5-Causas genéticas 
hipoplasia adrenal congênita, adrenoleucodistrofia, Sd. 
Kearms-Sayre, Sd, de Smith-Lemil-Opitz 
Insuficiência adrenal primária Secundária 
1-Supressão do Eixo Hipotálamo-hipofisário 
(Uso de glicocorticoides exógenos) 
2-Hipopituitarismo 
- Congênito 
- Adquirido (Sd. de Sheehan, tumores hipofisários e 
hipotalâmicos, apoplexia hipofisária, hipósfisite linfocítica, 
etc) 
 
 
 
 
12 Felipe Altimari 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da insuficiência adrenal primária é 
marcada por destruição de mais de 90% do córtex da 
adrenal, cursando com queda de glicocorticoides, 
mineralocorticoides e andrógenos. Pela falta do feedback 
destes hormônios com seus reguladores, ocorre 
consequente ↑ do ACTH e da renina na tentativa de 
estimular a produção adrenal de cortisol e aldosterona, 
respectivamente. 
O déficit de aldosterona ainda reflete sobre a 
retenção de K+ e excreção de Na+. Efeitos patológicos de 
podem ocasionar hipercalemia grave e depleção de fluidos. 
Figura 4. Fisiopatologia da insuficiência adrenal. 
 
Na insuficiência adrenal secundária há a redução da 
produção de ACTH e/ou de hormônio liberador de 
corticotrofina (CRH) devido a patologias do eixo hipotálamo-
hipofisário, que são frequentemente associadas ao uso 
crônico de glicocorticoides. O déficit crônico de ACTH gera 
atrofia das camadas fasciculada (produtoras de cortisol) e 
reticulada (produtora de andrógenos), mas a camada 
glomerulosa (produtora de aldosterona), por estar sob o 
comando principal do SRAA e não do ACTH, se mantém 
intacta. Observam-se, geralmente, baixos níveis de cortisol e 
DHEA, com renina e aldosterona normais nos casos de 
insuficiência adrenal secundária. 
Obs: O setor mineralocorticóide é preservado na ISR 2ªária 
 
QUADRO CLÍNICO 
Insuficiência Adrenal Primária 
Muitas vezes a instalação dessa patologia é crônica, 
com sintomas inespecíficos, o que ocasiona retardo no 
diagnóstico. Os sintomas ocorrem, em geral, quando há 
destruição de mais de 90% da glândula. Inicialmente, ocorre 
uma resposta anormal às situações de estresse, como na 
presença de trauma e infecções. Em seguida há uma 
progressão da destruição do córtex e as manifestações 
surgem mesmo na ausência de situações de estresse. 
Os sintomas mais comuns relacionados à 
deficiência de glicocorticoides são: fadiga, fraqueza, 
anorexia, perda de peso, tontura, náusea e vômito. Nas 
mulheres, amenorreia pode estar presente entre as queixas, 
principalmente se houver perda de peso importante ou 
associação com ooforite autoimune. 
A deficiência de mineralocorticoide resulta em 
hipovolemia, desidratação, hipotensão postural e avidez 
por sal. Em mulheres, a deficiência de andrógenos provoca 
diminuição de pelos axilares e pubianos, além de perda de 
libido. 
Dentre as manifestações mais específicas de 
falência adrenal primária está a hiperpigmentação cutânea, 
ocasionada pelo aumento da concentração plasmática de 
ACTH e MSH, ambos compostos derivados da molécula de 
POMC, que possuem afinidade pelo receptor MC1 na pele e 
estimulam a produção de melanina. Mais frequentemente, 
a hiperpigmentação é observada em áreas expostas ao sol, 
nos pontos de pressão, dobras cutâneas e mucosa oral 
Figura 5. Hiperpigmentação cutânea 
 
Insuficiência Adrenal Secundária 
Diferente da falência primária, as manifestações da 
insuficiência adrenal secundária não apresentam 
hiperpigmentação cutaneomucosa, e comonão há 
deficiência de mineralocorticoide, não se observam 
depleção de volume, desidratação, avidez por sal e 
hipercalemia. As manifestações gastrintestinais e a crise 
adrenal são menos comuns. 
Podem ser observados sintomas relacionados à 
deficiência de outros hormônios hipofisários, como LH, 
FSH, TSH e GH. 
Insuficiência Adrenal Aguda ou Crise Addisoniana 
Desde 1929 já se sabia que os extratos do córtex da 
adrenal são essenciais para a vida, visto que prolongam 
indefinidamente a sobrevida de pacientes com síndrome de 
Addison. 
CONCEITO! A doença de Addison é insidiosa, em geral por 
hipofunção progressiva do córtex adrenal. Produz vários 
sintomas, incluindo hipotensão e hiperpigmentação, e pode 
causar crise adrenal com colapso cardiovascular. O 
 
13 Felipe Altimari 
diagnóstico é clínico e encontrando altas concentrações de 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e baixas 
concentrações de cortisol no plasma. O tratamento depende 
da causa, mas em geral é feito com hidrocortisona e, 
algumas vezes, outros hormônios. 
A crise addisoniana é bem mais comum na 
insuficiência adrenal primária do que na secundária e é 
considerada uma emergência médica. Pode ser resultado de 
situações de estresse em pacientes com insuficiência 
adrenal crônica, na presença ou não de tratamento, ou ainda 
de acometimento agudo da função adrenal (como nos casos 
de hemorragia adrenal bilateral relacionada à septicemia, 
uso de anticoagulantes ou trauma). 
Caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas 
específicos, como náuseas, vômitos, anorexia, fraqueza, 
febre e dor abdominal, podendo até simular um quadro de 
abdome agudo e frequentemente é acompanhada por 
hipotensão, hipercalemia, convulsões e colapso circulatório. 
Insuficiência Adrenal 
 
 
 
 
1ªária 
 
Deficiência de 
glicocorticoid
e 
Fadiga Náusea 
Fraqueza Vômito 
Perda de peso Hiperpigmentação 
cutânea 
Tontura Amenorreia 
Deficiência de 
mineralocorti
coide 
Hipovolemia 
Desidratação 
Hipotensão postural 
Hiponatremia 
Deficiência de 
androgênios 
(mulheres) 
 de pelos axilares/pubianos 
Perda de libido 
Avidez por sal 
 
Secundária 
Sintomas relacionados à deficiência 
de outros hormônios hipofisários 
 
 
Crise addisoniana 
Hipotensão 
Choque hipovolêmico 
Dor abdominal 
Vômito 
Febre 
Convulsões por hipoglicemia 
Resumindo... 
 Deficiência de glicocorticoides: na ausência de cortisol, há 
formação insuficiente de carboidratos a partir de proteínas, 
resultando em hipoglicemia e  do glicogênio hepático. 
Assim o paciente apresenta: astenia, mal-estar, náuseas, 
vômitos, hipotensão, inapetência e perda ponderal (perda 
ponderal relacionada aos altos níveis de CRH) 
  Deficiência de mineralocorticoides: como os 
mineralocorticoides estimulam a reabsorção de Na+ e 
excreção de K+, sua deficiência resulta em ↑ da exceção de 
Na+ e  excreção de K+, principalmente na urina (mas 
também no suor e TGI). Assim há a manifestação de avidez 
por sal, hipovolemia, hipotensão, hiponatremia, 
hipercalemia e acidose metabólica. 
 Deficiência de androgênios adrenais:  da pilificação em 
mulheres. 
 A hiperpigmentação de pele e mucosas é um sinal característico 
da doença de Addison, isso ocorre porque a  do cortisol no sangue resulta 
em aumento da produção de ACTH pela hipófise e ↑β-lipotrofina, que 
possui atividades estimulante de melanócitos. Assim na insuficiência 
adrenal 2ª este sinal não está presente. 
 Nos exames laboratoriais é evidenciada a 
HIPONATREMIA, hipercalemia, tendência a hipoglicemia, 
anemia normocítica normocrômica, eosinofilia, basofilia e 
linfocitose relativa. 
DIAGNÓSTICO 
 O cortisol sérico basal, coletado entre 8 e 9h, deve ser o 
1º exame a ser solicitado. 
 Valores < 3 mg/dL confirmam o diagnóstico de 
insuficiência adrenal, 
 Assim como valores > 18 mg/dL praticamente 
excluem este diagnóstico. 
O valor normal do cortisol sérico é de 5 a 25 mg/dL. 
No entanto, muitas vezes, o cortisol sérico basal está entre 
esses valores, o que não permite um diagnóstico conclusivo. 
Nessa situação, é recomendado o teste de estímulo com 
ACTH sintético (teste da Cortrosina) 
SUSPEITA CLÍNICA 
 
Colher cortisol entre 7 – 8 horas da manhã 
Cortisol ≤ 3 
μg/dL 
 
Diagnóstico de 
Insuficiência 
Suprarrenal 
3 μg/dL < Cortisol 
< 18 μg/dL 
 
Teste da 
cortrosina 
(ACTH sintético) 
Cortisol ≥ 18 
μg/dL 
 
Exclui 
Insuficiência 
Suprarrenal 
 
 Os valores do ACTH plasmático na insuficiência adrenal 
primária estão elevados e usualmente ultrapassam 100 pg/ 
ml (valor normal de 10 a 60 pg/mL), podendo inclusive estar 
acima de 4.000 pg/mL. 
 Na insuficiência adrenal secundária, tais valores 
encontram-se baixos ou no limite inferior da normalidade: < 
20 pg/mL. 
ACTH (cortrosina) 250 μg ou 1 μg 
 
Insulina 
regular 0,05 a 
0,15 U/kg  
 
Cortisol basal ≤ 3 
ug/dL ou estimulado ≤ 
18 ug/dL 
↓ 
 Glucagon 
1 mg 
 
ACTH (valor de normalidade: 10 a 60 pg/ml) 
↓ ↓ 
≥ 100 pg/mL 
 
Insuficiência adrenal 
primária 
nl/baixo 
 
Insuficiência adrenal 
secundária 
 
Teste da Cortrosina: Amostras para dosagens de cortisol 
sérico são coletadas antes e após administração de 250 mg 
via IV ou IM de ACTH exógeno, nos tempos 0, 30 ou 60 
minutos. 
 Valores de pico de cortisol > a 18 mg/dL indicam função 
adrenal normal, enquanto 
 Um pico de < 18 mg/dL é indicativo de insuficiência 
adrenal, porém não discriminado se é primária ou 
secundária. 
 
14 Felipe Altimari 
No entanto o teste da Cortrosina não exclui a 
presença de insuficiência adrenal secundária parcial ou baixa 
reserva de ACTH. 
Nesse caso, o teste de tolerância à insulina deve ser 
realizado se não houver contraindicações clínicas, tais como 
pacientes com idade avançada, portadores de doença 
cardiovascular ou epilepsia. 
Teste de tolerância à insulina: É considerado padrão-ouro 
para o diagnóstico de insuficiência adrenal secundária de 
início recente, situação em que o teste da Cortrosina pode 
apresentar resposta normal. O teste baseia-se no fato de que 
a hipoglicemia é um potente estimulador do eixo HHSR. 
Consiste na administração de 0,1 unidade/Kg/IV de insulina 
regular e dosagens de cortisol nos tempos basal, 60 e 90 
minutos. A glicemia deve atingir o valor de 40 mg/dL ou 
menos para o teste ser considerado efetivo. Considera-se a 
resposta normal do cortisol um pico > 18 mg/dL. 
Outros exames: 
 DHEAS: Baixo 
 Aldosterona baixa e renina elevada: insuficiência 
suprarrenal primária 
 Investigar doenças autoimunes: TSH, T4L, Vitamina 
B12, Hemograma, Glicemia, Hb glicada 
 Anticorpo anti-21OH: positivo em 85% dos casos de 
adrenalite autoimune 
 Dosagem de ácidos graxos de cadeia longa: investigar 
adrenoleudistrofia 
 ECG: é importante complementar durante a 
investigação de insuficiência adrenal. São comuns 
alterações devido os distúrbios hidroeletrolíticos. 
Destacam-se como alterações: a baixa na voltagem, eixo 
QRS veticalizado e anormalidades inespecíficas do ST. A 
hipercalemia com K+ a partir de 6 – 6,5 mEq/L leva a um 
aumento da amplitude e perda da assimetria da onda T 
(onda T em tenda). Se o nível continuar elevado, pode 
haver alargamento do intervalo PR e do complexo QRS 
 
Diagnóstico diferencial 
A insuficiência adrenal deve ser diferenciada de 
todas as condições que produzem hiperpigmentação 
cutâneas, distúrbios gastrintestinais e fadiga crônica. A 
hiperpigmentação da hemocromatose não envolve as 
membranas mucosas e se caracteriza por hemossiderina nas 
glândulas sudoríparas. A presença de porfiria cutânea tardia 
é facilmente reconhecida pela grande quantidade de 
uroporfirina na urina, nas fezes e no plasma. Metais pesados, 
como zinco e mercúrio, podem pigmentar a margem 
gengival, mas não causam pigmentação bucal. Anorexia e 
perda de peso podem simular quadros de anorexia nervosa. 
 
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA 
Reposição de Glicocorticoides 
O principal objetivo no tratamentoda insuficiência 
adrenal é tentar mimetizar a nossa produção endógena de 
glicocorticoides, que consiste em cerca de 5 a 10 mg/m2 de 
superfície corporal de cortisol ao dia (média de 7 mg/m2 ao 
dia, geralmente equivalente a algo entre 10 e 25 mg de 
hidrocortisona/dia). Quando a reposição é feita por via oral, 
as doses de reposição muitas vezes precisam ser maiores, 
uma vez que pode haver degradação gástrica do 
glicocorticoide. Desse modo, dependendo do tipo de 
glicocorticoide utilizado, e da forma de administração 
utilizada, as doses podem ser diferentes, variando conforme 
a área de superfície corporal do paciente. 
A hidrocortisona é um hormônio estruturalmente 
igual e com a mesma potência do cortisol, que é o hormônio 
naturalmente produzido pelo nosso organismo. Muitas 
vezes, no entanto, pode-se fazer essa reposição com outros 
tipos de glicocorticoides, ajustando a dose conforme sua 
potência. Para melhor mimetizar a produção fisiológica, 
deve-se repor a primeira dose de corticoide sempre ao 
acordar. Os pacientes costumam ter melhora clínica mais 
significativa quando a dose é mais fracionada. 
A alimentação retarda a absorção do corticoide. Por 
isso, é importante orientar o paciente a toma-lo antes das 
refeições. 
Tabela 2. Modos de repor glicocorticide. 
PARA ADULTOS 
1) Prednisona 5 mg ao acordar, associada ou não a uma dose 
de 2,5 mg às 16 h 
2) Hidrocortisona 15 a 25 mg/dia, em 2 ou 3 vezes. 
Usam-se 20 a 25 mg/dia na insuficiência adrenal primária, e 
15 a 20 mg/dia na secundária. 
Esquemas possíveis: 15/10/5, 15/10/0, 10/10/0, 10/5/5, 
10/5/0 
3) Acetato de cortisona manipulada 25 a 50 mg/dia. 
Esquemas possíveis: 25/12,5/12,5, 25/12, 5/0, 12,5/12,5/0 
4) Dexametasona 0,5 mg 1 vez/dia 
PARA CRIANÇAS 
1) Prednisolona 3 a 5 mg/m2/dia VO 
2) Hidrocortisona 7 a 12 mg/m2/dia IM ou IV ou 10 a 24 
mg/m2/dia VO 
3) Acetato de cortisona 9 a 16 mg/m2/dia IM ou 
IV ou 13,5 a 32 mg/m2/dia VO 
4) Dexametasona 0,5 mg/m2/dia VO. 
 
Seguimento Clínico 
 Deve-se atentar para sinais e sintomas de 
hipercortisolismo (aumento do peso, estrias, fácies 
cushingoide, DM, HAS, equimoses, osteoporose). Pode-
se tentar obter medidas de curva de cortisol (p. ex., 8 h, 
12 h, 18 h) e cortisol urinário 24 h para verificar se a 
reposição está sendo excessiva 
 Procura-se manter ACTH < 80 mg/ dℓ 
 Monitora-se densitometria óssea pelo menos a cada 2 
anos 
 
15 Felipe Altimari 
 Observa-se se não há sintomas de déficit de hormônio, 
como todos os sinais e sintomas de insuficiência 
adrenal. 
Reposição de mineralocorticoides 
A reposição de mineralocorticoide é necessária 
apenas na insuficiência adrenal primária. Pode-se 
administrar fludrocortisona 25 a 200 μg/dia, iniciando-se 
com 50 a 100 μg/dia e ajustando-se a dose de 50/50 μg até 
encontrar a dose adequada. 
Seguimento Clínico 
 Observa-se a PA. Hipertensão sugere dose excessiva, e 
hipotensão postural, com queda > 20 mmHg na PAS ou 
> 10 mmHg na PAD, sugere dose insuficiente. 
 A avidez por sal sugere necessidade de aumentar a dose. 
 Sódio e potássio devem se manter normais; na falta de 
mineralocorticoide ocorre queda do sódio e aumento 
do potássio. 
 Edema pode indicar dose excessiva de 
mineralocorticoide. 
 O ideal é manter a Atividade Plasmática de Renina (APR) 
< 5 ng/mℓ/h em pé. Valores maiores podem indicar dose 
insuficiente de mineralocorticoide. 
Em situações em que o paciente esteja usando dose 
equivalente a ≥ 50 mg/dia de hidrocortisona, a reposição de 
mineralocorticoide torna-se desnecessária, pois o 
glicocorticoide nessa dose passa a ter efeito no receptor de 
mineralocorticoide - Dexametasona e β-metasona não têm, 
atividade mineralocorticoide. 
Reposição de androgênios 
A reposição de andrógenos pode ser considerada 
em pacientes com má qualidade de vida, humor deprimido, 
pouca libido e pele seca. Parece ajudar em humor, 
depressão, hostilidade, bem-estar, cognição, memória, 
libido, pensamentos, desejos e satisfação sexual. 
A reposição pode ser feita com DHEA 25 a 100 mg, 
via oral (VO) 1 vez/dia. Geralmente a dose é de 50 mg/dia. 
Não está disponível no Brasil, mas pode ser importada dos 
EUA. É importante manter DHEA, s-DHEA 24 h após a última 
dose, testosterona (somente em mulheres), 
androstenediona e globulina ligadora do hormônio sexual 
(SHBG) dentro do limite da normalidade. 
Os principais efeitos colaterais da reposição de 
DHEA são acne, oleosidade, sudorese, aumento de 
transaminases, pilificação facial, axilar e pubiana, calvície, 
ganho de peso, rash, aumento de hematócrito, insônia e 
mastalgia. 
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
AGUDA (CRISE ADDISONIANA) 
A crise adrenal é uma condição grave e 
potencialmente fatal. Portanto, o início do tratamento não 
deve ser adiado para realização de testes diagnósticos, os 
quais poderão ser feitos após a estabilização do quadro. Veja 
abaixo as principais condutas: 
 
Tabela 4. TTO da crise addisoniana 
HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA 
Hidrocortisona 100 mg IV, seguida de 25 a 50 mg IV 6/6 h 
(150 mg/dia) 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e hipoglicemia 
Tratamento da causa precipitante 
Redução da dose da hidrocortisona progressivamente 
após 2 a 3 dias até atingir a dose fisiológica de reposição 
(após reversão do quadro agudo) 
Uso de mineralocorticoides só é necessário na 
insuficiência adrenal primária e quando a dose de 
hidrocortisona for < 50 mg/dia. 
 
Prevenção da Crise Addisoniana 
Na prevenção de uma crise adrenal, os pacientes 
devem ser orientados quanto à necessidade de tomar os 
medicamentos prescritos constantemente e, sobretudo, ao 
ajuste da dose do glicocorticoide em situações de estresse. 
É fundamental, também, que levem sempre consigo 
um bracelete, ou cartão de identificação, com nome, 
telefone de contato, nome e telefone do médico, 
diagnóstico e fármacos utilizados, a fim de agilizar seu 
tratamento, caso sejam atendidos em serviços de urgência. 
Na presença de infecções sistêmicas graves, o 
paciente deve aumentar a dose habitual de corticoide em 2 
a 3 vezes. Em casos de cirurgias eletivas, recomenda-se o uso 
de hidrocortisona IV, na dose de 100 mg na indução 
anestésica, seguida de 50 a 100 mg a cada 8h, com redução 
progressiva a partir do segundo dia, a depender da 
recuperação do paciente. 
Insuficiência adrenal 
Definição 
Comprometimento da síntese dos esteroides 
adrenais 
Etiologia 
Primária: Autoimune; doença de Addison; 
Infecciosa; Medicamentosa 
↑ACTH, ↓ aldosterona, ↑ renina, ↑ K+ 
Secundária: Tumores hipofisários; 
Glicocorticoide em excesso 
Hipotálamo: ↓CRH/ ↓ACTH 
Hipófise: ↑CRH/ ↓ACTH 
Quadro 
clínico 
Náusesas e vômitos Fadiga 
Mialgia e artralgia 
Perda 
ponderal 
Hiperpigmentação cutânea ↑ TSH 
Deficiência de andrógenos Febre 
Hipercalcemia e hiponatremia, hipotensão 
Forma aguda: ↓ PA, vômito, febre, dor 
abdominal, convulsão por hipoglicemia 
Diagnóstico 
Investigar doença autoimune 
 aldosterona, ↑ Renina 
Coleta de cortisol e ACTH 7-8h da manhã 
DHEAs 
TC de suprarrenal sem contraste 
TTO 
Reposição com glicocorticoide (hidrocortisona) 
Reposição de aldosterona de DHEAs 
- mineralocorticoide, se necessário 
Crise addisoniana: Hidrocortisona, reversão da 
hipotensçao, desidratação e hipoglicemia. 
. 
 
16 Felipe Altimari 
SÍNDROME DE CUSHING 
DEFINIÇÃO 
CONCEITO: A Síndrome de Cushing, também denominada 
hipercortisolismo, é um complexo de sinais e sintomas que 
resulta da excessiva exposição dos tecidos ao cortisol. 
A Síndrome de Cushing (SC) ou hipercortisolismo foi 
descrita pela primeira vez em 1932 por Harvey Cushing, 
como uma síndrome caracterizada por manifestações sérias 
consequentes aos efeitos sistêmicos da exposição crônica ao 
cortisol encontrado em uma de suas autópsias sendo 
associado com um adenoma hipofisário. 
Pouco depois, Walters e colaboradores 
identificaram a contribuição adrenal na etiologia dessa 
síndrome. Na década de 70, Lewinsky descreveu os tumores 
adrenocorticais clinicamentesilenciosos e o conceito de 
síndrome pré-clínica (“Cushing subclínico”) foi introduzido 
no início dos anos 80 por Charbonnel. 
A SC é tida na comunidade científica como uma 
doença neuroendocrinológica causada pela interrupção do 
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal levando à exposição 
crônica a glicocorticoides, cuja fonte tanto pode ser 
endógena quanto exógena, resultando em aspectos clínicos 
de distribuição anormal de gordura (obesidade centrípeta), 
disfunção gonadal, hipertensão, entre outras. 
Na maioria das séries de hipercortisolismo 
endógeno, o adenoma hipofisário (doença de cushing) 
corresponde a aproximadamente 70% das causas de SC 
enquanto os adenomas adrenais são responsáveis por cerca 
de 10% dos casos. 
A distribuição por idade e sexo varia de acordo com 
a causa sendo que a faixa etária de maior incidência ocorre 
entre os 25 e 50 anos. Exceto pela secreção ectópica de 
ACTH, a SC é mais frequente em mulheres do que em 
homens. 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
A glândula pituitária (hipófise) é uma estrutura 
endócrina pequena (cerca de 0,5 g de peso), porém 
complexa, situada na base do prosencéfalo. Possui um 
componente epitelial denominado adeno-hipófise e uma 
estrutura neural chamada de neuro-hipófise. 
A adeno-hipófise é composta de 5 tipos de células 
que secretam 6 hormônios. A neuro-hipófise libera vários 
neuro-hormônios. Todas as funções endócrinas da glândula 
pituitária são reguladas pelo hipotálamo e por alças de 
retroalimentação positiva e negativa. 
A adeno-hipófise secreta vários hormônios tróficos 
que fazem parte de eixos endócrinos. Entram na constituição 
de um eixo endócrino (hipotálamo, a hipófise e uma 
glândula endócrina periférica). 
O ponto de equilíbrio de um eixo é em grande parte 
controlado pelo hormônio periférico que exerce uma 
retroalimentação negativa, ou feedback negativo, sobre a 
hipófise e o hipotálamo. 
As adrenais são glândulas localizadas sobre os rins, 
por isso também são chamadas suprarrenais. Estas glândulas 
têm 2 funções muito distintas, uma relacionada com o 
córtex, que produz os glicocorticoides, e outra com a 
medula, que produz adrenalina e noradrenalina. A medula 
da adrenal atua como um grande gânglio simpático, e seus 
hormônios adrenalina e noradrenalina são liberados na 
circulação por estimulação dos nervos simpáticos que saem 
da medula espinhal. 
 
 
 
17 Felipe Altimari 
Figura 6. Ações do cortisol. 
Ações anti-inflamatórias e imunossupressivas 
 
CORTISOL 
 
Resposta ao estresse – 
manutenção do tônus 
vascular. 
 
 Aumento da 
mobilização de 
aminoácidos no 
tecido esquelético e 
muscular 
 
Aumento da lipólise em 
células adiposas 
 
Aumento de 
gliconeogênese, 
glicogênese, estoque de 
glicogênio e atividade de 
glicose-6-fosfato (fígado) 
 
Aumento da mobilização de glicerol e ácidos graxos 
 
Compreendendo a ação do CORTISOL, é possível 
entender que em condições onde suas concentrações 
estiverem elevadas, cronicamente, resultará em uma 
constelação de anormalidades clínicas que constitui a 
síndrome de Cushing. 
ETIOLOGIAS 
A síndrome pode ter causas exógenas ou endógenas. 
Exógenas 
Caracterizado como Síndrome de Cushing (SC) 
iatrogênica, a desordem é provocada pelo uso excessivo 
ou prolongado de corticosteroides, como a prednisona. 
Endógena 
A SC endógena pode ser classificada em relação à 
etiologia em dois grandes grupos, de acordo com as 
concentrações plasmáticas de ACTH em: 
 
 SC ACTH dependente: se relacionam a doenças do eixo 
hipotálamo-hipofisário, ou tumores diversos secretores 
de ACTH/CRH. 
 
 ACTH-independente: ocorrem em consequência a 
doenças primárias da suprarrenal. 
 
ETIOLOGIA DA SÍNDROME DE CUSHING 
ENDÓGENA 
PREVALÊ
NCIA 
Síndrome de Cushing ACTH-dependente 80% 
Doença de Cushing 70% 
Secreção ectópica de ACTH 10% 
Secreção de CRH < 1% 
Carcinoma de hipófise produtor de ACTH Raro 
Secreção ectópica de CRH/ACTH Raro 
Síndrome de Cushing ACTH-independente 20% 
Adenoma suprarrenal produtor de cortisol 10% 
Carcinoma suprarrenal produtor de cortisol 5% 
Hiperplasia macronodular suprarrenal primária 
(PMAH) 
< 2% 
Doença suprarrenal nodular primária (PPNAD) < 2% 
Síndrome de McCune-Albright Raro 
Secreção ectópica de cortisol Raro 
Síndrome de hipersensibilidade ao cortisol Raro 
 
Doença de cushing 
Quanto à Doença de Cushing (DC) refere-se ao 
hipercortisolismo causado pela secreção excessiva de 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) por lesão hipofisária, 
sendo essa a causa mais frequente de SC endógena. 
O principal glicocorticoide produzido pelo córtex da 
glândula suprarrenal é o cortisol. Em excesso, pode conduzir 
a uma gama de sintomas, podendo, inclusive, apresentar 
sinais neuropsiquiátricos de ansiedade, depressão, psicose, 
instabilidade emocional e apatia. 
Em indivíduos saudáveis, a homeostase fisiológica 
dos corticotróficos é ajustada por fatores hipotalâmicos 
estimulatórios e inibitórios e pelo ciclo de feedback negativo 
dos glicocorticoides das glândulas suprarrenais. 
No entanto, o tumor produtor de ACTH presente na 
DC é insensível às inibições que ocorreriam normalmente, 
resultando, assim, em um sistema incapaz de se autorregular 
e, consequentemente, em níveis aumentados de 
glicocorticoides causando o hipercortisolismo. 
O diagnóstico da DC pode ser um desafio clínico. 
Alguns pacientes apresentam alguns dos sinais e sintomas 
característicos, como mal-estar generalizado, obesidade e 
fraqueza muscular, porém o diagnóstico pode ser lento pois 
parte da sua manifestação ainda permanece ampla e não 
específica. Outros sintomas, incluindo suor excessivo, pelos 
no corpo, ansiedade, depressão, facilidade de obter 
hematomas e irritabilidade, são difíceis de diagnosticar, e 
não são inicialmente alarmantes aos pacientes ou se 
apresentam de forma gradativa o suficiente para serem 
notados apenas em retrospecto. Além disso, o diagnóstico 
laboratorial não é totalmente preciso, por vezes é demorado 
e incômodo ao paciente e pode apresentar resultados 
inicialmente confusos. 
Em paralelo a isto, vê-se que a doença está 
associada ao aumento da mortalidade e a complicações 
variadas devido à adiposidade visceral, resistência à 
insulina, hipertensão e hipercoagulabilidade, levando a 
riscos como doença cardíaca isquêmica, doença 
cerebrovascular, DM (2ª ao hipercortisolismo), osteoporose 
e infecções (devido ao estado de imunossupressão). Alguns 
destes riscos podem persistir mesmo após a remissão da 
doença. 
A DC apresenta-se principalmente pelo ganho de 
peso em obesidade central, fadiga com miopatia proximal, 
afinamento da pele com estrias arroxeadas e hematomas 
difusos. Alguns pacientes apresentam menores picos de 
hipercortisolismo, com diagnóstico alcançado depois de 
muitos anos e consultas médicas. As manifestações do 
hipercortisolismo incluem hipertensão, distribuição anormal 
de gordura, pele fina sensível a hematomas, fraqueza 
muscular, osteoporose, hirsutismo e disfunção gonadal. Os 
pacientes com DC também podem apresentar uma ampla 
variedade de sintomas psiquiátricos, incluindo depressão, 
 
18 Felipe Altimari 
instabilidade emocional, deficiências cognitivas, apatia, 
ansiedade e psicose. 
No caso de pseudocushing, definida pela condição 
na qual os pacientes apresentam o quadro clínico e níveis de 
cortisol anormais, porém não é causado por disfunções eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal, a manifestação se dá de 
maneira parcial apresentando obesidade, estresse, diabetes 
mellitus descontrolado e síndrome do ovário policístico 
(SOP). Dessa forma, diferenciação do que é DC e 
pseudocushing nem sempre é muito precisa. 
A DC em crianças acontece muito raramente 
apresentando sintomas insidiosos com características 
relacionadas à falha do crescimento, obesidade, puberdade 
e aparência facial. 
Os desafios para diagnosticar tal doença se dão, em 
parte, pela ampla manifestação. O termo “cushingóide” 
existe para demonstrar alguns dos sintomas clássicos da 
doença, porémalguns deles se mostram presentes também 
em outros distúrbios, como é o caso da obesidade, fraqueza 
muscular e mal-estar generalizado. 
A doença de Cushing é a síndrome de Cushing que resulta de 
excesso de produção do hormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH), geralmente secundária a adenoma hipofisário. 
 
Secreção ectópica 
Os pacientes portadores da síndrome ectópica de 
ACTH (SEA), particularmente aqueles com doenças malignas 
como o carcinoma pulmonar de pequenas células, podem 
apresentar quadro clínico atípico predominando o estado 
consumptivo (35%) e maior frequência de hipopotassemia 
(>70%), hiperpigmentação, osteopenia/osteoporose e 
alterações metabólicas, como a intolerância à glicose. 
Além do carcinoma do pulmão, a SEA pode ainda 
ser secundária a tumores no timo ou no pâncreas, e em 
casos mais raros carcinoma medular da tireoide ou 
feocromocitoma. 
Nos doentes com doença maligna, particularmente 
no carcinoma de pequenas células do pulmão, os sintomas 
de hipercortisolismo clássicos – obesidade central, estrias, 
hipertensão, fácies em “lua-cheia” – não são os mais 
prevalentes, devido ao estado consumptivo muitas vezes 
induzido pela rápido turnover tumoral; ao invés, estão 
presentes sintomas de “wasting”, como perda ponderal e de 
massa muscular, hiperpigmentação, miopatia, hipocalemia, 
osteoporose. 
Ainda são possíveis outras manifestações da SC, 
como as formas ectópicas de fontes não hipofisárias, 
podendo ocorrer de 2 maneiras já descritas na literatura: 
 Síndrome de Cushing Ectópica (SCE) associada a 
neoplasias agressivas e 
 SCE com tumores indolentes e ocultos. A SCE é 
considerada uma síndrome paraneoplásica. 
 As síndromes paraneoplásicas referem-se a distúrbios 
clínicos que não podem ser diretamente atribuídos aos 
efeitos físicos do tumor primário ou metastático. Podem ser 
causados por: 
1. Produção de substâncias pelas células tumorais 
responsáveis por efeitos sistémicos; 
2. Diminuição de substâncias habitualmente 
presentes no organismo, que leva ao aparecimento 
de sintomas; e 
3. Resposta imunitária do hospedeiro ao tumor. 
Dessa forma, as neoplasias que secretam 
quantidades excessivas de ACTH geralmente se diferenciam 
a partir de células neuroendócrinas e podem se apresentar 
em forma de lesões benignas e indetectáveis a tumores com 
metástases múltiplas. 
Cerca de 50% dos tumores ectópicos causadores da 
Síndrome de Cushing são pulmonares; se mostrando, em 
alguns casos, indistinguíveis das características da Doença de 
Cushing, sendo, portanto, muitas vezes impossível 
estabelecer diferenciações. 
A Síndrome de Cushing cíclica é outra forma de 
manifestação da SC menos frequente, caracterizada por 
momentos de hipercortisolismo intercalados com outros de 
normocortisolismo. Tais ciclos podem ser tanto regulares 
como não; podendo os momentos de cortisol normal 
durarem por dias ou anos. 
Tumores adrenocorticais 
A síndrome de Cushing ACTH-independente é 
habitualmente causada por uma doença suprarrenal 
unilateral. 
De acordo com os diferentes relatos da literatura, a 
ocorrência de adenoma e carcinoma de suprarrenal pode ser 
semelhante ou com predomínio dos adenomas. Em crianças, 
as causas primárias ocorrem em 65% dos pacientes com 
síndrome de Cushing, sendo a frequência de carcinoma 3 a 
4 vezes maior do que a de adenomas. 
Os carcinomas adrenocorticais são tumores raros, 
com incidência de 1-2 por milhão de pessoas por ano. Os 
pacientes com carcinomas adrenocorticais tendem a 
apresentar uma evolução rápida e progressiva dos sinais 
clínicos de hipercortisolismo, muitas vezes coexistindo com 
sinais de virilização (tumores de secreção mista). 
Além do quadro clínico secundário à hipersecreção 
hormonal, queixas de dor e desconforto abdominal, 
acompanhado ou não de massa palpável, são frequentes. A 
distribuição etária é bimodal, com um primeiro pico na 
infância e um segundo pico entre a 4ª e 5ª décadas da vida. 
A maioria dos pacientes com carcinoma da suprarrenal 
apresenta-se com doença metastática no momento do 
diagnóstico, o que caracteriza um prognóstico reservado da 
doença. 
A TC apresenta ótima resolução da anatomia da 
glândula suprarrenal, com cortes entre 5 mm e 3 mm 
preferencialmente. Podem-se identificar as asas das 
glândulas suprarrenais, sem o contraste intravenoso, 
entretanto, o contraste pode ser útil para avaliação de áreas 
de necrose, hemorragia e excluir invasão de trombo ou 
processo tumoral da veia cava nos carcinomas das 
suprarrenais. Não é possível, entretanto, distinguir com 
segurança adenomas e carcinomas secretores de cortisol, 
baseando-se somente nos critérios morfológicos da lesão. 
 
19 Felipe Altimari 
Alguns autores consideram que as lesões maiores de 3,0 cm 
são suspeitas de malignidade. 
CARACTERÍSTICA DAS IMAGENS DE TC E RNM DOS 
TUMORES ADRENAIS 
Adenomas do córtex 
adrenal 
Carcinoma do córtex 
adrenal 
• Nódulo < 3 cm, 
arredondado 
• Nódulo > 6 cm, lobulado 
• Margens regulares • Margens irregulares 
• Homogêneo na TC • Heterogêneo na TC (áreas 
de necrose, calcificação e 
hemorragia) 
• Isosinal em relação ao 
fígado em T1 e T2 na RM 
• 77% são nódulos 
unilaterais e únicos 
• Isosinal em T1 e discreto 
hipersinal em T2 na RM 
• Não há incremento de 
tamanho em pelo menos um 
ano de seguimento 
• Invasão local ou sinais de 
metástases (fígado e pulmão) 
Figura 8. Etiologias da síndrome de Cushing. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Os sinais considerados mais específicos da SC são: 
pletora facial, fácies de lua cheia, fraqueza muscular 
proximal, estrias cutâneas largas e avermelhadas/violáceas 
(> 1 cm), pele atrófica e fragilidade capilar/equimoses 
espontâneas num paciente que apresenta ganho de peso ou 
redistribuição do peso. 
Figura 9. Paciente com 
Síndrome de Cushing 
apresentando faces em lua 
cheia e pletora facial, além de 
depósito aumentado de 
gordura em pescoço e face. 
Figura 10. Paciente com síndrome de 
Cushing apresentando fácies pletórica 
de lua cheia com eritema e 
telangiectasias das bochechas e da 
fronte. A face e o pescoço mostram 
deposição aumentada de gordura. 
 
Uma pista clínica importante para a presença de 
excesso de glicocorticoide é o desenvolvimento simultâneo 
e a gravidade crescente de vários desses sintomas. 
As manifestações clínicas da síndrome de Cushing 
podem ser categorizadas em reprodutivas, dermatológicas, 
metabólicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas, 
neuropsiquiátricas e infecciosas. Além da considerável 
morbimortalidade causada pelo hipercortisolismo. 
Reprodutivo 
◊ Irregularidades menstruais: devido a correlação com o 
aumento do cortisol sérico e a diminuição das concentrações 
séricas de estradiol, mas não com as concentrações séricas 
de androgênio. 
◊ Sinais de excesso de andrógeno adrenal. Mulheres com 
alguns tipos de síndrome de Cushing apresentam sinais de 
excesso de andrógeno (mais comumente carcinoma 
adrenal). As glândulas suprarenais são a principal fonte de 
andrógenos nas mulheres. Por outro lado, os testículos são 
a principal fonte de andrógenos nos homens. Assim, homens 
com síndrome de Cushing não apresentam sinais de excesso 
de androgênio, porque o cortisol não possui atividade 
androgênica. O excesso de andrógeno nas mulheres 
afetadas pode causar os seguintes sintomas: hirsutismo, 
pele facial oleosa e acne no rosto, pescoço ou ombros e 
virilização. 
Dermatológica 
◊ Estrias violáceas: ocorrem 
quando a pele frágil se 
estende devido ao aumento 
do tronco, seios e abdômen. 
As estrias aparecem como 
estrias largas, roxo-
avermelhadas, porque a pele 
cada vez mais fina não 
esconde a cor do sangue venoso na derme subjacente. 
◊ Atrofia de pele há perda de gordura subcutânea a um grau 
suficiente para que os vasos sanguíneos subcutâneos 
possam ser vistos. A pele eventualmente se torna frágil 
devido a essas alterações 
◊ Infecções fúngicas, especialmente tinea versicolor, são 
frequentemente encontradas no tronco. 
◊ Hiperpigmentação induzida pelo aumento da