TTP II - Resumo P1

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Terapia Cognitivo Comportamental - Resumo P1
1. Fundamentos da Terapia Cognitivo Comportamental:
· Pressupostos Históricos:
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) surge na década de 60 a partir de discordâncias com modelos terapêuticos vigentes: 
· Psicanálise (e demais teorias psicodinâmicas)
· Análise do Comportamento (Terapia Comportamental)
· Primeira Onda – Terapia Comportamental:
Base em princípios de aprendizagem. Foco na modificação do comportamento e pouca ênfase a relação terapêutica.
Nasce pela oposição ao modelo mentalista, em que a consciência se constituía como objeto de estudo da Psicologia - método introspectivo de estudo.
· 1920 – Watson e Raynor (“Pequeno Albert”) – Estímulo e Resposta:
Condicionamento das respostas emocionais – o comportamento diretamente observável como objeto de estudo da Psicologia. Preocupação em conferir status científico à Psicologia, o que não seria possível estudando pensamentos e sentimentos pela introspecção (sem métodos claros e objetivos).
Paradigma Reflexo/Comportamento Reflexo
S R
Condicionamento Reflexo explicaria como, através de pareamentos de estímulos que ocorrem ao longo da vida, adquirimos medos e fobias.
Dessensibilização Sistemática – exposição gradual a estímulos que eliciam respostas de menor magnitude até a completa exposição ao estímulo condicionado. 
· 1937 - 1938 – Skinner - Comportamento ou Condicionamento Operante:
Meio fornece o contexto para que um comportamento ocorra ou não; comportamento é controlado por suas consequências (“Construção social do mundo subjetivo”).
Paradigma Operante
S R C
SD e Consequências reforçadoras; SΔ e Consequências punitivas
Reforço Negativo – Fuga e esquiva
· 1963 – Bandura - Aprendizagem Social - Observacional Modelação:
Transição para Segunda Onda. Supõe a existência de um processo mental não observável e, portanto, não acessível, a terceiros.
Defende a ocorrência de interações entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interações, os indivíduos são capazes de auto direcionar mudanças comportamentais.
Oposição à abordagem comportamental tradicional: cenário propício ao desenvolvimento das terapias cognitivo-comportamentais.
· Segunda Onda – Terapia Cognitiva:
· 1959 – Aaron Beck – Modelo Cognitivo:
Estudo dos processos envolvidos na depressão tentando fazer com que a Psicanálise fosse aceita, na época, pela comunidade médica. Beck conduziu, em 59, uma série de estudos com grupos de pacientes deprimidos e não deprimidos (controles).
Hipótese: Raiva introjetada ou internalizada seria central nos transtornos depressivos.
Explicar a depressão a partir de uma necessidade de sofrer ou de um “masoquismo”, conduzindo um segundo estudo:
Quantificou o conteúdo masoquista dos sonhos de pacientes deprimidos e não deprimidos, encontrando diferença significativa na quantidade de temas masoquistas nos sonhos de pacientes deprimidos comparados com os de não deprimidos.
A partir daí realizou um estudo com número maior de participantes que confirmou o resultado anterior; além disso verificou que o padrão “masoquista” se manifestava na vigília.
A conclusão final desses estudos em 1967 foi de que certos padrões cognitivos poderiam ser responsáveis pela tendência do paciente a fazer julgamentos com um viés negativo de si mesmo, de seu ambiente e do futuro (tríade cognitiva – visão de si, do futuro e do mundo).
· Terapias Cognitivas:
Surgem devido ao fato de as terapias comportamentais, vigentes na primeira onda, não reconhecerem a importância dos processos cognitivos como mediadores do comportamento.
· Modelo Cognitivo:
Evento Interpretação Emoção Comportamento
Interpretação - Pensamentos, crenças e ideias de si próprio
Emoção - Fisiológica – Geram tremores, sudorese, etc.
Comportamento - Esquiva, agressão, fuga, etc.
A interpretação do evento que gera emoções e comportamentos, e não o evento em si.
· 1962 – Albert Ellis – Terapia Racional Emotiva Comportamental:
Terapias Racionalistas visam a reformulação de padrões disfuncionais de pensamentos, pois estes seriam responsáveis pelas perturbações de afeto e comportamento.
A TREC, por sua vez, destaca o papel do significado, defendendo que o que a pessoa pensa ou diz não é tão importante quanto o que ela acredita (crenças).
Consiste em desenvolver estratégias para examinar a racionalidade ou validade das crenças.
a) Sofrimento psíquico/transtorno mental ligado a disfunções no processamento cognitivo;
b) Foco em problemas específicos e na mudança cognitiva para obtenção da mudança do afeto;
c) Intervenções em tempo limitado;
d) Intervenções em estilo educativo (psicoeducação).
· Terapia Cognitiva Construtivista:
Emoções como “ponto central” para o entendimento do funcionamento mental. Nossas representações sobre a realidade não são determinadas pelo objeto, mas construídas pelo sujeito. A emoção afeta a interpretação da realidade.
· Terceira Onda – Terapia Cognitiva Comportamental:
· Terapia de Aceitação e Compromisso
· Psicoterapia Analítica Funcional (FAP)
· Terapia do Esquema 
· Terapia Comportamental Dialética
· Terapia Cognitiva Processual
2. A Estrutura da Sessão:
· Por que estruturar a sessão?
Para otimizar o processo terapêutico – a TCC é uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas atuais, por isso seu foco no presente.
É desejável que o paciente saia do acompanhamento com habilidades que lhe permitam “ser seu próprio terapeuta” no futuro. 
 
· Psicoeducação:
· Modelo cognitivo
· Transtorno/problema 
· Sessão
· Papel terapeuta e paciente
É importante que o paciente saiba o que está acontecendo com ele, porque está acontecendo e quais são os possíveis caminhos para a melhora. A compreensão do que ocorre com ele e do que ocorre durante a sessão não tem por objetivo tornar o processo mecânico, e sim claro.
· Estabelecimento de Metas Terapêuticas:
Partindo do princípio que a busca da psicoterapia representa a busca de orientação para a resolução de um problema, é importante que o paciente se sinta orientado a essa solução. Por isso é importante estabelecer metas que possam ser trabalhadas em conjunto, devendo, antes de tudo, ser mensuráveis e expressas em atos e comportamentos possíveis de serem alcançados.
· Estrutura Padrão das Sessões:
· Avaliar humor – 
Escalar, inventários ou perguntas diretas capazes de avaliar como a pessoa está se sentindo com relação ao seu humor aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou disfuncionais do paciente.
· Breve atualização (medicamentos, uso drogas, sintomas transtorno) –
Uso medicação/drogas e outras questões (sintomas transtorno) podem afetar o funcionamento cognitivo do paciente. Essa breve atualização permite então saber se a terapia está gerando resposta terapêutica analisando, através de escalas e inventários, a frequência dos sintomas frente a medicação – dosagem e possíveis efeitos colaterais.
· Realizar uma ponte com a sessão anterior –
Para que a terapia faça sentido para o paciente e para que, sobretudo, haja a sensação de continuidade, é importante que o terapeuta estimule a ponte com a sessão anterior, mantendo o foco em pontos-chave ou intervenções-chave que perpassam por diversas sessões.
· Estabelecer a agenda/pauta (o que será tratado na sessão) –
Instruir o paciente, desde o início da TCC, quanto aos benefícios de estabelecer uma organização conjunta (terapeuta-paciente) dos assuntos que serão abordados na sessão.
· Deve-se relacionar à queixa e às metas terapêuticas;
· Tópicos específicos, mensuráveis e focados na resolução de problemas;
· Tópicos com objetivos atingíveis – realistas;
· Preferencialmente abordados em uma única sessão;
· Poucos tópicos por sessão – 2 a 3 tópicos na maioria dos casos.
Essa estrutura é norteadora e não rígida e inflexível. Se a discussão de um tópico levou a ativação de uma crença com forte carga emocional, com o consentimento do paciente, o ideal é esquecer a agenda e focar a situação que se apresenta, independentemente do tempo que isso for tomar da sessão.
· Estabelecera tarefa de casa –
Para que o paciente possa, entre as sessões, pensar e colocar em prática o que foi tratado na sessão anterior, desenvolvendo habilidades para lidar com problemas e dificuldades diárias.
A tarefa é definida a partir dos tópicos tratados na sessão e deve ser estabelecida em conjunto com o paciente, nunca imposta. 
· Resumir a sessão –
Trata-se de uma ferramenta motivadora e de melhora da relação terapêutica. Os resumos auxiliam na compreensão de um problema e organizam as informações de forma clara e objetiva. Há dois tipos de resumo no decorrer da sessão:
· Pequenos resumos no decorrer da sessão;
· Resumo no final do acompanhamento.
Ambos são realizados para estimular a psicoeducação, compreensão e relação terapêutica.
· Dar e solicitar feedback –
Feedback e resumo praticamente andam juntos na sessão, também sendo fundamentais para o estabelecimento e manutenção do vínculo terapêutico.
É importante que o terapeuta forneça e solicite feedback, como:
· “Veja que na semana passada você pensava que não conseguiria cumprir a tarefa. Mas você cumpriu. E exatamente como combinamos.”;
· “Como foi a sessão para você hoje?”.
Esses tópicos não são imutáveis e sim norteadores. Cada sessão e cada paciente tem suas próprias peculiaridades. A estrutura pode ser adaptada conforme necessário.
3. Avaliação Cognitivo-Comportamental:
· Avaliação Inicial:
Fundamental no início e durante todo o processo terapêutico. Segundo Kirk (1997), o objetivo principal da avaliação cognitivo-comportamental é examinar como e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que são determinadas: 
· Por situações específicas;
· Pelas interpretações que o sujeito faz delas.
A avaliação também é importante para estabelecer uma formulação ou conceituação do caso, devendo ser constantemente revisada, assim contribuindo para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornecendo subsídios mais concretos para o plano de tratamento.
· Modelo Cognitivo:
Pressupõe que o comportamento e as emoções são influenciados pela interpretação que o indivíduo faz dos eventos. Sendo assim, as terapias de base cognitivas buscam auxiliar o paciente a identificar, avaliar e modificar pensamentos e crenças disfuncionais.
· O Início da Avaliação:
A escolha da técnica e instrumentos de avaliação deve ser baseada no transtorno/queixa. Como por exemplo, para um paciente com queixa de tristeza e falta de motivação, é importante a utilização de instrumentos que avaliem o estado de humor.
Ao avaliar os problemas/queixa é importante avaliar quatro categorias de respostas:
· Cognitiva
· Emocional
· Fisiológica
· Comportamental
Modelo Cognitivo
Evento Interpretação Emoção Comportamento
 
 Cognitiva Resposta Emocional
 
 Pensamentos Resposta Fisiológica
· Entrevistas:
Anamnese que ajuda a obter dados importantes do histórico do paciente e dos seus problemas atuais. Investiga aspectos sociodemográficos, abordando questões relativas ao histórico pessoal (fatos relevantes da infância), vida profissional e social. 
Também são úteis para mapear expectativas do paciente em relação à terapia.
· Escalas/Inventários:
· Escalas de Beck:
Inventário de Depressão de Beck – BDI: Avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta os aspectos mais graves que requeiram intervenção imediata.
Com o inventário é possível identificar pensamentos negativos, visão de si mesmo como fracassado ou ideação suicida.
Inventário de Ansiedade de Beck – BAI: Contém afirmações descritivas de sintomas de ansiedade e devem ser avaliadas pelo sujeito em uma escala de 4 pontos que refletem níveis crescentes de gravidade de sintomas: 
a) Absolutamente não;
b) Levemente - não me incomodou muito;
c) Moderadamente - foi muito desagradável, mas pude suportar;
d) Gravemente - dificilmente pude suportar.
Escala de Desesperança de Beck – BHS: É uma medida da dimensão do pessimismo, ou seja, das expectativas negativas em relação ao futuro. No caso de pacientes deprimidos, esta medida se torna importante, já que fornece informações sobre crenças disfuncionais que podem ter impacto no tratamento:
Escala de Ideação Suicida de Beck – BSI: Engloba itens referentes ao desejo de viver ou morrer, razões para viver ou morrer, tentativas de suicídio, duração das ideias suicidas, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos.
Sua aplicação não substitui uma avaliação clínica do risco de suicídio, nem deve ser considerada como única fonte de obtenção desses dados.
· Inventário Ansiedade Traço-Estado – IDATE:
Muito utilizado em contextos de ansiedade associados à compulsão, distingue o conceito ansiedade entre “estado” e “traço”.
Estado de ansiedade - Estado emocional transitório caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão que pode variar de intensidade ao longo tempo e da situação de vida que o sujeito se encontra. 
Traço de ansiedade - Disposição relativamente estável para responder com ansiedade e tendência a perceber uma ampla gama de situações como ameaçadoras. O traço se refere à estrutura de personalidade do sujeito
· Escala Avaliação Transtornos Alimentares:
Escala Compulsão Alimentar Periódica – ECAP: Incluem questões relacionadas:
a) Ao sentimento de culpa ou raiva contra si mesmo em função do comportamento alimentar; 
b) Ao comportamento de comer até sentir-se incomodamente repleto;
c) Ao comportamento de comer excessivamente mesmo sem estar com fome;
d) Ao comer muito rapidamente; ao constrangimento de comer demais diante de outras pessoas; 
e) À insatisfação com o próprio corpo pelo peso excessivo;
f) Ao ato de comer para o alívio de estados de humor desagradáveis; 
g) Pensamentos obsessivos sobre o comer.
· Inventário Habilidades Sociais – IHS:
Avalia o repertório de habilidades sociais do indivíduo em uma amostra de situações interpessoais cotidianas, identificando possíveis déficits. 
Contém 42 itens, cada um apresentando uma ação ou sentimento diante de uma determinada ação social; o indivíduo precisa indicar a frequência com que age ou sente o que foi descrito em cada item.
· Medidas Fisiológicas:
Um fator de extrema relevância na avaliação inicial é a mensuração de possíveis fatores fisiológicos associados aos sintomas psicológicos. 
Alguns exemplos de medições fisiológicas são: Taquicardia, sudorese, elevação ou queda da pressão arterial, enjoos, áreas inflamadas em pacientes com problemas de pele, ocorrência episódios dores de cabeça, etc.
Estas medidas podem ser incluídas no automonitoramento, no qual o paciente tentará identificar as reações fisiológicas, além de situações, pensamentos, emoções e comportamentos.
O Sono também é dado relevante que deve ser abordado na avaliação e durante todo o tratamento. Muitos pacientes relatam problemas de insônia, e é importante verificar se esta é causa ou consequência associada aos sintomas. 
No caso de pacientes com queixas/transtornos dolorosos, a mensuração da dor é especialmente importante.
· Automonitoramento:
Refere-se à capacidade do paciente identificar suas próprias ações e o efeito causado por elas, buscando melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. 
Permite o reconhecimento de tendências negativas e distorcidas, assim como reações emocionais, podendo facilitar a autocorreção e o desenvolvimento da relação terapêutica. 
Fatores importantes para o automonitoramento:
a) Motivação/colaboração paciente
b) Atenção
c) Curiosidade
Nas primeiras sessões é essencial que o paciente aprenda a distinção entre situação, pensamento, emoção/sentimento e comportamento, pois podem ocorrer registros de pensamentos disfuncionais como a confusão entre pensamento e sentimento/emoção.
“Me senti uma boba”
Pensamento Ideia
 
 Sentimento/Emoção Mudança/alteração 
 humor ou estado corpóreo
O registro desses pensamentos disfuncionais são fundamentais para a formulação de caso/ conceitualização cognitiva e para o automonitoramentodo paciente. Através dele o terapeuta consegue descrever com precisão as situações, pensamentos, sentimentos/emoções (r. fisiológica) e os comportamentos emitidos pelo indivíduo.
4. Conceitualização Cognitiva:
A conceitualização é um mapa que permite compreender as razões do comportamento não adaptativo do paciente e como o paciente se estruturou do ponto de vista cognitivo. 
A construção da conceitualização cognitiva começa já no primeiro contato com o paciente e continua ao longo de todo o tratamento, possibilitando o estabelecimento do foco da intervenção. 
Esse Planejamento Terapêutico baseia-se na formulação de algumas perguntas, como:
a) Qual o diagnóstico do paciente?
b) Quais são seus problemas atuais? (queixa?) 
c) Como esses problemas se desenvolveram e como se mantém?
d) Que pensamentos disfuncionais e crenças estão associados a esses problemas?
e) Que reações emocionais, fisiológicas e comportamentais estão associadas a esses pensamentos? 
E na formulação de hipóteses de como o paciente desenvolveu esse transtorno em particular:
a) Como o paciente vê a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal e o seu futuro? (tríade cognitiva)
b) Como o paciente está enfrentando suas cognições disfuncionais? (estratégias compensatórias)
c) Que estressores contribuíram para o desenvolvimento dos seus problemas atuais ou interferem na resolução desses problemas? 
d) Que experiências anteriores podem ter contribuído para os problemas atuais do paciente? Que significado o paciente extraiu dessas experiências e que crenças se originaram delas ou foram fortalecidas por elas?
e) Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais (adaptativos e desadaptativos) o paciente desenvolveu para enfrentar essas crenças disfuncionais? 
· Modelo Cognitivo:
· Pensamentos Automáticos:
Nível de cognição mais superficial na terapia cognitiva. São espontâneos, repetitivos, breves e surgem sem questionamento quanto à sua veracidade ou utilidade e são acompanhados de uma forte emoção negativa.
O Preenchimento do registro de pensamento disfuncionais é essencial para essa tarefa pois é muito mais provável que o sujeito atente para a emoção negativa associado ao pensamento, do que ao pensamento em si (como no exemplo “Me senti uma boba”).
A ideia é identificar os pensamentos automáticos do paciente fazendo as seguintes perguntas:
a) “o que você pensou nesse momento?”
b) “ quando se sentiu triste ou com raiva, que pensamento lhe veio à mente? 
· Crenças:
Ideias desenvolvidas e determinadas, ainda na infância, sobre si, sobre as outras pessoas e o seu mundo (tríade cognitiva).
· Crenças Centrais:
Crenças rígidas e inflexíveis que definem a forma como o indivíduo se vê. São tão fundamentais e profundas que frequentemente não são articuladas nem para si mesmo. A pessoa considera essas ideias como verdades absolutas e dificilmente consegue modificá-la - “É como as coisas são”.
Resulta da interação de fatores de natureza temperamental e da sensibilidade individual do sujeito à rejeição, abandono, oposição, às dificuldades inerentes de se estar vivo e de fatores ambientais diversos. 
· Crenças de Desamparo: “Eu sou fraco”, “Eu sou incompetente”, “Eu não consigo fazer nada direito”.
· Crenças de Desamor: “Eu não sou atraente”, “Ninguém se preocupa comigo”, “Vou ficar sozinho”.
· Crenças de Desvalor: “Eu sou inútil”, “Eu não tenho valor”, “Eu não mereço viver”.
· Crenças Intermediárias:
As crenças Intermediárias também são chamadas regras e pressupostos. 
É importante levar em consideração que os pensamentos automáticos, crenças centrais e crenças intermediárias estão sempre articulados entre si. Assim, um indivíduo com uma crença central de incompetência pode apresentar: 
· Regra: “Falhar é inaceitável e terrível”
· Pressuposto: Se eu evitar fazer algo difícil ficarei bem.
O indivíduo desenvolve regras e pressupostos para que ele possa conviver com as ideias absolutas, negativas e não adaptativas que tem a seu respeito. Essas funcionam como um mecanismo de sobrevivência que o auxiliam a lidar e a se proteger da ativação extremamente dolorosa das suas crenças nucleares. 
· Curso Terapêutico: Ênfase inicial na identificação e modificação de pensamentos automáticos que derivam das crenças nucleares. O terapeuta ensina o paciente a identificar essas cognições distorcidas que estão mais próximas da consciência e a ter distanciamento delas ao aprender que:
a) Só porque acredita em determinada ideia não significa necessariamente que ela seja verdade.
b) Mudar seu pensamento para padrões mais próximos da realidade ajudará a se sentir emocionalmente melhor, dada a ligação entre pensamento e emoção.
As crenças de nível intermediário e as crenças centrais são posteriormente modificadas para que também mudem as percepções do paciente e suas conclusões sobre os eventos. Somente essa modificação mais profundadas crenças mais fundamentais diminui a probabilidade de recaída.
5. Formulação de Caso:
A formulação de caso é entendida como o equivalente a uma soma da avaliação, conceitualização cognitiva e plano de tratamento. 
Para o desenvolvimento adequado de uma formulação de caso, o terapeuta deve investigar, ao longo da avaliação: 
· Quais pensamentos estão relacionados ao problema ou à queixa do paciente?
· Quais são as reações emocionais, comportamentais e fisiológicas que são desencadeadas por estes pensamentos?
· Que estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento de estratégias adaptativas?
Dessa forma, o entendimento, associado ao plano de tratamento, do modelo de processamento de informação (interpretação) desse paciente permite que, durante o tratamento, o terapeuta possa avaliar a mudança cognitiva e a diminuição nas distorções.
· Componentes:
· Identificação Paciente:
· Nome, profissão, ocupação, estado civil, escolaridade, religião. 
Informações como religião e escolaridade podem ser importantes para a compreensão de certos padrões de pensamento. Por exemplo, religião pode estar associada a pensamentos relacionados a culpa/punição, já o grau de instrução pode influenciar na capacidade de compreensão do paciente (psicoeducação).
· Lista de Problemas:
Deve ser composta por todos os problemas relatados pelo paciente e os identificados pelo terapeuta, ser escrita em termos concretos e conter problemas de diversos domínios além do psicológico, como problemas se saúde, ocupacionais, legais, interpessoais. 
Além dos problemas relatados pelo paciente, deve-se incluir na lista, aqueles que o terapeuta percebe na forma como o paciente comporta-se ou coloca-se na relação terapêutica. Pacientes que solicitam mudanças de horários frequentes, por exemplo, podem denunciar um padrão de vida caótico. Já pacientes extremamente submissos podem denunciar uma dificuldade em se impor. 
Instrumentos de avaliação podem ajudar a construir uma lista de problemas principalmente quando o paciente se sente constrangido em falar no assunto ou simplesmente não vê a questão como um problema. Esse recurso é útil principalmente quando o paciente já passa a sofrer com dificuldades nos relacionamentos interpessoais por conta do problema.
Na lista, os problemas não devem ser simplesmente citados, sendo necessário que uma contextualização breve acompanhe a citação do problema: 
Se, por exemplo, a pessoa se sente extremamente irritada com alguma situação, é necessário que se esclareça os seguintes pontos: 
· Quais pensamentos estão ligados aos sentimentos de irritação? 
· Quais comportamentos (agressivos? passivos?) se seguem a essa irritação? 
· Diagnóstico:
Diagnósticos são guias ateóricos que resumem em termos gerais os sintomas, oferecendo mais descrições do que explicações. 
A formulação de caso, diferente de um simples diagnóstico, visa fornecer um panorama mais completo, um “retrato psicológico personalizado” do sujeito que se apresenta naquele momento.
A formulação é mais abrangente de forma que pode ou não incluir o diagnóstico em sua estrutura. 
Para preencher a parte que versa sobre os dados relevantes dainfância, pergunte-se (e ao paciente): 
· Que acontecimentos da infância são relevantes e incluem eventos significativos, tais como discussões contínuas e periódicas entre os pais, divórcio entre os pais, interações negativas entre os pais, irmãos, professores, amigos?
· Houve alguma situação em que a criança se sentiu acusada, criticada ou desvalorizada?
· Houve alguma doença grave, morte de pessoa significativa, abuso físico ou psicológico, mudanças frequentes?
· Houve vivência de trauma, crescimento na pobreza, discriminação?
· Outros dados podem ser mais sutis: a criança não se achava à altura em comparação com irmãos em aspectos importantes?
· Se achava diferente ou que não correspondia à expectativa dos pais, colegas, professores ou outros? 
O Próximo passo é identificar os Pensamentos Automáticos do paciente, aqueles que contêm distorção cognitiva e induzem afeto negativo, e seus significados – pista para a crença central. 
A partir da identificação da crença central ou de evidências da crença central, o terapeuta passa a identificar as regras/pressuposições do paciente e suas respectivas estratégias compensatórias.
Infância Crença Central Crença Intermediária Estratégias Compensatórias
· Pontos Fortes e Recursos:
Tudo aquilo com que se pode contar como apoio no tratamento deste paciente. Além de características como inteligência e habilidades pessoais, podemos citar fatores ambientais e sociais que possam colaborar para o sucesso do tratamento. 
· Plano de Tratamento:
Conclusão de todas as seções anteriores vistas até agora. Deve conter os objetivos do tratamento, as queixas e problemas do paciente, como ele interpreta a informação, as características do seu ambiente e de suas capacidades e como todos estes elementos se relacionam. – Quadro de como o paciente se apresenta.
Também é no plano de tratamento que listamos todo e qualquer obstáculos que possa trazer dificuldades no que diz respeito ao alcance dos objetivos propostos e na própria relação terapêutica. 
Como por exemplo: Baixa tolerância à frustração, dificuldades financeiras, pouco apoio familiar para o tratamento, possível mudança de cidade, etc.
6. Identificando Pensamentos Automáticos:
Interpretação do indivíduo de uma situação através dos pensamentos automáticos que evoca o afeto negativo. 
Situação PA Emoção (resposta fisiológica) Comportamento
Sabe-se que determinados eventos são perturbadores e que podem evocar emoções desagradáveis. No entanto, pessoas com distorções cognitivas costumam interpretar erroneamente situações neutras ou até positivas, e assim, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. 
Ao examinarem criticamente seus pensamentos automáticos e questioná-los (corrigi-los), normalmente há uma melhora no afeto (na emoção).
É importante que o terapeuta adquira habilidades para: 
a) Explicar os pensamentos automáticos para o paciente;
b) Evocar e detalhar pensamentos automáticos para o paciente;
c) Ensinar o paciente a identificar os próprios pensamentos automáticos.
· Características do Pensamento Automático:
Pensamentos Automáticos são um fluxo de pensamentos que coexistem com outros pensamentos mais manifestos. Esses pensamentos são comuns a todos, não sendo exclusivos de pessoas em sofrimento psicológico.
No sujeito em sofrimento psicológico, os pensamentos automáticos disfuncionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenha algum transtorno de personalidade ou faça uso abusivo de sustância.
Os pensamentos automáticos geralmente são muito breves e o paciente se torna mais consciente da emoção que sente como resultado de seus pensamentos. Na sessão, por exemplo, o paciente poderá ter consciência que se sente ansioso, desanimado, deprimido, envergonhado, mas pode não ter noção dos seus pensamentos até que o terapeuta os questione. 
Os pensamentos automáticos podem ser avaliados segundo sua validade e utilidade. O tipo mais comum de pensamento automático é a distorção e ocorre apesar das evidências objetivas em contrário:
a) Situação em que um estudante não consegue entender um trecho de um texto ou um texto e tem o seguinte pensamento: - “Sou burro(a)”
Esse pensamento deve ser avaliado segundo sua validade: Deve ser colocado para a pessoa que apesar de seu pensamento parecer uma verdade, ele é só uma ideia.
Um segundo tipo de pensamento automático é correto, mas a conclusão a que o paciente chega é distorcida:
b) Paciente prometeu algo a um amigo, mas não pôde cumprir e este ficou bravo com ele. - “Eu não fiz o que prometi”, “Sou uma pessoa ruim”.
A primeira parte do pensamento é verdadeira/válida. Mas a conclusão a que este chega não é (segundo pensamento). 
O Segundo pensamento deve ser questionado segundo sua validade: o fato de não poder fazer um favor a outra pessoa não faz ninguém ser “mau ou ruim”.
Um terceiro tipo de pensamento automático também é válido, mas claramente disfuncional:
c) Situação de estudar para prova e pensar: “Vou levar horas para terminar isso”, “Vou ficar acordada até as 3 horas da manhã”.
Esse pensamento é, sem dúvida correto, mas aumenta muito a ansiedade e diminui a concentração e a motivação.
Uma resposta razoável a esse pensamento abordaria a sua utilidade: “É verdade que vou levar muito tempo para terminar isso, mas consigo fazer, vou dar meu melhor”.
· Os pensamentos automáticos são aceitos como verdades sem reflexão ou avaliação. 
· A avaliação da validade e/ou utilidade dos pensamentos automáticos e a resposta adaptativa a eles, em geral, produzem uma mudança positiva no afeto.
· Evocando Pensamentos Automáticos:
A pergunta básica que todo terapeuta deve fazer quando o paciente relata uma emoção/afeto desagradável ou quando este relata uma situação problemática: 
· “O que estava passando pela sua cabeça nesse momento?”
A identificação na própria sessão dos pensamentos automáticos dá ao paciente a oportunidade de testar e responder aos pensamentos de modo que este pode obter alívio no afeto negativo de modo imediato. - Favorece o trabalho terapêutico e o engajamento do paciente. 
· Dificuldades na Identificação:
Se o paciente não conseguir responder à pergunta “o que estava passando pela sua cabeça”, o terapeuta pode: 
a) Evocar uma descrição detalhada da situação;
b) Pedir para o paciente visualizar a situação angustiante;
c) Sugerir uma interpretação (atuação) da situação (se for uma interação interpessoal);
d) Evocar uma imagem;
e) Apresentar pensamentos opostos aos que o terapeuta supõe que na realidade estão passando pela cabeça do paciente 
· Especificando os Pensamentos Automáticos implícitos no discurso:
O Paciente precisa aprender a especificar as palavras que realmente passaram pela sua cabeça para que possa avaliá-las de forma efetiva.
· Expressões implícitas: “Eu não sei se conseguiria fazer isso”, “Acho que não gostam de mim”, etc.
· PA factuais - “Eu não consigo fazer isso”, “Ninguém gosta de mim”, etc.
O terapeuta deve direcionar gentilmente o paciente na identificação das palavras que realmente passaram pela cabeça dele.
· Mudando a forma dos pensamentos telegráficos ou pensamentos em forma de pergunta:
É frequente pacientes relatarem pensamentos de forma telegráfica. É importante que o terapeuta guie o paciente para a expressão do pensamento de forma mais completa.
· O paciente relata que seu pensamento foi “Nossa” e só, o terapeuta pode pedir que tente verbalizar o que esse “Nossa” significa.
Muitas vezes os pensamentos também são expressos em forma de perguntas, tornando a avaliação difícil. Por isso o terapeuta deve guiar o paciente para que este expresse o pensamento através de uma afirmação.
· O paciente pensou “Será que vou conseguir?”, o terapeuta pode perguntar se com isso ele estava pensando se iria ou se não iria conseguir.
· Outras situações que podem evocar Pensamentos Automáticos:
Nem sempre os pensamentos automáticos são evocados por situações ou acontecimentos externos. Experiências internas também podem evocar pensamentos automáticos.
Pessoaspodem ter pensamentos automáticos a partir de:
a) Pensamento (lembrança) ou fluxo de pensamentos
b) Imagens (imagem violenta)
c) Emoção (raiva, tristeza)
d) Sonho
e) Experiência fisiológica 
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