Prontuario odontologico

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Documentação Odontológica (Prontuário Odontológico)
Importância: uma boa documentação deve 
possibilitar a obtenção do diagnostico, definição 
do plano de tratamento, avaliação interna da 
atividade, defesa do profissional á uma ação de 
defesa profissional; identificação de post mortem 
de indivíduos. Prontuário é tudo aquilo que é 
gerado de forma documental com paciente. O 
prontuário odontológico pode ser físico e online. 
Surgimento A necessidade do prontuário 
odontológico, surgiu a partir da solicitação da 
classe odontológica brasileira ao CFO. • Atende 
a “uma orientação para o cumprimento da 
exigência contida no capítulo III, dos deveres 
fundamentais, código de ética odontológica, 
artigo 9, inciso X” 
Proposição: elaborar um modelo de prontuário 
odontológico que atenda as exigências éticas e 
legais, com valor probante, em casos de 
processos judiciais. Finalidade: resguardar os 
profissionais da odontologia em questões éticas 
e legais. 
Para que serve o prontuário? Serve pra nos 
proteger em âmbito em questões éticas. Defesa 
dos profissionais em ações judiciais. Em 
desastres em massas o prontuário é muito 
importante. O prontuário é do paciente, mas cabe 
a gente guardar e sempre que paciente precisar 
temos que entrega-lo. 
Documentos fundamentais: Ficha Clínica – 
Identificação; Anamnese; História Médica - 
Odontológica; Exame Clínico; Plano de 
Tratamento; Evolução e Intercorrências. 
Documentos Suplementar(pode ser 
solicitado ou não): Atestados; Receitas; 
Contratos; Exames Complementares; Modelos; 
Radiografias; Orientações; Encaminhamentos; 
Pareceres; certificados. 
Sem priorizar uns documentos sobre os outros, 
há três dentre eles que, merecem ser 
destacados: 
Ficha Clínica - Porque é um perfil, não apenas 
odontológico, mas geral do paciente, por ocasião 
de sua primeira consulta; 
Termo de Consentimento Esclarecido - servirá 
como elemento de prova da compreensão e 
outorga do paciente em relação aos 
procedimentos que lhe foram indicados e sua 
exequibilidade. 
Contrato de prestação de serviços 
profissionais - Instrumento que é uma garantia, 
uma proteção para ambas as partes, profissional 
e paciente. 
Importância CFO: 
 Identificação do Profissional; 
 Identificação do Paciente; 
Anamnese; 
Evolução do tratamento; 
 Exames complementares (Odontograma; 
fotografia; exames histopatológicos…); 
Contrato de prestação de serviços. 
Os contatos tem que está todos assinados; 
Ficha Clínica 
Anamnese; 
 Queixa Principal: Motivo da consulta, 
registrar de acordo com as palavras e 
os termos utilizados pelo paciente; 
 Evolução da doença atual: visando 
traçar um caminho que leve a corretos 
diagnóstico, prognóstico e 
planejamento terapêutico 
 Histórico médico e odontológico: Com 
questionário de saúde adequado à 
especialidade desenvolvida pelo 
profissional, registrando o passado e o 
presente das condições de saúde e do 
estado geral do paciente, seu histórico 
familiar e a interpretação dos dados 
obtidos 
 Aferir os sinais vitas / Exames 
Hematológicos 
Padronização Exame Clínico Odontológico 
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 Odontograma O utilizado pela Interpol, 
constituído pelas cinco faces 
coronárias. Deve-se ainda utilizar para 
identificação dos elementos dentários, o 
sistema decimal utilizado pela 
Federação Dentária Internacional (FDI). 
Propriedade do Prontuário A legislação prevê 
que o prontuário é propriedade do paciente, mas 
a sua guarda cabe ao Cirurgião Dentista. Essa 
propriedade dá ao paciente o direito de obter 
cópia autêntica do prontuário a qualquer 
momento que solicitar 
Tempo de Guarda? 
Código de Defesa do Consumidor: Art. 27. 
Prescreve em cinco anos a pretensão à 
reparação pelos danos causados por fato do 
produto ou do serviço prestado. 
Código de Defesa do Consumidor: Art. 27. ... 
iniciando-se a contagem do prazo a partir do 
conhecimento do dano e de sua autoria. 
A orientação é a guarda ad 
eternum(eternamente) da documentação, a fim 
de respaldar o profissional em qualquer tempo ou 
por qualquer razão que lhe seja solicitada sua 
apresentação. 
Resumo: Emanuely Dias – acadêmica de odontologia