TRABALHO PSICODIAGNOSTICO - AV2

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
ALDARA SANTOS GARCIA
CAMILLE DE SOUZA REBOLHEDO
DANIELI A. L. MENDES BATALHA
MICARLA SILVANO DA SILVA DE ARRUDA 
PSICODIAGNÓSTICO
RIO DE JANEIRO
2022
ALDARA SANTOS GARCIA
CAMILLE DE SOUZA REBOLHEDO
DANIELI A. L. MENDES BATALHA 
MICARLA S. DA SILVA DE ARRUDA 
PSICODIAGNÓSTICO
RIO DE JANEIRO
2022
TRIAGEM
Paciente Antônio Marcos da Silva, 35 anos, solteiro, mora com seus pais.
Paciente fez contato telefônico no dia 25 de junho a procura de um atendimento psicológico, fora encaminhado por um psiquiatra após um surto psicótico no seu antigo trabalho. Relatou irritabilidade, perda de memória, ansiedade, pensamentos acelerados, dificuldade para dormir e compulsão sexual. Informou que não consegue parar em empregos por conta da sua situação.
Marcamos uma entrevista para quinta-feira, dia 30 de junho às 17:00, foi informado o valor da entrevista (R$250,00), neste atendimento será definido o tempo de duração, quantidade de sessões e o valor total. 
ENTREVISTA
Paciente compareceu no consultório no horário agendado. Chegou com aparência bem abatida, pois ele relatou que não havia dormido bem na noite anterior.
Conversamos sobre as informações que foram passadas pelo telefone no primeiro contato e demos início a anamnese.
ANAMNESE
1. Dados pessoais
Nome: Antônio Marcos Da Silva
Idade: 35 anos
Data de Nascimento: 20/12/1986
Sexo: Masculino
Estado civil: Solteiro
Profissão: Professor de Língua Portuguesa
Escolaridade: Ensino Superior – Letras
Endereço: Avenida São João, Nº 38 – Itaguaí
Religião: Ateu
2. Dados gerais
Com quem você vive?
R.: Com meus pais. 
Tem irmãos?
R.: Não.
Usa algum tipo de droga lícita ou ilícita? Se sim, qual(is)?
R.: Sim, bebo ocasionalmente e fumo desde os 15 anos.
Já sofreu algum acidente e/ou passou por cirurgias?
R.: Nunca passei por nenhuma cirurgia, mas já sofri um acidente de carro.
Faz amigos facilmente? Os mantém?
R.: Sim, mas não os mantenho.
Cite os tipos de emprego que ocupou no passado:
R.: Fui garçom enquanto cursava a faculdade e depois que me formei já ingressei na carreira de professor, há pouco tempo.
Já sofreu bullying?
R.: Não.
3. Dados escolares
Algum caso de reprovação na escola ou universidade?
R.: Sim, reprovei no 1º ano do ensino médio
Têm alguma área que você possui mais dificuldade?
R.: Sim, exatas. Tenho dificuldade em me concentrar para fazer cálculos.
Possui algum hábito de estudo?
R.: Gosto de ler.
4. Dados clínicos
Usa algum medicamento controlado? Se sim, qual?
R.: Sim, carbolitium e depakene.
Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? Se sim, por quê?
R.: Sim, iniciei o tratamento psiquiátrico junto com a medicação há 01 (um) mês, por conta de um surto no trabalho. Também fiz tratamento psicológico na adolescência, por volta dos 15 anos onde fui diagnosticado com depressão.
Descreva suas principais queixas e há quanto tempo elas ocorrem:
R.: Me sinto muito impaciente e irritado, até com as coisas mais banais, tenho dificuldade para dormir, sensação de coração acelerado, perda de memória, além da dificuldade de concentração. Vem ocorrendo em torno de 6 meses.
Descreva seus principais medos:
R.: Tenho medo de não conseguir me sustentar sozinho, e por consequência nunca sair da casa dos meus pais. Também tenho medo de não conseguir um relacionamento estável.
Já sofreu maus tratos físicos ou sexuais?
R.: Me lembro de sofrer abuso sexual na infância por um vizinho amigo da família... tempos depois, abusei de alguns primos mais novos.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Após entrevista inicial e anamnese, a hipótese diagnóstica é de que o paciente possua Transtorno Afetivo Bipolar (CID 10: F31).
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PSICODIAGNÓSTICO
1. DAS PARTES
 
A pessoa física Norma Maia Jordan, registrado no CPF sob o nº 012.345.678-90, Registro Geral n°12.345.678-9, Inscrição Profissional CRP 05/44456, com endereço comercial à Estrada do Pedregoso, 784, sala 485, Campo Grande/RJ, denominada neste como  Psicóloga contratada e a pessoa física Antônio Marcos Da Silva, registrado no CPF sob o nº 987.654.321-0, denominada neste como contratante e/ou beneficiário do serviço, residente à Rua Avenida São João, nº 38, Itaguaí/RJ firmam contrato de prestação de serviço de psicodiagnóstico que será realizado conforme as cláusulas abaixo.
 
2. CLÁUSULAS
 
2.1. Descrição do serviço
 
2.1.1 O psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica realizada com propósitos clínicos, portanto, não abrange todos os modelos de avaliação psicológica de diferenças individuas. Compreende as etapas: anamnese ou entrevista inicial, entrevistas psicológicas, testagens e técnicas psicológicas e entrevista devolutiva para entrega do laudo.
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2.1.2 As etapas de avaliação ocorrerão em sessões com a duração média de 50 minutos. O tempo exato de cada sessão será conforme a capacidade de sustentação de atenção e tolerância da pessoa que será avaliada.
​
2.1.3 Os instrumentos de avaliação psicológica serão compostos de técnicas e testes psicológicos aprovados e validados para aplicação na população brasileira obedecendo aos critérios de aprovação para uso do Conselho Federal de Psicologia.
​
2.1.4 As sessões de avaliação serão realizadas no horário das 14h00 às 15h00, estando a psicóloga à disposição do beneficiário do serviço naquele período.
 
2.2. Sigilo
 
2.2.1 A psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
​
 
2.3. Etapas do psicodiagnóstico e vigência do contrato
 
2.3.1 Em média, serão realizadas 1 a 2 sessões de anamnese, 4 a 8 sessões de aplicação dos instrumentos de avaliação, 1 sessão para entrega e esclarecimento sobre o laudo psicológico. Nos casos em que forem necessárias mais sessões do que o previsto não será cobrado nenhum valor adicional.
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2.3.2 A vigência deste contrato encerrar-se-á imediatamente após a entrega do laudo psicológico e à quitação do valor correspondente à prestação de serviço acordada.
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2.3.4 As datas das sessões de avaliação serão combinadas e definidas de comum acordo entre as partes e registradas neste contrato.
​
2.4 Honorários e formas de pagamento
 
2.4.1 A forma de pagamento deverá ser definida e devidamente registrada neste contrato durante a primeira sessão de avaliação (anamnese).
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2.4.2 O valor referente ao pagamento à vista, no dinheiro ou pix, será de R$ 2.000,00 (dois mil reais). 
​​
2.4.4 Em caso de pagamento por PIX ou transferência, o laudo só será entregue após a quitação do valor total da avaliação.
​Dados para pagamentos via PIX ou transferência bancária:
Titular da Conta: Norma Maia Jordan
CPF: 012.345.678-90 (PIX)
Banco Caixa Econômica Federal (108)
Conta Corrente 00000123-4
Agência 5678
Operação 001
​ 
2.5 Avaliação de menores de 18 anos
 
2.5.1 O psicodiagnóstico para menores de 18 anos será realizado somente com a ciência e concordância de um responsável pela criança ou adolescente.
​
2.5.2 A criança ou adolescente deverá comparecer ao consultório para avaliação acompanhado de um responsável, o qual deverá estar presente no consultório ao final de cada sessão a fim de acompanhar o menor até sua casa.
​
2.5.3 Os pais que desejarem poderão assinalar no Termo de Ciência e Compromisso que autorizam a criança ou adolescente a vir e ir embora do consultório sozinho para sua casa, desobrigando-se de estar presente ao final das sessões para esperar seu filho.
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2.5.4 Os casos omissos neste contrato deverão ser discutidos entre as partes e resolvidos consensualmente.
Estrada do Pedregoso, 784, sala 485, Campo Grande/RJ, 23095-405, Brasil.
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TERMO DE ACEITE
Eu, _________________________________________________, registrado(a) no CPF nº ___. ___. ___-__ declaro que aceito as condições do contrato acima descrito para a realização do Psicodiagnóstico.
Assinatura: ______________________________________Data: __/__/__22
ENQUADRE
Foram definidas em média 10 (dez) sessões, no valor total de R$2.000,00 com pagamento no ato do contrato, para o fechamento do psicodiagnóstico.
Ficou acordado com o atendido que as sessões ocorreriam semanalmente, toda terça-feira, no horário das 14:00h às 15:00h, com duração média de 50 minutos por sessão.
Em situações de atraso, o tempo de tolerância será de 15 (quinze) minutos. Caso ultrapasse o tempo estimado, configura-se falta.
Para reagendamentos, é necessário aviso prévio de 24h. Caso contrário, configura-se falta.
Em caso de falta, o atendido perderá 01 (uma) sessão, não podendo haver reposição dela.
Os meios de comunicações definidos para reagendamentos, atrasos, faltas foram e-mail ou WhatsApp. 
PLANO DE AVALIAÇÃO
	1º
	Entrevista de esclarecimento e anamnese
	2º
	Anamnese
	3º
	Enquadre
	4º
	Entrevista
	5º
	Entrevista
	6º
	Aplicação de teste psicológico - Inventário de Depressão de Beck (BDI-II)
	7º
	Aplicação de teste psicológico – Escala Baptista de Depressão – Versão Adulto (EBADEP-A)
	8º
	Entrevista com observação sistemática
	9º
	Entrevista com observação sistemática
	10º
	Entrevista devolutiva e entrega de laudo
INTERPRETAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS
A partir do primeiro contato (triagem) avaliando o histórico e relatos do atendido, foi levantada a hipótese diagnóstica de Transtorno Afetivo Bipolar - Tipo 1, por conta de uma crise maníaca que ocorreu em seu ambiente de trabalho.
No decorrer das sessões, foram aplicados testes psicológicos (BDI-II e EBADEP-A) que demonstraram como resultado um caso leve de depressão, o que corrobora com os sintomas do Transtorno Afetivo Bipolar. 
Nas entrevistas com observação sistemática foi possível perceber uma leve oscilação de humor, além de comportamentos ansiosos, agitação e pensamentos acelerados no atendido. Ao ser questionado sobre a regularidade de sua medicação (anteriormente prescrita pelo psiquiatra), o mesmo informou que não estava mais seguindo as recomendações do profissional e havia abandonado os medicamentos, pois se considerava bem e “curado”.
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
Concluindo o processo de Psicodiagnóstico, foi comunicado ao paciente os resultados obtidos durante todo procedimento.
 Foi relatado ao atendido que nas sessões 8 e 9 o mesmo apresentou sinais que se enquadram no início de uma crise de mania, além da efetiva crise maníaca que ocorrera antes da busca pelo Psicodiagnóstico e resultado dos testes aplicados, que identificaram níveis leves de depressão e confirmaram a hipótese diagnóstica de Transtorno Afetivo Bipolar – Tipo 1. 
O paciente foi encaminhado para tratamento psicológico e psiquiátrico para retomada e ajuste de medicações, tendo em vista que houve a interrupção indevida dos medicamentos, além do tratamento do transtorno para que ocorra a psicoeducação e o mesmo seja capaz de lidar com seus sintomas.
LAUDO PSICOLÓGICO
1. Identificação
Nome: Antônio Marcos Da Silva
Data de nascimento: 20/12/1986
Idade: 35 anos
Escolaridade: Ensino Superior – Letras 
Sexo: Masculino
Estado civil: Solteiro
Solicitante: Lucas Muller - Psiquiatra
Finalidade: Avaliação de Psicodiagnóstico
Autor (a): Norma Maia Jordan – CRP 05/44456
2. Descrição da demanda
O paciente Antônio Marcos da Silva buscou a Avaliação em Psicodiagnóstico após ser encaminhado pelo Psiquiatra Lucas Muller em virtude de estar apresentando irritabilidade, perda de memória, ansiedade, pensamentos acelerados, dificuldade para dormir e compulsão sexual nos últimos meses, sentimentos e características que se agravaram após um surto de mania em seu local de trabalho.
 
3. Procedimentos
Foram realizados 10 (dez) atendimentos, de 30 de Junho a 01 de setembro de 2022, na Clínica Jordan, Campo Grande – RJ, com a duração de, aproximadamente, 50 (cinquenta) minutos por sessão. A primeira sessão foi destinada à uma entrevista inicial para esclarecimento do processo de Psicodiagnóstico e introdução da anamnese; a segunda sessão foi designada para a finalização da entrevista de anamnese; a terceira sessão foi reservada para o Enquadre e elucidação sobre o contrato de prestação de serviços; na quarta e quinta sessões ocorreram entrevistas; na sexta e sétima sessões foram destinadas para aplicação dos seguintes testes psicológicos: Inventário de Depressão de Beck (BDI-II) e Escala Baptista de Depressão – Versão Adulto (EBADEP-A); foi dado continuidade as entrevistas nas sessões oito e nove, porém com a técnica de observação sistemática, na décima sessão, dia 01 de Setembro foi realizada a entrevista devolutiva com o paciente, bem como a entrega do Laudo Psicológico.
4. Análise
Nas primeiras sessões o paciente demonstrou humor um pouco rebaixado, disse que estava dormindo bem, mas que se sentia um pouco desanimado e sem vontade de fazer suas atividades diárias, ao ser questionado sobre o uso dos medicamentos o mesmo informou que estava tomando todos corretamente, então o paciente foi submetido ao Inventário de Depressão de Beck (BDI-II) com o resultado 15 (Depressão Leve) e Escala Batista de Depressão versão Adulto EBADEP-A com resultado 1 (Depressão Leve). Passadas algumas sessões foi observado uma oscilação nesse humor, o paciente estava mais ansioso, com a fala acelerada, dificuldade de se concentrar, relatou que estava tendo discursões com os pais em casa e que os pais não estavam colaborando para que ele ficasse bem. Ele relatou que já estava se sentindo bem, mais animado, criativo, com mais disposição, embora tivesse com algumas dificuldades para se concentrar e se lembrar das coisas, disse que em alguns momentos a mente dele ficava confusa pois ele não parava de pensar nos planos dele para começar em um novo emprego, se mudar para uma casa nova onde vai morar sozinho e que já estava saindo, conhecendo pessoas novas e que está procurando uma namorada. Ele disse acreditar que os remédios já tinham feito efeito porque ele não estava mais se sentindo deprimido. Neste momento foi observado sintomas característicos com o início de um episódio de mania, autoestima inflada, euforia excessiva, fuga de ideias, muita distração e energia para realizar tarefas. Mais uma vez questionado sobre o uso dos medicamentos o paciente relatou que os medicamentos tinham acabado a alguns dias e que ele não sentiu necessidade de retomar o tratamento por já se sentir bem melhor, mais disposto, sem sintomas de depressão e sem crise, neste momento o paciente foi orientado a procurar novamente o psiquiatra para ajustes da medicação pelo risco eminente de uma nova crise.
5. Conclusão
Através dos dados analisados no processo de Psicodiagnóstico, é possível confirmar a hipótese diagnóstica de Transtorno Afetivo Bipolar – Tipo 1 - CID 10: F31, além de observar que o atendido passa por um momento de instabilidade mental que está causando-lhe sofrimento psíquico. Encaminho o paciente para início da psicoterapia, para que o atendido tenha percepção de suas necessidades, motivações, dificuldades e conflitos, e assim, possa lidar melhor com eles, possibilitando uma qualidade de vida mais satisfatória. Além da retomada do acompanhamento psiquiátrico para ajuste de medicações após a confirmação do Transtorno.
Campo Grande, RJ
01/09/2022
_______________________________________________
Norma Maia Jordan – Psicóloga 
CRP 05/44456
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA – CFP. Satepsi - Lista Dos Testes Aprovados. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1998. Disponível em: https://satepsi.cfp.org.br/Lista_Teste_Completa.cfm. Acesso em: 11/05/2022.
CONTRATO de prestação de serviços de avaliação neuropsicológica. Giseleneuropsicologa, 2022. Disponível em: contrato avaliação | Consultório de Psico (giseleneuropsicologa.com). Acesso em: 12/04/2022.
 CUNHA, Jurema Alcides. Psicodiagnóstico - V. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
LAZARUS, Arnold Allan Arnie. Questionário de História de Vida (Lazarus). Docer, 2020. Disponível em: https://docero.com.br/doc/xxnnvn8. Acesso em: 05/04/2022.