Gerenciamento em Enfermagem - Custos

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Gerenciamento de Custos nos Serviços de Enfermagem
Uma das tendências para o gerenciamento de serviços de enfermagem é a inclusão de conhecimentos e o desenvolvimento de habilidades sobre custos, como mais uma ferramenta a ser utilizada nos processos decisórios.
Essa necessidade é decorrente do aumento, em espiral, dos gastos com saúde, da insuficiência de recursos e da dificuldade de controle de gastos, tratando-se de um fenômeno mundial e não só dos países em desenvolvimento.
O envelhecimento da estrutura etária da população, a extensão de cobertura, o avanço tecnológico, a baixa produtividade dos serviços e a falta de capacitação administrativa de seus gerentes, entre outros fatores, têm levado ao aumento de gastos no setor saúde.
A forma como a produção de serviços de saúde é realizada pode também contribuir para o aumento de custos, uma vez que não produz serviços que possam ser estocados e entregues depois aos clientes, como nas empresas de fabricação de bens. 
A prestação do serviço acontece no momento de sua produção, ou seja, na presença do cliente e, com isso, o fluxo de produção é descontínuo, ocorrendo variações no consumo de insumos.
A aferição e o controle de custos são essenciais para que os enfermeiros, gerentes de unidades de saúde, possam acompanhar sua evolução e implantar medidas que melhorem o desempenho do seu serviço, redefinindo prioridades, racionalizando recursos e acompanhando a produtividade.
Conselho Internacional de Enfermagem – 1993
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Área de domínio do conhecimento em Enfermagem
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Aumento de gastos, insuficiência de recursos, dificuldade de controle
A produção de serviços de saúde, em instituições, consome inúmeros insumos. Estes recursos têm custos que são cobertos pelo próprio paciente, por seguradoras ou SUS. 
A forma de produção de serviços de saúde aumenta os custos
Não produz serviços que possam ser estocados;
A prestação acontece no momento de sua produção;
O fluxo de produção é descontínuo, ocorrendo variações no consumo de insumos;
Os recursos deverão estar sempre disponibilizados;
Manter a qualidade sem prejuízo à assistência prestada;
Enfermeiros que administram unidades de Saúde
Responsabilidades:
- Recursos Humanos;
- Recursos Materiais;
- Recursos Físicos;
Os administradores hospitalares enfatizam que os gastos com a equipe de enfermagem são responsáveis por 40%-50% do faturamento dos hospitais. 
Gerenciamento de Custos em Enfermagem
Controle de Custos;
Tomada de decisão para eficiente racionalização de recursos disponíveis;
Alcançar resultados coerentes com as necessidades de saúde da clientela e da instituição;
Contabilidade de Custos e Sistemas de Custeio: Conceitos e Aplicação
Os objetivos da contabilidade de custos são:
- estabelecimento de padrões e orçamentos;
- comparações entre o custo real e o orçado;
- formação de preços; determinação de quantidades de serviços ou produtos a serem produzidos;
- escolha do que produzir e avaliação ou decisão sobre o que cortar em relação aos custos.
Custos e Despesas
Dispêndio monetário
Custo: refere-se aos gastos realizados na produção de bens ou serviços fins da organização.
Ex.: insumos utilizados na produção.
Classificação de custos
Os custos podem ser classificados em diretos e indiretos, variáveis e fixos.
a) Custos diretos: gastos aplicados diretamente na produção de um produto ou de um serviço. Ex.: material e mão de obra na preparação e administração de um medicamento. Apresentam a propriedade de serem perfeitamente mensuráveis de maneira objetiva, exigindo para isso uma medida de consumo: quilograma, hora, quilowatt, quantidade etc.
b) Custos indiretos: são comuns a diversos procedimentos ou serviços, não podendo ser atribuídos, exclusivamente, a um setor ou produto. Sua apropriação se faz por meio de critérios ou fórmulas de rateio, baseados em algum fator volumétrico, para serem debitados a um produto ou serviço. Ex.: luz, água, limpeza, aluguéis, salário do Diretor do Departamento de Enfermagem, entre outros. 
c) Custos fixos: custos operacionais vinculados à infraestrutura instalada e que se mantêm constantes, em determinado período e em certa capacidade instalada. Existem, mesmo que não haja produção, mesmo havendo modificações no número de atendimentos. Ex.: salário, aluguel, mão de obra indireta, seguro da fábrica.
d) Custos variáveis: são aqueles relacionados ao volume de produção, aumentando quando ela cresce e contraindo quando diminui. Ex.: materiais, medicamentos, lavanderia, mão de obra direta, etc.
Despesas: gastos não utilizados no processo de produção da atividade fim organização. 
Ex.: pagamento de juros, impostos.
a) Despesas diretas: são aquelas que podem ser facilmente quantificadas e apropriadas em relação à receita. (ex.: seguros de transporte e despesas de fretes de vendas).
b) Despesas indiretas: são aquelas que não podem ser identificadas com precisão com as receitas produzidas, sendo geralmente consideradas como despesas do período em função da área nas quais ocorrem. Podem ser: administrativas; comerciais ou de vendas; financeiras e tributárias.
c) Despesas fixas: são aquelas que permanecem constantes dentro de determinado volume de vendas (ex.: aluguel e seguro de lojas). 
d) Despesas variáveis: são aquelas que variam proporcionalmente à quantidade vendida (ex.: comissões de vendedores e gastos com fretes).
Mensuração dos Custos
a) Custo estimado – é o custo estabelecido com base em custos de períodos anteriores, ajustados em função de expectativas de ocorrências futuras, porém sem muito questionamento sobre as quantidades (materiais/mão de obra) aplicadas nos períodos anteriores e respectivos custos;
b) Custo real – é o custo obtido ou observado após a produção;
c) Custo-padrão – é o custo que é cuidadosamente predeterminado e que deveria ser atingido em operações eficientes. Isto é, consiste em uma técnica de fixar previamente preços para cada produto que a empresa fabrica. Pode ser utilizado na aferição de desempenho, na elaboração de orçamentos, na orientação de preços e na obtenção de custos dos produtos com razoável economia e simplicidade de escrituração contábil, possibilitando a análise da eficiência produtiva dos processos empresariais.
Entre as diversas vantagens do uso do custo-padrão, destacam-se: eliminação de falhas no processo produtivo; aprimoramento dos controles; instrumento de avaliação do desempenho; contribuição para o aprimoramento dos procedimentos de apuração do custo real e rapidez na obtenção de informações.
Sistemas de Custeio
É um conjunto de procedimentos adotados numa empresa para calcular algo, ou seja, os bens ou serviços nela processados.
Objetivo: mensurar os gastos dos recursos consumidos quando são realizados. Deve fornecer informações sobre o custo dos produtos e processos, todos passíveis de acompanhamento.
Os sistemas de custeio tradicionalmente utilizados nas organizações de saúde são: por absorção, por serviço ou procedimento (atividade) e por custo-padrão.
a) Sistema de custeio por absorção: é uma forma de custear todas as despesas que impactam os serviços e produtos. É a separação dos serviços da organização em centro de custos produtivos, auxiliares e administrativos.
- Centros Produtivos: são departamentos e unidades que produzem diretamente serviços de saúde aos pacientes. Ex.: clínica cirúrgica, laboratório, etc.
Custos Diretos + Custos Indiretos = Custo Total
- Centros Auxiliares: são aqueles que dão suporte aos centros produtivos. Ex.: lavanderia, CME, nutrição.
- Centros Administrativos: dão suporte aos produtos dos centros auxiliares. Ex.: RH, departamento de enfermagem.
Bases de Rateio: é a divisão proporcional dos custos apurados para os centros produtivos.
Custo Mensal
Custo por paciente = 
O acompanhamento mensal para análise dos resultados desses relatórios permite ao gerente de enfermagem conhecer o comportamento dos custos controláveis de sua unidade, verificando se estão dentro dos valores e limites usuais, bem como, identificar as razões que justifiquem possíveis desvios, corrigindo-os se houver desperdícios.A utilização das informações sobre os custos deve ser compartilhada não só com a equipe de enfermagem, mas também com a equipe multiprofissional da unidade, como estratégia para conscientização dos gastos e desperdícios, propiciando envolvimento de todos no que se refere a sugestões para melhoria do desempenho de serviço.
A busca por conhecimento relacionados ao gerenciamento de custos e sua aplicação na prática assistencial e gerencial exige uma mudança na capacitação dos profissionais de saúde no que se refere, principalmente, à valorização dos aspectos financeiros da assistência à saúde e ao entendimento de que a finalidade de gerenciar os aspectos econômicos na saúde está fundamentada na otimização dos recursos, na garantia de acesso e equidade aos usuários, e na manutenção da qualidade de atendimento.
No entanto, embora os aspectos econômicos sejam importantes, não se devem sobrepor aos técnicos humanos, éticos e sociais nas tomadas de decisões. 
b) Os custos-padrão: são, portanto, predeterminados para procedimentos repetitivos, transformados em taxas para cobrança, sendo utilizados para o controle, planejamento e tomadas de decisão.
c) Sistema de Custeio por Atividade (ABC – Activity Based Costing): tem sido apontado como um sistema eficiente para os serviços. Usando como base o ABM (Activit-Based Management) ou Gestão Baseada em Atividades, em que o estudo de cada processo produtivo dos serviços permite visualizar os recursos gastos em cada etapa, há a possibilidade de conhecer os custos reais das atividades desenvolvidas. 
Conhecendo os fatores que geram custos em cada fase do processo de produção, pode-se elaborar estratégias para otimizar os recursos e diminuir os custos.
Portanto, a ênfase desse sistema é a redução dos custos indiretos e, consequentemente, a redução do custo total de procedimentos.
OBS.: o Sistema de Classificação de Pacientes (SCP)8 pode constituir a base de um sistema de contabilidade de custo para a enfermagem, permitindo uma aferição mais acurada e diferenciada, da participação da enfermagem nos tratamentos e procedimentos realizados nos pacientes.
AUDITORIA EM ENFERMAGEM
Trata-se de avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrados, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada.
Para Pereira, Takahashi (1991, p.216), a auditoria em enfermagem tem como finalidades: 
➢ Identificação de áreas deficientes do serviço de enfermagem, auxiliando, por exemplo, para que as decisões quanto ao remanejamento e aumento de pessoal sejam tomadas com base em dados concretos; 
➢ Identificação de áreas de deficiência em relação à assistência de enfermagem prestada, avaliando a assistência de enfermagem prestada; 
➢ Fornecimento de dados para melhoria dos programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem; 
➢ Obtenção de dados para programação de reciclagem e atualização do pessoal de enfermagem.
Classificação da Auditoria 
A auditoria em Enfermagem pode ser classificada quanto ao método; à forma de intervenção; em relação ao tempo; à natureza e quanto ao limite.
a) Quanto ao método 
Auditoria retrospectiva - é a auditoria realizada após a alta do paciente, através do prontuário para avaliação. A desvantagem deste método se deve ao fato de os dados obtidos não beneficiarem este paciente diretamente, mas sim a assistência de maneira global e ao fato de não permitir saber se algo foi feito e não foi anotado. Avalia resultados e corrige as falhas.
O primeiro passo para a realização deste tipo de auditoria consiste no estabelecimento do número de prontuários que deverão ser analisados, o que é feito em função de um padrão. 
Para isso, existe uma regra internacional onde se considera o seguinte: 
✓ até 50 altas/mês = todos os prontuários; 
✓ mais de 50 altas/mês = 10% dos prontuários mais todos os prontuários de pacientes que foram a óbito.
Auditoria prospectiva – também denominada de operacional ou concorrente. Auditagem dos procedimentos durante e após os mesmos terem acontecidos. Consiste na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, e pode ser realizada das seguintes maneiras: exame do paciente e confronto das necessidades levantadas com a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos cuidados in loco (acompanhar o funcionário e confrontar com os parâmetros estabelecidos); entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação do cuidado, levando-o à reflexão e servindo como material de auditoria; avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a percepção destes quanto à assistência prestada; nesse caso, é importante que sejam selecionados familiares que tenham realmente acompanhado o paciente; pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica médica (trabalho mais difícil e muito mais criterioso, em vista das questões éticas envolvidas). Tem caráter preventivo procura detectar situações de alarme para evitar problemas. 
Auditoria concomitante - consiste na utilização simultânea dos métodos prospectivos e retrospectivos, que compreende a verificação do prontuário e entrevista com o paciente para detectar o grau de satisfação em relação ao serviço.
Auditoria analítica: levantamento de dados, comparando-os com os indicadores gerenciais. 
b) Quanto à forma de intervenção 
Auditoria interna ou 1ª parte - é realizada por elementos da própria instituição; tem como vantagem maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da estrutura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços; a sua vinculação funcional permite sugerir soluções apropriadas. Como desvantagem, pode-se citar a dependência administrativa limitando a amplitude das conclusões e das recomendações finais do trabalho; pode haver também envolvimento afetivo do auditor com os elementos realizadores do trabalho, invalidando-os. Educação continuada -> Serviço de Faturamento.
Auditoria externa 2ª parte - é realizada por elemento não pertencente à instituição, contratado especificamente para a auditoria; tem a vantagem de gozar de independência administrativa e afetiva; tem a desvantagem de o auditor não vivenciar a realidade da instituição, podendo realizar um trabalho superficial, que apresente sugestões pouco adequadas à solução dos problemas existentes.
Auditoria de 3ª parte – é realizada por entidade certificadora.
c) Em relação ao tempo 
Auditoria contínua – consiste na avaliação por períodos determinados sendo que, uma revisão sempre se inicia a partir da última. 
Auditoria periódica – consiste também em realizar avaliações em tempos estabelecidos, porém não se prende à continuidade. 
d) Em relação à natureza 
Auditoria normal - é a que é realizada em períodos determinados com objetivos regulares de comprovação, integrando uma rotina institucional. Abrange a gestão administrativa sem particularidades. 
Auditoria específica - ou especial atende a uma necessidade do momento, visando um objetivo específico, esporádica. 
e) Quanto ao limite 
Auditoria total – como o próprio nome diz abrange todos os setores/unidades da instituição.
Auditoria parcial - restringe-se a alguns pontos, podendo ser um setor ou um serviço (por exemplo: serviço de enfermagem).
ASPECTOS LEGAIS 
- Código Penal, Ética
Enfermeiro deve avaliar os pontos polêmicos (Lei 7498/97).
Objetivo: Detectar e sanar eventuais distorções (NUNCA ABORDAR O PROFISSIONAL, CASO SEJA IDENTIFICADA DISTORÇÕES);
Propor medidas para um melhor desempenho e resolutividade;
Reduzir custos;
Avaliar a qualidade da assistência prestada.
Responsabilidade do Enfermeiro Auditor
Agir dentro dos princípios éticos e legais;
Conhecer e dominar o contrato firmado entre o hospital e a operadora de planos de cuidados;
Conhecer os aditivos contratuais;
Atualizar seusconhecimentos sobre os temas médicos, que sofrem mudanças devido ao desenvolvimento tecnológico;
Aprimorar seus conceitos sobre os novos produtos lançados no mercado, materiais e medicamentos. 
Atuação do Enfermeiro Auditor:
No PRONTUÁRIO MÉDICO:
Concordância das prescrições e das evoluções médicas com as anotações de enfermagem;
Administração e prescrição de medicamentos conforme prescrição médica;
Utilização de materiais conforme orientação médica; tempo de cirurgia nos relatórios de anestesia;
Materiais e medicamentos usados no centro cirúrgico conforme relatório de anestesia;
Nas CONTAS MÉDICAS: o enfermeiro deve auditar: Número de diárias/óbitos; 
Tipo de acomodação (enfermarias ou apartamentos); 
Porte da sala de cirurgia; 
Serviços complementares; 
Taxas hospitalares; 
Quantidade de materiais e medicamentos;
No SETOR DE CONTAS DO HOSPITAL:
A auditoria de enfermagem faz correções das contas antes de serem encaminhadas aos convênios.
Carência:
Despesas não-cobertas:
Despesas cobertas:
Glosa: é a diferença entre os itens e valores cobrados e os efetivamente pagos. É o não pagamento por parte do convênio, de materiais, medicamentos, equipamentos, etc.
Glosa técnica: oriundas de divergências entre os procedimentos médicos adotados e os autorizadas e/ou pagos;
Ex.: Quantidade de seções de fisioterapia, exames solicitados e sua indicação, tratamento adotado x autorização, tempo de permanência, medicamentos prescritos, relatórios inexistentes ou incompletos e prontuários incompletos.
Como eliminar a glosa técnica: conhecendo contratos e tabelas, organizando prontuários e seus anexos, melhorando prescrição e evolução médica, envolvendo enfermagem/nutrição/etc, criando pré-auditoria, registro de enfermagem completo, bom relacionamento (médico, assistente, diretor técnico, pré-auditoria e auditoria externa), treinamento de pessoal. 
Glosa administrativa: ocorrem em função de falhas administrativas e/ou desconhecimento dos contratos e seus anexos.
Ex;: atendimento de especialidade diferente da contratada, falta de autorização prévia/senhas, falta de extensão de contratos para serviços e exames, ausência de folha despesa e/ou similares, preenchimento de formulários/identificação incompleta e/ou incorreta, utilização inadequada de guias;
Como resolver glosas administrativas: conhecendo contratos e tabelas, melhorando processos, elaborando manuais, treinamento de pessoal, informatizações, controle, adequação de fluxo de informação e melhoramento de comunicação interna/externa.
Glosas sem justificativa: decorrentes da falta de caixa, desorganização ou má fé. 
Ex.: Glosa linear para ganhar tempo ou por devolução total ou parcial.
Como evitar glosas sem justificativas: avaliando os riscos na assinatura do contrato; politicamente; suspensão de atendimento; exigindo justificativa de escola; evitando convênios com estas características.
Glosas por omissão: decorrentes da omissão de contratos e tabelas, acordados entre compradores e prestadores de serviço, que possibilitam interpretações de lado a lado gerando os pontos conflitantes.
Como resolver glosas por omissão: conhecendo os custos, profissionalizando os serviços e com a participação de toda a empresa.
Diária: