E-book - Bioestatística e Epidemiologia

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BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
E
-
Book
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA 
 
 
Sumário 
Unidade 1 ................................................................................................................................................ 4 
1. FATOS HISTÓRICOS DA EPIDEMIOLOGIA ................................................................................... 4 
1.1. PRIMÓRDIOS DA EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................... 4 
1.2. EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA .................................................................................................. 8 
1.3. EPIDEMIOLOGIA MODERNA .............................................................................................. 10 
1.4. CONCEITOS DA EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................... 11 
1.5. A EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E SEUS PRINCIPAIS USOS .................................................. 15 
Unidade 2 .............................................................................................................................................. 18 
2. FERRAMENTAS DA EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................ 18 
2.1. CONCEITOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................................ 18 
2.2. SAÚDE X DOENÇA .............................................................................................................. 20 
2.3. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA ...................................................................................... 25 
2.4. PRINCÍPIOS DA CAUSALIDADE E INDICADORES DE SAÚDE ............................................... 27 
2.5. EPIDEMIA, ENDEMIA, PANDEMIA E SURTO ...................................................................... 34 
Unidade 3 .............................................................................................................................................. 38 
3. INTRODUÇÃO À ESTATÍSTICA ................................................................................................... 38 
3.1. MODA, MEDIANA E MÉDIA ............................................................................................... 40 
3.1.1. Moda ......................................................................................................................... 40 
3.1.2. Mediana .................................................................................................................... 40 
3.1.3. Média ........................................................................................................................ 41 
3.2. DESVIO PADRÃO, VARIÂNCIA E CURVA DE DISTRIBUIÇÃO ............................................... 41 
3.2.1. Desvio Padrão ............................................................................................................ 41 
3.2.2. Variância ................................................................................................................... 43 
3.2.3. Curva de Distribuição ................................................................................................ 44 
3.3. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS DADOS E TIPOS DE ESTUDOS ......................................... 46 
3.4. ESTUDO TRANSVERSAL, ESTUDO DE OBSERVAÇÃO E ESTUDO ECOLÓGICO .................... 50 
3.4.1. Estudo de Observação ............................................................................................... 50 
3.4.2. Estudo de Observação ............................................................................................... 50 
3.4.3. Estudo Ecológico ........................................................................................................ 51 
3.5. ESTUDO CASO CONTROLE, ESTUDO DE COORTE E ESTUDO EXPERIMENTAL ................... 52 
Unidade 4 .............................................................................................................................................. 57 
4. EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL ..................................................................................................... 57 
4.1. SAÚDE PÚBLICA X SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL ................................. 57 
4.2. A CRIAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ............................................................. 59 
BIOESTATÍSTICA E 
EPIDEMIOLOGIA
 
 
 
4.3.
 
DATA
SUS
 
................................
................................
................................
............................
 
61
 
4.4.
 
TICS
 
................................
................................
................................
................................
....
 
63
 
4.5.
 
EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL
 
................................
................................
.........................
 
64
 
REFERÊNCIAS
 
................................
................................
................................
................................
....
 
69
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
U
nidade 1
 
1.
 
FATOS HISTÓRICOS DA EPIDEMIOLOGIA
 
É de praxe e muito importante entendermos o conceito, significado e a história da 
epidemiologia, principalmente para entendermos atualmente o que houve ou não de 
mudança com essa ciência. U
tilizamos a epidemiologia a muitos séculos e, desde o seu 
surgimento, basicamente, utilizamos os mesmos conceitos, porém com mudanças 
tecnológicas, o que simplificou e agilizou os métodos de avaliação epidemiológica.
 
Mas qual o significado da palavra epidemiologia, esta palavra vem do grego onde 
epi
 
significa 
sobre
,
 
demo
 
significa 
população
 
(
demografia) e 
logia
 
significa 
estudo
, em termos 
mais amplos podemos descrever a epidemiologia como o 
estudo sobre a populaç
ão,
 
o que já 
caracteriza bem o que ela significa que nada mais é o estudo de um grupo populacional, 
portanto a epidemiologia não vê o indivíduo e sim a população como um todo.
 
A epidemiologia é dividida em três partes distintas de atuação no tempo e anos d
e 
conhecimento e nessas partes distintas existiram grandes nomes que mudaram a 
epidemiologia até chegar ao que conhecemos nos tempos atuais. A epidemiologia é dividida 
em primórdios da epidemiologia (ou tempo inicial), epidemiologia clássica e epidemiologi
a 
moderna.
 
1.1.
 
PRIMÓRDIOS DA EPIDEMIOLOGIA
 
Os primórdios da epidemiologia são basicamente o início de tudo, neste tempo 
podemos dizer que se iniciou com Hipócrates (médico grego) e se originou das suas 
observações feitas há mais de 2000 anos na Grécia antiga 
durante o século VI a.C. Nesta época, 
a epidemiologia era fortemente ligada à Medicina em que Asclépio, Deus da Medicina, tinha 
duas filhas Higéia que era ligada ao conceito de medicina preventiva (higiene) e Panacéia 
ligada ao conceito de medicina curativ
a e, através destes conceitos, principalmente ligada à 
Higéia, surgem as bases científicas da Medicina ligadas a epidemia e endemia.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
 
Hipócrates
 
460
 A.C. 
–
 
377
 A.C.
 
Hipócrates determinou que fatores ambientais influenciavam na ocorrência de 
doenças. Diferentemente dos tempos atuais, neste período, utilizava
-
se uma epidemiologia 
observacional, de modo que as descobertas eram feitas somente por observação da 
população, não existia como hoje, um processo um pouco mais invasivo para descoberta da
s 
doenças.
 
Com suas observações, Hipócrates criou os “Enunciados das Teorias Hipocráticas” 
que basicamente eram distribuídas em 6 pontos;
 
Cada doença tem uma causa natural;
 
Um efeito similar pode ser provocado por diferentes causas;
 
A doença é um desiquilí
brio do estado natural do corpo;
 
Os fatores causais das doenças podem ser de forma internos (dieta e exercício) ou 
externo (ar, vento, calor e frio);
 
Definiu que o equilíbrio do corpo era basicamente constituído por fluidos corporais e 
determinou que este 
equilíbrio era causado pelos humores corpóreos (sangue, fleugma ou 
muco, bile amarela e bile negra e um desiquilíbriodesses fluidos causavam algum tipo de 
doença;
 
Relação sexual, feridas e ferimentos podem causar doenças.
 
Já, Galeno (129 
–
 
199)
, nesse mes
mo período, revisou a teoria humoral e ressaltou 
também a importância dos quatro temperamentos no estado de saúde. Galeno via como uma 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
das causas da doença sendo um fator endógeno, ou seja, estaria no próprio indivíduo, em sua 
constituição física ou em háb
itos de vida que levassem ao desequilíbrio corporal.
 
 
Na Roma antiga, ainda nos primórdios da epidemiologia, esses postulados tanto de 
Hipócrates como de Galeno começaram a ser mais difundidos e estudados nesse período e é 
onde surgem os princípios da me
dicina curativa e individual, sendo os primeiros médicos de 
Roma. Em geral, escravos gregos que trabalhavam para a corte, exército ou para famílias 
nobres. Os governantes viam a cura através de fluidos como a água, nessa época era muito 
comum a construção
 
de saunas curativas, tanto a sauna seca como a sauna úmida, eles 
acreditavam que poderiam curar as pessoas com o calor e as doenças saiam pelos poros 
através do suor.
 
 
Neste período, também foram criadas as realizações de censos e registros 
compulsórios d
e nascimento e óbito (o quem se utiliza até hoje), houve se a preocupação de 
se ter um registro populacional e sabemos que isto ocorria principalmente devido à 
arrecadação de fundos aos governantes, hoje se utiliza para controle populacional. Além 
dessas c
ontribuições, foi nesse período também, começaram as construções de aquedutos e 
esgotos, tornando o que é hoje uma infraestrutura sanitária importante para a não 
propagação de doenças.
 
Outro fator histórico e importante nos primórdios da epidemiologia foi 
na idade média, 
com a queda do Império Romano o domínio da Igreja veio forte ocorrendo uma hegemonia 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
da igreja católica e os cuidados da saúde eram realizados por ordem religiosa, pois a salvação 
da alma era muito mais importante. O domínio do cristianismo
 
determinou o retorno a 
práticas de saúde “mágico
-
religiosa”, de modo que foram 
“perdidos” alguns contextos de 
Hipócrates e Galeno. A Igreja acreditava que as doenças eram acometidas em indivíduos 
devido a alguma heresia acometida como resultado do pecado 
e a cura como questão de fé; 
o cuidado de doentes estava, em boa parte, entregue a ordens religiosas, que administravam 
inclusive os hospitais, instituição que o cristianismo desenvolveu muito, não como um lugar 
de cura, mas de abrigo e de conforto para os
 
doentes, neste contexto a pessoa era curada 
pela oração ou pela “Mão de Deus”.
 
 
Surge paralelo neste período a Medicina Árabe quando um médico muito respeitado 
chamado Avicena compartilhou a filosofia individual e coletiva, precursora, hoje, do 
pensamento científico moderno da Epidemiologia. Neste período, os médicos muçulmanos 
preservavam os textos hipocráticos paralelo às práticas religiosas e adotavam os princípios de 
higiene e saúde pública com alto grau de organização social. A medicina Árab
e estabeleceu 
registros de informações demográficas e sanitárias e até sistemas de vigilância 
epidemiológica, óbvio que não tão tecnológico como nos tempos atuais mais com princípios 
basicamente utilizados até nos tempos de hoje.
 
 
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
1.2.
 
EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA
 
No século XV, Paracelsus (1493
–
1541)
 afirmava que as doenças eram provocadas por 
agentes externos e não por agentes internos ao organismo. Neste período e, pegando o 
caminho da alquimia, a química começava a se desenvolver e tinha uma influência na 
medicin
a. Par
acelsus dizia que,
 
se os processos que ocorrem no corpo humano são químicos, 
os melhores remédios para expulsar a doença seriam também químicos, e passou então a 
administrar aos doentes, pequenas doses de minerais e metais, notadamente o mercúrio, 
em
pregado no tratamento da sífilis, doença que, em função da liberalização sexual, tinha
-
se 
tornado epidêmica na Europa.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paracelsus 1493 
–
 
154
 
Já o desenvolvimento da mecânica influenciou as ideias de René Descartes, no século 
XVII 
começando o paradigma da ciência, junto com Francis Bacon publicaram as obras que 
introduzem o método científico. Descartes postulava uma dualidade mente
–
corpo, o corpo 
tinha um funcionamento como uma máquina. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento da 
anatomia,
 
também consequência da modernidade, afastou a concepção de Hipócrates sobre 
a teoria humoral da doença, que passou a ser localizada diretamente nos órgãos. Descartes 
compõe um manual que introduz a um método até naquele momento científico, este manual 
era
 
composto de 4 regras:
 
➢
 
Aceitar como verdadeiro somente o que se conhece de modo evidente, excluindo 
qualquer dúvida.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
➢
 
Cada problema pode ser solucionado, dividindo
-
o em quantas partes seja possível 
(
dividir significa conhecer o problema
).
 
➢
 
Conduzir o pensame
nto em ordem, começando pelo mais simples até o 
conhecimento mais composto.
 
➢
 
Fazer sempre inventários tão completos e exaustivos que se fiqu
e certo de nada ter 
sido omisso
, para que qualquer outro possa repetir.
 
 
René Decartes 
-
 
 
1596
–
 
1650
 
Com o surgimento destes métodos, o homem saí da condição de observador e passa a 
intervir na natureza das doenças, quando surgem as clínicas. Antes do surgimento das clínicas, 
a população doente era colocada
 
em um mesmo espaço, portant
o, um grupo de indivíduos 
com uma doença infecto contagiante, permanecia no mesmo local com indivíduos com 
doenças mais simplistas. A partir do surgimento das clínicas, houve a intenção de separar estes 
indivíduos e tratá
-
los conforme as suas doenças não o
casionando o que conhecemos 
atualmente como infecções cruzadas.
 
Mas a ciência continuava avançando e, no final do século XIX, registrou
-
se aquilo que 
depois seria conhecido como a revolução pasteuriana. No laboratório de Louis Pasteur e, em 
outros laborató
rios, o microscópio descoberto no século XVII, mas, até, então, não muito 
valorizado, estava revelando a existência de microrganismos causadores de doenças e 
possibilitando a introdução de soros e vacinas. Era uma revolução porque, pela primeira vez, 
fator
es etiológicos desconhecidos estavam sendo identificados; doenças, agora, poderiam ser 
prevenidas e curadas.
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
1.3.
 
EPIDEMIOLOGIA MODERNA
 
Em meados dos anos 1838 ou no século XIX, surge a epidemiologia moderna. Neste 
período, já tinham muitas ferramentas importantes para a constituição e análise da 
epidemiologia. Porém, faltavam alguns dados importantes para melhorar este processo e, é 
neste
 
período, que se começam a introduzir a estatística com a epidemiologia em 1825, 
Alexandre Louis (1787 
–
 
1872)
, médico e matemático publica em Paris um estudo estatístico 
de 1960 casos de tuberculose. Sendo também o percursor da avaliação de eficácia dos 
t
ratamentos clínicos utilizando os métodos estatísticos. 
 
Nesta época, surge também a Revolução Industrial e sua economia política trazem o 
fato e a ideia da força de trabalho. A formação de um proletariado urbano, submetido a 
intensos níveis de exploração,
 
causa um desgaste da classe trabalhadora deteriora 
profundamente as suas condições de saúde principalmente pelo uso constante de tabaco e 
álcool, pois os trabalhadores passam a usar estas substâncias para conseguir superar horas de 
trabalho a fio gerando 
diversas doenças como as respiratórias, stress, depressão, etc.
 
 
A revolução industrial de 1760
 
Na epidemiologia moderna, tendo esses conhecimentos impulsionando a chamada 
medicina tropical. O trópico atraía a atenção do colonialismo, mas os empreendimentos 
comerciais eram ameaçados pelas doenças transmissíveis endêmicas e epidêmicas. Daí a 
necessida
de de estudar, prevenir e curar. Nessa época, nascia também a epidemiologia, 
baseada no estudo pioneiro do cólera em Londres, feito pelo médico inglêsJohn Snow (1813
–
1858)
. Ele identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por cólera em Londres
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA 
entre 1848 – 49 e 1853 – 54 e notou uma evidente associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas. A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de morte foi mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark, devido a isso John Snow é considerado o pai da epidemiologia moderna. 
Baseado nessa sua investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas, em geral e, sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada. Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além disso, sua pesquisa teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde. Graças a essas medidas adotadas em 1850 é fundada a primeira sociedade de epidemiologia em Londres, e John Snow é considerado até hoje o pai da epidemiologia moderna. No século XX, desenvolvem-se os conceitos de riscos e as técnicas estatísticas. A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de doenças em subgrupos populacionais, tornou-se uma prática comum no final do século XIX e início do século XX. 
Após a II guerra, o foco da epidemiologia é também nas doenças não transmissíveis, até, então, só utilizada para doenças transmissíveis quando esses métodos foram aplicados para doenças crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países industrializados. 
1.4. CONCEITOS DA EPIDEMIOLOGIA 
Graças a estes conceitos podemos determinar que a epidemiologia é uma ciência fundamental para a saúde pública e tem dado grande contribuição à melhoria da saúde das populações sendo essencial no processo de identificação e mapeamento de doenças emergentes. Podemos considerar também a epidemiologia como uma ciência que utiliza métodos quantitativos para o estudo dos problemas de saúde, isto graças a estatística, e é um ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados a saúde. (PEREIRA, 1995). 
Entendendo estes conceitos, até este momento, podemos mostrar o que cada indivíduo na área da saúde faz. Isto, quando falamos de médico e epidemiologista. O médico investiga alterações no organismo, realiza exames clínicos, solicita exames complementares, 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
chega a um diagnóstico e indica prescrição. Já o epidemiologista investiga o agravo na 
população, frequência e distribuição da doença, informações com dados ad
quiridos, cria 
hipóteses de fatores determinantes, realiza associação fator
-
doença e profilaxia.
 
Sendo assim, 
qual o objetivo da epidemiologia? Os principais objetivos são contribuir para a compreensão 
da doença, conduzir a métodos de prevenção, forma de t
ransmissão e determinantes da 
doença, circunstâncias: microbiológicos, toxicológicos e fatores genéticos, sociais ou 
ambientais. Tem como objeto de estudo populações humanas, saúde e doença.
 
 
A partir do que já se estudou, 
viu
-
se que a epidemiologia é como uma ferramenta de 
“ajuda” no entendimento das doenças e auxílio à medicina, mas por um longo período, houve 
a discussão do que seria a saúde, não havia ainda um conceito universal. Para tal, seria 
necessário um consenso en
tre as nações, possível de obter somente num organismo 
internacional. A Liga das Nações, surgida após o término da Primeira Guerra, não conseguiu 
esse objetivo. Foi necessário haver uma Segunda Guerra e a criação da Organização das 
Nações Unidas (ONU) e da
 
Organização Mundial da Saúde (OMS), para que isto acontecesse.
 
O conceito da OMS, divulgado na carta de princípios de 7 de abril de 1948 (desde então 
o Dia Mundial da Saúde), implicando o reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do 
Estado na promo
ção e proteção da saúde, diz que "Saúde é o estado do mais completo bem
-
estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade". Este conceito refletia, 
de um lado, uma aspiração nascida dos movimentos sociais do pós
-
guerra: o fim do 
colonial
ismo, a ascensão do socialismo. Saúde deveria expressar o direito a uma vida plena, 
sem privações. Um conceito útil para analisar os fatores que intervêm sobre a saúde e, sobre 
os quais, a saúde pública deve, por sua vez, intervir, é o de campo da saúde (h
ealth field), 
formulado em 1974 por Marc Lalonde, titular do Ministério da Saúde e do Bem
-
estar do 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Canadá 
–
 
país que aplicava o modelo médico inglês. De acordo com esse conceito, o campo 
da saúde abrange:
 
A biologia humana, que compreende a herança genétic
a e os processos biológicos 
inerentes à vida, incluindo os fatores de envelhecimento;
 
O meio ambiente, que inclui o solo, a água, o ar, a moradia, o local de trabalho;
 
O estilo de vida, do qual resultam decisões que afetam a saúde: fumar ou deixar de 
fumar
, beber ou não, praticar ou não exercícios;
 
A organização da assistência à saúde. A assistência médica, os serviços ambulatoriais, 
hospitalares e os medicamentos são as primeiras coisas em que muitas pessoas pensam 
quando se fala em saúde. No entanto, esse
 
é apenas um componente do campo da saúde e, 
não necessariamente, o mais importante; às vezes, é mais benéfico para a saúde ter água 
potável e alimentos saudáveis do que dispor de medicamentos. É melhor evitar o fumo do que 
se submeter a radiografias de pu
lmão todos os anos. É claro que esses fatos não são 
excludentes, mas a escassez de recursos na área da saúde obriga, muitas vezes, a selecionar 
prioridades.
 
 
A amplitude do conceito da OMS (visível também no conceito canadense) acarretou 
críticas, algumas de natureza técnica (a saúde seria algo ideal, inatingível; a definição não pode 
ser usada como objetivo pelos serviços de saúde), outras de natureza política
, libertária: o 
conceito permitiria abusos por parte do Estado, que interviria na vida dos cidadãos, sob o 
pretexto de promover a saúde. Em decorrência da primeira objeção, surge o conceito de 
Christopher Boorse (1977) de que saúde é ausência de doença. A 
classificação dos seres 
humanos como saudáveis ou doentes seria uma questão objetiva, relacionada ao grau de 
eficiência das funções biológicas, sem necessidade de juízos de valor.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Uma resposta a isto, foi dada pela declaração final da Conferência Internaci
onal de 
Assistência Primária à Saúde realizada na cidade Alma
–
Ata (no atual Cazaquistão), em 1978, 
promovida pela OMS. A abrangência do tema foi, até certo ponto, uma surpresa. A par de suas 
tarefas de caráter normativo e classificação internacional de doe
nças, elaboração de 
regulamentos internacionais de saúde, de normas para a qualidade da água, a OMS havia 
desenvolvido programas com a cooperação de países
-
membros, mas esses programas tiveram 
como alvo inicial duas doenças transmissíveis de grande prevalê
ncia: malária e varíola.
 
A Conferência enfatizou as enormes desigualdades na situação de saúde entre países 
desenvolvidos e subdesenvolvidos; destacou a responsabilidade governamental na provisão 
da saúde e a importância da participação de pessoas e comuni
dades no planejamento e 
implementa
ção dos cuidados à saúde. Trata
-
se de uma estratégia que se baseia nos seguintes 
pontos: 
 
➢
 
As ações de saúde devem ser práticas, exequíveis e socialmente aceitáveis; 
 
➢
 
Devem estar ao alcance de todos, pessoas e famílias, portanto, disponíveis em locais 
acessíveis à comunidade; 
 
➢
 
A comunidade deve participar ativamente na implantação e na atuação d
o sistema 
de saúde; 
 
O custo dos serviços deve ser compatível com a situação econômica da região e do 
país. Estruturados dessa forma, os serviços que prestam os cuidados primários de saúde 
representam a porta de entrada para o sistema de saúde,do qual são
, verdadeiramente, a 
base. O sistema nacional de saúde, por sua vez, deve estar inteiramente integrado no processo 
de desenvolvimento social e econômico do país, processo este do qual saúde é causa e 
consequência.
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA 
Os cuidados primários de saúde, adaptados às condições econômicas, socioculturais e políticas de uma região deveriam incluir pelo menos: educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados maternos-infantis, planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros frequentes agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais. Deveria haver uma integração entre o setor de saúde e os demais, como agricultura e indústria. 
O conceito de cuidados primários de saúde tem conotações. É uma proposta racionalizadora, mas é também uma proposta política; em vez da tecnologia sofisticada oferecida por grandes corporações, propõe tecnologia simplificada, "de fundo de quintal". No lugar de grandes hospitais, ambulatórios; de especialistas, generalistas; de um grande arsenal terapêutico, uma lista básica de medicamentos enfim, em vez da "mística do consumo", uma ideologia da utilidade social. Ou seja, uma série de juízos de valor, que os pragmáticos da área rejeitam. A pergunta é: como criar uma política de saúde pública sem critérios sociais, sem juízos de valor? 
Por causa disso, nossa Constituição Federal de 1988, artigo 196, evita discutir o conceito de saúde, mas diz que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação. Este é o princípio que norteia o SUS, Sistema Único de Saúde. No princípio que está colaborando para desenvolver a dignidade aos brasileiros, como cidadãos e como seres humanos. 
1.5. A EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E SEUS PRINCIPAIS USOS 
Já que estamos falando de Brasil, como se inicia a epidemiologia em nosso país? 
A história da epidemiologia começa em 1903 com Oswaldo Cruz, nomeado pelo presidente da República Rodrigues Alves, sendo nomeado para Diretor-geral de Saúde Pública. Neste cargo, Oswaldo Cruz institui a polícia Sanitária do Rio de Janeiro tendo um caráter autoritário, pois eles intervinham nos domicílios, mesmo sem o consentimento dos proprietários e moradores, sua principal tarefa era sanear o Rio de Janeiro em conter as principais epidemias da época que eram febre-amarela, peste bubônica e varíola. Para termos uma ideia do caráter autoritário da Polícia Sanitária, a campanha contra a febre-amarela era 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA 
estruturada em moldes militares, sendo impostas medidas rigorosas como aplicação de multas, intimação aos proprietários de imóveis insalubres para reformar ou demolir. 
Após Oswaldo Cruz, no comando da Diretoria Geral de Saúde Pública, entra em cena seu sucessor Carlos Chagas em meados dos anos 1920. Ele reestruturou o Departamento Nacional de Saúde e introduziu as propagandas e educação sanitária. Além disso, criou os órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas, criou também a assistência hospitalar infantil e a higiene industrial individualizado, expandindo as atividades de saneamento para outros Estados fora do Rio de Janeiro. 
Após analisarmos os fatos históricos, podemos compreender quais são os principais usos da epidemiologia. Análise da situação da saúde: conhecer a situação de saúde da população e suas tendências com vistas a implementar ações de saúde adequadas, efetivas e oportunas através de inquéritos de saúde, monitoramento das condições de saúde e diagnóstico das necessidades de saúde. Avaliação de programas, serviços ou tecnologias: avaliar o impacto dos diversos serviços, programas e tecnologias disponíveis em modificar a situação de saúde ou prevenir a ocorrência de agravos e doenças em uma dada população através de estudos analíticos experimentais ou observacionais de avaliação. 
Planejamento e organização de serviços: definição de prioridades e melhor uso dos recursos através de subsídio ao planejamento para indicação de ações que aprimorem a atenção à saúde, modificando, assim, as condições de saúde da população. A epidemiologia em serviços de saúde é uma ciência com condições de contribuir com a capacidade dos serviços de saúde para transformar as condições de vida e a situação de saúde da população e se baseia através de dados e informações dos serviços de saúde, informações clínicolaboratoriais, ciências básicas da saúde, demografia, estatística, ciências sociais e ciências humanas, política, administração e gestão de serviços, informática e tecnologia da informação. 
Com isto, podemos determinar variáveis epidemiológicas que são baseadas por características da população através de dados como: idade, gênero e nascimentos, morbidade e mortalidade, determinantes sociais como educação, saneamento, habitação, emprego, transporte, cultura, organização social e política. Serviços de saúde através de rede de unidades: características, instalações e equipamentos, oferta de serviços, cobertura, acesso e distribuição, e outros interesses como recursos humanos, orçamento e custos, tecnologia e 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
processos de trabalho.
 
Na epidemiologia, há uma questão denominada problema 
epidemiológico que é quando o problema tem origem quando doenças aco
metem grupos 
humanos. É a necessidade de remover fatores ambientais contrários à saúde ou de criar 
condições que a promovam, que determina a problemática própria da epidemiologia.
 
	4 	Unidade 1 
 
	4 	Unidade 1 
 
	4 	Unidade 1 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Unidade 2
 
2.
 
FERRAMENTAS DA EPIDEMIOLOGIA
 
2.1.
 
CONCEITOS EPIDEMIOLÓGICOS
 
Como já foi estudado, a história da epidemiologia levou a diversos fatores modificáveis 
e atuantes na saúde pública. Então, temos que ter uma definição definitiva do que é 
epidemiologia e ter em mente que a epidemiologia tem como objetivo a pesquisa 
quanti
tativa, e não qualitativa. Expressa desfechos clínicos, sintomas e incapacidades de um 
grupo populacional e existem alguns princípios que a regem como os da probabilidade. Neste, 
os desfechos são incertos, por isso, não podemos predizer com certeza que é u
m desfecho 
clínico. 
 
É através da probabilidade que podemos determinar os riscos epidemiológicos, sendo 
que o risco é a probabilidade de um indivíduo desenvolver uma mudança no seu status de 
saúde, ao longo de um determinado período de tempo. A probabilida
de é expressa em 
decimais sendo 0 impossível e 1 certeza. A experiência anterior em que se tem a observação 
de grupos similares e os erros sistemáticos são conhecidos como vieses, podem invalidar uma 
pesquisa. Assim, dizemos que toda a epidemiologia e toda
 
observação clínica está sob a 
influência do acaso e as observações são baseadas em princípios científicos sólidos.
 
 
Fonte:
 
D
epositphotos
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
 
No que se refere a
 
Viés
,
 
é q
ualquer situação, em qualquer estágio da inferência, que 
tende a produzir resultados e
 
conclusões, que diferem sistematicamente da verdade
 
e 
o
casiona a distorção de uma estimativa de uma determinada variável
. O Viés pode ser 
classificado como: 
 
Viés de Seleção:
 
q
ue é uma amostra não representativa na população e pode ocorrer 
um erro 
sistemático
,
 
devido 
à 
manipulação da amostra 
à
 
solução
.
 
P
ara que isto não aconteça
, 
deve
-
se
 
realizar uma aleatorização ou randomização das amostras.
 
Viés de Aferição
:
 
q
uando os métodos de medida diferem entre os grupos.
 
Viés Confusão (Confounding)
:
 
q
uando 
não há comparabilidade entre os grupos 
estudados, acontece quando variáveis que produzem os desfechos clínicos, estão 
desigualmente distribuídas entre os grupos.
 
Um fator importante de se analisar em Epidemiologia é a população e amostra. Neste 
contexto, p
opulação é um grupo de indivíduos que vive num determinadocontexto ou que 
tem características em comum. A amostra é uma parte desta população, isto é importante 
pelo fator de que, por exemplo: em uma pesquisa epidemiológica na qual se estudarão 
indivíduos
 
obesos, ao se analisar em um contexto não muito amplo como indivíduos obesos 
do estado de São Luís do Maranhão, é um pouco improvável tanto no fator custo quanto no 
fator logístico fazer esta pesquisa. Sendo assim, analisa
-
se uma parte desta população que
 
terão as mesmas características da doença para representar este grupo populacional. Para 
designar esta amostra populacional, seguem
-
se alguns critérios específicos, a amostra é 
classificada em amostra por conveniência, amostra aleatória e amostra consecu
tiva.
 
Na amostra por conveniência não é possível se determinar quais foram os reais 
critérios de sua seleção e tem
-
se ainda suspeita de viés. Nesta, os indivíduos são inclusos na 
amostra sem probabilidade previamente especificada ou conhecida de eles serem
 
selecionados, por isso, este tipo de amostra, não tem valor científico. Porém, tem a vantagem 
de permitir que a escolha de amostras e a coleta de dados sejam relativamente fáceis de 
acordo com o que for conveniente para quem está realizando a pesquisa. Es
te tipo de amostra 
é excelente para se realizar um teste piloto de um questionário que será utilizado depois em 
uma pesquisa posterior.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Em se tratando de Amostra aleatória, esta tira do investigador o poder de definir, de 
antemão, quem fará parte da amostr
a evitando o viés de seleção. Já a
 
Amostra consecutiva é 
feita de acordo como que aparecer.
 
 
Fonte:
 
D
epositphotos
 
2.2.
 
SAÚDE X DOENÇA
 
Q
ua
ndo pensamos em saúde logo vem à mente
 
que é simplesmente ausência da 
doença
.
 
Mas
 
há que se ir além. 
 
S
egundo a 
Organização Mundial de Saúde (OMS)
,
 
nas 
D
iretrizes de 1984 confere que s
aúde é um estado de 
bem
-
estar
 
físico, mental e social e não 
a
penas a mera ausência de doença.
 
Considerando e
sta diretriz
,
 
você se considera uma pessoa 
com saúde? 
Se você estiver
 
com algum tipo de problema soci
al,
 
por exemplo
, desempregado, 
porém seu
 
bem
-
estar
 
físico e mental 
estão 
em condições ideias
,
 
você é considerado uma 
pessoa doente e este processo evolutivo entre saúde
 
e doença depende de cada pessoa e 
sempre segu
e
 
cursos diferentes de evolução.
 
Para
 
se
 
determinar
 
estes estados de saúde e doença são necessários alguns critérios 
de di
a
gnóstico
s
 
que basicamente 
pertence
m
 
à
 
área médica detalhados como sinais e 
sintomas, hi
stória clínic
a e resultado de testes (passíveis de modificação),
 
agregado a isto
,
 
há
 
alguns determinantes que influenciam o processo saúde e doença que são divididos em: 
fatores biológicos que podem ser determinados por idade, gênero e fatores genéticos, 
f
atores 
sociais
 
e
 
econômicos
 
que representa 
a posição social, o emprego, a pobreza, a exclusão social
, 
fatores culturais determinados pelo acesso aos serviços
 
como educação, saúde, serviços 
sociais, transportes,
 
lazer
 
e fatores ambientais
.
 
Estes 
últimos,
 
determinados pela 
qualidade 
do ar e da água
.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Um dos pontos que podem influenciar estes aspectos são os padrões de evolução da 
doença e
,
 
através dela
, pode
-
se
 
entender o estado e o que pode acontecer ao indivíduo. O 
padrão da evolução da doença seg
ue 5 princípios que 
serão determinados
 
pelas letras A, B, C, 
D e E
.
 
Figura 
1
:
 Padrão de 
Evolução de Doenças
 
 
Fon
te: Google
 
Este padrão de evolução é determinado por evoluções e por linhas. Sendo a linha a 
baixo da linha de recuperação de saúde, quando os indivíduos se recuperam, a linha 
pontilhada é de
nominada limiar clínico que é quando a população necessita de ajuda 
profissional da área da saúde e a linha superiora representa o óbito da população. A partir 
disso temos as evoluções da doença.
 
•
 
A:
 
evolução aguda e fatal: este determinante, mostra aquelas
 
doenças fatais, as 
quais, em um determinado momento, não têm cura como infarto agudo do 
miocárdio.
 
•
 
B:
 
evolução aguda clinicamente evidente com recuperação: neste determinante, 
mostra aquelas doenças em que o paciente tem assistência de um profissional de 
saúde e se recupera, a exemplo da gripe.
 
•
 
C:
 
evolução subclínica: esta evolução é aquela não manifesta sinais e sintomas da 
doença, pois o próprio corpo a “combate” sem apresentá
-
la.
 
•
 
D:
 
evolução crônica progressiva com óbito em curto e longo prazo: este det
erminante 
mostra as doenças não têm cura e, em algum período do tempo, leva os indivíduos a 
óbito, a exemplo do câncer.
 
•
 
E:
 
evolução crônica com períodos assintomáticos e exacerbações: este determinante 
mostra as doenças em que os indivíduos têm uma doença 
crônica que se apresenta 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
em períodos específicos e o indivíduo convive com esta doença gerando mais 
cronicidade ou não, por exemplo, a asma.
 
Baseado 
nos
 
conceitos
, pode
-
se afirmar
 
que a doença também segue um fluxo 
determinado por fatores de risco
,
 
pode ser adquirida por hábitos pessoais ou de exposição 
ambiental, que está associado ao aumento da probabilidade da ocorrência de alguma doença 
e utilizados para predizer 
que a ocorrênc
ia das doenças pode ser modificada
.
 
Outro fator que tem uma influência no processo saúde e doença são os fatores 
etiológicos
,
 
processos
 
que agem nas origens da doença.
 
Este
 
fator é importante para 
determinar os 
aspectos
 
envolvidos nas doenças e identificar
 
suas causas, facilitam a 
interpretação
 
e aplicação de ações saneadoras. Um 
detalhe importante é que 
os fatores 
etiológicos diferem da história natural da doença não levando em consideração os pontos 
negativos e positivos 
dela
.
 
Nos 
fatores etiológicos
,
 
uma
 
estratégia importante para mostrar a disseminação das 
doenças são as cadeias de eventos q
ue
 
são um modelo linear da doença
,
 
representa uma 
forma de 
sequência de acontecimentos. A
través
 
da
 
sequência
,
 
podemos determinar a saúde 
ou a doença, lembrando que 
o 
foco da cadeia de eventos
 
é no agente causador da doença e
,
 
a partir do momento que se descobre o foco
,
 
o processo fica preciso.
 
Os agentes da cadeia de eventos ou dos fatores etiológicos são determinados por ser 
agentes do tipo biológico 
(
bactérias e vírus), genéticos
,
 
por exemplo
,
 
a translocação de 
cromossomo na síndrome de Down, os agentes químicos como os nutrientes, drogas ilícitas e 
l
ícitas, a poluição entre outros.
 
Os
 
agentes físicos como a radiação, os psíquicos também 
entra
m
 
nestes
 
agentes
,
 
pois o estresse derivado de algum distúrbio acaba deixando a 
população doente.
 
 
 
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Figura 
2
 
:
Cadeia de transmissão 
de doenças
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma das grandes utilidades de reconhecer os agentes é 
compreender a relação destes 
com o homem e a transformação fisiológica que eles causam, além de se ter n
oção de 
prevenção pelos rompimentos dos elos na cadeia de eventos
 
acabando com as doenças. Um 
modelo muito importante para compreendermos como romper o 
elo deste agente e ajudar a 
população na melhoria da condição de saúde
,
 
é compreender 
os 
modelos de estudos 
ecológicos.
 
Dentre
 
estes
,
 
temos dois modelos importantes
,
 
a tríade e dupla ecológica.
 
Para uma fácil compreensão destes modelos podemos 
simplificar que a tríade 
ecológica é perfeita para entendermos as doenças transmissíveis e a dupla ecológica para as 
doenças não transmissíveis.
 
A
 
tríade ecológica representada pela 
F
igura 
3
,
 
representa a cadeia 
de eventos entre o Hospedeiro que
,
 
neste cas
o
, é o homem, o agente já visto
 
anteriormente 
e,
 
o ambiente represe
ntado pelo meio que vive
.
 
 
 
 
 
Agente 
infeccioso
 
Reservatório
 
Porta de 
saída
 
Via de 
transmissão
 
Porta de 
entrada
 
Hospedeiro 
suscetível
 
Identificar e eliminar ou controlar 
o local de reservatórioEliminar a via de transmissão
 
Bloquear a colonização 
da infecção
 
Modificar o risco do 
hospedeiro
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Figura 
3
:
 
C
adeia de eventos entre o 
h
ospedeiro
, o agente e o meio am
biente
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagine
-
se, por exemplo, se há um agente agressor como o vírus do Sars Cov2, até o 
presente momento, sabemos que este vírus é transmitido ao hospedeiro e até, então, está no 
meio que este hospedeiro vive. O maior desafio é saber onde se quebra este elo. Na
 
maioria 
dos vírus, a quebra do elo se dá no hospedeiro, mas como fazer isso? Se o agente não pode 
ser erradicado como a dengue, a melhor forma de romper o elo, no caso da Sars Cov2, é 
imunizando o hospedeiro para que ele não transmita o vírus pelo meio am
biente e que este 
agente não ganhe mais força. Outro modelo importante para compreender esta cadeia e 
saber como quebrar o elo da transmissão das doenças, é o modelo da dupla ecológica. 
Ressalta
-
se que este modelo é importante para entender principalmente 
as doenças 
adquiridas.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGENTE
 
MEIO AMBIENTE
 
HOSPEDEIRO
 
AMBIENTEFÍSICO
 
AMBIENTEBIOLÓGICO
 
AMBIENTE
 
SOCIAL
 
HOMEM
 
HERANÇA 
GENÉTICA
 
ANATOMIA
 
FISIOLOGIA
 
ESTILO DE 
VIDA
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA 
Este modelo representa o homem envolvido ao meio ambiente, este meio pode sofrer modificações através do meio social, biológico e físico. Esta mudança pode influenciar a anatomia e fisiologia, a herança genética e o estilo de vida desse homem. Em termos práticos, podemos exemplificar o homem que tem um estilo de vida sedentária, ele será uma pessoa obesa que mudará sua anatomia e fisiologia. Automaticamente, transformará o seu ambiente social, biológico e físico. Para quebrar este elo, neste caso, há que modificar o homem, mudando seu estilo de vida, fazendo com que ele tenha uma condição de vida mais saudável com atividades físicas ou mudanças de hábitos alimentares melhorando sua condição. Porém, qual a utilidade, vantagens e desvantagens desses processos ecológicos? Uma das utilidades é a análise do processo da doença, verificando se o agente etiológico se encontra no hospedeiro ou no ambiente, a localização racional das intervenções e impedir ou interromper o processo de doença, relacionadas ao meio ambiente ou ao indivíduo. 
2.3. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
Outro fator importante e uma ferramenta para o processo de saúde e doença é a denominada história natural da doença. Esta difere da história da doença, ao se falar de história da doença, refere-se aos fatos históricos como o ano de aparição dos primeiros casos, onde e como apareceu. Já a história natural da doença é a base para se entender tudo que acontece de modificação da doença, desde o agente causador, as modificações fisiológicas até o que ele causa na população e se refere aos estágios da doença. A história natural da doença é dividida em 4 fases. 
A primeira é chamada de inicial, quando a doença ainda não está na população ou no indivíduo, mas existem condições propensas para ela adentrar no sistema fisiológico como crianças que convivem com fumantes têm propensão a adquirir doenças respiratórias. A segunda é denominada fase pré-clínica ou patológica, nesta, a doença já está instalada no sistema fisiológico, mas ela não se manifesta clinicamente como sinais e sintomas. É nesta fase que a doença está fazendo alterações no organismo dos indivíduos. Por exemplo, indivíduos que usam tabaco por um longo período de tempo promovem a redução de células ciliares que são células especializadas em retirar as impurezas do sistema respiratório inferior, provocando uma maior inflamação neste sistema. 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
A terceira fase é denominada fase clínica, pois a doença já realizou modificações 
importantes no sistema fisiológico e os indivíduos apresentam sinais clínicos. Em resumo, 
nesta fase, existe a necessidade de uma interve
nção do profissional da saúde, no caso de 
pessoas com o câncer, apresentam sinais clínicos evidentes. A última fase é denominada de 
incapacidade residual, quando a doença causa algum tipo de sequela nos indivíduos que 
necessitem de um acompanhamento. Nesta
 
fase, a doença não evolui para o óbito e nem foi 
curada. 
 
 
 
 
 
Neste
 
conhecimento da história natural da doença
,
 
existem
 
as medidas de prevenção
, 
são 
classificadas em três ações
:
 
primárias, secundárias e terciárias. Um detalhe importante é 
que a fase patológica ou 
pré
-
clínica
 
não tem uma ação de prevenção
, uma vez
 
que não
 
se sabe
 
se os indivíduos estão “alojand
o” a doença. Salienta
-
se que, na fase pré
-
c
línica
,
 
a doença não 
se manifesta clinicamente
,
 
por isso
,
 
não 
há 
como fazer ações de prevenção.
 
A fase primária diz respeito 
à
 
fase inicial da história natural da doença
.
 
Nesta
 
fase
,
 
o 
objetivo é preven
ir
 
doenças ou manter 
a saúde
. A
 
utilização de másc
ara
s ou a higienização 
das mãos, por exemplo, evitam a propagação de
 
doença
s transmitidas por vírus como
 
o 
Sars 
Cov2
.
 
A
 
fase secundária diz respeito 
à
 
fase clínica
,
 
na qual
 
necessita 
de
 
inter
venção do 
profissional de saúde.
 
Esta
 
ação é utilizada após a instal
ação da doença, visam curar ou 
impedir a progressão para o óbito ou evitar o surgimento de sequelas
 
como de
 
qualquer 
doença que necessita de algum tipo de intervenção e ou medicamento.
 
A
 
fase terciária 
refere
-
se à
 
incapacidade residual, nesta fase
,
 
procura
-
se
 
minimizar os 
danos já ocorridos com a doença
,
 
por ex
emplo um câncer benigno de mama.
 
Neste
 
caso
,
 
é 
feit
a
 
a cirurgia para retirada do nódulo.
 
 
 
 
 
INICIAL
 
PATOLÓGICA 
/PRÉ CLÍNICA 
 
CLÍNICA 
 
INCAPACIDADE 
RESIDUAL 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.
 
PRINCÍPIOS DA CAUSALIDADE E INDICADORES DE SAÚDE
 
Outra ferramenta importante para auxílio e informações das doenças se chama 
causalidade, cujo objetivo é orientar na prevenção e controle de doenças, promoção de saúde, 
identificando as causas e as formas de evitá
-
las. Esta ferramen
ta é muito importante para o 
diagnóstico e tratamento. A motivação para entender os efeitos da causa ou causalidade é a 
necessidade de conhecer a causa e a motivação dos pesquisadores para isso acontecer.
 
Na ferramenta causalidade, há dois princípios que s
ão a causa suficiente e a causa 
necessária. Apesar de gerar alguma confusão, é de fácil entendimento, a causa necessária, por 
exemplo, o próprio nome diz que existe a necessidade de algo para que ocorra a causa de 
alguma coisa. Nesse caso, a doença (já que
 
estamos falando de epidemiologia). Em termos 
técnicos, dizemos que a causa necessária existe quando a doença só se desenvolve na 
presença de um agente causador. Como já visto anteriormente, existem diversos tipos de 
agentes como biológico, químico, etc. J
á, na causa suficiente, é um conjunto de ações ou 
eventos mínimos que produzem ou dão início a uma doença. Nesta causa, ela é composta por 
diversos componentes e, dificilmente, conhecem
-
se todos os componentes. Uma causa 
suficiente contém causas necessária
s como um dos seus componentes, ficou confuso? Ver 
F
igura 
4
.
 
 
 
P
revenção 
Primária
 
Prevenção 
Secundária 
 
Prevenção 
Terciária 
 
Promoção 
d
e 
Saúde 
 
Diagnóstico 
e 
Tratamento Precoce
 
Reabilitação
 
Proteção 
Específica
 
Limitação 
d
a 
Invalidez
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Figura 
4
:
 
Causa da Tuberculose
 
 
 
No caso
,
 
a causa necessária para se adquirir a tuberculose é o agente biológico Bacilo 
de 
Koch
.
 
S
e
 
este
 
bacilo não existisse
, 
os indiví
duos não teriam tuberculose. No entanto, 
existem 
causas suficientes que fazem o
 
micro
-
organismo
 
se instalar e
 
prejudi
que
 
ainda mais 
o indivíduo
. Algumas dessas
 
causa
s são o fator nutricional e
 
as condições advers
as de trabalho, 
como
 
as d
os profissionais de s
aúde sem a proteção necessária assim como 
a aglomeração 
dentre outras.
 
R
essalt
a
-
se 
q
ue 
até aqui, 
abordamos apenas a causalidade dedoenças 
transmissíveis
. 
Ao se falar
 
de doenças 
crônicas
,
 
como pod
emos tratar da causalidade nestes
 
caso
s
? Quando 
falamos de d
oenças crônicas
, além de serem degenerativas são mais
 
complexa
s. U
ma doença 
como o infarto agudo do miocárdio, 
pode
 
ter diferentes causas suficientes
 
como
 
uma 
combinação de diabetes + hipertensão arterial sistólica + tabagismo +
 
sedentarismo + 
obesidade,
 
não necessariamente
,
 
todos eles em conjunto
, ma
s
,
 
pelo menos
,
 
dois fatores 
destes. 
P
od
e s
er 
também o
 
mesmo fator ca
usal para diferentes doenças a exemplo
 
d
a 
obesidade 
a qual pode gerar uma diabete
, hipertensão,
 
artrose, dentre outras.
 
Sendo assim,
 
são
 
múltiplos fatores que mer
e
c
e
m
 
ser estudado
s
 
para compreensão das 
doenças
. Dessa forma,
 
a investigação epidemiológica parte de uma doença ou a busca das 
suas causas, porém
,
 
é possível investigar uma causa potencial 
como
 
os efeitos da poluição no 
organismo. Uma vez identificado
s
 
todos os componentes
,
 
podem ser t
omada
s medidas 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
preventivas como a remoção do efeito causador prevenido os indivíduos do agravo ou da 
doença.
 
P
odemos
 
entender tam
bém a cadeia causal das doença
s em que
 
existe uma 
sequência
 
de acontecimentos que conduz a um efeito final que pode ser a cura,
 
o óbito ou a sequela da 
doença.
 
N
ormalmente
, 
a cadeia causal existe por doenças multifatoriais, necessitando a 
prevenção para mais de um fator, existindo tamb
ém sinais e sintomas que confundem o seu 
diagnóst
ico e podem ser conectadas, ou seja,
 
u
m fator leva
 
ao outro.
 
Para os fatores
,
 
na causalidade
,
 
há
 
o fator predisponente que diz respeito 
à
 
idade, 
gênero o
u traço genético dos indivíduos.
 
O
 
fator incapacitante
 
que se trata da dieta 
insuficiente, pobreza ou condições sociais dos indivíduo
s;
 
o fator capacitante que são os 
determinantes soc
iais e econômicos populacionais;
 
o fator precipitante que nada mais é a 
exposição a um agente específico causador de algum dan
o e fator reforçador que seria a 
exposição repetida a um agente e que
,
 
pode ser uma exposição laboral ou ambiental.
 
Os indicadores de saúde 
são
 
u
ma ferramenta indispensável e importante para 
determinarmos o estado de saúde das pessoas 
em
 
uma comunidade, utilizando variáveis que 
podem ser medidas diretamente
, que
 
são os indi
cadores de saúde.
 
Estes
 
indicadores 
permitem comparar populações e refletem 
o
 
panorama da saúde populacional.
 
Um
 
dos 
indicadores que refletem 
de forma significantes a
 
estes parâmetros
 
e
 
utilizado pela
 
Organização Mundial de Saúde e é o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), 
que
 
dá três 
dimensões de como anda a saúde populacional 
que são:
 
Vida longa e saudável:
 
e
ste parâmetro afere a longevidade populacional
, ou seja,
 
se 
este grupo populacional 
tem 
a promoção e desenvolvimento humano, oportunidade para as 
pessoas evitarem as mortes prematuras, garantia de um ambiente saudável e ace
sso a saúde 
de qualidade.
 
Acesso ao conhecimento:
 
e
ste parâmetro afere a educação populacional, 
verifica 
se 
este grupo populacional tem acesso ao conhecimento.
 
Padrão de vida:
 
e
ste parâmetro afere a renda populacional sendo essencial para as 
necessidades b
ásicas como água, comida e moradia.
 
O IDH é medido em uma escala que vai de 
<
 0,48 a > 0,88 sendo este último
,
 
o melhor 
lugar para se viver seguindo os parâmetros de longevidade, conhecimento e renda.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
avaliação desta morbidade, 
como os
 
sinais e sintomas, alterações de exames laboratoriais, 
diagnóstico clínico, dentre outros.
 
 
Os índices de mortalidade/sobrevivência dizem r
espeito ao número de ó
bitos em 
relação aos habitantes.
 
Para
 
este índice
,
 
utilizamos os coeficientes de mortalidade geral, 
mortalidade materna, mortalidade infantil, mortalidade específica, dentre mais inúmeros 
coeficientes para determinar o limiar de mortalidade populacional.
 
Mortalidade geral: 
este coeficiente representa o ri
sco de óbito geral de uma 
comunidade, 
seus principais usos dizem
 
respeito 
à
s condições de saúde populacional, 
a uma 
investigação epidemiológica, 
à
 
avaliação de ações, representa a probabilidade de morte em 
uma dada população, região ou ano e é representada
 
para cada 1000 habitantes.
 
Taxas 
elevadas podem ser associadas a baixas condições 
socioeconômicas
 
ou um número eleva
do 
de idosos em uma comunidade. 
O coeficiente de mortalidade geral é representado desta 
forma: 
 
CMG*= N°de óbitos /período
 
X constante (nesse caso 1000 habitantes)
 
População total/período
 
*
CMG = Coeficiente de mortalidade geral.
 
Em regra, o
 
coeficiente de mortalidade geral 
é o cálculo do número de óbitos durante 
um período dividido pela população total da comunidade no m
esmo período de tempo, vezes 
a constante que é determinada para cada 1000 habitantes (no caso de coeficiente de 
mortalidade). 
 
Exemplo: em dado de
 
 mortes em 
10
janeiro
 
de 2019 em
 
uma população de 10.000 
habitantes
,
 
qual seria o coeficiente de mortalidade g
eral desta comunidade?
 
CMG = 10/janeiro (2019) X 1000
 
 
2019
10.000
 /janeiro de 
 
CMG
 
=
 0,001/janeiro (2019) para cada 1000 habitantes
 
Mortalidade infantil:
 
e
ste coeficiente representa o nível de saúde
 
populacional de 
uma comunidade.
 
E
la afere o número de óbitos durante o 
primeiro ano de vida, 
dividido pelo 
número de nascidos vivos do mesmo ano. O resultado deste coeficiente dá parâmetro 
conforme o
s índices estipulados pela OMS,
 
são classificadas
 
em
:
 
•
 
Altas: 50 óbitos para cada 1000 habitantes ou mais
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
•
 
Média: 20 a 49 óbitos para cada 1000 habitantes
 
•
 
Baixa: menos de 20 óbitos para cada 1000 habitantes
 
Altas taxas de mortalidade infantil refletem, de maneira geral, baixos níveis de saúde 
e de desenvolvimen
to 
socioeconômico
, já as taxas reduzidas também podem encobrir 
para 
más condições de vida
 
em segmentos sociais específico
s.
 
CMI= N° de óbitos no primeiro ano de vida /período X 1000
 
 
 
 
N° nascidos vivos / período
 
Coeficiente de mortalidade mate
rna: diz respeito 
à
 
morte de uma mulher durante a 
gestação
 
ou até 42 dias após o término gestacional, isto
,
 
devido a qualquer causa relacionada 
com a gravidez ou agravada por ela, porém não a causas acidentais ou incidentais.
 
CMM = n° de óbitos dura
nte a gestação ou 42 dias após/ período x 1000
 
 
 
 
N° de gestante / período
 
Coeficiente de mortalidade específica: diz respeito ao número de óbitos de algo 
específico como acidente de trânsito, acidentes por queimaduras dentre outros. Este 
coeficiente 
é importante para determinar ações de promoção de saúde.
 
CME = n° de óbitos específico / período X 1000
 
N° habitante
 
total comunidade/período
 
Outros dois coeficientes muito importantes são os 
de natalidade e fecundidade.
 
 
O 
primeiro se refe
re ao coeficiente de nascidos,
 
é importante para determinar o
 
tamanho da 
população
.
 
Há 
alguns anos
,
 
tem ocorrido um decréscimo desses índices, o que refle
te um 
panorama no qual
 
as mulheres estão mais ativas em relação ao trabalho, deixando de ser 
mães.
 
C
N = nascidos vivos em determinada área/ período x constante
 
 
População da mesma área / período
 
Coeficiente de fecundidade: diz respeito ao número médio de filhos que uma mulher 
teria 
a
o final de sua idade reprodutiva.
 
CF =
 
nascidos vivos em uma determinada área/
período
 
x constante
 
 
Mulheres de 15 a 49 anos na mesma área/ período
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Outros 
índice
s
 
muito importante
s
 
nos coeficientes de mortalidade e morbidade são as 
taxas de incidência e prevalência. 
 
Esta taxa
 
reflete quantas pessoas (entre sadios) tornam
-
se
 
pessoas doentes em um determinado 
período e quantas pessoas (entre doentes) a
presentam 
uma dada complicação ou morrem
.
 
 
Taxade incidência = 
 
n° de “casos novos” em um determinado período
 
x constante
 
 
 
 
 
N° de pessoas expostas ao risco, no mesmo período
 
Já a taxa de prevalência diz respeito ao número de casos existentes encontra
dos em 
uma população definida em um determinado ponto de tempo.
 
Taxa de prevalência: n° de “casos existentes”
 
 
x constante
 
 
 
 
N° de pessoas na população
 
 
Fonte:
 
Pereira (2005)
.
 
 
Fonte:
 
Pereira (2005)
.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Segundo Pereira (2005), os 
critérios para seleção de indicadores são:
 
•
 
Validade: 
a
fere ou representa o fenômeno considerado
.
 
•
 
Reprodutilidade: 
o
btém resultados semelhantes quando a medida é repetida
.
 
•
 
Representa
t
ividade: 
m
aior cobertura populacional
.
 
•
 
Questão ética: 
n
ão acarreta malefíc
ios ou prejuízos a pessoa investigada e preserva 
a confidencialidade dos dados
.
 
•
 
Oportunidade, simplicidade, facilidade e obtenção a custo compatível.
 
2.5.
 
EPIDEMIA, ENDEMIA, PANDEMIA E SURTO
 
N
os últimos anos
,
 
muito se ouviu essas palavras, porém precisamos sabe
r qual o 
significado
 
real
 
delas
. Para 
isso, é preciso 
entender que a epidemiologia é a distribuição de 
doenças no espaço e tempo e
,
 
para estabelecer
,
 
se o que está ocorrendo é um surto, 
como 
uma endemia,
 
epidemia ou uma pandemia
, necessita
-
se
 
responder 3 perguntas básicas: 
q
uem
?
 
Quando?
 
Onde?
 
•
 
Quem: 
c
aracterísticas pessoais como gênero
,
 
Idade
,
 
etnia
,
 
condição socioeconômica
, 
hábitos alimentares e hábitos culturais
.
 
•
 
Quando: 
a
valia as tendências e os períodos de maior ocorrência das doenças, a 
v
elocidade da ocorrência e a evolução temporal
.
 
Pode
-
se predizer
 
sua ocorrência 
futura.
 
•
 
Onde: 
a
nalisa a possibilidade de haver padrões espaciais na distribuição de doenças 
e as áreas específicas para manifestação das doenças.
 
R
espo
ndendo estas 3 perguntas p
ode
-
se
 
ter um m
elhor conhecimento do processo 
saúde
-
doença
,
 
d
efinição de grupos mais vulneráveis
,
 
d
eterminar as áreas de risco para 
intervenção em saúde
,
 
a
valiar o impacto das intervenções de saúde
 
e p
lanejamento: 
o
nde e 
como empregar recursos públicos.
 
Um
 
determinante importante para a distribuição das 
doenças no espaço é determinar as tendências no espaço como a distri
buição geográfica e as 
suas características naturais, além das 
características e os processos sociais dos indivíduos 
desta comunida
de. Dest
a maneira, 
“
o
 
principal objetivo do estudo das variações geográficas 
das doenças é a formulação de hipóteses etiológicas através da análise conjunta das variações 
nos fatores ambientais.”
 
(
MEDRONHO,
 
2009)
.
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Tendo 
a
 
relação geográfica estabelecida e 
determinada
,
 
podemos perfazer uma 
análise espacial em saúde, 
ou seja,
 
um 
estudo quantitativo da distribuição das doenças ou 
serviços de saúde, 
de 
L
modo que
 
o objeto de estudo está referenciado geograficamente.
 
Esta 
análise
 
é utilizada para i
dentificar padrões espaciais de morbidade ou mortal
idade e seus 
fatores associados como 
d
escrever os processos de difusão das doenças;
 
g
erar conhecimento 
sobre etiologia de doenças
 
e v
isualizar o padrão de distribuição de eventos em um m
apa.
 
Figura 
5
:
 Situação Epidemiológica Zika, 
2016
 
 
Fonte: Sinan
-
NET (10/03/2016)
 
Q
uais são o
s métodos para análise espacial?
 
•
 
Visualização: onde o mapeamento de eventos de saúde é a ferramenta primária.
 
•
 
Análise Exploratória de Dados: utilizada para descrever padrões espaciais e relações 
entre mapas.
 
•
 
Modelagem: 
u
tilizada 
quando se pretende testar formalmente uma hipótese ou 
estimar relações.
 
E
 
pré
-
determinando todas essas variantes
,
 
é possível realizar estudo de transição 
epidemiológ
ica como o estudo dos migrantes.
 
E
ste
 
e
studo d
eterminar se o risco de adoecer 
entre migrant
es oriundos de uma região com alto
 
(
ou baixo) risco muda após a migração para 
uma região de baixo (ou alto) risco.
 
Isto quer dizer em termos práticos que
,
 
normalmente
,
 
as 
pessoas transitam
 
entre cidades ou estados e
 
podem levar ou trazer algumas doenças 
pr
ovenientes destes locais que elas utilizam para trabalhar, estudar
,
 
etc.
 
Já a distribuição de 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
doenças no tempo
,
 
f
ornece informações para compreensão, previsão, busca etiológica, 
prevenção de doenças e avaliação do impacto de intervenções de saúde
 
e o
bedece
 
a padrões.
 
Exemplo: 
a
umento da ocorrência de 
dengue
 
no verão
.
 
É preciso verificar tendências a longo prazo para avaliar se há uma elevação acima da 
frequência habitual da doença em um determinado período do tempo, o que poderia indicar 
a presença de uma e
pidemia
.
 
Existem
 
q
uatro tipos principais de aspectos relacionados à 
evolução temporal das doenças:
 
Tendência secular
:
 
a
nálise das mudanças na frequência de uma doença por um longo 
período (geralmente décadas).
 
Variações cíclicas
:
 
f
lutuações na 
incidência de uma doença ocorrida em um período 
maior que um ano.
 
Grande
s
 
populações suscetíveis, a incidência de sarampo tende a 
aumentar a cada três anos. (Sucessivo nascimento de crianças suscetíveis).
 
Variações sazonais
:
 
v
ariação na incidência de uma d
oença, cujos ciclos coincidem com 
as estações do ano
.
 
E
sta
 
variação ocorre 
no
 
período de um ano.
 
Doenças infecciosas agudas 
são exemplos típicos, mas também podem ocorrer com doenças crônicas. (maior número de 
acidentes de trabalho durante época de colheit
a agrícola).
 
Depende de 
fatores como
 
radiações solares, temperatura, umidade do ar, precipitaçã
o
,
 
etc.
 
Um conglomerado de 
pessoas no inverno pode favorecer o aparecimento de diversas doenças respiratórias como a 
gripe.
 
Maior consumo de água no verão pode f
avorecer a transmissão feco
-
oral (
diarreias
 
infecciosas
)
.
 
Variações irregulares:
 
a
lterações inusitadas na incidência das doenças, diferente do 
que seria esperado.
 
I
ncidência esperada baseada em dados históricos: Endemia
. 
Não 
esperado: 
e
pidemia.
 
Q
ual o sign
ificado destas palavras em seu contexto
?
 
Endemia:
 
p
resença usual de uma doença, 
nos
 
limites esperados, em uma determinada 
área geográfica, por um período ilimitado.
 
É uma doença habitual, presente entre membros 
de um determinado g
rupo, em uma 
população definida como
 
malária, doença de chagas, 
esquistossomose.
 
Epidemia:
 
e
levação brusca, temporária e significativamente acima do esperado da 
incidência de uma determinada doença.
 
Alteração nos fatores relacionados ao agente, 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
hospedeiro e/ou ambiente
.
 
Ela não representa 
a ocorrência de muitos casos, a exemplo da
 
Poliemielite
,
 
não ocorre no Rio de Janeiro desde 1989, logo um único caso autóctone já 
representaria uma epidemia.
 
Caso autóctone
:
 
é
 
o caso oriundo do mesmo local onde ocorreu.
 
Caso alóctone
:
 
é
 
o caso importado de outra localidade
.
 
A epidemia pode ser de dois fatores:
 
Epidemia por fonte comum:
 
p
ode ser veiculada por água, alimentos, ar, não havendo 
em geral
,
 
a transmissão de pessoa para pessoa
,
 
é de r
ápida progressão no número de casos
, 
o p
ico 
de incidência em curto período
 
e há i
ndícios de contaminação por uma única fonte.
 
Curto espaço de tempo 
–
 
Fonte pontual
, e
spaço de tempo mais longo 
–
 
Fonte persistente.
 
Epidemia progressiva ou propagada:
 
n
ormalmente
,
 
é lenta, g
eralmente de pessoa 
para pess
oa
 
e ocorre e
m comunidades suscetíveis e i
soladas (aldeias indígenas
)
 pode provocar 
epidemias explosivas.
 
Pandemia:
 
o
corrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial, 
atingindo várias nações. Uma série de epidemias localizadas em difer
entes países que 
ocorrem ao mesmo tempo.
 
Exemplo: Epidemia de AIDS no mundo, H1N1
, Covid 19.
 
S
urto:
 
q
uando há o aumento repentino do número de casos de uma doença em uma 
região específica. Para ser considerado surto, o aumento de casosdeve ser maior do 
que o 
esperado pelas autoridades.
 
	18 	Unidade 2 
 
 
	18 	Unidade 2 
 
 
	18 	Unidade 2 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Unidade 3
 
3.
 
INTRODUÇÃO À ESTATÍSTICA
 
Vimos que esta ciência foi determinante no período clássico 
principalmente para 
determinar quantidade de indivíduos em uma comunidade doente, ou par
a calcular óbitos, 
nascimentos. 
A estatística 
é
 
um ramo da matemática para coleta de dados, é uma ciência que 
tem por objetivo, planejar, coletar, tabular, anal
isar e i
nterpretar informações.
 
A
través
 
dela
 
podemos
 
extrair conclusões que permitam a tomada de decisões acertadas mediante 
incerteza
.
 
N
o
 
período moderno foi institucionalizado a bioestatística que é um ramo 
da 
estatística,
 
porém
,
 
é aplicada nos campos relacionad
os 
à
 
saúde, biologia, biotecnologia dentre 
outras.
 
P
ara realizar uma p
esquisa importante para a saúde, há
 
dois princípios de coleta a 
população e a amostra
. A
 
população é
 
quando 
há
 
um total de pessoas que
,
 
como estamos 
falando de saúde, estão doentes
,
 
é a população geral doente e amostra é uma parte desta 
população qu
e irá
 
representar a população como um todo
.
 
P
ara
 
calcular a amostra 
populacional
,
 
existem alguns critérios 
como
 
os 
de exclusão,
 
inclusão e cálculo do tamanho da 
amostra.
 
•
 
Critérios de inclu
são:
 
s
ão os elementos que serão incluídos no estudo que são as 
principais características da população alvo do estudo.
 
•
 
Critérios de exclusão
:
 
s
ão outras características que podem alterar o resultado do estudo 
como outras doenças daquelas estudadas, pacient
e mais graves, dentre outras 
características.
 
•
 
Cálculo do tamanho da amostra:
 
e
ste cálculo é muito importante para que não se tenha 
um viés de seleção dos indivíduos e para que o estudo seja elegível e tenham critérios de 
validade. O tamanho da amostra depe
nde da frequência da doença estudada, tamanho 
da população, desenho do estudo. Este cálculo da amostra é representado pela seguinte 
equação:
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
 
N
=
 Z² x P x Q
 
 
E²
 
Sendo: 
 
N: o número de indivíduos selecionados
 
Z: o nível de confiança de 95% = 1,98*
 
P: Preval
ência estimada
 
Q: I 
–
 
P (incidência menos a prevalência)
 
E: Precisão desejada
 
*
 
O nível de confiança sempre dever ser de 95%, sendo os outros 5% considerados os erros que podem ocorrer 
nos estudos.
 
Para análise estatística 
existem
 
alguns parâmetros
,
 
ou seja, 
uma medida numérica que 
descreve algumas características da população. 
A
través 
deles,
 
podemos coletar 
por meio
 
de 
dois objetos, os dados secundários e os dados primários.
 
Os dados primários são os dados 
coletados pelo próprio pesquisador e pela sua equipe,
 
são os da
dos conseguidos 
por
 
entrevistas ou medidas diretas.
 
O
s dados secundários são os coletados,
 
obtidos de fontes 
oficiais como artigos e 
periódicos,
 
institutos de pesquisa como o DataSus, o IBGE, OMS dentre 
outros oficiais.
 
Com a tecnologia, hoje, as
 
pesquisas 
e, consequentemente, 
as análises são 
feitas 
em softwares
 
como o 
GraphPad Prism, Bioestat, Sigmata
, dentre inúmeros que existem.
 
A escolha dos
 
softwares depende do conhecimento
 
do pesquisador 
a respeito destes
 
pro
gramas.
 
 
M
as
 
devemos 
entender de estatística básica
,
 
principalmente
,
 
para entendermos como 
os
 
softwares funcionam. 
Sendo assim, 
3
 cálculos são fundamentais para análise estatística
, a 
moda, média e mediana.
 
 
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
•
 
Segundo passo: 
calcule o quadrado da diferença entre cada valor e a média calculada 
no primeiro passo.
 
•
 
Terceiro passo: some os valores obtidos no segundo passo da Etapa 2.
 
•
 
Quarto passo: dívida pela quantidade de dados do conjunto numérico.
 
•
 
Quinto passo: calcule a 
raiz quadrada do valor obtido no passo anterior.
 
V
amos a fórmula do desvio padrão:
 
 
Sendo: 
 
DP = o desvio padrão
 
Xi = valor qualquer no conjunto de dados na posição i
 
MA = Média aritmética do conjunto dos dados
 
n = quantidade total dos dados do conjunto
 
V
amos a um exemplo para facilitar nossa compreensão:
 
Em uma avaliação de adultos de um bairro temos as seguintes alturas na anamnese desses 
indivíduos: 1,80; 1,95; 1,98; 1,88; 2,04. Qual a a
ltura média destes indivíduos?
 
Q
ual o desvio 
padrão de altura 
deles?
 
M (média) = (1,
80
 + 1,95 + 1,98 + 1,88 + 
2,04)
 
=
 1,
93
 
 
 
 
 
5
 
Na sequência se calcula o desvio padrão: 
 
 
DP = √
 
 
,80 
(1
–
 
1
,
²
93)
 
+
 (1,95 
–
 
,
1
93
)
² + (1,98 
–
 
1
,
93
)
² + (1,88 
–
 
,
1
93
)
² + 
(2
,04 
–
 
1
,
93
)
² = 
 
 
 
 
 
 
5
 
DP= 
0
,
 
082946 (
lembre
-
se se estiver 
próximo a 0 mais homogêneo são os dados).
 
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
3.2.2.
 
Variância
 
O cálculo da variância igual ao desvio 
também é uma medida de dispersão que indica 
a regularidade de um conjunto de dados em torno da média. Ela é semelhante ao próprio 
desvio padrão
, uma vez que um
 
deriva do outro. A variância é calculada como o quadrado do 
desvio padrão, que resulta basicamente na exclusão da raiz quadrada da fórmula do desv
io
 
padrão, assim a variância é dada por:
 
 
V
imos o que é variância e desvio padrão, mas quando utilizamos o d
esvio padrão em 
uma amostra ou uma população? Amostra é uma parte da po
pulação e população é um todo. 
Normalmente, estamos interessados em saber o desvio padrão de uma população, ou seja, 
de uma quantidade muito grande de dados. Isso porque
,
 
a população é 
o nosso objeto de 
interesse. Portanto, normalmente
,
 
calcular
-
s
e
-
ia
 
desvio da população se:
 
Tiver 
toda a população ou uma amostra de uma população maior, mas só 
se interessa
 
nesta amostra e não 
se deseja generalizar descobertas para a população. 
No entanto,
 
em 
estatística, geralmente
,
 
utiliza
-
se com uma amostra da qual desejamos estimar (
generalizar 
para) uma população
 
e o desvio padrão não é uma exceção para is
so. Portanto, se tudo o que 
se
 
tem é uma amostra, mas deseja uma declaração sobre o 
desvio da
 
pop
u
lação a partir da 
amostra,
 
usa
-
se
 
o desvio padrão da amostra.
 
Por exemplo, para calcular a média de altura das crianças de um colégio d
e 1000 alunos 
(
população
)
 
não preci
sa medir a altura de todos.
 
P
ega
-
se
 
uma amostra da população, ou seja, 
100
 alunos e a partir disso estima a altura média.
 
Porém
,
 
um problema pode acontecer, logo
 
é preciso 
atentar,
 
caso
 
essa
 
amostra
 
seja de alunos muito baixos
 
ou muito altos
,
 
o que não 
seria uma boa representação da sua pop
ulação. A sacada aqui é estimar um tamanho de 
amostra que represente de fato a sua população.
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
3.2.3.
 
Curva de Distribuição
 
Outra medida muito importante na estatística é a distribuição Gaussiana ou conhecida 
também como distribuição normal
, esta 
distribuição se correlaciona com a média e o desvio 
padrão
, em termos práticos e mais simples distribuição gaussiana 
é uma curva simétrica em 
torno do seu ponto médio, apresentando assim seu famoso formato de sino.
 
Como interpretar uma curva 
gaussiana?
 
Conseguimos desenhar uma curva de distribuição normal tendo apenas dois 
parâmetros: média e desvio padrão.
 
Considerando a probabilidade de ocorrência de um 
fenômeno, a área sob a curva representa 100%. Isso quer dizer que a probabilidade de uma 
observação assumir um valor entre dois pontos quaisquer
,
 
é igual à área compreendida entre 
esses dois pontos.
 
 
O ponto mais alto na curva, representa o valor com a maior moda do processo, ou seja,
 
o valor que mais aparece na base de dados. Esse é repres
entado na curva pelo corte central 
deste diagrama.
 
Os outros cortes verticais, representam o desvio padrão em relação à média, 
ou seja, temos uma faixa de valores que significa a soma ou subtração de um de
svio padrão 
em relação à média. 
Outro detalhe impor
tante e conhecido da curva de distribuição normal é 
que cada faixa de valores representa uma certa probabilidadede ocorrência.
 
Neste exemplo, na primeira faixa, de menos 1 desvio padrão até 1 desvio padrão, está 
compreendido 68,
 
26
% da base de dados. Se a
mpliarmos um pouco mais e pegar a faixa que 
vai de mais até menos 2 sigma, já teremos 95,44% 
de possibilidade de ocorrência. 
Por fim, se 
pegarmos a faixa mais ampla dessa distribuição, ou seja, mais ou menos 
3
 
sigmas
. Essa faixa 
já representa 99,
 
74
% dos d
ados.
 
Essa região
 
é chamada
 
de faixa natural de variação do 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
processo. A estatística entende que um processo possui uma certa variabilidade, ou seja, 
trabalha dentro de uma faixa de valores, com determinada variação.
 
Se esse processo
 
é um processo estável, significa que a 
sua 
variação vai acontecer 
nesta
 
faixa de valores.
 
Caso 
t
enha
 
algum problema ou perturbação maior no 
processo, pode 
ser que ele produza um resultado que não é o esperado, ou que não era provável, um 
resultado muito a
cima ou muito abaixo do normal. 
Esse resultado seria um ponto fora dessa 
faixa de variação natural do processo, ou seja, o famoso ponto fora da curva. Um ponto cuja 
probabilidade é tão baixa de acontecer que o denominamos de outlier.
 
Com esse conceito de d
istribuição normal contextualizado para um processo, é 
possível comparar e entender, que quando se tem uma base de dados representada pela 
curva de Gauss compreendida entre uma faixa de mais ou menos 3 sigma, esse processo é 
considerado estável.
 
Para melho
r explicar como montar um
a curva de distribuição normal, i
magine que
,
 
em 
uma sala de aula, o professor anotou a idade de cada um de 
seus quarenta alunos presentes. 
Após coletar os dados
,
 
ele percebeu que a distribuição da idade dos alunos possuía o formato
 
de uma distribuição normal com média e desvio padrão respectivamente de, μ= 23 e σ= 2.
 
O 
objetivo é projetar a curva de distribuição normal correspondente aos valores de média e 
desvio padrão da idade dos alunos. Além de determinar qual é o percentual de 
alunos com 
idade entre 21 e 25 anos. E qual o percentual de alunos com idade entre 19 e 27 anos.
 
De antemão, já sabemos que o valor de média igual a 23 anos, estará no centro da 
nossa distribuição. Que ao mesmo tempo é o ponto de valor mais alto da curva.
 
Como a 
distribuição 
normalmente
 
começa próximo do menos 3 sigma e termina próximo do mais 3 
sigma, sabemos que a curva irá começar próximo ao valor de 23
-
3*2
, ou seja 17 anos, e vai 
ter o decaimento próximo de 23+3*2, ou seja, 29 anos.
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Os alun
os com ida
de entre 21 e 25 anos
 
representam exatamente ±
 
1
σ, ou seja, 68,26% 
dos alunos.
 
J
á os alunos que possuem idade entre 19 e 27 anos, representam a variação de ± 
2
σ, representando assim 95,44% do total de alunos. Isso representa aproximadamente 38 
alunos.
 
3.3.
 
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS DADOS E TIPOS DE ESTUDOS 
 
Vimos anteriormente como realizamos a parte estatística de dados, porém 
temos que 
demonstrá
-
los e as formas de demonstrar são
 
atrav
és de uma representação tabular.
 
E
sta
 
representação pode ser feit
a de várias maneiras
. N
o
 
que diz respeito à
 
área da saúde
,
 
existem 
representações mais fiéis aos dados e 
de 
como demonstrar os números. Uma dessas 
representações são as tabelas, essa deve ser clara, limpa, objetiva e o 
mais importante 
autoexplicativa.
 
 
 
 
 
 
 
 
Devemos observar a tabela e entendermos de pronto o que ela representa, quando 
temos grandes volumes de dados estes devem ser divididos em várias tabelas. Um detalhe 
importante, nenhuma “casa” da tabela deve ficar em branco, sempre apresentando um 
númer
o ou um símbolo.
 
Já os gráficos 
são representações de dados e tê
m a finalidade de dar uma id
eia
, a mais 
clara possível dos resultados 
obtidos e passar simplicidade aos 
dados. A escolha dos gráficos 
fica sempre a critério do pesquisador.
 
 
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Figura 
6
:
 
Representação gráfica
 
 
Fonte: Oliveira Jr, MC et al.
 
(
2014
)
.
 
Figura 
7
 
:
Representação 
G
ráfica
 
 
Fonte: Aquino Junior, JCJ et al.
 
(
2018
)
.
 
Figura 
8
:
 S
ubdivisões 
A
nalíticas
 
 
Fonte: elaboração própria.
 
E como podemos verificar na 
figur
a 
8
 
as análises analíticas são subdividas em 
experimentais e observacionais. Vamos detalhar cada um desses estudo na prática.
 
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descritivo
 são os estudos divididos por relato de casos ou série de casos.
:
 
Como podemos realizar os estudos de caso 
ou relato de caso
 
:
a
penas um ou número 
pequeno de pacientes
 
e realizado em u
m hospital ou serviço de saúde
, a
usência de grupo de 
comparação
, d
escrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou 
associações
.
 
 
 
:
Fonte
6
https://www.scielo.br/pdf/abc/v114n5/006
-
X
782
-
c
ab
-
20200263
.pd
f
,
 
 
 
:
Fonte
l
https://journal.einstein.br/article/abdomina
-
s
symptom
-
s
a
-
l
initia
-
n
manifestatio
-
f
o
-
covi
d
-
1
9
-
a
-
e
cas
-
/
series
.
 
Observacionais
 
 
•
 
Relato de Casos
 
•
 
Série de casos
 
•Transversal
 
•Ecológico
 
•Coorte
 
 
•Caso
-
controle
 
 
 
Experimentais
 
 
•Ensaio clínico
 
 
 
•Ensaio de comunidade
 
Descritivos
 
Não tem grupo de comparação
 
Analítico
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
Para a realização de um estudo série de caso ou relato de caso o pesquisador deve 
focar em 
4
 aspectos
:
 
•
 
Validade (através de fontes múltiplas de evidência)
.
 
•
 
Validade externa: adequação ao padrão
.
 
•
 
Validade externa: 
r
eplicação de estudos em casos múltiplos
.
 
•
 
C
onfiabilidade: desenvolve um leque de dados para o caso
.
 
V
antagens:
 
b
arato e fácil de ser realizado
, principalmente porque
 
o pesquisador não 
necessita 
ir em busca de 
voluntários para a realização d
a pesquisa.
 
O
s
 
indivíduos v
ê
m em 
busca de tratamento 
e ou a
 
interação da doença ou algum sinal
,
 
ou sintoma, ou a própria 
doença não existe na literatura. Este estudo é importante para g
erar hipóteses
.
 
Desvantagens
:
 
n
ão testa hipóteses
, pois como os indivíduos necessitam de tratamento 
para manter a saúde e ou a 
vida
, tem
-
se a urgência de tratamento
.
 
M
esmo não surtindo efeito, 
o que nos leva a um grande detalhe, tanto no estudo quanto na série de casos
, ainda que em
 
tratamentos que não deram certo como exames, medicamentos
,
 
dentre outros
,
 
devem ser 
descritos n
o
 
es
tudo, 
de modo que,
 
quando 
for lido por
 
outros profissionais
, observarem
 
o q
ue 
foi feito de certo e errado,
 
partir do princípio da certeza.
 
Estudo analíticos
:
 
p
ressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite 
estabelecer 
comparações.
 
Estudos analíticos podem ser divididos em observacionais, 
quando
 
o
 
investigador observa, sem interferir
 
e experimentais, quando
 
o
 
investigador intervém
.
 
Estudos observacionais
:
 
s
ão quando indivíduos da amostra não foram designados aos 
grupos p
or processo aleatório, mas já estavam classificados nos respectivos grupos, no início 
da pesquisa (não é experimento)
.
 
P
or
 
exemplo
,
 
em uma pesquisa na qual se quer estudar 
algum aspecto de um grupo de alcoólatras, não há a possibilidade de induzir um grupo
 
a 
tornar
-
se alcoólatra, então o estudo é observacional e inclui o grupo que já era alcoólatra e 
um grupo de não alcoólatras como grupo controle.
 
Sendo assim, o
s estudos observacionais 
constituem a única forma de estudar efeitos colaterais das diferentes t
erapias e também 
algumas 
contraindicações
 
que, como já mencionado, 
elas são subdivididas em: estudo 
transversal, estudo ecológico, estudo de coorte e estudo caso
-
controle.
 
 
 
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA
 
3.4.
 
ESTUDO TRANSVERSAL, ESTUDO DE OBSERVAÇÃO E ESTUDO ECOLÓGICO
 
3.4.1.
 
Estudo de 
O
bservação
 
Ressalta
-
se
 
que
,
 
para se realizar uma pesquisa em humanos
,
 
devemos seguir uma 
sequência nos estudos observacionais.
 
 
 
 
 
 
 
 
3.4.2.
 
Estudo de 
O
bservação
 
O pesquisador simplesmente observa o paciente,