Desenhos de pesquisa em epidemiologia - coorte, caso-controle, transversal, ecológico e estudo experimental

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Desenhos de pesquisa em 
 epidemiologia
 Classificação
 Observacionais
 Investigador Possui papel passivo
 Observação da forma mais metódica e acurada 
 possível dos processos de produção de doenças 
 e agravos em populações
 Compreende
 Descritivos
 Analíticos
 Coorte
 Associa a exposição com a doença
 O paciente já está sendo exposto
 Comparativo de grupos 
 Parte da exposição para o efeito
 Caso-controle
 Estudo retrospectivo
 Acomapnha grupos que foram expostos no 
 passado
 Parte do efeito em direção a exposição
 Transversal
 Avalia simultaneamente a exposição-doença
 Avalia a associação entre fatores
 Não avalia o risco
 Não é possível a relação causal entre os eventos
 Ecológico
 Consiste na comparação de informações 
 disponíveis em bancos de dados
 Não confirma os riscos, mas faz uma associação 
 comparativa, que deve ser confirmada por outro 
 estudo
 Apenas descrevem
 Analisa e descreve
 Intervenção
 Investigador Possui papl ativo
 Realização de estratégias de ação no sentido de 
 interferir nos processos em estudo de maneira 
 sistemática e controlada
 Compreende Estudos experimentais/ensaios clínicos
 Observacionais descritivos
 Visão geral
 Avalia a distribuição de eventos
 Descreve o estado de saúde da população
 Coloca a epidemiologia descritiva em prática
 São estudos não controlados
 Não determinam causa e efeito
 Demonstra os fatos
 Não explica o porquê
 Finalidade
 Identificar
 Grupos de risco
 Necessidades de saúde
 Características de saúde
 Serve de base para o estudo analítico
 Observacionais analíticos
 Visão geral
 Segunda fase do conhecimento, após os estudos 
 observacionais descritivos
 Determina causa e efeito Relação exposição resultado
 Finalidade Determinar causa e feito
 Presença de um grupo controle formado 
 simultaneamente com o grupo de estudo que 
 serve para comparação dos resultados
 Não é o grupo placebo, pois se caracterizaria 
 como intervenção
 Coorte
 Estudo observacional analítico
 Visão geral
 É um estudo baseado em pessoas já expostas ao 
 risco Avalia-se o fator de exposição ao longo do tempo
 Estabelece a associação entre a exposição e o 
 desfecho
 Grupos
 Expostos
 Não-expostos
 Possibilita comparativo
 Questão norteadora Quais os efeitos da exposição?
 Participantes
 Escolha guiada pela presença do fator avaliado x 
 ausência do fator
 Os grupos devem ser comparáveis quanto às 
 características
 Os pacientes devem ser inicialmente saudáveis
 Para então avaliar se a exposição causa ou não o 
 efeito em pauta
 Exemplo
 Prospectivo
 Os pacientes não podem possuir patologias 
 associadas Se possuírem, são excluídos do estudo
 Pessoas sem a doença
 Expostos --> tabagistas
 Não expostos --> não tabagistas
 Tabagistas com CA de pulmão
 Tabagistas sem CA de pulmão
 Não tabagistas com CA de pulmão
 Não tabagistas sem CA de pulmão
 Mínimo de 4 desfechos
 Exposto doente
 Exposto não doente
 Não-exposto doente
 Não-exposto não doente
 Objetivos
 Avaliar a incidência, relacionada à fatores de 
 risco
 É realizado acompanhamento periódico e/ou 
 por exame final dos participantes Demanda tempo
 Pode-se avaliar
 Casos novos
 Gravidade do caso
 Mortalidade
 Capacidade funcionl
 Qualidade de vida
 Medidas de associação
 Risco relativo (RR)
 Risco atribuível (RA)
 É a probabilidade do indivíduo exposto 
 desenvolver a doença, em relação ao grupo 
 de indivíduos não-expostos de desenvolver a 
 mesma doença
 Cálculo Divisão das incidências
 Doentes expostos / Doentes 
 expostos + não-exposto
 Exemplo
 Incidência no grupo exposto: 100/1000 = 10%
 Incidência no grupo não-exposto: 80/2000 = 4%
 Risco relativo: 0,10/0,01 = 2,5, ou seja, o risco 
 relato de IAM é 2,5x maior entre sedentários que 
 em não sedentários
 Número de casos doentes atribuídos 
 exclusivamente à exposição
 Cálculo Redução das incidências
 Doentes expostos - Doentes não-
 expostos
 Exemplo
 Incidência no grupo exposto: 100/1.000 = 10% (0,
 10)
 Incidência no grupo não-exposto: 80/2.000 = 4% (
 0,04)
 Risco Atribuível: 10-4 = 6 casos de infarto em 
 cada 100 pessoas (60 casos em 1.000) são 
 atribuídos ao sedentarismo O sedentarismo contribui com 6% de risco
 Vantagens
 Menor probabilidade de viés
 A coleta de dados é realizada conforme os fatos 
 ocorrem
 Os dados pré-patológicos são conhecidos
 Cronologia dos acontecimento
 1º exposição e 2º desfecho clínico 
 Muitos desfechos clínicos podem ser estudados 
 ao mesmo tempo
 Desvantagens
 Falta de comparabilidade em potencial
 Alto custo
 Demorados
 Perda de seguimento Causam viés
 "N" deve ser grande
 Inadequado para doenças raras
 Caso-controle
 Estudo observacional analítico Retrospectivo
 Visão geral
 Estudo realizado com pessoas que possuem a 
 doença, em comparação às qu enão possuem
 Avalia-se se houve ou não a exposição ao fator 
 de risco
 Grupos
 Grupo já doente
 Grupo controle, não doente
 Visa elucidas as causas
 Questão norteadora? Quais são as causas da doença?
 Participantes
 Casos
 São selecionados os casos novos
 Conforme critérios específicos
 Controles
 São escolhidos com máxima semelhança, porém 
 sem a doença
 Não deve ser incluído os portadores de doença 
 associada ao fator de risco em investigação
 Coleta de dados
 Estrevistas
 Pesquisa em documentos médicos
 Depende da memória do participantes
 Avalia prevalência
 Medidas de associação Odds ratio (razão de chances)
 Razão entre
 Chance de um evento ocorrer em um grupo e a 
 chance de ocorrer em outro grupo
 Razão de chances de exposição entre os casos 
 dividido pela chances de exposição entre os 
 controles
 Doentes expostos + doentes não expostos / não 
 doente expostos + não-doentes não-expostos
 Vantagens
 Resultados rápidos
 Baixo custo
 Muitos fatores de risco avaliados 
 simultaneamente
 "N" pode ser pequeno
 Não há necessidade de acompanhamento de 
 participantes
 Utilizado para doenças raras
 Desvantagens
 Dificuldade de seleção de grupos
 Os dados de exposição no passado podem ser 
 inadequados
 Dados de exposição podem ser viciados
 Os casos geralmente lembram-se com mais propriedade de certas 
 exposições por estarem pensando nas causas prováveis de sua 
 doença, se comparado aos, controles, supervalorizando as 
 experiências que tiveram
 Estudo transversal
 Estudo observacional analítico Simultâneo
 Visão geral
 Trata-se de uma pesquisa em que a relação 
 exposição-doença é examinada 
 simultaneamente, em uma determinada 
 população, em um momento particular
 Confere a associação e não o risco
 Fornece o retrato de relação entre as variáveis
 Questão norteadora
 Quais são as frequências do fator de risco e da 
 doença?
 Participantes
 Reunidos em um momento definido pelo 
 pesquisador
 Não é durante a exposição, pois seria coorte
 Não é após o diagnóstico, pois seria caso-
 controle
 Seleção Único grupo em época específica
 Não se sabe quem é exposto ou doente, em um 
 momento inicial
 Verifica simultaneamente a exposição e a 
 doença
 Grupos
 São formados após a análise dos dados
 Neste momento que são conhecidos os 
 indivíduos expostos e não-expostos que estão 
 sadios ou doentes 
 Não é possível a relação causal entre os eventos
 Útil para planejamento de saúde
 A frequência/associação de doenças ou outras 
 características são examinadas em relação à 
 idade, sexo, grupo étnico
 Vantagens
 Resultados rápidos
 Simples e baixo custo
 Coleta de dados objetiva
 Facilidade para obter amostra representativa
 Detecta grupos de risco por descrever 
 características populacionais
 Desvantagens
 Não possibilita relação temporal entre os 
 eventos 
 Relação cronológica entre os eventos
 Não é indicada para investigar doenças raras
 Estudo ecológico
 Estudo observacional analítico Realizado com estatísticas
 Visão geral
 Não envolve coleta de dados dos pacientes
 Consiste na comparação de informações 
 disponíveis em bancos de dados
 Avalia a proporçãode expostos e doentes na 
 população Porém não se sabe quem é o doente
 Associação comparativa
 Não confirma os riscos, mas faz uma associação 
 comparativa, que deve ser confirmada por outro 
 estudo
 Comparativos
 Geográficas
 Populações em diferentes lugares ao mesmo 
 tempo
 Séries cronológicas/temporal
 Mesma população em diferentes momentos
 A credibilidade advém de ser consistentemente 
 observado e confirmado por outras investigações São provocativas de novas investigações
 Comumente a relação não é confirmada 
 inicialmente
 Compara duas séries de um fator de risco e um 
 agravo de saúde, dispostas em frequências 
 cronológicas
 Levanta hipóteses, investia etiologia e avalia 
 intervenções
 Muito utilizado no Brasil para comparar 
 intervenções em saúde
 Função
 Avaliar o efeito de intervenções → coeficiente 
 antes e depois
 Leis
 Programas de saúde
 Estas evidências, por vezes, são tão claras a não 
 colocar dúvidas quanto a relação causa
 Interpretação dos resultados
 Abrangência das estatísticas
 Pode ser viciada pela cobertura desigual de 
 registros
 Variáveis de confundimento
 Falácia ecológica
 Atribuir a um indivíduo o que se observou a 
 partir de estatísticas de grupos 
 Vantagens
 Simples
 Baixo custo
 Rápido
 Conclusões generalizáveis
 Úteis para avaliar intervenções
 Dados já são disponíveis
 Mais facilmente que os de base individual
 Maior número de representantes em um grande 
 grupo
 Desvantagens
 Não há acesso aos dados individuais, apenas 
 informações estatísticas
 Possibilidade de falácia ecológica
 A qualidade da informação pode variar
 Dificuldade de controlar fatores de 
 confundimento
 Fatores extrínsecos não associados à análise Difíceis de medir e controlar
 Socioeconômicas
 Hábitos de vida
 Estudo experimental
 Visão geral
 Pesquisar possui papel ativo
 Consiste em
 Realização de estratégias de ação no sentido de 
 interferir nos processos em estudo de maneira 
 sistemática e controlada
 Compreende os ensaios clínicos
 Resultados
 Os indivíduos são alocados aleatoriamente para 
 grupos, chamados de experimental e controle
 Avaliam os efeitos
 Serão submetidos ou não a uma vacina, 
 medicamento ou outro produto ou 
 procedimento
 Comparação da incidência entre os grupos
 Experimental
 Controle
 Questão central Quais são os efeitos da intervenção?
 Objetivo
 Consiste em introduzir um único fator de 
 diferença entre os grupos e verificar o impacto 
 do tratamento diferencial
 Ocorre através da comparação dos resultados
 Participantes
 Escolhe-se a população mais adequada
 Portadores de características especificadas 
 previamente e que são de interesse para a 
 hipótese em estudo
 Todos devem conter as mesmas 
 características
 O indivíduo é informado sobre os detalhes
 Randomização
 É a melhor opção para intervenção
 É o padrão-ouro
 Produz evidências mais diretas e inequívocas 
 para esclarecer uma relação causa-efeito entre 
 dois eventos
 Risco envolvido
 Deve-se assinar um termo de consentimento
 Intervenção
 Realizada com o grupo experimental
 Recebe a intervenção principal, que não é 
 disponibilizada ao grupo-controle, que recebem 
 outra alternativa
 Placebo
 Não significa não receber nada
 Pode ser uma modalidade diferente, como nas 
 vacinas (inativada e RNAm, por exemplo)
 Cada participante é acompanhado, observado 
 ou examinado, de maneira semelhante, estando 
 ele no grupo experimental ou controle Cuidado 
 Não promover diferenças entre grupos durante 
 a intervenção e acompanhamento das pessoas
 Vantagens
 Alta credibilidade como produtor de evidências 
 científicas
 Não há dificuldade na formação do grupo-
 controle 
 Os grupos têm grande chance de serem 
 comparáveis
 O tratamento e os procedimentos são decididos 
 a priori e uniformizados na sua aplicação
 A qualidade dos dados sobre a intervenção e os 
 efeitos pode ser de excelente nível, já que é 
 possível proceder à sua coleta no momento em 
 que os fatos ocorrem
 A interpretação dos resultados é simples, pois 
 estão relativamente livres dos fatores de 
 confundimento
 Muitos desfechos clínicos podem ser 
 investigados simultaneamente
 A cronologia dos acontecimentos é determinada, 
 sem equívocos
 Existe certeza de que o tratamento/intervenção 
 é aplicado antes de aparecerem os efeitos
 Desvantagens
 Requer estrutura administrativa e técnica de 
 porte razoável, estável, bem preparada
 Usualmente caro e de longa duração
 Por dificuldades de natureza prática, algumas 
 situações não podem ser pesquisadas com esta 
 metodologia
 Por questões éticas, muitas situações não 
 podem ser experimentalmente investigadas
 Exigência de população estável e cooperativa
 Alguns participantes deixam de receber um 
 tratamento potencialmente benéfico ou são 
 expostos a um procedimento que podem trazer 
 riscos à saúde
 Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, 
 duração...) em função das necessidades de cada 
 indivíduo
 Ex.: fazer com que determinadas pessoas 
 fumem e outras não, durante anos, para 
 verificar o impacto do tabagismo sobre a saúde
 Para evitar grandes perdas de seguimento e 
 recusas em participar