Niveis de Consciencia

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Tutoria 4 - Niveis de Consciência 
- Leticia e Lucas
1. Definir Consciência e Inconsciência
A definição neuropsicológica emprega o termo “consciência” no sentido de estado vígil 
(vigilância) - iguala a consciência ao grau de clareza do sensório. Consciência é 
fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido - trata-se 
especificamente do nível de consciência.
Já a definição psicológica a conceitua como a soma total das experiências conscientes 
de um indivíduo em determinado momento. É a dimensão subjetiva da atividade 
psíquica do sujeito que se volta para a realidade. Na relação do Eu com o meio 
ambiente, a consciência é a capacidade do indivíduo de entrar em contato com a 
realidade, perceber e conhecer os seus objetos.
A definição ético-filosófica é utilizada mais frequentemente no campo da ética, da 
filosofia, do direito ou da teologia. O termo “consciência” refere-se à capacidade de 
tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e os 
deveres concernentes a essa ética. Assim, a consciência ético-filosófica é atributo do 
homem desenvolvido e responsável, engajado na dinâmica social de determinada 
cultura. Refere-se a consciência moral, ética e política.
John Searle (2000), ressalta a importância de articular conceitualmente a consciência 
com a busca das neurociências contemporâneas de correlatos neuronais dos estados 
de consciência (CNEC). O aspecto fundamental da consciência que se deve tentar 
explicar, segundo ele, é seu caráter de unidade qualitativa subjetiva. 
Todo estado de consciência vem acompanhado de um sentimento qualitativo especial. 
A experiência de beber uma cerveja com os amigos é muito diferente da de ouvir uma 
sinfonia de Beethoven, e ambas são distintas de sentir o perfume de uma mulher bonita 
ou ver o crepúsculo na praia - esses exemplos revelam o caráter qualitativo das 
experiências conscientes.
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Lucidez da Consciência: a lucidez constitui um estado de consciência clara, ou de 
vigilância plena – a consciência teria uma função iluminadora quanto aos conteúdos 
mentais. Na lucidez, os processos psíquicos são experimentados com suficiente 
intensidade; os estímulos são adequadamente apreendidos; e os conteúdos mentais 
possuem nitidez e são claramente delimitados e identificados. 
Em oposição à lucidez estão o sono e o coma. Entre esses extremos, há diversos 
níveis de clareza da consciência, o que representa a dimensão vertical da consciência.
Neuropsicologia da Consciência
O sistema Research Domain Criteria (RDoC) contém construtos psicológicos 
dimensionais relevantes tanto para o comportamento humano normal como para a 
psicopatologia. 
No campo da neuropsicologia da consciência, o RDoC propõe sistemas reguladores 
relacionados ao nível de consciência (arousal), os quais são responsáveis por gerar 
toda a ativação dos sistemas neurais nos vários contextos da vida. Eles têm por função 
produzir uma regulação adequada dos estados de consciência vígil (sujeito acordado) e 
dos períodos de sono. 
Segundo o RDoC, deve-se salientar que o nível de consciência é o continuum de 
sensibilidade e alerta do organismo perante os estímulos, tanto 
internos como externos. As principais características e propriedades do nível de 
consciência são:
O nível de consciência facilita a interação da pessoa com o ambiente de forma 
adequada ao contexto no qual o sujeito está inserido (p. ex., em 
situações de ameaça, alguns estímulos podem ser ignorados, e, ao mesmo tempo, 
a sensibilidade para outros, mais relevantes, pode estar aumentada, expressando o 
chamado estado de alerta).
O nível de consciência adequado pode ser evocado tanto por estímulos externos 
ambientais como por estímulos internos, como pensamentos, 
emoções, recordações.
O nível de consciência pode ser modulado tanto pelas características dos 
estímulos externos como pela motivação que o estímulo implica para o indivíduo 
em questão.
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O nível de consciência varia ao longo de um continuum que inclui desde o estado 
total de alerta, passando por níveis de redução da consciência até os estados de 
sono (variação normal) ou coma (variação patológica).
Delirium cam icus
O delirium se caracteriza por um declínio agudo nos níveis tanto de consciência quanto 
de cognição, com particular comprometimento da atenção. Podendo ser letal, mas 
ainda potencialmente um transtorno reversível do sistema nervoso central (SNC), o 
delirium costuma envolver perturbações da percepção, atividade psicomotora anormal 
e prejuízo do ciclo de sono-vigília. A condição com frequência passa despercebida por 
profissionais do sistema de saúde.
Tremor, asterixe, nistagmo, incoordenação e incontinência urinária são sintomas 
neurológicos habituais. Em sua forma clássica, o delirium apresenta início repentino 
(horas ou dias), um curso breve e instável e melhora rápida quando o fator causativo é 
identificado e eliminado, mas cada um desses aspectos característicos pode variar de 
um indivíduo para outro.
Delirum ou Estado Confusional Agudo
Descrito a principio por Hipócrates (500 a.C) como "Frenite", pois ele associava essa 
sindrome com pacientes que estavam tendo febre. Celsus foi o primeiro a falar sobre 
delirium na literatura médica. 
Sims já diferenciou delirium de loucura e foi o primeiro a falar das duas formas. 
Romano e Engel no século XX falaram que delirium era a quebra da homeostase 
cerebral, e geravam transtorno do nivel de consciencia.
Delirium é uma alteração cognitiva de início agudo, curso flutuante com disturbios de 
consciencia, memoria, atenção, pensamento e comportamento. 
Tal patologia é normalmente apresentado em pessoas idosas, e cerca de 50% destes 
são hospitalizados, considerado uma emergencia geriátrica. O paciente que apresenta 
delirium comumente apresenta mais tempo de hospitalização e maior mortalidade e 
institucionalização.
O delirium diz respeito, portanto, aos vários quadros com rebaixamento leve a 
moderado do nível de consciência, acompanhados de desorientação 
temporoespacial, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus 
variáveis, agitação ou lentificação psicomotora, discurso ilógico e confuso e ilusões 
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e/ou alucinações, quase sempre visuais. Trata-se de um quadro que oscila muito ao 
longo do dia.
Não se deve confundir delirium (quadro sindrômico causado por 
alteração do nível de consciência, em pacientes com distúrbios 
cerebrais agudos) com o termo “delírio” (ideia delirante; alteração 
do juízo de realidade encontrada principalmente em psicóticos 
esquizofrênicos ou em outras psicoses).
Os quadros de delirium ocorrem em função de uma perturbação difusa no metabolismo 
cerebral, que pode ser causado por: 
intoxicações por drogas (álcool, anticolinérgicos); 
abstinência a drogas (álcool, benzodiazepínicos); 
encefalopatias metabólicas (cetoacidose diabética, uremia, coma hepático); 
infecções (septicemia, meningoencefalites); 
epilepsia;
traumatismo cranioencefálico; 
doenças cerebrovasculares; 
tumores intracranianos; 
doenças degenerativas cerebrais;
1. Fatores Predisponentes: demência (principal), idade, comorbidades, gravidade da 
doença de base, desidratação, doença renal cronica.
2. Fatores Precipitantes: medicamentos (principalmente os psicoativos), iatrogenia 
(qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica), 
procedimentos invasivos (cateterizado, procedimentos cirurgicos), restrição 
física/imobilização provocada, doenças agudas.
3. Fisiopatologia: incerta, ocorre redução do metabolismo oxidativo cerebral gerando 
uma falência na transmissão colinérgica e atividade dopaminérgica em excesso (na 
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qual resulta em uma diminuição na liberação de acetilcolina).
4. Quadro Clínico: tem inícioagudo (do nada), déficit de atenção (focar e manter), 
desorganização do pensamento, alteração no nivel de consciencia (no caso do 
delirium hiperativo ele n esta rebaixado), curso flutuante durante o dia (melhor ou 
pior), desorientação, déficit cognitivo, alterações psicomotoras, alucinações, 
ansiedade, agressividade, alteração no ciclo sono-vigilia.
Forma Hiperativa = paciente mais agitado e agressivo (consigo e com os outros).
Forma Hipoativa = rebaixamento do nivel de consciencia, apresenta prostração, 
pouco contactante e pior prognóstico.
Forma Mista = alternancia entre os dois pólos.
💡 Delirium versus demência 
Os principais pontos diferenciais entre ambos são o tempo de 
desenvolvimento da condição e a oscilação no nível de atenção no delirium 
em comparação com a atenção relativamente consistente na demência. 
O tempo de desenvolvimento dos sintomas costuma ser curto no delirium, e, 
com exceção de demência vascular causada por acidente vascular, o início 
de demência é gradual e insidioso. Embora as duas condições incluam 
prejuízo cognitivo, as alterações na demência são mais estáveis com o 
passar do tempo e, por exemplo, em geral não oscilam ao longo de um dia. 
Um paciente com demência costuma estar alerta; um paciente com delirium 
apresenta episódios de redução da consciência. Eventualmente, delirium 
ocorre em um paciente com demência, uma condição conhecida como 
demência nebulosa. 
Um diagnóstico duplo de delirium pode ser realizado quando houver uma 
história bem estabelecida de demência preexistente.
Diagnóstico
Exame Neurologico Detalhado - afastar deficits focais; Checar medicamentos em uso 
(caso foram adicionados medicamentos, com correlacao entre 3 medicamentos, ou 
introducao de medicamentos psicoativos); Abuso de Alcool (pode desenvolver o 
delirium tremens) 
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Escala de Confusion Assessment Method (CAM)
Composto por 4 pontos: 
A. Estado confusional agudo com flutuação marcante; 
B. Deficit de atenção marcante; 
C. Pensamento e discurso desorganizado; 
D. Alteração do nível de consciencia (ou não); 
Diagnostico Diferencial: demencia, depressão e alterações psicóticas não organicas.
Tratamento
Identificar e tratar fator precipitante;
Estratégias de reorientação;
Permitir presença de familiares;
Estimular mobilidade e independencia para atividades;
Contenção no leito deve ser evitada;
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Neuroléticos (obnulação, risperidona), Haloperidol (um antipsicótico de 
butirofenona) e Benzodiazepínicos;
💡 Delirium por intoxicação e por estimulantes 
O delirium associado ao uso de estimulantes geralmente resulta de doses 
elevadas de um estimulante ou de seu uso prolongado, sendo que a privação 
de sono decorrente afeta a apresentação clínica. 
A combinação de estimulantes com outras substâncias e seu uso por 
indivíduo com dano cerebral preexistente também podem causar o 
desenvolvimento de delirium. Não raro universitários que fazem uso de 
anfetaminas a fim de estudar para provas exibem esse tipo de delirium.
Campo da Consciência
Ao voltar-se para a realidade, a consciência demarca um campo, no qual se pode 
delimitar um foco, ou parte central mais iluminada da consciência, e uma margem 
(franja ou umbral), que seria sua periferia menos iluminada, mais nebulosa. Segundo a 
psicopatologia clássica, é na margem da consciência que surgem os chamados 
automatismos mentais e os estados ditos subliminares.
O campo (ou amplitude) da consciência refere-se à quantidade de conteúdos que a 
consciência abarca em determinado momento, e representa a dimensão horizontal da 
consciência.
O Inconsciente
O conceito de inconsciente dinâmico e determinante da vida psíquica é um dos pilares 
mais importantes da psicanálise e da psicopatologia dinâmica com base na psicanálise. 
Já no fim do século XIX, Freud e Breuer (1895), pesquisando com a hipnose os 
conteúdos esquecidos, reprimidos, de seus pacientes, verificaram que certas ideias 
que surgiam em estado hipnótico eram intensas, mas isoladas da comunicação 
associativa com o restante do conteúdo da consciência, organizando-se, então, como 
uma segunda consciência. 
Perceberam que, em pacientes histéricos, os atos podem ser regidos por essa outra 
vontade que não a consciente.
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Freud chegou à conclusão, ao longo de suas investigações, de que existem duas 
classes de inconsciente: o verdadeiro inconsciente e o inconsciente pré- consciente. O 
primeiro é fundamentalmente incapaz de consciência. Já o pré-consciente é composto 
por representações, ideias e sentimentos suscetíveis de recuperação por meio de 
esforço voluntário: fatos, lembranças, ideias que esquecemos, deixamos de lado, mas 
que podemos, a qualquer hora, evocar voluntariamente.
Segundo Freud, na Enciclopédia Britanica, chamamos o inconsciênte então essas 
tendências de “recalcadas”. Elas permanecem inconscientes e, se o médico tenta 
trazê-las à consciência do paciente, provoca “resistência”. Esses impulsos instintivos 
recalcados não têm, contudo, seu poder anulado por esse processo. Em muitos casos, 
conseguem fazer sentir sua influência por caminhos tortuosos, e a satisfação indireta 
ou substitutiva de impulsos recalcados é o que cria os sintomas neuróticos.
Características funcionais do inconsciente
Atemporalidade: no inconsciente, não existe tempo; ele é atemporal. Os 
processos inconscientes não são ordenados temporalmente, não se alteram 
com a passagem do tempo, não têm qualquer referência ao tempo. Não existe, 
aqui, passado, presente ou futuro.
Isenção de contradição: no sistema inconsciente, não há lugar para negação 
ou dúvida, nem graus diversos de certeza ou incerteza. Tudo é absolutamente 
certo, afirmativo.
Princípio do prazer: o funcionamento do inconsciente não segue as ordens da 
realidade; submete-se apenas ao princípio do prazer. Toda a atividade 
inconsciente visa evitar o desprazer e proporcionar o prazer, 
independentemente de exigências éticas ou realistas. A busca do prazer se dá 
por meio da descarga das excitações, diminuindo-se ao máximo a carga de 
excitações no aparelho psíquico.
Processo primário: as cargas energéticas (catexias) acopladas às 
representações psíquicas, às ideias, são totalmente móveis. Uma ideia pode 
ceder a outra toda sua cota de energia (processo de deslocamento) ou 
apropriar-se de toda a energia de várias outras (processo de condensação).
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2. Descrever as principais escalas de 
avaliação do nível de consciência em 
situações de traumatismos 
cranioencefálicos, situações de sedação, 
aspectos psicológicos e de função cognitiva
O exame da consciência (vigilância)
Expressão fisionômica
Uma fácies que denota sonolência ou fadiga constitui um indício de que a 
consciência está rebaixada. A fisionomia pode expressar ainda perplexidade, que 
resulta de uma dificuldade de apreensão do ambiente.
Alienação do mundo externo
Uma aparente alienação do mundo externo pode indicar tanto rebaixamento como 
estreitamento da consciência. Traduz-se por um desinteresse, ou dificuldade de 
apreensão, em relação ao ambiente; ou por um comportamento inadequado ou 
incoerente, que não leva em consideração a realidade.
Outras funções psíquicas
Indica uma perturbação da consciência a observação de alterações principalmente 
quanto à atenção, à orientação, à sensopercepção, à memória e à capacidade de 
reflexão.
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Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
A escala de RASS é menos usada no pronto-socorro e mais usada na terapia intensiva, 
e por isso costuma ser menos conhecida entre os acadêmicos. Ao contrário da ECG, 
em que a pontuação é dividida entre três avaliações específicas que depois são 
somadas, o escore da RASS é global: o médico observa o paciente e lhe atribui uma 
nota de -5 a +4, de acordo com sua observação.
Como se poderia imaginar,o RASS 0 é o paciente “normal”: calmo, acordado, 
respondendo normalmente a estímulos — nem agitado, nem sedado. Pontuações 
positivas (+1 a +4) são dadas a pacientes superativos, inquietos, combativos, enquanto 
pontuações negativas (-1 a -5) são reservadas para pacientes sonolentos, sedados ou 
comatosos.
Apesar de a RASS dar a impressão de ser menos objetiva do que a Escala de 
Glasgow, porque utiliza uma avaliação global em vez de três avaliações bem definidas, 
ela é bastante confiável na avaliação de pacientes críticos e prediz mortalidade tão 
bem quanto a ECG.
O uso de escalas de sedação na terapia intensiva tem impactos positivos para o 
paciente e para o serviço, incluindo menor tempo de ventilação mecânica e menor uso 
de sedativos. No caso específico da RASS, ela tem a vantagem de incluir a análise da 
agitação, já que a maioria dos pacientes críticos apresenta agitação em algum 
momento da internação.
Como calcular
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Assim como a ECG, existe um algoritmo para o cálculo do escore RASS do nosso 
paciente.
Primeiro, observe. Se o paciente estiver calmo e alerta, o escore é 0. Se o paciente 
demonstra agitação ou inquietação, dê um escore de +1 a +4, de acordo com a 
tabela.
Se o paciente não estiver alerta, use a voz. Chame o paciente pelo nome com voz 
alta e firme e peça que ele olhe nos seus olhos.
Se o paciente abre os olhos e mantém contato visual por mais de dez 
segundos, RASS -1;
Se o paciente abre os olhos e faz contato visual, mas não o mantém por dez 
segundos, RASS -2;
Se o paciente reage fisicamente ao chamado (abrindo os olhos ou fazendo 
outro movimento qualquer), mas não faz contato visual, RASS -3;
Caso o paciente não tenha nenhuma reação à voz, o passo seguinte é o estímulo 
físico. Primeiro tente balançar o ombro do paciente e, se não houver resposta, faça 
estímulo de dor esfregando os nós dos dedos no seu esterno.
Se o paciente apresentar qualquer movimento em resposta ao estímulo, RASS 
-4;
Se o paciente não apresenta nenhuma resposta a estímulo verbal ou físico, 
RASS -5;
Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
uma escala mais recente que vem ganhando espaço na prática clínica, sobretudo na 
avaliação de pacientes intubados, nos quais a avaliação da resposta verbal não é 
possível, prejudicando a pontuação na ECG. 
Essa escala analisa mais detalhes neurológicos (incluindo o tronco cerebral) e é capaz 
de identificar condições como síndrome do encarceramento, estado vegetativo e 
diferentes graus de herniação cerebral. 
Sua pontuação total vai de 0 a 16 e tem boa relação prognóstica e de seguimento.
Resposta Ocular
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F57874&topicKey=PULM%2F1606&search=sedation%20in%20icu&rank=1~150&source=see_link
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Pálpebras abertas espontaneamente ou pelo examinador, segue o objeto ou 
pisca os olhos a pedido = 4
Pálpebras abertas, mas não segue objeto com o olhar = 3
Pálpebras fechadas, mas abre com estímulo de voz alta = 2
Pálpebras fechadas, mas abre com estímulo doloroso = 1
Pálpebras permanecem fechadas mesmo após estímulo doloroso = 0
Resposta Motora 
Levanta os polegares ou os punhos ou faz sinal de paz = 4
Localiza dor = 3
Flexão em resposta à dor = 2
Extensão em resposta à dor = 1
Sem resposta à dor ou estado de mioclonia generalizada = 0
Reflexos do Tronco Cerebral
Reflexos pupilar e córneo presentes = 4
Uma pupila dilatada e fixa = 3
Reflexos pupilar ou córneo ausente = 2
Reflexos pupilar e córneo ausentes = 1
Reflexos pupilar, córneo e de tosse ausentes = 0
Respiração
Respiração regular, não intubado = 4
Respiração de Cheyne-Stokes, não intubado = 3
Respiração irregular, não intubado = 2
Respiração em ventilação mecânica acima da taxa de ventilação = 1
Respiração na taxa de ventilação ou apneia = 0
Teste de Romberg
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É uma avaliação clínica que revela alterações no equilíbrio estático do paciente. O 
procedimento permite a análise de 3 bases neurofisiológicas que possibilitam o 
equilíbrio: sistema vestibular, sistema visual e sistema proprioceptivo. De forma 
simplificada, podemos dizer que o sistema vestibular foca na orientação da cabeça 
em relação ao ambiente em redor.
Já o sistema proprioceptivo permite nossa orientação quanto ao corpo e seus 
movimentos no espaço. Por fim, o sistema visual coleta e apresenta uma série de 
informações sobre o ambiente, reforçando nossa capacidade de equilíbrio. Junto ao 
meio ambiente, eles são responsáveis por relacionar atividade sensorial e 
motora para permitir que o corpo se mantenha ereto.
Então, apesar de parecer algo simples, a tarefa de se manter em pé é bastante 
complexa. E o teste de Romberg existe para investigar perturbações que atrapalhem 
essa tarefa, com impacto negativo nos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo.
O teste pode ter abordagem preventiva ou para diagnóstico de problemas 
neurológicos. No primeiro caso, costuma ser indicado para funcionários contratados 
para atuar em ambientes perigosos, por exemplo, no trabalho em altura. O objetivo é 
evitar quedas que, nesse contexto, podem levar a acidentes de trabalho graves ou até 
mesmo à morte.
Romberg positivo
1. Primeiro, o paciente é orientado pelo profissional que vai conduzir o exame, 
tomando ciência de que terá suporte se ameaçar cair
2. Depois, deve se levantar e permanecer parado, em posição ortostática. 
Significa que deve estar com os pés unidos e os braços pendendo ao lado do 
corpo
3. O médico ou técnico de enfermagem ficam ao lado do paciente, prontos para 
sustentá-lo caso ele perca o equilíbrio
4. O paciente se mantém em posição ortostática, com os olhos abertos, por cerca 
de 1 minuto. Essa fase serve para avaliar seu equilíbrio na presença da 
visão
5. Depois, deve fechar os olhos e permanecer parado por mais 1 minuto. Essa é a 
etapa reveladora, pois verifica sua capacidade de se equilibrar sem o apoio 
da visão.
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Durante todas as fases, o paciente deve ser capaz de manter a postura ereta, ainda 
que com pequenas oscilações. Esse quadro caracteriza resultado negativo para o teste 
de Romberg. Já quando o paciente mostra tendência a cair para frente ou para os 
lados, o Romberg é positivo. Essa situação pede mais testes para identificar onde 
está o problema, de que tipo é a lesão e qual a terapia adequada.
Ramsay Sedation Scale (RSS)
Publicada em 1974 pelo Dr. Michael Ramsay, Há quem diga que é a escala de sedação 
mais usada na prática dos CTIs, apesar de na minha experiência pessoal eu ter visto 
muito mais a RASS. A RSS é mais simples, mas menos acurada do que a escala 
Richmond. 
A RSS vai de 1 a 6 pontos, e é ainda mais centrada na sedação do que a escala de 
RASS. Quanto mais alto o escore, mais sedado o paciente: a pontuação 6 corresponde 
a um paciente desacordado, que não reage a um estímulo sensorial glabelar nem a 
sons altos, enquanto a pontuação 1 corresponde a um paciente acordado e agitado.
A escala Ramsay é usada para avaliar o nível de sedação do paciente, principalmente 
na terapia intensiva. É mais antiga do que a escala Richmond, mas não 
necessariamente apresenta melhores resultados na avaliação da sedação. Além disso, 
a RASS tem a vantagem de avaliar de forma mais pormenorizada a agitação, o que 
também é importante no manejo do paciente crítico.
Como calcular
Como de costume, o primeiro passo para calcular o escore Ramsay do paciente 
é observar:
se ele estiver acordado e agitado, Ramsay 1;
se ele estiver acordado e cativo, mas calmo, Ramsay 2;
se ele estiver desacordado ou inativo, Ramsay 3 ou maior;
O segundo passo é conversar com o paciente:
se ele reage a comandos, Ramsay 3;
se ele está desacordado e não reage a comandos, Ramsay 4 ou maior;
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Por fim, o observador deve chamar o paciente com voz alta e firmee bater 
levemente em sua glabela (entre as sobrancelhas):
se o paciente reage de forma energética, Ramsay 4;
se o paciente reage de forma lenta e letárgica, Ramsay 5;
se o paciente não responde aos estímulos, Ramsay 6;
Comfort
A escala COMFORT foi criada em 1992 para avaliar a resposta da população 
pediátrica a medidas de conforto (sedação, analgesia etc.), e foi demonstrado que sua 
aplicação diminui o tempo de ventilação mecânica e o uso de sedativos e analgésicos 
em pacientes pediátricos.
Este escore é um pouco mais complexo do que as escalas abordadas anteriormente. 
São nove parâmetros, cada um avaliado com uma nota de 1 a 5, que somando gera 
um score que vai de 9 a 45 (sendo 9 um paciente profundamente sedado e 45, um 
paciente bem desconfortável e agitado). Os parâmetros incluem observação 
comportamental (nível de alerta, tensão facial, choro) e também sinais vitais (pressão 
arterial e frequência cardíaca).
Uma variante dessa escala é a COMFORT-B (B de behavior, ou seja, comportamento), 
um escore mais simples, que exclui os sinais vitais da avaliação, focando mais nos 
parâmetros comportamentais. São sete itens que valem de 1 a 5 pontos, totalizando 
um escore que vai de 7 a 35 pontos.
3. Explicar a Escala de Coma de Glasgow
Caracterização de Coma
Coma é um estado de comprometimento patológico da consciência devido a alterações 
funcionais ou estruturais em diversos níveis do sistema nervoso central (SNC), como 
lesões encefálicas destrutivas ou expansivas, processos infecciosos, inflamatórios, 
tóxicos, metabólicos, ou disfunções de outros sistemas (cardiorrespiratório, hepático, 
renal, endócrino, hematológico etc.), com repercussão secundária sobre o SNC. 
Considera se em coma o indivíduo que apresenta comprometimento acentuado da 
percepção de si e do meio ambiente (componente qualitativo de consciência), 
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acompanhado de redução do nível de alerta ou despertar (componente quantitativo de 
consciência), com baixa ou nenhuma reatividade a estímulos auditivos, visuais, táteis e 
dolorosos. 
Para a caracterização do coma, é fundamental que ambos os componentes da 
consciência estejam envolvidos no quadro disfuncional, uma vez que o 
comprometimento exclusivo da percepção de si e do meio, sem alterações no nível de 
vigilância, pode ocorrer em outros estados alterados de consciência, como em quadros 
demenciais e psicóticos. Igualmente, a hipersonolência, sem confusão mental, pode ser 
um distúrbio do sono, sem caracterizar coma.
O comprometimento de consciência que precede a instalação do coma pode ser 
insidioso ou abrupto, direcionando o médico para seu mecanismo fisiopatológico e suas 
prováveis etiologias. Pode envolver os componentes qualitativo ou quantitativo da 
consciência de forma diferente, até que os dois elementos se associem em intensidade 
suficiente para determinar o coma. 
Assim, certas encefalopatias podem provocar inicialmente um estado de euforia, ou de 
confusão mental e delírio, sem que haja alteração no nível de alerta ou despertar do 
indivíduo, com posterior surgimento de sonolência, torpor e, finalmente, o coma, caso 
um tratamento eficaz não seja instituído.
Os estados gradativos de comprometimento do alerta, 
anteriores à instalação do coma
Sonolência patológica - em oposição ao coma, é seu caráter cíclico, reversível 
e não progressivo;
Turvação da consciência - geralmente com distúrbios de percepção do 
ambiente e alteração no conteúdo e curso do pensamento, levando a 
alucinações ou ilusões (delírio), com ou sem disforia e descontrole emocional, 
que, com o tempo, combina se com flutuações do nível de alerta e atenção, 
tendendo a redução da vigilância e a sonolência;
Estupor ou Torpor - estado em que o nível de alerta é nitidamente mais 
comprometido em relação ao anterior, associado a confusão mental em 
diversos graus;
Escala de Glasgow
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É uma escala focada em déficits: geralmente, partimos da pontuação máxima (15) e 
retiramos pontos de acordo com os déficits que observamos no paciente. Ao contrário 
da Richmond Agitation-Sedation Scale, a Escala de Glasgow não mede agitação: um 
paciente combativo, contido mecanicamente, xingando os funcionários do serviço, e um 
paciente calmo e colaborativo, ambos terão a pontuação 15 — talvez, dependendo do 
que o paciente agitado responder às suas perguntas, é possível até que ele perca 
pontos no quesito “resposta verbal”, o que não quer dizer necessariamente que ele 
esteja mais perto do coma do que o paciente calmo e colaborativo (pelo menos não 
antes de lhe ser receitada sua levomepromazina).
A Escala de Glasgow é estruturada na avaliação de três comportamentos: abertura 
ocular, resposta verbal e resposta motora. O paciente recebe uma pontuação em cada 
um desses quesitos, e a soma deles é o escore final do paciente. Classicamente, a 
Escala de Glasgow vai de 3 a 15, sendo 3 um paciente completamente irresponsivo 
(coma profundo) e 15 um paciente com nível de consciência preservado (calmo e 
colaborativo ou em mania).
Na prática, a Escala de Glasgow é usada para avaliar rapidamente o nível de 
consciência de qualquer paciente, clínico ou cirúrgico, principalmente no pronto-
socorro. Já foi demonstrado que existe uma correlação contínua entre a pontuação na 
escala e o prognóstico do paciente: quanto mais baixo o escore, maior a mortalidade. É 
rápido, objetivo e confiável: dizer que o paciente está em Glasgow 10 ou Glasgow 5 é 
muito mais útil do que dizer que ele está “sonolento” — que é o que um leigo diria ao 
ver alguém em Glasgow 10, mas também em Glasgow 5.
Como Calcular
Para calcular o Glasgow do paciente, o primeiro a se fazer é checar se não há nada 
que possa interferir na sua avaliação. Um paciente intubado não terá nenhuma 
resposta verbal, mesmo que esteja acordado e alerta, e um paciente com 
hemiplégico pós-AVC pode não obedecer a certos comandos motores, mesmo sem 
apresentar redução do nível de consciência.
O segundo passo é observar. O paciente entrou no consultório andando e falou 
“bom dia”, olhando nos seus olhos: Glasgow 15. Você não precisa fazer testes, não 
precisa pedir para ele levantar o braço ou dizer seu nome: basta observar.
O terceiro passo, agora sim, é estimular. O paciente está na maca da sala de 
emergências cirúrgicas, após um acidente motociclístico: olhos fechados, sem 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 18
movimentos, calado. Isso não significa que ele esteja em coma (segure seu tubo!). 
Ele pode estar simplesmente dormindo. Nesse caso, primeiro use a voz: assim ele 
pode abrir os olhos, responder perguntas e ouvir seus comandos. Se isso não for o 
suficiente, use o toque (estímulo físico leve). Se ainda assim o paciente não estiver 
totalmente responsivo, utilize estímulos físicos mais vigorosos.
Por fim, avalie: dê pontos para cada comportamento do paciente de acordo com a 
tabela e some as três pontuações (abertura ocular, resposta verbal e resposta 
motora) para chegar ao escore final.
4. Compreender os mecanismos 
responsáveis pela consciência e os fatores 
que levam a perda da consciência
Bases Neuroanatomicas e Funcionais
O primeiro elemento do sistema nervoso relacionado ao nível de consciência é o 
chamado sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Foram Horace Winchell 
Magoun e Giuseppe Moruzzi que inicialmente propuseram o SRAA. Esses autores 
partiram da noção de que a capacidade de estar desperto e agir conscientemente 
depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo. 
Essas estruturas exercem poderosa influência sobre os hemisférios cerebrais, 
ativando-os e mantendo o tônus necessário para seu funcionamento normal.
O SRAA se origina no tronco cerebral, e sua ação se estende até o córtex, por meio 
de projeções talâmicas. Elementos do SRAA particularmente importantes para a 
ativação cortical são os neurônios da parte superior da ponte e os do mesencéfalo. 
Tais neurônios recebemimpulsos da maioria das vias ascendentes, as quais trazem 
estímulos intrínsecos (proprioceptivos e viscerais) e extrínsecos (órgãos dos sentidos: 
visão, audição, tato, paladar e olfato). Lesões ou disfunções no SRAA produzem 
alterações do nível de consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas.
A ativação do SARA leva a um aumento da vigilância. O alerta está relacionado 
especialmente ao locus ceruleus, localizado no terço superior da ponte, que é a maior 
fonte de norepinefrina (NE) no cérebro. A destruição bilateral do locus ceruleus, em 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 19
animais, provoca um estado de sono profundo; substâncias que aumentam a atividade 
noradrenérgica aumentam a vigilância.
O sono está relacionado aos núcleos da rafe, localizados na parte inferior da ponte e 
no bulbo, cujas terminações secretam serotonina (5-HT). A destruição dos núcleos da 
rafe e o uso de substâncias que inibem a síntese de 5-HT, em animais, provocam 
insônia.
Sabe-se atualmente que várias estruturas mais altas, do telencéfalo, têm também 
participação crítica na gênese do nível de consciência. Verificou-se, por exemplo, que a 
ação sincrônica de numerosas áreas corticais visuais, que contêm amplas redes 
neuronais bidirecionais, é uma pré-condição para a visão consciente.
É de fundamental importância, para a atividade mental consciente, a atividade do lobo 
parietal direito, o qual está intimamente relacionado ao reconhecimento do próprio 
corpo, dos objetos e do mundo, assim como da apreensão daquilo que, 
convencionalmente, se denomina realidade. Também as áreas pré-frontais são 
fundamentais na organização da atividade mental consciente. Por fim, reconhece-se a 
importância das interações talamocorticais na ativação e na integração da atividade 
neuronal cortical relacionada à consciência (Zeman; Grayling; Cowey, 1997).
A experiência humana chamada atividade mental consciente esta relacionada a 
alterações do nível da consciência na síndrome denominada delirium as regiões do 
córtex parietal posterior direito superficial, o córtex pré-frontal bilateral, o córtex 
fusiforme (ventromedial temporoparietal), o giro lingual, o tálamo anterior direito e os 
núcleos da base.
Também têm sido reconhecidas as conexões talamofrontais e temporolímbicas frontais, 
em nível subcortical, como importantes na gênese dos quadros de delirium (Trzepacz; 
Meagher; Wise, 2006). Assim, pode-se concluir que, além do SRAA, também o tálamo 
e as regiões do córtex parietal direito e pré-frontal direito têm importância estratégica 
para o funcionamento da consciência, sobretudo no seu aspecto de nível de 
consciência.
O tálamo é uma estrutura posicionada singularmente no centro do cérebro para filtrar, 
integrar e regular as informações que chegam ao córtex cerebral, dados que partem da 
periferia do organismo e meio externo e se dirigem ao córtex cerebral. 
O tálamo é extensiva e reciprocamente interligado a todas as áreas do córtex cerebral, 
de forma que uma pequena lesão talâmica pode produzir graves alterações do nível de 
consciência, como, por exemplo, o delirium (Trzepacz; Meagher; Wise, 2006). 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 20
Por fim, deve-se ressaltar a importância das estruturas encefálicas do lado direito 
(parietais, frontais e mesmo talâmicas) na origem dos transtornos da consciência.
Alterações Quantitativas Fisiológicas
As alterações quantitativas da consciência (vigilância), que podem ser normais ou 
patológicas, referem-se à intensidade da clareza das vivências psíquicas. 
No estado normal, o indivíduo desperto está constantemente apresentando oscilações 
na intensidade de sua consciência, em geral pequenas. Há certa diminuição no nível de 
consciência quando o indivíduo está cansado ou sonolento, quando se encontra num 
estado de relaxamento ou repouso, e quando os estímulos sensoriais externos e 
internos e os afetos são pouco intensos. Há também uma redução do nível de 
consciência na transição da vigília para o sono, e vice-versa.
Alterações Quantitativas Patológicas
Segundo Alonso-Fernández (1976), a situação de a consciência adquirir características 
mais intensas que as da consciência normal constitui apenas uma possibilidade teórica, 
que não tem base empírica. Esse fenômeno ocorreria na intoxicação por alucinógenos 
(LSD, mescalina etc.) e por anfetamina, na mania, no início da esquizofrenia e em 
auras epilépticas.
Haveria um aumento de intensidade das percepções, do afeto, da atividade, da 
memória de evocação e da atenção espontânea; todavia, isso se daria com prejuízo na 
capacidade de concentração e de raciocínio, e na memória de fixação, além de 
incoerência, desorganização e hipopragmatismo.
Rebaixamento do nível de consciência
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 21
A expressão rebaixamento do nível de consciência refere-se a um nível de consciência 
entre a lucidez e o coma. Constitui uma perda da clareza da consciência: a percepção 
do mundo externo torna-se vaga e imprecisa (aumenta o limiar para a captação de 
estímulos externos), havendo ainda uma dificuldade para a introspecção, para a 
apreensão do próprio eu.
O rebaixamento do nível de consciência está relacionado a um comprometimento 
difuso, generalizado, do funcionamento cerebral. Sempre possui uma etiologia 
orgânica. Ocorre um déficit cognitivo global. Estão especialmente afetadas as funções 
de atenção, orientação alopsíquica, pensamento, inteligência, sensopercepção, 
memória, afeto e psicomotricidade.
São empregadas expressões tão diferentes quanto obnubilação, torpor, estupor (que 
na verdade é alteração da psicomotricidade), estado confusional, confusão mental, 
estado onírico, estado oniroide, estado confuso-onírico, estado comatoso, amência, 
entre outras. Uma opção é dividir esses estados em que o nível da consciência está 
diminuído em: obnubilação simples e obnubilação oniroide.
Obnubilação Simples
Caracteriza-se pela ausência de sintomas psicóticos. O paciente apresenta, além 
de intensa sonolência, hipoprosexia (diminuição global da atenção), desorientação 
no tempo e no espaço, pensamento empobrecido e alentecido (às vezes, mutismo), 
dificuldades de compreensão e de raciocínio, hipoestesia (alteração quantitativa da 
sensopercepção), hipomnesia de fixação e de evocação (distúrbio da memória), 
apatia e inibição psicomotora (às vezes, estupor).
Obnubilação Oniroide
Caracteriza-se pela presença de sintomas psicóticos, especialmente ilusões e 
pseudoalucinações visuais (menos frequentemente, de outras modalidades 
sensoriais) - além de ideias deliroides (muitas vezes, persecutórias). Há ainda 
dificuldade de concentração (com exacerbação da atenção espontânea), 
desorientação temporoespacial, desagregação do pensamento, dificuldade de 
compreensão e de raciocínio, amnésia de fixação e de evocação, exaltação afetiva 
(muitas vezes, ansiedade), perplexidade e agitação psicomotora. Esse quadro 
corresponde à amência, termo introduzido por Meynert em 1890.
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 22
O delirium tremens, um quadro grave de abstinência alcoólica, costuma cursar com 
obnubilação oniroide. O indivíduo encontra-se agitado e assustado, sem saber onde 
está e não conseguindo identificar corretamente as pessoas ao seu redor. Com 
grande frequência, ele vê ou sente sobre sua pele pequenos animais repugnantes – 
como baratas, aranhas, lagartixas ou ratos – os quais não estão realmente 
presentes.
Coma
O termo coma vem do grego e significa sono profundo. O quadro caracteriza-se por 
abolição da consciência. Nesse estado, o indivíduo não pode ser despertado nem 
por estímulos dolorosos muito intensos. Ocorre perda total da motricidade voluntária 
e da sensibilidade. Embora a vida somática prossiga, não há sinal de atividade 
psíquica.
Alterações qualitativas fisiológicas
Sonhos
Estes são vivências subjetivas que se dão durante o sono. Eles caracterizam-se 
por: predomínio de imagens visuais (mas pode haver sensaçõesmotoras, auditivas 
etc.); conteúdos bizarros; a falsa crença de que se está acordado; diminuição da 
capacidade de reflexão; mudanças súbitas quanto a tempo, lugar e pessoas; uma 
estrutura narrativa; forte colorido emocional; comportamentos instintivos; atenuação 
da vontade; dificuldade de se lembrar de seu conteúdo após ter despertado 
(Hobson, 1999).
A consciência no sonho é uma consciência parcial, pois nele observa-se a perda de 
diversos aspectos encontrados na consciência de vigília, tais como: controle (sobre 
a ação), coerência, memória de longo prazo, capacidade de crítica e consciência da 
própria identidade (autoconsciência) (Del Nero, 1997).
Alterações qualitativas patológicas
Estreitamento do campo da consciência
A consciência estreitada abarca um conteúdo menor do que o normal e está restrita 
a determinadas vivências (ideias, afetos, imagens, ações). Outras vivências 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 23
internas, assim como grande parte dos estímulos externos, tornam-se inacessíveis 
à consciência. Há uma interrupção da continuidade e unidade psíquicas da 
personalidade, e perde-se a capacidade de reflexão.
Esta é a característica que define os estados crepusculares (termo introduzido por 
Westphal) - no qual uma obnubilação leve da consciência (mais ou menos 
perceptível) é acompanhada de relativa conservação da atividade motora 
coordenada. Havendo estreitamento transitório do campo da 
consciência e afunilamento da consciência (que se restringe a um círculo de 
ideias, sentimentos ou representações de importância particular para o sujeito 
acometido), com a conservação de uma atividade psicomotora global mais ou 
menos coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos.
Ocorre na epilepsia parcial complexa, na intoxicação alcoólica patológica, nos 
estados dissociativos histéricos e, ainda, no devaneio, no estado hipnótico, na 
reação aguda ao estresse, no sonambulismo neurológico e nas crises de pavor 
noturno.
A epilepsia parcial complexa está geralmente associada ao lobo temporal. O 
paciente torna-se relativamente alheio ao ambiente, mas pode parecer lúcido numa 
observação menos apurada. Seu comportamento, que pode ser bem organizado, é 
estereotipado, à base de automatismos; a reflexão e a intencionalidade estão 
ausentes. Podem ocorrer comportamentos violentos ou impulsivos, delírios 
(alterações do pensamento) e alucinações (sensopercepção), estados afetivos 
intensos (ansiedade, êxtase), agitação ou inibição psicomotora. O início e o fim são 
súbitos.
Entre os estados dissociativos histéricos, incluem-se os estados de transe, 
sonambulismo, fugas e amnésia psicogênicos, a pseudodemência (síndrome de 
Ganser) e o transtorno da personalidades múltiplas. Eles caracterizam-se, além da 
alienação da realidade, por teatralidade,intencionalidade, ausência de 
automatismos, uma relação temporal com um fator de estresse agudo e 
possibilidade de recuperação completa da memória referente ao episódio. 
Pode estar perturbada a orientação autopsíquica. Os quadros de transe dissociativo 
são bem representativos dos estados de estreitamento da consciência de natureza 
psicogênica. O doente parece estar dentro de um sonho. Desconhece o ambiente 
em que se encontra e se comporta como se estivesse em outro lugar ou em outra 
época de sua vida.
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 24
Muitas vezes diz coisas incompreensíveis ou sem sentido e age de maneira bizarra 
e chamativa. São comuns intensas descargas emocionais e comportamento 
destrutivo. Pode ocorrer ainda a vivência de ser possuído por um espírito, mesmo 
fora de qualquer contexto religioso.
Dissociação da consciência
Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do campo da consciência, 
ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano. O termo “dissociação” 
pode cobrir não apenas a consciência como também a memória, a percepção, a 
identidade e o controle motor (Krause-Utz et al., 2017). Neste livro, entretanto, 
optamos por utilizar a noção de dissociação centrando nas alterações da 
consciência.
A dissociação da consciência ocorre com mais frequência nos quadros 
anteriormente chamados histéricos (crises histéricas de tipo dissociativo). 
Nessas situações, observa-se dissociação da consciência, um estado semelhante 
ao sonho (ganhando o caráter de estado onírico), em geral desencadeada por 
acontecimentos psicologicamente significativos (conscientes ou inconscientes) 
que produzem grande ansiedade para o paciente. Essas crises duram de minutos 
a horas, raramente permanecendo por dias.
Alguns pacientes têm crises ou estados dissociativos agudos que se iniciam com 
queda ao chão, abalos musculares e movimentação do corpo semelhante à crise 
convulsiva (da epilepsia). Nesses casos, designa-se tal crise como crise 
pseudoepiléptica (em relação à crise epiléptica verdadeira).
A dissociação da consciência pode ocorrer também em quadros de ansiedade 
intensa, independentemente de se tratar de paciente com personalidade histriônica 
ou traços histéricos, sendo a dissociação, então, vista como uma estratégia 
defensiva inconsciente (i.e., sem a deliberação voluntária plena) para lidar com a 
ansiedade muito intensa; o indivíduo desliga da realidade para parar de sofrer. 
Quadros dissociativos são também frequentes em pessoas com o diagnóstico de 
transtorno da personalidade borderline.
Transe
Estado de alteração qualitativa da consciência que se assemelha a sonhar 
acordado, diferindo disso, porém, pela presença em geral de atividade motora 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 25
automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos 
movimentos voluntários.
O estado de transe ocorre sobretudo em contextos religiosos e culturais (espiritismo 
kardecista, religiões afro-brasileiras e religiões evangélicas pentecostais e 
neopentecostais). O transe dito extático pode ser induzido por treinamento místico-
religioso, ocorrendo geralmente a sensação de fusão do eu com o universo. Não 
se deve confundir o transe religioso, culturalmente contextualizado e sancionado, 
com o chamado transe histérico, que é um estado dissociativo da consciência 
relacionado frequentemente a conflitos interpessoais e alterações psicopatológicas.
Estado Hipnótico
É um estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção concentrada, que 
pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). Trata-se de um estado de 
consciência semelhante ao transe, no qual a sugestionabilidade do indivíduo está 
aumentada, e sua atenção, concentrada no hipnotizador.
Nesse estado, podem ser lembradas cenas e fatos esquecidos e podem ser 
induzidos fenômenos como anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações 
vasomotoras. Não há nada de místico ou paranormal na hipnose. É apenas uma 
técnica refinada de concentração da atenção e de alteração induzida do estado da 
consciência.
Perdas abruptas da consciência
Tal perda pode ser causada por fatores emocionais, neurofuncionais ou orgânicos de 
diversas naturezas. Podem também ser rapidamente reversíveis ou irreversíveis, 
indicando quadros orgânicos mais graves. As perdas abruptas e transitórias (duram 
geralmente segundos a minutos) da consciência recebem várias denominações 
médicas e populares: lipotimia, síncope, desmaios e perdas da consciência de outra 
natureza (Ramos Jr., 1986; Bickley; Szilagyi, 2013).
A lipotimia se caracteriza por perda parcial e rápida da consciência (dura apenas 
segundos), geralmente com visão borrada, palidez da face, suor frio, vertigens e perda 
parcial e momentânea do tônus muscular dos membros, com ou sem queda do corpo 
ao chão. A pessoa tem a sensação desagradável de que vai desmaiar. A lipotimia é 
rápida e completamente reversível. Às vezes, utiliza-se o termo “lipotimia” para 
descrever a fase inicial da síncope.
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 26
A síncope designa um colapso bem súbito, com perda abrupta e completa da 
consciência, perda totaldo tônus muscular, com queda completa ao chão. O 
mecanismo básico é a instalação rápida de irrigação cerebral insuficiente por causas 
diversas. A síncope pode ou não ser reversível, dependendo dos fatores causais 
envolvidos.
O termo “desmaio” é uma designação não médica, da linguagem comum, que 
geralmente significa uma perda abrupta da consciência. Corresponde de forma 
genérica aos termos médicos “síncope” ou “lipotimia”.
Outras alterações da consciência
Perplexidade patológica (perplexidade como experiência 
psicopatológica)
A experiência mental de perplexidade difusa e intensa diante do ambiente, relatada 
por alguns psicopatólogos, é com frequência observada em pacientes com quadros 
psicopatológicos agudos e graves, sobretudo em fases agudas das psicoses.
É discutível se o sintoma perplexidade patológica deve ser apresentado neste 
capítulo de consciência ou se ficaria melhor nos capítulos de vivências do tempo e 
do espaço ou no de afetividade.
Perplexidade, no contexto psicopatológico, é definida como a perda de uma 
sensação de naturalidade na experiência comum e óbvia do dia a dia, perda de 
uma certa autoevidência do ambiente e seus objetos. Na experiência comum, 
normal, sento-me no sofá de minha casa, olho a mesa, os quadros, as janelas; tudo 
é natural, de uma realidade autoevidente. Na perplexidade como experiência 
psicopatológica, a pessoa sente uma estranheza inquietante, uma sensação de 
incapacidade de captar o significado comum das coisas, pessoas e acontecimentos.
O psicopatólogo alemão Gustav E. Störring (1903-2000), por sua vez, define 
perplexidade (como experiência psicopatológica) como a consciência opressiva que 
o indivíduo sente relacionada a sua incapacidade para perceber e compreender sua 
situação, sua experiência presente, interna e externa (Störring, 1939). Tal 
consciência de estranhamento é difícil mesmo de ser comunicada pela pessoa 
acometida. Notamos, ao examinar o paciente com perplexidade patológica, sua 
atitude de estranhar o ambiente de forma radical. O olhar e a face perplexa, com 
Tutoria 4 - Niveis de Consciência - Leticia e Lucas 27
certa angústia e incerteza, transmitem para nós essa experiência de não captar com 
naturalidade o ambiente.
A perplexidade psicopatológica é experimentada geralmente em quadros psicóticos 
agudos, sobretudo nos primeiros dias do episódio, podendo ocorrer em quadros 
psicóticos esquizofrênicos ou em transtornos do humor (depressão ou mania) com 
sintomas psicóticos. Nas psicoses breves (quadros psicóticos mais reativos e 
agudos), também se observa com considerável frequência tal experiência de 
perplexidade como experiência psicopatológica.