RESUMO DO PRIMEIRO CAP LIVRO TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PAULO KNNAP

Prévia do material em texto

RESUMO DO PRIMEIRO CAPITULO DO LIVRO TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA PSIQUIATRICA
DE PAULO KNAPP E COLABORADORES
Paulo Knapp , define como objetivo deste capítulo abordar os princípios teóricos e práticos essenciais da Teoria Cognitiva comportamental (TCC), os fundamentos da conceituação cognitiva, a incorporação dos princípios cognitivos na estrutura da sessão, e a utilização adequada dos métodos de intervenção.
Tres FUNDAMENTOS básicos da Terapias Cognitivas comportamentais (Dobson, 2001):
1) A atividade cognitiva influencia o comportamento
2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada
3) O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva
CARACTERÍSTICAS da ESCOLA COGNITIVA E SEU METODO TERAPEUTICO:
1) O material trazido à consulta, não é interpretado pelo terapeuta, é elaborado em conjunto com o paciente.
2) Com o objetivo de identificar, examinar e corrigir distorções do pensamento que causam sofrimento ao paciente
3) Focaliza em identificar e corrigir padrões de pensamentos conscientes e inconscientes
4) Levantamento das hipóteses porque as coisas são como são e a testagem empírica e a validade 
5) A testagem da realidade deve ser dirigida ao pensamento e não ao comportamento do paciente
PRINCIPIOS TEORICOS
O modelo cognitivo da psicopatologia: baseia-se na inter-relação entre cognição, emoção e comportamento.
Um evento comum, no nosso dia-a-dia, pode gerar diferentes formas de sentir e agir mas não é o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas sim o que PENSAMOS sobre o evento. 
Nossas emoções e comportamentos são influenciados pelos nossos PENSAMENTOS.
NÓS SENTIMOS O QUE PENSAMOS (Burns, 1989)
Os eventos ativam os pensamentos,
Os pensamentos geram como conseqüência as emoções
Os pensamentos geram como conseqüência os comportamentos
O autor, mencionando BECK, 1976 “quando o individuo é capaz de preencher o espaço faltante entre um evento ativador e as consequencias emocionais e comportamentais, então suas ações se tornam compreensivas”.
Exemplo: Quando um fóbico social, interpreta um evento (reunião publica) como ameaçador (serei humilhado), gera emoções negativas (ansiedade , medo), terá um comportamento de fuga (escapar do ambiente), além das reações fisiológica, como por exemplo taquicardia.
O OBJETIVO: da Terapia Cognitiva comportamental é corrigir distorções do pensamento.
Distorçoes do pensamentos , distorções cognitivas, erradas podem levar o paciente a conclusões equivocadas, mesmo quando sua percepção do evento está acurada.
A Terapia Cognitiva (TC) não é linear, é uma recíprocidade de pensamentos , sentimentos, emoções, comportamentos, fisiologia e ambiente.
Crenças nucleares
Pressupostos subjacentes
Situação 			 Pensamentos automáticos 			 Reações:
Emocional
Comportamental
Física
1) A mudança em um desses componentes pode acarretar a mudança nos demais
2) A TC começa pela avaliação e modificação do pensamento
3) A modificação do pensamento , pode gerar um impacto nos outros componentes.
4) Excessão para a depressão severa, onde trabalha-se primeiro a ativação do comportamento, ficando o trabalho cognitivo para a sessão terapêutica
Os processos de informações:
O autor, fala que na abordagem Beckiana, os pensamentos dos pacientes se tornam-se não somente distorcidos, mais também rígidos, o trabalho da TC é ensinar o paciente a identificar , examinar e modificar as distorções do pensamento para retomar um processo de informações mais confiáveis e a tornar o pensamento mais flexível e não absoluto na avaliação dos eventos.
PERFIL COGNITIVO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS:
	TRANSTORNO EMOCIONAL
	CONTEÚDO COGNITIVO
	DEPRESSÃO
	Visão negativa de si, visão negativa dos outros e do futuro, desvalorização e perda 
	Hipomania ou EPISÓDIOS MANIACOS
	Visão inflamada de si, dos outros ou do futuro.
	COMPORTAMENTO SUICIDA 
	Desesperança e conceito autodesqualificador
	ANSIEDADE GENERALIZADA
	Medo de perigos físicos ou psicológicos, ameaças
	FOBIA
	Medo de perigos em situações especificas, evitáveis
	PANICO
	Medo de perigos físico, ou mental iminente
	ESTADO DE PARANOIA
	Visão dos outros como manipuladores e mal intencionados, intrusão de pensamentos involuntários e ameçadores
	TRANSTORNO CONVERSIVO
	Ideia de anomalidade motora ou sensória
	TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
	Pensamentos continuados sobre segurança, atos repetitivos para precaver-se de ameças
	ANEROXIA OU BULIMIA
	Medo de ser gordo e não atraente
	HIPOCONDRIA
	Preocupação com doença insidiosa
	
	
	r
	
	
	
	
	
	
	
s
Varios fatores , são responsáveis pela VULNERABILIDADE COGNITIVA, como genéticos, ambientais, culturais, físicos, familiares, de desenvolvimento e personalidade.
A inter-relação e interface destes fatores levam à formação das crenças e dos pressupostos que idiossincráticos( característicos) de si mesmo, dos outros, do mundo, determinando quais eventos da vida irão acionar reações mal adaptadas.
DOIS TIPOS DE PERSONALIDADE:
1) SOCIOTROPICO: valoriza relações inter-pessoais intimas, depende de validação dos outros, para se sentir amado e valorizado. Mais propensos à depressão quando não devidamente valorizados.
2) AUTONOMO: valoriza a independência pessoal, sua validação está na sua autonomia e liberdade, conquistas pessoais, etc. Mais propensos á depressão quando não atingem seus objetivos.
 Uma pessoa NORMAL, com boa saúde MENTAL, seria a combinação dos dois tipos de personalidade.
REAÇÕES NORMAIS, para pensamentos maduros
REAÇÕES EXAGERADAS, para pensamentos primitivos, absolutos
AJUDARÁ AO PACIENTE EXPLICAR o continumm existente entre as reações, cognitivas/emocionais/comportamentais, normais e exageradas, encontradas nos eventos da vida .
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO PENSAMENTO:
Os três níveis de cognição são: todo mundo tem tanto positivo como negativo
1) Pensamentos automáticos (PA)
2) Pressupostos subjacentes,
3) Crenças Nucleares (core belief), são nossas idéias e conceitos mais enraizados, são incondicionadas ( independente do ambiente o sujeito pensará da mesma forma). As crenças disfuncionais que não forem corrigidas serão tomadas como verdade absoluta.
O OBJETIVO FINAL DA TC é corrigir , de forma duradoura , as crenças nucleares disfuncionais.
GRUPO DE CRENÇAS DISFUNCIONAIS:
1) Crença Nuclear disfuncional de DESAMPARO (HELPLESSNESS),
· crença em ser impotente, frágil, vulnerável, carente, desamparado, necessitado
2) Crença Nuclear disfuncional de DESAMOR ( UNLOVABILITY), ser indesejado, incapaz de ser gostado, sem atrativo, imperfeito, rejeitado, desemparado, sozinho
3) Crença Nuclear de DESVALOR ( UNWORTHINESS), ser incapaz, incompetente, ineficiente, falho, defeituoso, enganador, fracassado, sem valor.
4) Crença nuclear disfuncinais ACERCA DOS OUTROS, as pessoas são más, desleais, traiçoeiras, inconfiáveis, aproveitadoras.
5) Crença nuclear disfuncinais ACERCA DO MUNDO, o mundo é ruim, injusto e ameçador.
OBSERVAÇÃO. AS CRENÇAS NUCLEARES DISFUNCIONAIS, são absolutistas, generalizadas e cristalizadas, 
OBSERVAÇÃO. Quando ativadas nos transtornos emocionais, são tendenciosas a extrair da realidade somente aquilo que confirma a crença disfuncional, desprezando o restante.
OBSERVAÇÃO, passado o desequilíbrio emocional, pela correção da crença disfuncional, ou pela SUPRESSÃO DE FATORES PRECIPITANTES (por exemplo o individuo que fora despedido de uma empresa é contratado por outra), as crenças podem retornar ao seu estado de latência, so retornando em novo episódio.
OBSERVAÇÃO, nos traços e transtornos de personalidade o individuo tem sua crença disfuncionais ativadas quase todo tempo.
ESQUEMAS: (Beck 1964/1967)
ESQUEMAS são: 
1) estruturas internas de relativa durabilidade, 
2) estruturas que armazenam aspectos genéricos ou protótipos de estímulos, idéias ou experiencias
3) estruturas que organizam informações novas com significados e significantes
4) estruturas internas cognitivas com conteúdo (crenças)
Esquemas são fundamentais, para codificação, armazenamento, organização, seleção, e recuperaçãode informações.
TIPOS DE ESQUEMAS:
1) Esquema cognitivo
2) Esquema afetivo
3) Esquemas fisiológicos
4) Esquemas comportamentais
ESQUEMAS SÃO: “padrões ordenadores da experiência que ajudam os indivíduos a explicá-la, mediar sua percepção e guiar suas respostas” (Yong et all, 2003)
Segundo o autor , “a arquitetura dos esquemas faz o individuo ser como ele é”
ESQUEMAS MAL-ADAPTATIVOS: 
O autor define Esquema mal-adaptativo : São um padrão abrangente e pervasivo, composto de cognições, emoções, memórias e sensações corporais, em relação a si mesmo ou na relações com os outros, desenvolvidos durante a infância ou adolescência, elaborado ao longo do curso da vida e disfuncional em um grau significativo.
Segundo os autores os esquemas mal-adpativos são:
1) Verdades a priori, acerca de si mesmo e em relação ao ambiente
2) Resistentes à mudança, pois há uma crença que há um impeditivo à mudar.
3) Ligados a alto nível de afeto, quando acionados
Frequentemente desencadeado por uma mudança ambiental, como perda de emprego, ou fim de um relacionamento
4) Geralmente resultante de uma interação do temperamento inato de uma criança 
5) Autoperpetuaveis
	
Segundo os autores os esquemas mal-adpativos perpetuam-se por:
1) Manutenção do esquema: pensar e se comportar de maneira que reforce o esquema, por exemplo na PROFECIA AUTO-CONFIRMATÓRIA, a pessoa tem um esquema como se sentir abandonada e age fazendo com que as pessoas acabem a abandonando, confirmando a profecia.
2) Evitação do esquema: procura maneira de evitar a ativação do esquema. Por exemplo a pessoa possui o esquema de ser vulnerável, para evitar procura manter um controle obsessivo sobre as coisas.
3) Compensação do esquema:agir aparentemente de forma a contradizer o esquema, por exemplo com o esquema de ser inadequado, portanto inadequado para amar, procura se relacionar com varias pessoas, sem se fixar em alguma.
PRESSUPOSTOS SUBJACENTES 
(pressuposto condicionado ou crença subjacente, crença intermediaria)
São regras: padrões, normas, premissas e atitudes que guiam nossa conduta. 
São transituacionais, presentes em inúmeras, senão em todas as situações existenciais.
São , normalmente, identificadas pelas expressão: Se.....então, por exemplo: Se eu fizer o que esperam, então serei admirado.
São , normalmente, identificadas pelas expressa : Tenho que...., por exemplo: Tenho que ser perfeito em tudo que faço
São , normalmente, identificadas pelas expressão:Devo...., por exemplo: Não devo me mostrar como sou, senão verão que sou fraco.
Obs: Normalmente os pacientes acabam reforçando crenças nucleares disfuncionais, apesar de construirem pressupostos subjacentes, alternativos.
CONDIÇÕES : 
Se determinada condição for alcançada, o individuo alcançará o objetivo e se manterá estável.
Se determinada condição não for alcançada, o individuo torna-se vulnerável ao transtorno emocional, quando as crenças nucleares negativas (sou um fracassado) são ativadas.
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO OU ESTRATEGIAS COMPENSATÓRIAS:
São comportamentos que o individuo usa para tentar lidar com suas crenças, que acabam por reforçar ainda mais crenças.
Exemplo: Um individuo fóbico social	
Crença nuclear disfuncional: “sou incapaz de ser amado”
Pressuposto : “é muito perigoso interagir com as pessoas, pois elas não irão gostar de mim”
Regra: “para não ter problema, eu não devo interagir com as pessoas”
Estratégia de enfrentamento, possivelmente adotada pelo paciente: evitar situações onde o contato social seja necessário.
USANDO TERMINOLOGIA COGNITIVA:
Se eu me engajar em minha estratégia compensatória, então estarei bem, se não, minha crença nuclear ficará evidente ou se mostrará verdadeira. Portanto se eu me afastar dos outros, então eles ficarão longe e não tentarão me fazer mal, caso contrario eu irei me machucar.
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS:
Pensamentos automáticos (PA) que são exagerados, distorcidos, equivocados, irrealistas ou disfuncionais, tem papel importante na PSICOPATOLOGIA, porque:
1) Moldam as emoções, diante de eventos
2) Moldam as ações dos indivíduos, diante de eventos.
Obs: A modificação de PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS (PA), melhora o humor do paciente
Obs:A modificação da CRENÇA NUCLEAR , melhora o transtorno.
Obs: Pensamentos automáticos (PA) são situação-especificos:
	Podem ser ativados por eventos internos (exemplo lembrar de algo)
	Podem ser ativados por eventos externos ( exemplo estar esperando um telefonema)
Obs: Pensamentos automáticos (PA) são cognições mais fáceis de acessar 
Obs: Pensamentos automáticos (PA) são cognições mais fáceis de modificar
Obs: Pensamentos automáticos (PA) porem podem não ser em forma de pensamento mais sim em forma de imagem que ocorre no seu pensamento.
Exemplo: Um individuo convidado para dar uma palestra, visualiza internamente sua imagem encolhido num canto, com o rosto vermelho, enquanto toda platéia está rindo de alguma bobagem que ele imagina ter falado na palestra.
EM RELAÇÃO a Validade e Utilidade os PA podem ser de 3 tipos (j.Beck, 1995): 
1) Distorcidos, ocorrendo apesar das evidencias contrárias, por exemplo: “Se me separar nunca mais serei feliz”
2) Acurados, mais com conclusão distorcida, por exemplo: “Meu filho não me telefonou ate agora, mas deve estar incomodado com isso”
3) Acurado, mais totalmente disfuncional, por exemplo: “com essa lesão articular, a vida perdeu a graça, pois nunca mais poderei jogar tênis.”
CARACTERÍSTICAS DOS PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS (PA):
1) Os pensamentos automáticos coexistem com os pensamentos manifestos
2) Os pensamentos automáticos aparecem espontaneamente e não como resultado de reflexão ou vontade
3) Os pensamentos automáticos são usualmente aceitos , sem avaliação crítica
4) Os pensamentos automáticos se não forem monitorados passam desapercebidos
5) Nos pensamentos automáticos a emoção é mais facilmente percebida.
6) Os pensamentos automáticos estão associados a emoções específicas, consoante seu conteúdo e significado
7) Os pensamentos automáticos, são breve, rápidos e fugazes
8) Os pensamentos automáticos podem ocorrer em forma verbal ou por imagem
9) Pode-se aprender a identificar os PA
10) Pode-se avaliar sua validade e utilidade.
PRINCIPIOS PRÁTICOS
AFETO, COMPORTAMENTO e PENSAMENTO
Ciclo AUTOPERPEDUADOR: 
1) Uma crença disfuncional, é ativada
2) Crença disfuncional ativa um pensamento automático (PA)
3) Um PA ativa um humor correspondente
4) Humor disfuncional ativa mais PA
5) Mais PA, ativam mais recordações disfuncionais, e o ciclo se repete
Independente onde o ciclo começou é primordial a intervenção inicialmente pela cognição, no afeto e no comportamento.
PRINCÍPIOS PRÁTICOS: Deve-se quebrar o ciclo que perpetua, com técnicas para modificar o PA, melhoria do humor, trabalhando suas memórias e percepções, que permitirá uma modificação no comportamento do individuo.
 O PACIENTE APRENDE A:
1) Identificar e modificar sua forma de pensamento
2) Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam
3) Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como conseqüência desses pensamentos e emoções
4) Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar
5) Reestruturar crenças nucleares e pressupostos
6) Solucionar problemas
7) Construir estratégias e habilidades de enfrentamento
8) Prevenir recaídas.
CONCEITUAÇÃO COGNITIVA:
Conceituação cognitiva é a formulação do caso, baseada na concepção (entendimento) cognitiva dos transtornos emocionais do paciente.
Compreensão dos fatores cognitivos-comportamentais, que mantem as dificuldades emocionais, as crenças, os pressupostos, as vulnerabilidade da personalidade, os traumas e as vivências de vida, que causaram a disfunção.
Para uma boa concepção COGNITIVA do caso o terapeuta deve questionar e investigar os aspectos:
1) O diagnóstico clínico
2) Os problemas atuais e fatores extressores precipitantes que contribuíram para o quadro
3) As aprendizagens e experiências antigas que contribuíram ou contribuem para o quadro
4) As predisposições familiares e genéticas
5) Os pensamentosautomáticos 
6) Suas crenças nucleares
7) Suas crenças subjacentes ( incluindo atitudes, expectativas, regras e pressupostos)
8) Os mecanismos de defesa, cognitivos, afetivos e comportamentais, que desenvolveu para enfrentar as crenças disfuncionais
9) Como ele percebe a si mesmo, aos outros e ao mundo.
O terapeuta deve ir formulando o caso mentalmente, pensar cognitivamente o paciente, da primeira à ultima sessão.
HIPÓTESE: Após esse mapeamentos, o terapeuta deve formular hipóteses como o paciente desenvolveu o transtorno. A hipótese não é verdade absoluta, definitiva, deve ser atualizada colaborativamente com o paciente, confirmando umas e abandonando outras. O paciente inicialmente atua de forma passiva, e gradualmente passa a ser um atuador colaborador no tratamento. 
Um sinal de que a conceitualização precisa ser revisada é o resultado pobre do tratamento. Qualquer erro deve ser admitido abertamente, para reforçar a relação terapêutica. Feedback deve ser usado para que também se possa fazer uma analise crítica dos resultados.
O terapeuta deve desenvolver uma estratégia específica para cada caso.
MÉTODOS TERAPEUTICOS: 
1) EMPIRISMO COLABORATIVO: terapeuta e paciente, levantando hipóteses e testando empiricamente.
2) DESCOBERTA GUIADA E QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO: o terapeuta vai guiando o paciente para a descoberta, com perguntas abertas (método socrático).
3) LISTA DE PROBLEMAS E METAS DE TRATAMENTO: terapeuta e paciente, devem listar cada um dos problemas e as mudanças esperadas em cada um deles. Deve ser objetiva e clara, problemas grandes devem ser subvididos em partes menores. Necessario conjuntamente fazer a priorização das metas.
4) FAMILIARIZALÇAO COM O MODELO COGNITIVO: ensinar o paciente a identificar os pensamentos automáticos e a lidar com eles. Pode ser feita por forma didática ou de forma guiada em situações vivenciadas pelo paciente . Ensinar o paciente olhar para uma situação de forma mais acertada.
5) AVALIAR CRITICAMENTE AS DISTORÇOES COGNITIVAS: Corrigir os pensamentos automáticos, as crenças e construir pensamentos alternativos mais funcionais. No inicio do tratamento pode se usar pensamentos que ocorrem na sessão ou em dramatizações.
 Após identificar e nomear as distorçoes cognitivas o terapeuta e o paciente devem trabalhar nas respostas alternativas. Após aprender a modificar os pensamentos disfuncionais na sessão, através de automonitoramento o paciente deve aplicar essas tecnicas entre uma sessão e outra e de outras tarefas prescritas.
6) EXERCÍCIOS, EXPERIMENTOS E TAREFAS: A melhor forma de realizar mudanças é através da experimentação. A consolidação das mudanças se dá pelo constante monitoramento de pensamentos, emoções e comportamentos e pela conseqüente modificação. O paciente exercita seu aprendizado nas sessões e entre as sessões, na vida real. Só se aprende a fazer, fazendo. A maior parte das tarefas tem o objetivo de aprendizado de habilidades e estratégias para enfrentamento de situações disfuncionais, para que o paciente sai de sua comodidade passiva e assuma seu papel de agente de seu crescimento, para isso ele tem que se tornar cada vez mais auto-eficaz. As tarefas devem ser elaborada conjuntamente entre terapeuta e paciente. A não-aderencia à tarefa pode ser um indicador negativo, quando não foi dada a devida atenção àquela tarefa não realizada, como pode ser uma possibilidade de aprendizado, quando indica que há uma resistência à execução e que precisa ser investigada, porque foi bloqueada.
7) PREVENÇÃO DA RECAÍDA: Mesmo com a modificação efetiva dos pensamentos automáticos (PA) e de suas fontes (os esquemas) o paciente não fica imune a futuras dificuldades. Na fase final do tratamento a Teoria Cognitiva trabalha a prevenção de possíveis recaídas. Consiste em ajudar o paciente a tornar-se ciente de situações de risco, de sinais de recaída e a desenvolver plano para lidar com essas situações, pois o paciente precisa estar ciente de que não é imune à recaída.
8) TÉRMINO DO TRATAMENTO: após atingir as metas e objetivos traçados no inicio do tratamento a diminuição gradativa do número de sessões, com acompanhamento e avaliação dos resultados.
9) ESTRUTURA DA SESSÃO: 
a) Revisão do humor e da semana
- através do Inventário de Depressão Beck (BDI)
- atraves do Inventário de Ansiedade Beck (BAI)
- ou escala aleatória de nota de 0 a 10 para muita ou pouca depressão ou ansiedade, qual nota vc dá para seu humor hoje?
- perguntas como: Como você está se sentindo hoje?
- perguntas como: Em relação à semana passada como está se sentido?
b) Ponte com a ultima sessão: o que vc se lembra de importante da ultima sessão? Importante paciente fazer anotações das tarefas durante a sessão. 
c) Revisão das tarefas, a consolidação do aprendizado se dá pela tarefa e exercícios na vida diária.A revisão vai confirmar se o tratamento está seguindo no caminho planejado ou se precisa de ajustes. Só se deve iniciar uma nova tarefa, após a anterior ter sido avaliada positivamente.
d) Agenda: A Terapia cognitiva tem uma sessão estruturada, planejada. A elaboração da agenda deve focar na solução do problemas a serem trabalhados e nas possíveis soluções. E importante elaborar uma agenda com tópicos a ser trabalhado naquele momento. Cabe ao terapeuta fazer com que o paciente não perca o foco.
e) Resumo periódico e resumo final: A cada item abordado ou a cada descoberta (insight) o paciente é estimulado a fazer um resumo do que aprendeu. Também é estimulado a fazer revisão no final de cada sessão, com objetivo de entender o que foi aprendido, além de fixar na memória.
f) Feedback da sessão: ao solicitar um feedback ao paciente, o terapeuta aumenta a probabilidade de detectar alguns pontos, que possam ter passado ou marcado a sessão, tanto no que diz respeito aos avanços do tratamento, como nas expectativas e frustações com a sessão ou com o próprio terapeuta.