Excesso de comorbidades na Gota

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Excesso de comorbidades na gota:
o paradigma causal e abordagens pleiotrópicas de cuidado
Eva Carneiro 
Iole Guimarães
Letícia Lima 
Marina Malta 
Nicole Brandão 
Thays Oliveira 
GOTA 
É uma condição metabólica hiperuricêmica comum que leva à artrite inflamatória dolorosa;
Exacerbada pela prevalência crescente do estilo de vida “ocidental” e a epidemia de obesidade;
Associada a doenças cardiometabólico-renais (CMR), as quais são mais prevalentes em indivíduos com diagnóstico de gota;
Essa associação é mais prevalente na Gota quando comparada a outras doenças reumáticas;
Embora a artrite inflamatória seja a característica principal da gota, a gota é uma doença metabólica.
Estudos demonstram uma associação independente entre as concentrações séricas de urato e o risco de evento CMR;
Aumenta o risco de sequelas por doenças CMR e morte prematura;
Hipertensão Arterial Sistemica
Obesidade
DM 2
Doença Renal Crônica
IAM
GOTA E RISCO DE EVENTOS CMR
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ASSOCIAÇÃO X CAUSALIDADE
Embora a gota esteja claramente associada a um risco elevado de comorbidades CMR, a natureza e direção de qualquer relação causal entre o desenvolvimento de gota e essas doenças ainda não está claro.
Pessoas com doença renal ou com doença cardiovascular são mais propensos a desenvolver gota, da mesma forma que a gota está associada a um aumento do risco de desenvolvimentos dessas comorbidades.
Piora da prevalência de comorbidades em pacientes com gota. O gráfico ilustra a maior frequência de comorbidades entre pacientes com gota incidente diagnosticada no mesmo ambiente de prática dos EUA (Olmsted County, Minnesota) durante dois períodos: 1989–1992 e 2009–2010 (idade média de 59,3 e 60,3 anos, respectivamente)
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Estilos de vida cada vez mais “ocidentalizados” (fatores de risco) têm contribuído para a obesidade e síndrome metabólica (intermediários) e impulsionou o desenvolvimento de condições de comorbidade cardiometabolicorrenais (CMR) (pontos finais clínicos). Cada fator pode também aumentam o risco de gota incidente (ponto final clínico) direta ou indiretamente, promovendo hiperuricemia (intermediário). Embora algumas farmacoterapias para essas comorbidades tenham efeitos de aumento de urato, outras reduzem os níveis séricos de urato e, portanto, têm benefícios pleiotrópicos, abordando simultaneamente uma ou mais comorbidades da RMC e hiperuricemia.
As terapias redutoras de urato são uma exceção, pois os ensaios clínicos randomizados até o momento não encontraram nenhuma melhora aparente nos resultados intermediários da RMC em adultos (com ou sem gota). 
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Drogas que diminuem o urato sérico
A adoção estratégica desses agentes poderia ajudar a alcançar o tratamento da gota e CMR simultaneamente, reduzindo a polifarmácia:
HAS: Losartana e BCC *
Dislipidemias: Fenofibrato
DM2: SGLT2  reduzem o risco de DRC e eventos cardiovasculares
*diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida e bendroflumetiazida) e betabloqueadores (como propranolol) demonstraram aumentar as concentrações séricas de urato
• Alguns medicamentos usados ​​para o tratamento de comorbidades CMR da gota, como diuréticos e aspirina em baixa dose, aumentar a concentração sérica de urato (Caixa Complementar 1), contribuindo assim para a risco de crises de gota, enquanto outros são neutros ou inferiores urato sérico, reduzindo o risco enquanto melhora a diabetes, hipertensão, dislipidemia, DCV e DRC.
• Com relação aos desfechos da gota, os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de gota incidente entre os pacientes com DM2 em 36% em comparação com hipoglicemiantes agonistas do receptor do peptídeo 1 do tipo glucagon (GLP1R). 
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Benefícios pleiotrópicos dos inibidores de SGLT2 em comorbidades gota e RMC. Os benefícios cardiometabólico-renais pleiotrópicos (CMR) dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), que foram demonstrados em pessoas com e sem diabetes mellitus tipo 2, incluem melhorias nos parâmetros metabólicos (azul), e redução do risco de progressão da doença renal crônica (amarelo), eventos cardiovasculares maiores (verde) e mortalidade prematura97. Esses múltiplos benefícios são altamente relevantes para o cuidado abrangente da comorbidade da gota, assim como a propriedade de redução de urato dos inibidores de SGLT2 e sua aparente capacidade de reduzir o risco de gota incidente (vermelho). As principais comorbidades na gota estão indicadas em negrito.
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Cristais de urato na patogênese da CMR da gota 
Hipótese da via do inflamassoma compartilhada: inflamação na gota e doença cardiovascular
 Em doença cardíaca coronariana (DAC), os cristais de colesterol depositados na vasculatura ativam o inflamassoma NLRP3, iniciando respostas inflamatórias que impulsionam o processo aterosclerótico. Este ciclo de auto-alimentação de formação de cristais de colesterol e a ativação da inflamação contribui para a inflamação vascular crônica. Da mesma forma, na gota, os cristais de urato monossódico (MSU) foram propostos para formar depósitos em placas nas coronárias, onde poderiam ativar diretamente o NLRP3 inflamassoma, que induz a liberação de potentes citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-1β. Desta forma, os cristais de MSU poderia potencialmente desempenhar um papel pró-inflamatório análogo de auto-alimentação na patogênese do colesterol, onde o excesso de cristais de urato aumentariam o risco de DAC, como também ocorre com o colesterol. 
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Proposta personalizada para cuidados de comorbidade na gota
Medidas não farmacológicas, como mudanças na dieta e no estilo de vida, e medidas farmacológicas, como terapia redutora de urato (não mostrada), fenofibrato, inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) (antidiabético glicosúrico medicamentos como canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina) e medicamentos anti-hipertensivos (como canal de cálcio bloqueadores (CCBs) e losartana), podem ser combinados para otimizar o atendimento. As abordagens dietéticas incluem a dieta mediterrânea, as abordagens dietéticas convencionais para parar a hipertensão (DASH)171,172 ou uma versão modificada da dieta DASH enriquecidas com proteína ou gordura monoinsaturada178, bem como dietas com alto Índice de Alimentação Saudável Alternativa (AHEI) pontuação. O ponto de interrogação indica condições para as quais a evidência da eficácia clínica dos inibidores de SGLT2 é limitada. 
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Conclusão
Embora a frequência e a carga da gota tenham sido aumentando globalmente, evidências também estão sendo construídas melhorar nossa compreensão dos mecanismos patogênicos subjacentes à carga excessiva de comorbidade CMR na gota, além de fornecer soluções inovadoras, potencialmente mais opções de tratamento eficazes.
A combinação desses medicamentos CMR com ULT convencional, adesão a dietas cardiometabólicas saudáveis e adoção de outras medidas de estilo de vida permitiria a gestão simultânea de concentrações de urato, adiposidade e fatores de risco para RMC.