LAUDO ODONTO LEGAL

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CHRISTUS
CURSO DE ODONTOLOGIA
CAMPUS BENFICA
Laudo pericial de Identificação Humana
Maria Eduarda Coutinho
Paulo França
Gabriel Cosme
Pedro Henrique
Kelly Vitória
Monick Lara
Rogger Cisne
Ana Clara Rodrigues
Luiza Dayane de Sousa
Júlia Bento
Fortaleza
Abril/2023
Laudo pericial de identificação humana
PREÂMBULO
Carlos Henrique Ferreira, brasileiro, casado, titular de Odontologia Legal e de Odontologia da faculdade de Fortaleza - Universidade Christus (UNICHRISTUS), com sede na rua João Adolfo Gurgel, n° 133, Fortaleza-CE, portador do RG n° 2009726222 e CPF n° 61172349800, residente e domiciliado na Av. Dom Luís, n° 754, nesta cidade de Fortaleza-CE, nomeado pelo MM juíz de Direito da 4° Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE, recebeu a incumbência para realizar os exames periciais odontológicos na pessoa do Sr. Daniel Pereira Tavares, que se submeteu a procedimento estético no dia 20/06/2022 pela requerida. Tendo aceito a incumbência, foi determinado o dia 01/04/2023 para início dos trabalhos periciais.
HISTÓRICO
Aos 20 (vinte) de junho de 2022 (dois mil e vinte e dois), o requerente, Sr. Daniel Pereira Tavares, sexo masculino, 35 anos, brasileiro, solteiro, arquiteto, portador do RG 20065167-85, CPF 619.005.413-78, residente e domiciliado em Rua Vicente Leite, 2745 - apartamento 2102, compareceu ao consultório odontológico da Dra. Carolina. Sr. Daniel, que é preocupado com sua saúde e apresenta condições sistêmicas satisfatórias, esteve presente no consultório odontológico da Cirurgiã Dentista Dra. Carolina Oliveira Pontes para realização de exames de rotina.
Conforme o passar da consulta e de suas conversas, o requerente informou que sempre achou seu nariz de uma forma na qual nunca havia se enquadrado e que, em razão disso, tinha interesse na realização de um procedimento estético de harmonização facial de Rinomodelação. Logo em seguida da informação, a requerida informou que havia participado de um excelente curso no final de semana anterior, referente ao exato assunto tratado naquele diálogo, e que havia assimilado todo o assunto, sentindo-se preparada para a realização desse procedimento, oferecendo-se para efetua-lo.
Durante a avaliação clínica do requerente, foi observado que o mesmo apresentava um nariz com formato levemente assimétrico, com um dorso nasal levemente largo e uma ponta nasal ligeiramente bulbosa. A análise da anatomia nasal do paciente revelou que a cartilagem alar e a cartilagem septal estavam intactas e em posição normal. A função respiratória do paciente foi avaliada e considerada dentro dos parâmetros normais.
Durante o exame clínico, também foram avaliados os possíveis pontos de entrada e saída de agulhas de preenchimento, além de áreas críticas da anatomia nasal, como o septo nasal e os vasos sanguíneos. Foi observado que o paciente apresentava boa elasticidade da pele e camada de gordura suficiente para suportar o preenchimento.
O paciente foi submetido a um exame de fotografia em várias posições, para registrar a aparência pré-operatória e para avaliar o resultado do procedimento após a rinomodelação. Durante o exame de fotografia, foram registrados a aparência do nariz do paciente de frente, perfil e 3/4, assim como o ângulo nasolabial e outros detalhes relevantes.
Com base na avaliação clínica, considera-se que o paciente era um candidato adequado para o procedimento de rinomodelação, com boa saúde geral e anatomia nasal adequada para o preenchimento. No entanto, é importante destacar que cada caso deve ser avaliado individualmente e as considerações clínicas podem variar.
O postulante, notando a autoridade nas palavras da postulada, aceitou a proposta feita pela mesma, pois o requerente tinha interesse de realizar o procedimento por razões estéticas, e a requerida se apresentava apta o suficiente para realizar, além de suprir as necessidades do paciente. Antes do procedimento, o Sr. Daniel não assinou qualquer tipo de documento ou foi orientado sobre riscos de complicações antes do procedimento de Rinomodelação. 
A requerida declara que o trabalho inicialmente proposto era de um procedimento de rinomodelação, que consiste na injeção de bioestimuladores (ácido hialurônico de alta densidade) no nariz com o objetivo de corrigir imperfeições ou defeitos, melhorando o contorno nasal. O procedimento se dá com o uso de anestesia local e introdução lenta e de pouca quantidade do preenchedor.
Após a realização procedimento estético, o solicitante manteve-se estritamente responsável com a rotina na qual deveria realizar a fim de reduzir o tempo de recuperação e evitar complicações diante à intervenção. 
No entanto, após 3 dias, o Sr. D.P.T começou a apresentar sintomas como fortes dores, além de notar uma descoloração na região do procedimento. Após perceber que tratava-se de situação anômala, o pretendente buscou contato com a pretendida que ele fosse ao seu consultório para análise. 
Após o exame, percebeu-se que o autor encontrava-se com infecção pós-operatória e presença de tecido escurecido na região do nariz, onde foi realizado o procedimento, característico de Necrose Tecidual. Com isso, a requerida, preocupada com o desencadeamento do caso, solicitou que fosse buscado um atendimento hospitalar de urgência para não permitir que a situação agravasse, o que foi prontamente acatado.
Após complicações, o Sr. D.P.T foi internado por 05 dias em ambiente hospitalar para acompanhamento e tratamento da necrose.
Ainda no ambiente hospitalar, onde foram realizados os exames e o acompanhamento do paciente, na qual, realizou todo o tratamento necessário. O quadro de infecção foi debelado, além da sintomatologia que o paciente apresentava e o mesmo recebeu alta hospitalar. Entretanto, devido à gravidade da infeção o paciente teve como sequela a perda de 1/3 da estrutura cartilaginosa do nariz.
Percebendo a gravidade do caso, o Requerente decidiu ingressar com uma ação cível, alegando negligência na prestação do serviço, solicitando indenização pelos danos sofridos.
O laudo pericial foi solicitado pelo Tribunal de Justiça da Unichristus, através da Meritíssima magistrada A.M.C., a fim de elucidar os fatos e apurar as responsabilidades no caso.
DESCRIÇÃO DOS EXAMES
O Sr. Daniel Pereira Tavares, no dia 01/04/2023 submeteu- se a exames clínicos (extraoral) com finalidades periciais para avaliar as alterações morfológicas e funcionais na região nasal, pois o mesmo apresentou quadro de necrose tecidual na região após ser submetido ao procedimento de rinomodelação. O paciente foi hospitalizado pelo período de 5 dias (22/06/2022 – 27/062022) onde realizou exames clínicos, registros fotográficos, exames hematológicos, ultrassonografias e exame histopatológico. Todos os exames supracitados também foram analisados no procedimento pericial realizado no 01/04/2003
Exame extraoral (01/04/2023)
Na avaliação extraoral realizada no dia 01/04/2023, 10 meses e 11 dias após a realização da rinomodelação, foram observadas estruturas ósseas e cartilaginosas preservadas, a estrutura dérmica apresenta alteração da coloração e marca cicatricial, apresentando irregularidade da superfície na região de columela nasal, também é observada a assimetria das narinas, onde a narina direita apresenta 3 mm a menos em seu diâmetro. O paciente relata alteração durante a inspiração do ar após a cicatrização, referindo maior “dificuldade de respirar”, envolvendo como consequências o comprometimento estético e funcional. 
Figura 1 - Cicatrização completa. (01/04/2023)
Exame extraoral (22/06/2022)
De acordo com o prontuário médico e odontológico o paciente D.P.T apresentava sintomas como Dor intensa, febre (38,6°), escurecimento do tecido nasal, crostas esbranquiçadas, ulceração na região de columela nasal (ponta nasal), com evolução de seis dias após o procedimento de rinomodelação. 
Figura 2 – Evolução espontânea de necrose em ponta de nariz, columela nasal e lábio superior. Imagem A: após 24hs; B: após 5 dias lesões crostosas esbranquiçadas e C: erupção cutânea e necroseintensa.
Exame de ultrassonografia com Dopple:
Em exame de ultrassonografia com Dopple na região nasal, foi observada falta ou escassez de fluxo sanguíneo na artéria nasal dorsal, artéria columelar e artéria nasal lateral, foram observados sítios de bloqueio do fluxo sanguíneo por material consistente semelhante a soluções preenchedores. As características apresentadas no exame ultrassonográfico são compatíveis com quadro de embolização arterial direta da artéria nasal dorsal, artéria columelar e embolização secundária da artéria nasal lateral, causada por injeção intravascular. (Figura 3) 
Figura 3 – Artéria nasal dorsal em região de base nasal apresentando bloqueio do fluxo sanguíneo em sua porção inicial. (23/06/2022)
Exame histopatológico:
Foi realizada a biopsia incisional, removendo fragmento de tecido da região nasal medindo 3 mm, conservado em formol e encaminhado para exame histopatológico.
O tecido apresenta perda da arquitetura celular, células inflamatórias infiltradas na área afetada, presença de hemorragias, áreas de fibrina, ausência de células sanguíneas, e necrose das células epiteliais visualizadas na figura 4 . As características apresentadas no laudo histopatológico são compatíveis com necrose gangrenosa. 
Figura 4 – Imagem microscópica do tecido removido para a biópsia. (23/06/2022)
Exame hematológico: 
Nos exames hematológicos realizados durante o período de internação foram observadas alterações nos leucócitos, apresentando neutrofilia e monócitos, sem apresentar alterações no eritrograma, hemoglobina glicada e outros parâmetros avaliados. 
Figura 5 – Leucograma (22/06/2022)
DISCUSSÃO
Apesar de infrequentes podem ocorrer efeitos adversos relacionados ao uso de injeções de ácido hialurônico. Algumas medidas como: aperfeiçoar a técnica de infiltração, bem reconhecer precocemente as complicações e dominar o manejo são fundamentais para todos os cirurgiões dentistas que trabalham com ácido hialurônico. (TONACO, MATIAS, 2020) De acordo com o tempo de surgimento as complicações do preenchimento utilizando ácido hialurônico podem ser precoces e tardias. Aquelas que são classificadas como precoce aparecem num período de horas a dias. As mais comuns são o edema, dor, hiperemia e equimose (DE LIMA, et al.2022)
De acordo com o prontuário médico e odontológico o paciente D.P.T apresentava sintomas como Dor intensa, febre (38,6°), escurecimento do tecido nasal, crostas esbranquiçadas, ulceração na região de columela nasal (ponta nasal), com evolução de seis dias após o procedimento de rinomodelação, uma complicação precoce menos comum, porém mais temida, são as vasculares que podem resultar em necrose tecidual e perda de visão, dependendo da região acometida. Essas requerem maior atenção e acompanhamento, devido ao alto potencial de sequelas (FURTADO, et al. 2020).
A necrose tecidual ocorre mais nas chamadas zona de risco, que são o nariz e principalmente na glabela. A glabela é uma região suprida por artérias provenientes da supra troclear, que percorrem um trajeto medial às sobrancelhas e devido a esse curso anatômico, sugere-se que ocorra maior injeção intra-arterial inadvertida.
No exame de ultrassonografia de Dopple as características apresentadas no exame na região nasal, foi observada falta ou escassez de fluxo sanguíneo na artéria nasal dorsal, artéria columelar e artéria nasal lateral, foram observados sítios de bloqueio do fluxo sanguíneo por material consistente semelhante a soluções preenchedores. As características apresentadas no exame ultrassonográfico são compatíveis com quadro de embolização arterial direta da artéria nasal dorsal, artéria columelar e embolização secundária da artéria nasal lateral, causada por injeção intravascular.
(DE LIMA, et al.2022)
Considerando o padrão de evolução das lesões, o preenchimento com ácido hialurônico, as características apresentadas no laudo histopatológico são compatíveis com necrose gangrenosa os sinais e sintomas levaram ao diagnóstico Necrose tecidual.
Complicações como estas geralmente podem ocorrer por dois motivos: injeção intravascular inesperada do material preenchedor ou por compressão vascular externa.
A primeira estratégia contra as complicações vasculares do uso de ácido hialurônico é a prevenção. É fundamental que o cirurgião dentista domine a anatomia vascular da topografia onde irá infiltrar o material. Mesmo após estratégias de
Prevenção podem ocorrer complicações vasculares que devem ser tratadas imediatamente (FURTADO, et al. 2020). A hialuronidase é uma enzima mucolítica capaz de degradar o ácido hialurônico tanto na sua forma natural quanto cross-linked. Ela hidrolisa o ácido hialurônico, rompendo suas ligações e gerando aumento da permeabilidade na pele e tecido conectivo (DE LIMA, et al.2022).
Anamnese detalhada deve destacar os fatores de risco para o comprometimento da pele nos procedimentos estéticos (TONACO, MATIAS. 2020). Dentre estes deve-se investigar o tabagismo, histórico de radioterapia prévia, bem como rinoplastia e preenchimento recentes, enxertos ou preenchimentos definitivos, uso de entorpecentes, pele nasal fina, presença de cicatrizes, diabetes mellitus e granulomatose, visto que essas condições predispõe o desenvolvimento de complicações imediatas e tardias.
O planejamento ideal dos procedimentos estéticos é aquele que promove
Melhorias na qualidade da pele e na vida do paciente, e estes devem evitar danos de qualquer magnitude. Portanto, qualquer suspeita de intercorrência durante ou pós-procedimento, deve ser gerenciado de imediato para salvar a pele e evitar insatisfação do paciente. Visto que resultados desastrosos implicam em medidas legais e aplicação da lei. Nesse sentido, harmonização realizada com segurança é a primeira iniciativa para promover melhores resultados. Dessa forma, é posto pelas evidências científicas que a rinomodelação é um procedimento seguro e eficaz desde que realizado por profissionais experientes (TONACO, MATIAS. 2020)
QUESITOS DO REQUERENTE:
1) É possível afirmar que o paciente teve prejuízos estéticos e funcionais (quadro de sequela) após o procedimento? 
Sim. O requerente apresenta como sequelas em consequência do procedimento realizado; assimetria nasal, dificuldade para respirar e comprometimento estético e funcional
2) A profissional realizou algum procedimento frente à complicação? 
Sim, requerente recebeu atendimento em ambiente hospitalar
3) A profissional informou ao paciente, no dia de realizar o procedimento, dos riscos de acidentes e complicações? 
Não foi informado e não assinou qualquer documento (TCLE)
4) É possível afirmar que as técnicas pré operatórias (antissepsia, esterilização e etc.) foram obedecidas? 
Não
5) Todas as informações referentes ao procedimento, estavam descritas no prontuário do paciente?
Sim 
QUESITOS DO REQUERIDO:
1) O paciente realizou a limpeza da área no pós operatório? Ou a região estava com presença de impurezas/ambiente propício para M.O. patogênicos?
R: Sim, o paciente realizou a higienização correta no local no pós operatório. 
2) O paciente relatou que tinha propensão a desenvolver infeções? Isso estava descrito no prontuário? 
R: Não, o mesmo não relatou, e não foi escrito nenhum passo operatório no prontuário. 
3) O paciente obedeceu os requisitos do pós operatório? No pós operatório, houve algum trauma local que pudesse desencadear um processo inflamatório?
R: Sim. E no pós operatório não houve nenhum trauma na região e após três dias o nariz do mesmo começou a apresentar uma descoloração diferente e fortes dores. 
4) A necrose se estendeu para outra área? Seja intraoral ou extraoral?
R: Não, a necrose tecidual esteve presente apenas na região do nariz, pois o paciente procurou atendimento de emergência com antecedência.
CONCLUSÃO
Através dos exames clínicos extra-orais, hematológicos, radiográficos e histopatológicos do Sr. Daniel Pereira Tavares, realizados no dia 22.06.2022 e 23.06.2022, realizados em ambiente hospitalar, pode-se concluir que: 
A. O paciente requerente teve como complicaçãonecrose tecidual, associada a fortes dores e descoloração na região em que foi realizado o procedimento. 
B. O paciente foi internado por 5 dias em ambiente hospitalar de urgência para realizar o tratamento de necrose tecidual 
C. Após o tratamento realizado, o requerente apresenta como sequelas em consequência do procedimento realizado; assimetria nasal, dificuldade para respirar e comprometimento estético e funcional. 
 REFERÊNCIAS
1.DE LIMA, Camila Félix Pinheiro et al. Utilização de ácido hialurônico para rinomodelação-Relato de caso. Research, Society and Development, v. 11, n. 3, p. e27811326846-e27811326846, 2022.
2.FURTADO, Gisele Rosada Dônola et al. Necrose em ponta nasal e lábio superior após rinomodelação com ácido hialurônico–relato de caso. Aesthetic Orofacial Science, v. 1, n. 1, p. 62-67, 2020.
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