Anotação de enfermagem

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Anotação de enfermagem
Primeiro pré-natal:
Paciente comparece a unidade, para dar início ao pré-natal. Traz BHCG positivo em 08/01/22.
Histórico obstétrico: G:6 P:4 A:1C:4
DUM: 08/01/22
Gravidez planejada
Pele íntegra, normocorada, hidratada, afebril ao toque, comunicativa. Sono preservado. MMII sem presença de edema. Nega corrimento. Cartão de vacina atualizado. Com boa aceitação da alimentação saudável e ingesta hídrica. Eliminações fisiológicas presentes e sem alterações.
Orientada a retornar às consultas de pré-natal. Realizado pedido de exames primeiro trimestre + US obstétrica. Encaminhada para agendar exames, pré-natal de alto risco e nutricionista. Realizo orientações sobre hábitos alimentares adequados e vacinação. Prescrevo Ácido Fólico 5 mg – tomar um comprimido antes do jantar e sulfato ferroso 40mg - tomar um comprimido antes do almoço. Solicito cartão de gestação ou vacina anterior. Agendo consulta de retorno com médico da área.
Visita de puerpério:
Puérpera em seu 11º dia, comunicativa, interagindo ao exame, hidratada, normocorada, anicterica, aciánotica, afebril ao toque, eupneica. Mamas turgidas com expressão mamilar positiva, mamilos planos/protusos/ invertidos, sem fissuras. Abdômen flácido, altura uterina abaixo da cicatriz umbilical, incisão cirúrgica da cesárea/ episiotomia limpa sem sinais flogisticos, lóquios presentes compatível com o período do puerpério, com odor característico. MMII sem alterações ou edema.
Orientada quanto aos cuidados com a incisão cirúrgica.
Com o recém-nascido, com o aleitamento materno em livre demanda, higiene intima e hábitos de vida saudáveis.
Puericultura:
PESO AO NASCER: KG PESO NA ALTA: KG COMPRIMENTO: CM PC: CM APGAR: 1º/ 5º 
Criança em bom estado geral, agitada, comunicativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. Fontanelas hidratadas e sem abaulamento. Pele hidratada, íntegra sem lesões ou sinais de inflamação. Traços fisionômicos normais, face simétrica. Olhos, ouvidos e nariz simétricos.
Reflexos:
MORO: POSITIVO
SUCÇÃO: POSITIVO
PRESSÃO PALMAR E PLANTAR: POSITIVO
MARCHA: POSITIVO
BABINSKI: POSITIVO
Ausculta pulmonar: MV + em bases e ápices bilateralmente, sem ruídos adventícios. Ausência de desconforto respiratório. Ausculta cardíaca: batimentos cardíacos nítidos e claros nos quatro focos de ausculta. Perfusão sanguínea periférica presente, boas condições dos vasos sanguíneos. Abdômen flácido, simétrico, pele uniformemente esticada e sem pregas, umbigo plano ou ligeiramente protuso, cicatriz umbilical seca, epitelizada, sem sinais de infecção aparente. Presença RHA normoativos, indolor a palpação. Genitália MASCULINA: órgão genital compatível com a idade, meato urinário centralizado na glande, testículos no interior da bolsa escrotal ou não (EM CASO DE PREMATURIDADE, ESPERAR ALGUNS MESES). FEMININA: formação anatômica normal. Orifício anal presente e íntegro. MMII sem alterações. Eliminações fisiológicas presentes e sem alterações de acordo com acompanhante. Sono preservado. Aleitamento materno complementado.
Orientada quanto alimentação saudável (com pouca introdução de sal e açúcar), fervura da água, importância da vacinação e de posicionar o bebê em decúbito dorsal para dormir, evitando morte súbita.
Pré-natal
G1, P0, A0, DUM --, DPP --, IG ---. Compareceu a UBS para dar continuidade as consultas de pré-natal. Apresenta esquema vacinal incompleto para o período gestacional. Ao exame físico: A --, P --, IMC --, PA --. Mamas: medias, mamilos (protusos, semi-protusos) presença ou ausência de rede de Haller e tubérculos de Montgomery, poucas estrias, ausência ou presença de fissuras, com ou sem presença de colostro, abdômen gravídico, linha nigra presente, apresentação fetal (não definida, cefálica, longitudinal), dorso a (esquerda ou direita), movimentação do feto ativa no exame (ausente, não é possível identificar movimentação e posição fetal devido ao início da gestação). Presença de edemas nos MMII e M MSS, AU – (intrapélvico), BCF (145 ou não audíveis). Realizado teste rápido (reagente ou não reagente). Solicito exames laboratoriais: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, glicemia de jejum, anti-HIV 1 e 2, toxoplasmose IgM e IgG, sorologias para hepatite B (HbsAg), sumário de urina e urocultura. Solicito ultrassonografi a o bst etra . O ri e nta da qu a nto ao u so de r ep ele nte, ba nho d e so l na s ma mas a s das 10 ho ra s da m an hã o u apó s a s 1 6 ho ras d a t a rd e, alim ent aç ão s au dá v el, i ng est ão hí dric a, at i vid ade física mo der ada, sobr e a rel aç ão se xu al . E nc ami nh a da a s a la d e va cina, p ara atu aliz ar o cart ão d e va cin a. Pres cre vo sul f ato ferro so e á cido fól ico.
1o mês: ( )observa um rosto ( )reage ao som ( )eleva a cabeça
2o mês: ( )sorri ( )abre as mãos ( )movimenta os membros
3o mês: ( )segura objetos ( )sustenta a cabeça de bruços ( )emite sons 4/5o mês: ( )busca ativa objetos ( ) leva objetos a boca ( )rola
6/8o mês: ( ) brinca esconde achou ( )transfere objetos entre as mãos
( ) senta sem apoio ( )duplica silabas
9/12o mês: ( ) imita gestos ( ) faz movimento pinça ( ) anda com apoio
Citologia
Paciente comparece a UBS para realização de exame das mamas e citopatológico do colo do útero. 31 anos, menarca aos 12 anos, coitarca aos 17 anos, G0P0A0, DUM: 23.02.2015, em uso de contraceptivo via oral. Relata que o último exame de lâmina foi há 2 anos. Nega antecedentes patológicos pessoas e familiares, refere mamoplastia há 3 anos. Queixa-se de corrimento esbranquiçado e prurido vaginal. Ao exame físico: mamas médias, simétricas, piriformes, aréolas centralizadas, mamilos protusos, ausência de descarga papilar espontânea, pele integra, sem estrias, ausência de retrações ou abaulamentos, movimentos simultâneos das mamas, à palpação clavicular, axilar e mamária com ausência de nódulos; Ao exame ginecológico: vulva e períneo sem a normalidades, colo hiperemiado, presença de secreção esbranquiçada com grumos. Cd: Orientação quanto ao exame anual das mamas e de lamina; solicito USG Mamária (se protocolo) ou encaminho ao médico da equipe para avaliação e conduta; prescrevo miconazol creme vaginal.
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Estava fazendo uso de método contraceptivo injetável trimestral, optou pela troca do método injetável mensal. Oriento uso de preservativo em todas as relações sexuais para prevenção de IST’s.
Nega queixas ginecológicas. Orientada quanto doenças sexualmente transmissíveis.
Exame citológica agendado para / em dia.
RESULTADO PREVENTIVO
Amostra: satisfatória
Epitélios: escamoso
Alterações celulares benignas: atrofia com inflamação 
Microbiologia: cocos, outros bacilos
Conclusão: negativo para malignidade.
COLETA DE PREVENTIVO:
Primeira menstruação: com 11 anos. Primeira sexarca: não lembra.
G:1 P:1 A:0 C:0 
DUM:08/03/22
Comparece a UBS para coleta de exame de citologia.
Comunicativa, interagindo ao exame físico. Normocorada, hidratada, eupneica.
Exame das mamas: Mamas simétricas, sem abaulamento e retração de pele. Mamilos protusos, planos ou invertidos, sem fissuras. Á palpação: não detectada presença de nódulos. Ou detectado presença de nódulos fixos ou móveis com presença de dor em região tal. Expressão mamilar negativa. Abdomen flácido, indolor á palpação. Região ano vulvar íntegra (ou com eritema) sem presença de lesões ou fissuras. Exame especular: colo visualizado, íntegro, pontiforme com/sem presença de leucorreia. MMII sem edema ou alterações. Eliminações fisiológicas sem alterações de acordo com paciente. Orientada quanto ao uso de preservativos, métodos contraceptivos, comparecer as consultas de rotina, ao programa de planejamento familiar e hábitos de vida saudáveis. Orientada a vir buscar o resultado do exame na recepção após 30 dias.
Usuária comparece a unidade para coleta de preventivo do CU. Não refere queixas. Último exame realizado em 2021, mas não recebeu resultado. GIIIPIIAI. Menopausada há 14 anos. Nega antecedentes de doenças ginecológicas. Nega história de familiarcom CA de colo de útero e mamas. Última mamografia realizada há 7 meses.
Ao exame clínico: vulva normal, colo visualizado, posterior, pequeno, normocorado e hidratado. Orifício em fenda centralizada, sem saída de corrimento e secreção vaginal em pouca quantidade.
Paciente, 32 anos, casada, menarca aos 12 anos, coitarca aos 17 anos,G1P0A0, DUM 15/01/2020, DPP 25/10/2020, IG 10 semanas, diarista.Compareceu à US para dar início (ou continuidade) ao pré-natal. Trouxe examebeta HCG positivo. Apresenta esquema vacinal incompleto para o períodogestacional. Queixa-se de náuseas ao acordar; nega tabagismo, etilismo,diabetes, hipertensão, infecção urinária. Realizou o colpocitológico há menosde um ano. Ao exame físico, A: 1,67m, P: 70Kg, IMC: 25,09 (adequado para aIG). Mamas: médias, mamilos protusos, presença de rede de Haller etubérculos de Montgomery, poucas estrias, ausência de fissuras e de colostro.Abdômen gravídico, linha nigra ainda ausente, movimentação e apresentaçãofetal não identificadas pelo início da gestação. Ausência de edemas nos MMII eMMSS, AU intrapélvica, BCF não audível. Realizado teste rápido para gravidezcom resultado reagente. Solicito exames laboratoriais (Hmg, tipagemsanguínea e fator Rh, glicemia em jejum, anti-HIV 1 e 2, toxoplasmose IgM eIgG, sorologias para hepatite B (Hbs Ag), urina I e urocultura, USG obstétrica.Oriento quanto ao banho de sol nas mamas (15 minutos antes das 10h ou apósàs 16h); alimentação saudável, ingesta hídrica e ganho de peso, atividadefísica moderada, relação sexual. Prescrevo sulfato ferroso e ácido fólico.Encaminhada à sala de vacina para atualização. Durante a consulta, pacientedemonstrou-se angustiada pela situação nova em sua vida, não conseguecompreender os seus sentimentos, uma vez que ela e seu esposo desejavammuito a gravidez. Relatou inquietude e pensamentos ruminantes. Tem boarelação com sua família nuclear (pai, mãe e irmãos) e pouco contato com afamília nuclear de seu esposo (moram na Bahia). Conversado sobre asemoções envolvidas durante esse período, afim de tranquiliza-la. Convidado oseu esposo para participar das próximas consultas e a realizar os exames depré-natal do parceiro. Agendada a próxima consulta para 24/04/2020
Anotação de enfermagem
 
P
rimeiro p
ré
-
natal:
 
Paciente comparece a unidade, para dar início ao pré
-
natal.
 
Traz BHCG positivo em 
08/01/22.
 
Histórico obstétrico: G:6 P:4 A:1C:4
 
DUM: 08/01/22
 
Gravidez planejada
 
Pele íntegra, normocorada, hidratada, 
afebril ao toque, comunicativa. Sono preservado. 
MMII sem presença de edema. Nega corrimento. Cartão de vacina atualizado. Com boa 
aceitação da alimentação saudável e ingesta hídrica. Eliminações fisiológicas presentes 
e sem alterações.
 
Orientada a retorna
r às consultas de pré
-
natal. Realizado pedido de exames primeiro 
trimest
r
e + US obstétrica. Encaminhada para agendar exames, pré
-
natal de alto risco e 
nutricionista. Realizo orientações sobre hábitos alimentares adequados
 
e vacinação
. 
Prescrevo Ácido Fólic
o 5 mg 
–
 
tomar um comprimido antes do jantar e sulfato ferroso 
40mg 
-
 
tomar um comprimido antes do almoço. 
Solicito cartão de gestação ou vacina 
anterior. 
Agendo consulta de retorno com médico da área.
 
 
Visita de 
puerpério:
 
Puérpera
 
em seu 11º dia,
 
comunic
ativa, interagindo ao exame, hidratada, normocorada, 
anicterica, aciánotica, afebril
 
ao toque
, eupn
e
ica. Mamas turgidas com expressão 
mamilar positiva, mamilos planos/protusos/ invertidos, sem fissuras. 
Abdômen
 
flácido, 
altura uterina abaixo da cicatriz umbilical, 
incisão
 
cirúrgica
 
da 
cesárea
/ episiotomia limpa 
sem sinais flogisticos, l
ó
quios presentes 
c
ompatível
 
com o 
período
 
do puerpério, com 
odor 
característico
. 
MMII
 
sem alterações ou edema.
 
Orientada quanto aos cuidados com a incisão 
cirúrgica
.
 
Com o 
recém
-
nascido
, com o aleitamento materno em livre demanda, higiene intima e 
hábitos de vida saudáveis.
 
 
Puericultura:
 
PESO AO NASCER: KG PESO NA ALTA: KG COMPRIMENTO: CM PC: CM 
 
APGAR: 
1
º/
 
5
º 
 
Criança em bom estado geral, agitada, comunicativa, hidratada, normocorada, 
acianótica, anictérica, afebril. Fontanelas hidratadas e sem abaulamento. 
Pele 
hidratada
, 
íntegra sem lesões ou sinais de inflamação. Traços fisionômicos normais, 
face simétrica. Olhos, ouvidos e nariz simétricos.
 
Reflexos:
 
MORO: POSITIVO
 
SUCÇÃO: POSITIVO
 
Anotação de enfermagem 
Primeiro pré-natal: 
Paciente comparece a unidade, para dar início ao pré-natal. Traz BHCG positivo em 
08/01/22. 
Histórico obstétrico: G:6 P:4 A:1C:4 
DUM: 08/01/22 
Gravidez planejada 
Pele íntegra, normocorada, hidratada, afebril ao toque, comunicativa. Sono preservado. 
MMII sem presença de edema. Nega corrimento. Cartão de vacina atualizado. Com boa 
aceitação da alimentação saudável e ingesta hídrica. Eliminações fisiológicas presentes 
e sem alterações. 
Orientada a retornar às consultas de pré-natal. Realizado pedido de exames primeiro 
trimestre + US obstétrica. Encaminhada para agendar exames, pré-natal de alto risco e 
nutricionista. Realizo orientações sobre hábitos alimentares adequados e vacinação. 
Prescrevo Ácido Fólico 5 mg – tomar um comprimido antes do jantar e sulfato ferroso 
40mg - tomar um comprimido antes do almoço. Solicito cartão de gestação ou vacina 
anterior. Agendo consulta de retorno com médico da área. 
 
Visita de puerpério: 
Puérpera em seu 11º dia, comunicativa, interagindo ao exame, hidratada, normocorada, 
anicterica, aciánotica, afebril ao toque, eupneica. Mamas turgidas com expressão 
mamilar positiva, mamilos planos/protusos/ invertidos, sem fissuras. Abdômen flácido, 
altura uterina abaixo da cicatriz umbilical, incisão cirúrgica da cesárea/ episiotomia limpa 
sem sinais flogisticos, lóquios presentes compatível com o período do puerpério, com 
odor característico. MMII sem alterações ou edema. 
Orientada quanto aos cuidados com a incisão cirúrgica. 
Com o recém-nascido, com o aleitamento materno em livre demanda, higiene intima e 
hábitos de vida saudáveis. 
 
Puericultura: 
PESO AO NASCER: KG PESO NA ALTA: KG COMPRIMENTO: CM PC: CM APGAR: 
1º/ 5º 
Criança em bom estado geral, agitada, comunicativa, hidratada, normocorada, 
acianótica, anictérica, afebril. Fontanelas hidratadas e sem abaulamento. Pele 
hidratada, íntegra sem lesões ou sinais de inflamação. Traços fisionômicos normais, 
face simétrica. Olhos, ouvidos e nariz simétricos. 
Reflexos: 
MORO: POSITIVO 
SUCÇÃO: POSITIVO