EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MUSCULOS DO QUADRIL ASSOCIADO AOS MUSCULOS DO JOELHO

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CURSO DE GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA
EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL ASSOCIADO AOS MÚSCULOS DO JOELHO NO TRATAMENTO DA DOR EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL: REVISÃO DE LITERATURA.
LUCAS ALVES CARDOSO MARIANNA SILVA PAÇO
THIAGO BENEDITO MOREIRA
THIAGO PORTELINHA GARCIA
Nova Iguaçu - RJ 2022
	
EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL ASSOCIADO AOS MÚSCULOS DO JOELHO NO TRATAMENTO DA DOR EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL: REVISÃO DE LITERATURA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, como requisito para aprovação na disciplina de TCC.
Orientadora: Juliana Pessanha de Freitas
Nova Iguaçu - RJ 2022
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LUCAS ALVES CARDOSO 
 
MARIANNA SILVA PAÇO
THIAGO BENEDITO MOREIRA
THIAGO PORTELINHA GARCIA
)
EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL ASSOCIADO AOS MÚSCULOS DO JOELHO NO TRATAMENTO DA DOR EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL: REVISÃO DE LITERATURA.
 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, como requisito para aprovação na disciplina de TCC.
Aprovado em	/	/ 	
BANCA EXAMINADORA
Prof. Priscila Silva Universidade Estácio de Sá
Prof. Juliana Pessanha de Freitas Universidade Estácio de Sá
Prof. Bruno Falcão
 Universidade Estácio de Sá
Nova Iguaçu – RJ 2022
Introdução: A Síndrome da dor Patelofemoral é caracterizada por dor na região frontal do joelho, que se agrava durante atividades que aumentam as forças compressivas na articulação  patelofemoral. A avaliação pode ser feita através da utilização das escalas de EVA, Kujala, AKPS, Likert e pelo exame de ressonância magnética. O tratamento fisioterapêutico propõe-se em reduzir o quadro álgico e melhorar a capacidade funcional, através do fortalecimento muscular do quadril e do joelho, divididos em treinos com exercícios côncentricos, excêntricos, isométricos, isocinéticos e isotônicos. Objetivo: Realizar uma revisão de literatura para identificar se os pacientes com a SDPF apresentam déficit de força nos músculos abdutores, rotadores externos do quadril e extensores de joelho e o efeito do fortalecimento dos músculos do quadril e do joelho na redução da dor em indivíduos com a Síndrome da dor Patelofemoral. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura. A busca foi realizada nos idiomas português, inglês e espanhol, nas bases de dados Lilacs, PEDro, PubMed e Scielo. A periodicidade estipulada foram artigos publicados nos últimos 10 anos. Resultados: Após a leitura completa, foram elegidos 6 artigos. Conclusão: Foi possível observar que pacientes com a SDPF apresentam déficit de força nos músculos abdutores, rotadores externos do quadril e extensores de joelho e que tratamento utilizando o fortalecimento dos músculos do quadril e do joelho foi efetivo na diminuição da dor em indivíduos com a SDPF.
 Descritores: Treinamento de Resistência; Síndrome da dor Patelofemoral; 
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RESUMO
)
 Articulação do quadril; Dor; Fraqueza muscular.
Introduction: Patellofemoral Pain Syndrome is characterized by pain in the front region of the knee, which worsens during activities that increase the compressive forces on the patellofemoral joint. The evaluation can be done through the use of VAS, Kujala, AKPS, Likert scales and by the magnetic resonance imaging exam. The physiotherapeutic treatment aims at reducing pain and improving functional capacity, through muscle strengthening of the hip and knee, divided into training with concentric, eccentric, isometric, isokinetic and isotonic exercises. Objective: To conduct an literature review to identify whether patients with PFPS have strength deficits in the abductor, external rotators of the hip, and knee extensor muscles and the effect of strengthening the hip and knee muscles in reducing pain in individuals with Patellofemoral Pain Syndrome. Methodology: This is a literature review. The search was conducted in Portuguese, English and Spanish languages, in the Lilacs, PEDro, PubMed and Scielo databases. The stipulated periodicity was articles published in the last 10 years. Results: After a thorough reading, 6 articles were chosen. Conclusion: It was possible to observe that patients with PFPS have strength deficits in the abductor, hip external rotator, and knee extensor muscles, and that treatment using hip and knee muscle strengthening was effective in reducing pain in individuals with PFPS.
Descriptors: Resistance training; patellofemoral pain syndrome; hip joint; pain; muscle weakness.
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ABSTRACT
)
	 AKPS
	 Australian-Modified Karnofsky Performance Statue 
	 CCA
	 Cadeia Cinética Fechada
	 CCF
	 Cadeia Cinética Fechada
	 EVA
	 Escala Visual Analógica
	 LCA
	 Ligamento Cruzado Anterior
	 LCL
	 Ligamento Colateral Lateral
	 LCM
	 Ligamento Colateral Medial
	 LCP
	 Ligamento Colateral Posterior
	 LPFM
	 Ligamento Patelofemoral Medial
	 SDPF
	 Síndrome da Dor Patelofemoral	
 (
LISTA
 
DE
 
ABREVIATURAS
 
E
 
SIGLAS
)
INTRODUÇÃO	7
REFERENCIAL TEÓRICO	10
ANATOMIA DO QUADRIL E DO JOELHO	10
SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL	16
2.2.1 AVALIAÇÃO...................................................................................................18
TRATAMENTO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL	19
TIPOS DE TREINAMENTO DE FORÇA..........................................................20
METODOLOGIA	21
FONTES DE INFORMAÇÃO	21
PROCESSO DE COLETA DOS DADOS	22
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE	22
Critérios de inclusão	22
Critérios de exclusão	22
RESULTADOS	23
DISCUSSÃO	27
CONSIDERAÇÕES FINAIS	29
REFERÊNCIAS	30
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SUMÁRIO
)
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns que acomentem a articulação do joelho. A SDPF é uma condição caracterizada pela dor na região anterior do joelho e desconforto na região posterior da patela, frequentemente bilateral e com períodos de exarcebação, se intensificando quando o joelho é fletido durante algum momento. Ocorre principalmente durante atividades que aumentam as forças compressivas na articulação patelofemoral, tais como: caminhada, corrida, saltos, agachamentos, subida ou descida de escadas, longos periodos na posição sentada (ZAMBOTI et al., 2017).
Sua etiologia é incerta, pois a SDPF tem sua causa definida por múltiplos fatores sendo a fraqueza da musculatura de quadríceps, a ativação ineficaz da musculatura de glúteos, o desalinhamento patelar, o aumento do ângulo Q e a pronação excessiva da articulação subtalar mais citados pelos autores, tornando-se uma das lesões mais comuns por overuse do membro inferior. A SDPF ocorre ao longo da vida, acometendo de crianças a idosos (EJNISMAN et al., 2020) (SMITH et al., 2018) (PIAZZA et al., 2012).
Estudos observaram a maior prevalência da doença em indivíduos com idades de 12 a 19 anos, com maior incidiência principalmente na população fisicamente ativa como adolescentes, jovens do sexo feminino, atletas de alto rendimento, militares e também em idosos sedentários (WILLY et al., 2019).
A principal manifestação clínica apresentada em pacientes com a SDPF é a dor anterior ao joelho, retropatelar ou peripatelar, geralmente bilateral e com momentos de exarcebação, estes pacientes se queixam de dor. Principalmente, em atividades que estimulem a flexão de joelho. Outras características comuns a dor em pacientes com SDPFsão: dor persistente, de baixa intensidade e contínua com picos intensos, seu início se apresenta de forma lenta e tende a melhorar com repouso (COLLADO et al., 2010).
A dor é definida como uma experiência associada a uma lesão tecidual ou real, a dor patelofemoral é classificada como dor nociceptiva, pois resulta de uma lesão tecidual, uma vez que a articulação do joelho está afetada (DE SANTANA et al., 2020).
O autor Smith (2018), cita que alguns pacientes relatam sentir instabilidade patelar associada a dor provocada pela inibição da contração muscular do quadríceps femoral, além disso, foi observado em alguns casos edema articular e rigidez, principalmente quando os joelhos estão fletidos. Já o autor Oliveira (2012) relata que o músculo quadríceps age como um amortecedor na articulação do joelho e sua fraqueza está diretamente relacionada a redução da capacidade funcional, diminuição da proteção articular, resultando em uma maior sobrecarga e estresse do joelho ocasionando dor, além disso a fraqueza dos musculos rotadores e abdutores de quadril está associada a queda pélvica e ao aumento do valgismo dos joelhos, acarretando a sobrecarga da faceta patelar e causando maior quadro álgico.
Dentre as opções terapêuticas, o tratamento da SDPF consiste em utilização de farmácos associado ao repouso, uso de órteses e fisioterapia. A fisioterapia é a principal intervenção citada na melhora da dor, o autor Santos (2021) destaca que o fortalecimento da musculatura do quadril e joelho se apresenta eficiente no tratamento da dor e na melhora da funcionalidade do paciente.
São consideradas algumas técnicas de fortalecimento muscular tais como: exercícios côncentricos (encurtamento muscular), exercícios excêntricos (alongamento muscular), exercícios isotónicos (tensão constante), exercícios isocinéticos (amplitude articular varíavels e velocidade constante) e exercícios isométricos (comprimento constante). Podendo ser divididos em exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) que consistem em exercícios onde o segmento distal fica livre para movimentação e sem a sustentação do peso corporal, por outro lado, os exercícicos de cadeia cinética fechada (CCF) consistem na sustentação do peso corporal enquanto a extremidade distal está mantida fixa (OLIVEIRA et al., 2012).
Tendo em vista que a SDPF provoca limitação causada pela dor e perda da funcionalidade, a investigação de uma intervenção fisioterapêutica precoce se faz necessária para melhora da qualidade de vida a partir do alívio do quadro álgico, evitar a piora do prognóstico e o desenvolvimento da osteoartrose. Desta forma, esta pesquisa foi fundamentada através da problematização: O fortalecimento dos músculos do quadril e do joelho é capaz de reduzir a dor em indivíduos com a Síndrome da dor Patelofemoral?
A partir destes fatos, nosso estudo tem como objetivo identificar se os pacientes com SDPF apresentam déficit de força nos músculos abdutores, rotadores externos do quadril e extensores de joelho na dor e o efeito do fortalecimento dos músculos de quadril e joelho no tratamento da dor em indivíduos com SDPF.
 (
16
)
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. ANATOMIA DO QUADRIL E DO JOELHO
A articulação do quadril é uma articulação do tipo sinovial esferóide, formada pelo encaixe da cabeça do fêmur no acetábulo do osso do quadril, também é uma das articulações mais flexíveis permitindo uma das maiores amplitudes de movimento do corpo, possuindo todos os três graus de liberdade: plano sagital (flexão e extensão), plano frontal ou coronal(abdução e adução) e plano transverso (rotação medial e lateral) (EJNISMAN et al., 2020).
Esta articulação normalmente possui um arco de movimento para flexão de 120 a 125º e 10 a 15º de extensão, além de cerca de 45º para rotação interna e 50º para rotação externa (POLKOWSKI et al., 2010). Apesar de ser uma articulação com tamanha liberdade de movimento, também apresenta limitadores, que são as estruturas capsuloligamentares, unidades musculotendinosas e da arquitetura óssea do quadril (HAMILL et al., 2009).
O quadril é composto pelos músculos: tensor da fáscia lata, glúteo máximo, mínimo e médio, piriforme, ilíaco, psoas maior e menor, quadríceps femoral, sartório, pectíneo, adutor longo, magno e curto, grácil, bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso, responsáveis pela execução dos movimentos e pela estabilização da pelve (EJNISMAN et al., 2020).
Estes limitadores e estabilizadores evitam que aconteçam luxações: uma das estruturas limitadoras é a articulação do joelho, que, com sua extensão, reduz significativamente a flexão do quadril devido ao aumento da tensão associada na musculatura dos isquiotibiais que cruza ambas as articulações, ligamento iliofemoral que evita a extensão e rotação exacerbada, flexores do quadril limitam a extensão, abdução, adução e rotação medial do quadril, além da cápsula articular e o labrum. Com a articulação do quadril flexionada, a rotação interna varia de 0 a 70º, e a rotação externa varia de 0 a 90º. Existe uma diferença bem nítida em relação a rotação interna e externa com o quadril estendido, pois as estruturas de tecidos moles ao redor do quadril estão sob maior tensão na extensão, limitando assim a extensão do mesmo (POLKOWSKI et al., 2010).
 A anatomia articular do joelho trata-se do tipo sinovial composto por três estruturas ósseas: fêmur, patela e tíbia, observados na imagem abaixo (Figura 1) . E duas articulações em cápsula articular, a articulação tibiofemoral e patelofemoral. Estas articulações possuem estruturas que irão permitir a sustentação de grandes cargas e a mobilidade para a realização de atividades locomotoras. Outras estruturas importantes e que fazem parte do joelho são os meniscos, conhecidos também como cartilagens semilunares. (HALL et al., 2016).
 Figura 1. Região do Joelho
 
 Fonte: http://ge.globo.com/
 Esta estrutura possui  principalmente, movimento de flexão e extensão no plano sagital e de forma acessória a rotação no plano transverso, sendo este último, aparecendo somente quando o mesmo está flexionado (HALL et al., 2016).
 Outra articulação do joelho é a patelofemoral, que é uma articulação que liga a patela ao fêmur, tendo o tendão patelar passando pelo sulco troclear entre os côndilos femorais,  e apresentando cartilagem articular na região posterior da patela para reduzir o atrito entre essas duas estruturas, agindo como mecanismo extensor em conjunto aos músculos para que haja dissipação da tensão causada pelo impacto, principalmente em fase de apoio da marcha (CASTRO et al., 2012).
 Como já dito, o joelho detém ligamentos que são constituídos de tecido conjuntivo fibroso, dispostos sobre esta articulação e desempenhando a função de impedir uma movimentação excessiva  anormal, são auxiliados pelos meniscos, atuando também como amortecedores das cartilagens, absorvendo impactos e choques mecânicos (CASTRO et al., 2012).
 Sua composição anatômica possui um considerável grau de estabilidade articular e é estabilizado por ligamentos, músculos e pela cápsula articular. Detém 5 principais ligamentos que possuem um importante papel nessa estabilização, estes são os: Ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP) e ligamento patelofemoral medial (LPFM) (HASSEBROCK et al., 2020).
A localização de cada ligamento é que irá determinar a direção em que ele será capaz de resistir com o deslocamento do joelho. Isso é possível, pois os ligamentos são ricos em receptores nervosos sensitivos que são capazes de perceber a velocidade, o movimento, a posição da articulação, estiramentos e dores (HASSEBROCK et al., 2020).
Apresentando grande importância principalmente na estabilização do joelho em extensão, o LCA possui função de impedir o deslizamento anterior da tíbia, rotação externa anormal, executar movimentos finos dessa articulação, controlar, a hiperflexão, ouhiperextensão, a rotação interna e mobilidade lateral em flexão e extensão. Também com grande importância na estabilização da patela, o LPFM impede que ela se desloque lateralmente evitando a luxação patelar ou a instabilidade patelar (PINHEIRO et al., 2015).
Outro segmento importante no joelho é o LCP que detém função de impedir o deslizamento posterior da tíbia. Atuando na estabilidade latero-lateral do joelho, evitando o deslizamento medial e lateral da tíbia, encontram-se o LCM e LCL, podendo ser observado na figura 2 (PINHEIRO et al., 2015).
 Figura 2. Anatomia da articulação do joelho
 
 Fonte: https://www.radioviverbem.com.br/
Os músculos são os principais responsáveis pelos movimentos dos segmentos, os responsáveis primários pela flexão de joelho são os músculos semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral, conhecidos como isquiotibiais; Flexores acessórios são grácil, sartório, gastrocnêmios, poplíteo e tibial posterior (AHMAD et al., 2013).
Estando diretamente associados a SDPF os músculos  extensores denominados quadríceps femoral são os músculos vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral. A extensão permite o afastamento da face posterior da perna e da face posterior da coxa (NORDIN et al., 2001).
Permitindo a rotação da tíbia, os músculos rotadores são medialmente semitendinoso, semimembranoso, poplíteo, grácil e sartório; Lateralmente o bíceps femoral. O movimento de rotação da tíbia sobre o fêmur só é possível com a flexão de joelho e sem carga, pois somente assim irá haver um relaxamento dos ligamentos cruzados e colaterais. O músculo poplíteo é conhecido como liberador da trava do joelho, pois possui uma ação de rodar lateralmente o fêmur em relação à tíbia, como visto na imagem a seguir (Figura 3) (HALL et al., 2016).
 Figura 3. Anatomia do quadril e do joelho
 Fonte: https:/www./anatomiaonline.com.br/
A amplitude de movimento completa da articulação do joelho considerada “normal” no movimento de extensão ativa é de -5 a -10º, enquanto no movimento de flexão é de 130 a 140º,  na rotação medial, a amplitude completa é de 30º e a rotação lateral de 40º (FOSS et al., 2000).
Os côndilos da tíbia são os platôs tibiais e formam pequenas depressões chamadas de eminência intercondilar, tíbia gira lateralmente sobre o fêmur nos últimos graus do movimento de extensão, o movimento de pivô para permitir um certo bloqueio do joelho, um travamento em sua extensão completa. As curvaturas desses platôs tibiais são assimétricas e irão apresentar diferenças de um indivíduo para o outro, por isso algumas pessoas apresentam uma maior estabilidade no joelho e uma resistência maior a certos tipos de lesões (HALL et al., 2016).
A artrocinemática da articulação tibiofemoral realiza-se mediante aos  movimentos fisiológicos de rolamento, deslizamento e rotação, onde a tíbia é côncava e o fêmur convexo. A regra de côncavo e convexo diz que se o osso da superfície articular convexa move-se sobre o osso com concavidade fixa, há o rolamento em um sentido e o deslizamento no sentido oposto. Se o osso com a concavidade mover-se sobre a superfície convexa fixa, haverá o rolamento e o deslizamento no mesmo sentido (KONIN et al., 2006). 
Durante a ação de extensão em cadeia cinética aberta (CCA) a tíbia em relação ao fêmur fixo, rola e desliza anteriormente seguindo o mesmo lado do segmento ósseo e faz rotação lateralmente nos últimos vinte graus de extensão para que ocorra o encaixe articular, pois a superfície articular lateral acaba, o que não acontece na superfície articular medial. Esse mecanismo é conhecido como “mecanismo de parafuso”. Na ação de flexão em CCA a tíbia rola e desliza posteriormente e faz rotação medialmente, enquanto, nos movimentos em CCF o fêmur convexo é móvel e a tíbia côncava é fixa. No movimento de extensão o fêmur desliza anteriormente, rola posteriormente e faz uma rotação leve medialmente. Na flexão em CCF o fêmur desliza anteriormente e rola posteriormente seguindo o lado oposto do segmento ósseo e faz uma rotação lateral (FRANKEL et al., 2003). 
De acordo com a literatura de Foss (2000), na articulação patelofemoral o ângulo do sulco femoral normalmente deve estar a 130° e 145º. Com 20 a 30º de flexão do joelho, a patela entra em contato com a tróclea, causando maior estabilização. Conforme a flexão aumenta de 0 para 60º, há um aumento da área de contato da patela movendo-se de distal para proximal, quando a flexão de joelho ultrapassa 90º o tendão quadricipital entra em contato com o sulco femoral, aumentando a superfície de contato entre a patela e o fêmur conforme a ampliação da flexão, fazendo com que a força de reação da articulação se estabilize ou diminua (GRELSAMER et al., 1994).
Segundo TUMIA (2002) articulação patelofemoral possui uma medida considerada média para a avaliação de possíveis distúrbios que geralmente estão associados com o desalinhamento desta medida, chamado de Ângulo Q, visto na Figura 4, que é mensurado pela interseção de uma linha traçada da espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela e uma linha da tuberosidade da tíbia até o centro da patela. Este ângulo normalmente mede 14º em homens e 18° nas mulheres, o aumento deste ângulo gera disfunções patelofemorais causadas pelo maior vetor em valgo, aumenta a tração lateral da patela, gerando o aumento da pressão na faceta lateral patelar, estas alterações geram a Síndrome da dor Patelofemoral, abordada no próximo capítulo (ALMEIDA et al., 2000).
 Figura 4. Ângulo Q
 
 Fonte: Floyd e Hosmer, 2003.
 
2.2. SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
De acordo com Santana (2020), a dor é definida como uma experiência sensitiva e emocional associada a uma lesão tecidual real ou potencial. A dor pode ser classificada quanto aos mecanismos fisiopatológicos como dor nociceptiva quando as  vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas pelos nociceptores de tecidos cutâneos (Dor somática) ou profundos (Dor visceral). Já na neuropática, as vias nociceptivas apresentam alterações na estrutura e ou função, resultante de lesão seletiva do trato neoespinotalâmico (Dor central) ou resultante de lesões no sistema nervoso periférico (Dor periférica).
A dor patelofemoral é classificada como dor nociceptiva, sendo explicada pela estimulação repetida ou pela presença de mediadores inflamatórios que geram a sensibilização dos neurônios periféricos, denominado hiperalgesia primária, quando a estimulação é intensa e prolongada, ocorre sensibilização dos neurônios centrais, que reagem tornando os estímulos dolorosos, sendo observado na imagem a seguir (Figura 5) (DE SANTANA et al., 2020).
 Figura 5. Síndrome da dor Patelofemoral
 
 Fonte: www.drleandrofinotti.com.br/
A SDPF é uma  condição que acarreta dor e desconforto na  região posterior da patela. Podendo comprometendo a força, estabilidade e funcionalidade da  articulação do joelho afetando a realização  de tarefas simples do dia a dia em adultos jovens e comprometendo o desempenho em atletas independente do sexo em todas idades. Acomete de 7 a 10% da população, cerca de 40% dos indivíduos tratados apresentam recorrência dos sintomas em um ano, e mais de 50% dos pacientes não se recuperaram totalmente entre cinco e oito anos (RABELO et al., 2017).
Segundo Rabelo (2017) a etiologia da SDPF é considerada multifatorial, fatores locais como fraqueza do músculo quadríceps foram estabelecidos como um potencial fator de risco para o desenvolvimento da SDPF, desalinhamento patelar, como o aumento do ângulo Q, patela alta ou baixa, pronação subtalar excessiva, rotação lateral da tíbia, anteversão femoral, joelhos valgos ou varos e encurtamento do retináculo lateral dos músculos isquiotibiais  e do tracto iliotibial.A fraqueza da musculatura glútea identificada em indivíduos com SDPF não poderia ser a causa da dor, e sim uma consequência da menor demanda colocada no joelho dolorido.
Os pacientes com a SDPF podem apresentar dor na parte anterior ou retropatelar, que é intensa por atividades comuns como subir e descer escadas, sentar por um período prolongado, agachar em ângulos nocivos ou ajoelhar, nas quais há um aumento das forças compressivas na articulação patelofemoral, outros sinais acometidos pelos pacientes são a crepitação patelar, edema e bloqueio articular (REIS et al., 2009).
Tem sido aceito que o tratamento conservador tem possuído êxito na reabilitação em 76% dos casos de SDPF. Se não for tratada corretamente, na evolução da SDPF ocorrem fissuras na cartilagem articular da patela, a partir destas fissuras na cartilagem pode iniciar um processo de desgaste mais acelerado que pode degenerar a cartilagem até o osso subcondral (GOMES et al., 2000).
A principal consequência da evolução da SDPF é a osteoartrose, que pode fazer com que o paciente necessite fazer uma substituição da superfície articular. Para que isso não ocorra, deve-se tratar da SDPF e das suas alterações (PIAZZA et al., 2012). Os principais sintomas e alterações encontradas na avaliação cinética funcional são dor à palpação e a compressão, crepitação articular, geno valgo, rotação femoral interna, patela lateralizada, patela hipermóvel, patela alta, teste de apreensão patelar positiva e patela medializada. (JÚNIOR et al., 2011). A avaliação é o primeiro passo para que seja elaborado condutas de acordo com cada paciente, podendo ser utilizados alguns métodos específicos para sua realização.
2.2.1 AVALIAÇÃO
De acordo com Almeida (2016) o ângulo Q é usado na avaliação de pacientes com SDPF, quanto maior for o ângulo Q, maior vai ser a força de lateralização da patela, que pode aumentar a pressão retropatelar entre a faceta lateral da patela e o côndilo femoral lateral. A força compressiva pode continuar entre essas estruturas podendo ser a causa da SDPF em longo prazo, ocasionando degeneração da cartilagem articular da patela, o aumento de 10% no ângulo Q pode aumentar o estresse na articulação patelofemoral em 45%.
 Ao avaliar a intensidade da dor utiliza-se a EVA(Escala Visual Analógica), essa escala varia de 0 (ausência de dor) a 10 (dor máxima) e é confiável e válida para queixas de dor no joelho, a capacidade funcional pela escala de dor anterior no joelho (AKPS), um questionário com 13 itens com pontuação entre 0 (pior possível) a 100 (melhor possível) (ALMEIDA et al., 2016).
Ademais, é possível realizar a escala Kujala de dor anterior no joelho, utilizada para avaliar a qualidade de vida dos participantes com SDPF. Uma escala Likert de 18 pontos é utilizada para medir a avaliação global da mudança dos pacientes em comparação com a linha de base que será realizada entre três e 12 meses. A escala varia de -9 (deterioração máxima) a +9 (melhoria máxima) (GARCIA et al., 2021).
Ressonância magnética é o exame de escolha para ver o desgaste da cartilagem da patela, na SDPF, teste de compressão patelar a patela é comprimida, dor e crepitações sugere SDPF; teste de agachamento, que evidencia dor em 80% dos pacientes com SDPF; Step Down Test reproduz a função da descida de escada, e se correlaciona significativamente com a dor avaliada pela EVA. Sendo realizado também o teste de Trendelenburg para observar a queda pélvica gerada pela fraqueza dos músculos glúteo médio e mínimo (NAKAGAWA et al., 2007) (PETERSEN et al., 2017).
Além dos métodos apresentados, para avaliar a força muscular é utilizado a mensuração com isometria. No grupamento muscular desejado é realizada uma contração isométrica voluntária máxima em sua posição de maior vantagem mecânica, mantendo a estabilização adequada do segmento com uso de uma célula de carga adaptada, visando à análise da confiabilidade teste-reteste do teste de força muscular. O indivíduo realiza três repetições para avaliação da força em cada grupo muscular testado, este mesmo procedimento foi aplicado com intervalo de três a sete dias para análise da confiabilidade de teste-reteste (OLIVEIRA et al., 2014).
Mediante a avaliação torna-se importante estabelecer uma estratégia de tratamento visando a redução do quadro álgico, melhora da funcionalidade e prevenção de patologias associadas. 
2.3. TRATAMENTO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
Segundo estudo de Campos (2008) a principal modalidade fisioterapêutica para o tratamento da SDPF é o fortalecimento da musculatura dos MMII, principalmente quadríceps, através de diversos recursos que a fisioterapia dispõe para o tratamento. Contudo, estudos recentes afirmam a na importância da força e controle do quadril, pois o aumento da rotação interna do fêmur resulta em aumento do deslocamento lateral da patela, gerando aumento do estresse na articulação patelofemoral (HOTT et al., 2015).
Estudos comprovam que a diminuição da força da musculatura do quadríceps femoral e complexo póstero-lateral do quadril é um fator de risco para a SDPF. Portanto, nos protocolos fisioterapêuticos o treino de força se torna essencial para tratamento da lesão, o aumento de força muscular proporciona melhora nas atividades funcionais e diminuição do quadro álgico (BARTON et al., 2014) (DOLAK et al., 2011).
A intervenção fisioterapêutica precoce na SDPF é de extrema importância para que o paciente tenha um bom prognóstico, pois um estudo comprovou que pacientes que não tiveram acesso à intervenção fisioterapêutica assim que os sintomas da SDPF surgiram, possuem pior prognóstico quando submetidos ao tratamento. O tratamento geralmente inclui exercícios cinesioterapêuticos de fortalecimento do músculo quadríceps femoral e músculos que compõem quadril realizados em CCA e CCF, sendo essenciais tanto com intuito preventivo, como de tratamento pós-lesão visto que a redução da dor e a melhora da função motora foram observadas nesses pacientes (CAMPOS et al., 2018).
Dentre as intervenções fisioterapêuticas citadas, o treinamento de força mostra-se importante para o tratamento. Estes treinamentos variam de acordo com seus tipos mostrados a seguir.
2.4. TIPOS DE TREINAMENTO DE FORÇA
Em relação aos músculos, eles possuem dois componentes no qual a parte contrátil chamada de sarcômeros está relacionado com o componente elástico (tendões e tecido conjuntivo). As contrações isométricas ocorrem quando a força está sendo exercida nos pontos de fixação muscular sem o encurtamento significativo das fibras musculares. Nesta contração não ocorre trabalho externo, o músculo realiza apenas trabalho interno que não é aparente. Durante a contração isotônica as fibras musculares encurtam-se e uma carga externa é movida gerando a realização de trabalho externo, nesta contração o músculo se encurta gerando tensão mecânica constante, causando o movimento do segmento (NICHIDA et al., 2013).
Além disso, existem tipos de treino de força, definidos como treino isométrico que é denominado como uma ação muscular em que durante a execução não ocorre alteração no comprimento total do músculo, com isso nenhum movimento visível acontece na articulação. Treinamento dinâmico com resistência externa constante ou isotônico é uma ação em que o músculo exerce tensão constante, não há mudança e carga na fase excêntrica ou concêntrica de movimento, como por exemplo a utilização de halteres (FLECK et al., 2017).
Outro tipo de treino de força é o treinamento com resistência variável que pode relacionar exercícios com aumento e a diminuição da força ao longo da amplitude de movimento, exercendo força máxima ou quase máxima durante todo o exercício. São utilizados equipamentos de resistência variável como polias ou elásticos que possuem uma estrutura de braços de alavanca  que variam a resistência do movimento (NICHIDA et al., 2013).
O treinamento isocinético está relacionado a um movimento realizado em uma velocidade angular constante. Ao contrário de outros tipos de treinamento resistido, não há carga específica a ser alcançadano treino isocinético, pois a velocidade de movimento é controlada. O treinamento excêntrico ou treinamento resistido negativo diz respeito ao treino com a realização apenas da fase excêntrica ou a realização da fase excêntrica com 1RM além do usual (FLECK et al., 2017).
 
3. METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura sobre o efeito do fortalecimento de quadril associado ao joelho no tratamento da dor em individuos com a síndrome da dor femoropatelar. A periodicidade estipulada foram artigos publicados nos últimos 10 anos.
3.1. FONTES DE INFORMAÇÃO
A busca pelos dados foi realizada nas bases de dados National Library of Medicine and National Institutes of Health (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro) respeitando os critérios de busca para cada base, conforme quadro 1. Também foi utilizado o operador booleano AND para relacionar os seguintes descritores: Treinamento de Resistência, Síndrome da dor Patelofemoral, Articulação do Quadril, Dor e seus correspondentes no idioma inglês: Resistance training, patellofemoral pain syndrome, hip joint e pain. 
Quadro 1 – Fonte de dados e critérios de busca.
	Pubmed
	‘’resistance training and patellofemoral pain syndrome and pain and hip joint’’
	SciELO
	‘(resistance training) and (patellofemoral pain syndrome) and (pain) and (hip joint)
	Lilacs
	“resistance training and patellofemoral pain syndrome and pain” ; ‘’patellofemoral pain syndrome and hip joint and resistance training’’ ; ‘’resistance training and hip joint and pain’’ ‘’patellofemoral pain syndrome and hip joint and pain’’
	PEDro
	‘’resistance training and patellofemoral pain syndrome and pain and hip joint’’; ‘’patellofemoral pain syndrome and pain and hip joint’’ ; ‘’patellofemoral pain syndrome and hip joint’’
O processo de busca foi realizado inicialmente identificando se os descritores estavam disponíveis no título e resumo dos artigos. Após esse processo o artigo era lido na íntegra para elegibilidade dos artigos relevantes para essa pesquisa. Os dados foram analisados após a leitura do artigos da amostra, onde foi obtido resposta dentro do objetivo proposto.
3.2. PROCESSO DE COLETA DOS DADOS
Os artigos elegidos ao final da busca, passaram por um processo de extração dos dados, realizado por 4 autores de forma independente. Essa extração foi realizada manualmente e seus resultados foram tabelados, após a concordância das informações. 
3.3. CRITÉRIOS DE ELEGEBILIDADE 
3.3.1. Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram estudos observacionais e/ou ensaios clínicos, artigos randomizados e estudos de caso que tivessem disponibilidade de texto completo e acerca do tema. Estudos que estivessem disponíveis no período de fevereiro a junho de 2022 e que utilizassem o idioma português, inglês e espanhol. Também foram incluídos como estratégia complementar busca manual em lista de referências dos estudos elegidos e acrescidos ao critério de busca como critério do autor.
3.3.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos artigos que não utilizassem dos mesmos descritores propostos, que não descrevessem o efeito do fortalecimento de quadril associado ao joelho, que não estivessem associados a síndrome da dor patelofemoral, pesquisas realizadas em animais, pesquisas que não estivessem na periodicidade sugerida e artigos duplicados.
4. RESULTADOS
Após a busca na literatura foram encontrados 47 artigos, desses, 7 artigos foram excluídos por duplicidade, restando 40 artigos. Dos 40 artigos, 24 foram excluídos após leitura do título e resumo e 16 artigos foram incluídos para leitura completa. Após a leitura 6 artigos foram elegidos através dos critérios de inclusão e 10 foram excluídos, sendo 5 por se tratarem de revisão e 5 por não abordarem o tema proposto. Ficando assim, selecionado 6 artigos para extração de dados (quadro 1) e discussão, como demonstrado na figura 6. 
Figura 6: Fluxograma das etapas do estudo. Legenda: N – número. n – quantitativo de artigos.
 
 TRIAGEM
 ELEGIBILIDADE 
 IDENTIFICAÇÃO
 INCLUÍDOS
Quadro 2 – Quadro de resultados com extração dos dados de estudos elegidos.
 EVA e AKPS.
EVA, AKPS e Likert.
 
 
2
 (
2
5
)
 
5. DISCUSSÃO
A Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) é caracterizada por dor na região frontal do joelho, que se agrava durante atividades que aumentam as forças compressivas na articulação  patelofemoral, tais como caminhada, corrida, saltos, agachamentos, subida ou descida de escadas e longos períodos na posição sentada. 
A etiologia da SDFP é considerada multifatorial e ainda não está claramente definida, entretanto alguns autores relacionam sua origem com alterações biomecânicas e estruturais dos membros inferiores, tais como anteversão do colo femoral, aumento da adução e rotação medial do quadril e desequilíbrios musculares no quadril e joelho. É uma das lesões mais comuns por overuse do membro inferior, portanto é mais prevalente em indivíduos fisicamente ativos, apesar de também acometer sedentários. (OLIVEIRA et al., 2011).
No presente estudo foram analisados, estudos realizados com indivíduos com síndrome da dor patelofemoral, visando o uso da avaliação clínica e do fortalecimento muscular de quadril e joelho. 
Oliveira (2014) e Júnior (2018), com estudos voltados para avaliação da relação de déficit de força muscular com a SDPF, avaliaram 62 pacientes (sendo 45 para o estudo de Oliveira e 17 para Júnior, no total). No primeiro estudo, os pacientes foram organizados em 2 grupos, um com pacientes que se enquadravam em SDPF e o outro apenas com indivíduos saudáveis, já no segundo estudo apenas indivíduos que apresentavam dor anterior no joelho foram selecionados. Ambos, em seus resultados, mostraram diminuição da força muscular na musculatura relacionado ao joelho afetado, se comparado ao  membro contralateral.
Os resultados encontrados na pesquisa corroboram para o que queremos comprovar neste estudo. Com a avaliação clínica e fortalecimento de joelho e quadril, houve melhora principalmente da dor  e força muscular. Apenas os estudos com intervenção da avaliação clínica e força não mostraram resultados em relação ao fortalecimento por serem artigos de avaliação. Os resultados demonstraram em ambos estudos que quando um indivíduo é diagnosticado com a SDPF houve uma perda de força em relação ao joelho contralateral, com resultados significativos para os abdutores (OLIVEIRA et al., 2014) (JÚNIOR et al., 2018).
O presente estudo mostrou que o fortalecimento muscular direcionado para alívio da dor patelofemoral foi efetivo contra a insuficiência e fraqueza de alguns grupos musculares, que podem ser causadores  de dor anterior de joelhos. Os estudos sugerem que o fortalecimento da musculatura tanto do quadril quanto do joelho contribui positivamente para a diminuição da dor patelofemoral, não apresentando significativa diferença no resultado de ambas as abordagens, quando separadas.
Hott (2015) e Ferber (2015), em estudos controlados randomizados, com 349 indivíduos no total (Hott com 150 indivíduos e Ferber com 199 indivíduos), compararam os efeitos de dois protocolos diferentes, onde um atuava no fortalecimento da musculatura do quadril e outro especificamente para quadríceps, Hott adicionou um terceiro grupo (controle), onde os pacientes eram incentivados a praticar atividade física livre. Foi constatado em ambos os estudos que os dois grupos com exercícios específicos apresentam resultados igualmente positivos e melhores que o grupo controle na diminuição da dor patelofemoral e ganho de força.
Enquanto, Prieto-Garcia (2020), em ensaio clínico experimental controlado randomizado com 40 indivíduos divididos em dois grupos, vai além e adiciona também, exercícios parafortalecimento da musculatura do core em um dos grupos  do estudo. Com os resultados encontrados, afirma-se que além da evolução positiva dos pacientes em ambos os grupos, houve também melhora estatisticamente significativa em escala de Kujala nos indivíduos do grupo com que tiveram os exercícios para CORE adicionados.
Seguindo outra vertente, durante o estudo de Ismail (2013), obtiveram êxito na diminuição da dor e melhora da função após a sexta semana de intervenção. Porém optou-se por realizar um estudo controlado randomizado com 32 indivíduos divididos em 2 grupos, onde em um grupo foi realizado exercícios em CCF e outro grupo realizando exercícios adicionais para abdução e rotação externa de quadril. 
Este estudo foi limitado pelo baixo número de artigos que se enquadravam no objetivo proposto entre os analisados. Embora tenham sido encontrados 47, em sua maioria, tratavam-se de outras revisões de bibliográfica. Apenas 6 artigos se mantiveram dentro dos critérios após as etapas de exclusão, sendo 2 artigos de avaliações e 4 artigos com condutas.
	
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante o estudo de Júnior (2018) e Oliveira (2014) foi possível avaliar que pacientes com a SDPF apresentam déficit de força em músculos abdutores, rotadores externos e extensores de joelho. Contudo, não foi possível obter respostas conclusivas acerca do tema, pois é necessária uma maior quantidade de estudos clínicos sobre o assunto, visto sua importância para a sociedade. 
De acordo com o objetivo de avaliar o fortalecimento dos músculos de quadril e joelho no tratamento da dor em indivíduos com SDPF, foi possível observar que nos 4 estudos que se basearam em condutas utilizando o fortalecimento de músculos do quadril e joelho os pacientes obtiveram melhora no quadro de dor após o fim do tratamento proposto e em período menor de tempo do que os pacientes que realizaram exercícios que focaram apenas em músculos do joelho e em CCF.
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