Ortodontia dentição mista, preventiva, MitoouRealidade

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Ortodontia Preventiva e Interceptora: Mito ou Realidade
Article  in  Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial · November 1999
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Tópico Especial
RESUMO
Este trabalho visou discutir os aspec-
tos concernentes ao tratamento precoce
das más oclusões, para nortear as atitu-
des do odontólogo diante de irregulari-
dades desenvolvidas durante a dentadu-
ra decídua e mista. Para tanto, foram ex-
postas as vantagens e desvantagens da
ortodontia preventiva e interceptora, as-
sim como os casos que devem, os que po-
dem e os que não devem ser tratados pre-
cocemente.
INTRODUÇÃO
Qual é a época ideal para se iniciar o
tratamento das más oclusões?
Após aproximadamente um século de
desenvolvimento e evolução da Ortodon-
tia enquanto ciência, passando pela di-
fusão mundial dos procedimentos de Or-
topedia Facial, chegamos às vésperas do
3º Milênio sem um consenso unânime a
respeito desta questão.
Assunto em pauta na literatura con-
temporânea, pesquisas, opiniões e expe-
riências clínicas relacionadas ao trata-
mento precoce das más oclusões4,6,11,13,22,
30,32,35,37 têm divulgado as vantagens e des-
vantagens da abordagem preventiva e
interceptora, buscando alcançar uma res-
posta para a questão acima.
As pretensões do tratamento precoce
parecem claras, incluindo a eliminação
dos fatores etiológicos da má oclusão, e
a prevenção da progressão das desarmo-
nias esqueléticas, dentárias e funcionais.
Obtendo-se um ambiente dentofacial
mais favorável, guiando a irrupção
dentária para posições normais nos arcos,
e reduzindo as discrepâncias esqueléticas
por meio do redirecionamento do cresci-
mento facial, pode-se minimizar ou até
mesmo eliminar a necessidade de trata-
mentos complexos durante a dentadura
permanente.
Este artigo objetiva discutir o trata-
mento ortodôntico precoce, com vistas a
fundamentar as atitudes profissionais
com relação à época de tratamento das
más oclusões.
Renato Rodrigues de Almeida A
Daniela Gamba Garib B
José Fernando Castanha Henriques C
Márcio Rodrigues de Almeida D
Renata Rodrigues de Almeida E
A Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Professor
responsável pela disciplina de ortodontia e coordenador do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade
de Odontologia de Lins – UNIMEP e Professor Associado da Universidade da Cidade de São Paulo - UNICID.
B Aluna de pós-graduação, ao nível de Mestrado, da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
C Professor Titular e coordenador do curso de Doutorado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru – USP.
D Especialista, Mestre e Doutorando em Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e Professor
de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP ao nível de Graduação e Especialização.
E Aluna de pós-graduação, ao nível de Mestrado, da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru
– USP, Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e Professora da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP.
Ortodontia Preventiva e Interceptora:
Mito ou Realidade?
Preventive and Interceptive Orthodontic Treatment:
Myth or Reality?
Renata
Rodrigues
de Almeida
José Fernando
Castanha
Henriques
Renato
Rodrigues
de Almeida
Daniela
Gamba Garib
Unitermos:
Ortodontia; Má-
oclusão; Dentadura
decídua; Dentadura
mista; Tratamento
precoce; Ortodontia
preventiva e
interceptora; Época de
tratamento.
Márcio
Rodrigues
de Almeida
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 8 7
VANTAGENS DO TRATAMENTO
PRECOCE
- Simplifica ou elimina a necessida-
de de tratamento corretivo na den-
tadura permanente
A essência do tratamento precoce,
indiscutivelmente, consiste no aprovei-
tamento do crescimento dos pacientes
jovens para favorecer a correção das de-
formidades dentoesqueléticas. Na den-
tadura permanente, a pequena ou au-
sente quantidade de crescimento resi-
dual,limitam as opções de tratamento.
Segundo MOYERS, RIOLO18, os
ortodontistas devem evitar tratamen-
tos prolongados e complexos, como
ocorria no passado, quando não podi-
am melhorar as discrepâncias esquelé-
ticas severas em crianças, e realizavam
a correção da má oclusão apenas na
dentadura permanente completa, por
meio de compensações ou camuflagem
ortodôntica. Os autores enfatizaram
que, nos dias atuais, considera-se mais
lógico e de bom senso, realizar o trata-
mento em duas etapas. Durante a pri-
meira fase, controla-se o crescimento do
esqueleto facial, melhorando a
morfologia geral, para que o
posicionamento dentário seja facilita-
do na segunda fase do tratamento (me-
cânica corretiva).
A abordagem ortopédica precoce
atenua a complexidade da correção
ortodôntica das más oclusões, uma vez
que na dentadura permanente, a boa
relação entre as bases apicais, maxila
e mandíbula, favorecerá o correto
posicionamento dentário e a estética
facial resultante6, 11. Além disso, se a se-
gunda fase do tratamento ortodôntico
for necessária, consumirá um menor pe-
ríodo de tempo, devido à limitada quan-
tidade de movimentação dentária
requerida.
- Redução do número de casos
com extrações de dentes per-
manentes
Na dentadura permanente, o trata-
mento compensatório de discrepâncias
sagitais entre as bases apicais, como a
Classe II e III esqueléticas, muitas ve-
zes exige a extração de pré-molares su-
periores e inferiores, respectivamente,
para possibilitar a normalização da re-
lação interarcos e do trespasse horizon-
tal e vertical entre os incisivos. Obvia-
mente, a intervenção ortopédica preco-
ce, corrigindo a origem do problema, ou
seja, a relação ântero-posterior altera-
da entre maxila e mandíbula, restrin-
girá a necessidade de extrações
dentárias6.
Ademais, o controle de espaço du-
rante o período de transição ou denta-
dura mista, com a manutenção e a re-
cuperação de espaço para os dentes per-
manentes em irrupção, encerra funda-
mental importância na prevenção de
extrações futuras.
- Redução da necessidade de cirur-
gia ortognática
Muitas discrepâncias esqueléticas
severas, como o prognatismo mandibu-
lar e a face excessivamente longa, de-
formidades de difícil manipulação or-
topédica, têm na cirurgia ortognática
a única opção de tratamento satisfató-
rio. Por outro lado, a abordagem orto-
pédica em casos de Classe II, Classe III
por deficiência maxilar e de atresias
esqueléticas da maxila, pode descartar
a necessidade de cirurgia corretiva, fin-
da a fase de crescimento6. As vantagens
são indiscutíveis, não apenas devido a
aspectos financeiros e relacionados aos
riscos da própria cirurgia, mas também
ao aspecto emocional dos pacientes.
Atravessar a árdua fase da adolescên-
cia apresentando uma severa deformi-
dade facial, a espera da maturidade
esquelética para se realizar a cirurgia
ortognática, implica em incômodos psi-
cológicos para o jovem32.
- Aumento da estabilidade da corre-
ção morfológica
As alterações morfológicas conse-
qüentes à correção precoce, provêm em
grande parte, do próprio potencial de
crescimento e desenvolvimento da cri-
ança, o que possui uma conotação am-
bígua em termos de estabilidade. Ao
mesmo tempo em que favorece a adap-
tabilidade e uma maior manutenção
dos resultados conseguidos6, em mui-
tos casos, a correção ortopédica dos
maxilares exige uma contenção, ou pelo
menos um monitoramento longitudinal
até o final do crescimento37.
- Redução do custo biológico: o de-
senvolvimento de reabsorções ra-
diculares e de problemas perio-
dontais
O tratamento ortodôntico realizado
na dentadura permanente, em uma só
fase, apresenta um custo biológico mai-
or quando exige maiores quantidades
de movimentação dentária e um maior
tempo de tratamento corretivo. Estes
fatores estão intimamente relacionados
com a ocorrência de reabsorções radi-
culares. Além disso, os movimentos or-
todônticos compensatórios, tendem a
transportar os dentes para além dos li-
mites do osso alveolar, aumentando as
chances de ocorrer fenestrações ósseas
e recessões gengivais.
- Diminuição da vulnerabilidade dos
incisivos superiores a fraturas e
traumas
A protrusão dos incisivos supe-
riores, na má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, mantida durante toda a infân-
cia, aumenta as chances de ocorrer
traumas e fraturas destes dentes em
acidentes e quedas35.
- Maior cooperação do paciente
Na decisão da época mais oportu-
na para o início do tratamento, a co-
laboração do paciente na infância ou
na adolescência, constitui um fator de
importância. Muitos autores citam que
pacientes mais jovens são mais coo-
peradores e atenciosos com o trata-
mento ortodôntico que a maioria dos
adolescentes, principalmente em rela-
ção ao uso de aparelhos extrabu-
cais5,6,18,32,37.
- Benefícios psicológicos
A estética facial possui implicações
significantes na socialização do ser hu-
mano. A percepção de beleza influen-
cia o desenvolvimento psicológico des-
de a infância até a fase adulta. Pesqui-
sas revelaram que crianças aos 6 anos
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 8 8
toda má oclusão tardiamente (na den-
tadura permanente) ignora as poten-
cialidades biológicas inerentes ao pro-
cesso de crescimento e desenvolvimen-
to do ser humano. Equiparamos a
odontologia à medicina, a medida que
valorizamos a atitude médica ao tra-
tar uma doença antes que ela se agra-
ve e comprometa, reversível ou irre-
versivelmente, a saúde do paciente.
Portanto, louvamos a filosofia de tra-
tamento precoce, quando bem indica-
da, pelos incontestáveis benefícios
funcional, estético e psicológico pro-
porcionados à criança em desenvolvi-
mento, como veremos a seguir.
CASOS QUE DEVEM SER TRATA-
DOS PRECOCEMENTE
- Perda precoce de dentes decíduos
(Manutenção e recuperação de
espaço)
Na Ortodontia, a preocupação com
a perda precoce de dentes decíduos
se fundamenta na perda de espaço
que pode ocorrer no arco dentário,
com a inclinação dos dentes adjacen-
tes em direção ao espaço originado.
Deste modo, o sucessor permanente,
sem espaço disponível, desvia sua
trajetória de irrupção, irrompendo
fora do arco dentário, por vestibular
de idade já incutiram valores culturais
de atratividade física. Aos 8 anos, seus
critérios de atratividade se equiparam
ao do adulto. Crianças mais belas são
mais sociáveis, mais aceitas por seus
iguais, e ainda consideradas mais in-
teligentes, o que contribui enormemen-
te para o desenvolvimento da auto-es-
tima32.
Baseando-se nestes preceitos, vis-
lumbra-se o valor do tratamento preco-
ce contribuindo para a auto-imagem da
criança em desenvolvimento.
DESVANTAGENS DO TRATA-
MENTO PRECOCE
- Dificuldades em prever o rumo do
processo de crescimento e desenvol-
vimento craniofacial
O tratamento precoce requer do
ortodontista uma previsão da morfolo-
gia futura na dentadura permanente,
a partir da avaliação da dentadura
decídua ou mista11,30. Esta tarefa com-
plexa, necessita do conhecimento so-
bre o crescimento e desenvolvimento da
face e da dentição, assim como da
pluralidade de eventos, genéticos e
ambientais, que interferem em todo
este processo. Desta forma, a dúvida
quanto ao rumo do desenvolvimento
craniofacial, assim com a carência de
conhecimentos, podem inibir o profis-
sional de intervir precocemente.
- Menor domínio da manipulação or-
topédica dentofacial, quando compa-
rado à biomecânica da movimenta-
ção dentária
As tradicionais aparelhagens com
bráquetes, utilizados na dentadura per-
manente durante a mecânica corretiva,
permitem o controle tridimensional da
movimentação dentária. O conheci-
mento da biomecânica apoia-se em con-
ceitos exatos da física, e portanto, os
profissionais possuem um grande do-
mínio do tratamento com estes dispo-
sitivos. Por outro lado, os efeitos dos
aparelhos ortopédicos, principalmente
os funcionais, baseiam-se essencial-
mente na resposta biológica do pacien-
te, o que não demonstra a mesma exa-
tidão matemática.
- Prolongamento do período cronoló-
gico de tratamento
De acordo com MOYERS; RIOLO18,
contabiliza-seo tempo de tratamento
pelo número de horas gastos na cadei-
ra do dentista, e não pelo período cro-
nológico do início ao término do trata-
mento. Portanto, a ortodontia realiza-
da em duas fases dispende menos ho-
ras clínicas, e um maior “período do ca-
lendário”.
No entanto é notório que, durante
um tratamento prolongado, a coope-
ração do paciente decresce, o que exi-
ge do profissional a racionalização e
o bom senso para se intervir precoce-
mente.
Conclui-se que para cada tipo de má
oclusão, e em cada caso individualmen-
te, há que se avaliar a relação custo-be-
nefício da intervenção precoce, a fim de
se decidir a época mais oportuna para o
início do tratamento. O diagnóstico de
inconvenientes estéticos e funcionais as-
sociados à má oclusão, aliado a uma vi-
são futura de como a irregularidade vai
evoluir para a dentadura permanente,
conduzem o profissional a optar pelo tra-
tamento precoce quando suas vanta-
gens superam as desvantagens.
O pensamento simplista de tratar
FIGURA 1- Perda de espaço proveniente
da inclinação mesial do primeiro molar in-
ferior.
FIGURA 2- A insuficiência de espaço para
irrupção do segundo pré-molar foi ocasio-
nada pela inclinação mesial do primeiro
molar e pela inclinação distal do primeiro
pré-molar, após a perda precoce do se-
gundo molar decíduo.
FIGURA 3 e 4 - As radiografias panorâmicas evidenciam a perda de espaço para cani-
nos e pré-molares, tanto no arco superior quanto no inferior.
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ou lingual, ou ainda permanece
impactado (FIG. 1, 2, 3 e 4). Com a má
oclusão instalada, principalmente no
arco inferior, não resta outra opção de
tratamento senão a extração de pré-
molares associado à mecânica orto-
dôntica, para, respectivamente, pro-
porcionar o espaço necessário e
posicionar os dentes corretamente no
arco dentário.
Diante da perda precoce de dentes
decíduos e no intento de evitar o es-
tabelecimento da má oclusão, deve-se
recorrer aos mantenedores de espaço,
pois impedem a migração dos dentes
adjacentes para o espaço futuramen-
te ocupado pelo sucessor permanen-
te. Há diversos tipos de mantenedo-
res, removíveis ou fixos, funcionais e
não funcionais (FIG. 5, 6, 7, 8 e 9), se-
lecionados de acordo com a coopera-
ção do paciente, o número de dentes
ausentes, e a região do arco dentário.
Os mantenedores funcionais apresen-
tam dentes de acrílico, o que acrescenta
vantagens estéticas a este tipo de apa-
relho, muito utilizado em perdas múl-
tiplas de dentes decíduos, principal-
mente na região anterior (FIG. 7, 8 e
9). Deve-se salientar que a perda pre-
coce de incisivos decíduos, em condi-
ções normais, não causa perda de es-
paço, mas exige, do mesmo modo, o
uso de mantenedores de espaço (fun-
cionais) para evitar hábitos de inter-
posição de língua e restabelecer a dic-
ção e a estética da criança, garantin-
do seu bem-estar psicológico (FIG. 7,
8 e 9).
No entanto, após algum tempo da
extração precoce dos dentes decíduos,
quando constata-se a ocorrência de
perda de espaço (FIG. 10A e 11A), os
mantenedores perdem sua função e os
aparelhos mais indicados nestes casos
passam a ser os recuperadores de es-
paço. Estes aparelhos, que também po-
dem ser removíveis ou f ixos,
verticalizam os dentes adjacentes, de-
volvendo o espaço no arco dentário
para o dente permanente, antes de sua
irrupção (FIG. 10 e 11). O aparelho re-
movível com a mola de Benac (FIG.
10B) mostra-se eficiente apenas an-
A
B
C
D
FIGURA 7A, B - Perda precoce dos incisivos centrais superiores decíduos; C, D:
Restabelecimento da estética por meio de um mantenedor de espaço funcional re-
movível.
FIGURA 5A, B - Mantenedor de espaço fixo, tipo banda-alça, indicado para perda pre-
coce de um único dente decíduo na região posterior do arco.
BA
BA
FIGURA 6A, B - Mantenedor de espaço fixo, denominado arco lingual de Nance, indica-
do para perdas múltiplas na região posterior do arco inferior.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 0
tes da irrupção dos segundos molares
permanentes, os quais dificultam so-
bremaneira a recuperação de espaço.
- Hábitos Bucais
Os hábitos bucais deletérios alte-
ram as funções exercidas pela muscu-
latura peri e intrabucal, contribuindo
negativamente para o desenvolvimen-
to normal da oclusão26. Destacam-se
em importância e freqüência, os hábi-
tos persistentes de sucção de dedo e
chupeta (FIG. 12 e 13), o pressiona-
mento lingual atípico (FIG. 14) e a res-
piração bucal (FIG. 15).
Todos estes hábitos constituem fa-
tores etiológicos das más oclusões,
uma vez que ocasionam um desequi-
líbrio entre as forças musculares que
atuam sobre os arcos dentários. É cer-
to que nem todas as crianças com há-
bitos bucais deletérios desenvolvem
más oclusões, porém inúmeros estudos
comprovaram o grande vínculo cau-
sa-efeito existente entre estes dois fa-
tores25, 27. Na presença do hábito, o de-
senvolvimento de alterações morfoló-
gicas dependerá de sua freqüência,
intensidade e duração (Tríade de
Graber), assim como da predisposição
individual relacionada ao padrão de
crescimento facial de cada criança1
(FIG. 16).
Desta maneira, evidencia-se a ne-
cessidade de intervenção precoce do
hábito, numa ação conjunta do den-
tista com o otorrinolaringologista, o
fonoaudiólogo e o psicólogo, para a
remoção dos fatores etiológicos (hábi-
tos) e correção das irregularidades mor-
fológicas causadas. Neste contexto de
abordagem mult idiscipl inar, o
otorrinolaringologista trata as obstru-
ções das vias aéreas superiores, o or-
todontista, o odontopediatra ou o clí-
nico geral restabelecem a morfologia
dentoesquelética alterada, e posterior-
mente, o fonoaudiólogo realiza a ree-
ducação da função muscular, garan-
tindo, assim, a estabilidade do trata-
mento precoce. Nas mãos do odontó-
logo fica ainda a responsabilidade de
identificar o hábito e encaminhar o pa-
ciente para os demais profissionais.
A B
FIGURA 8A,B,C,D - Mantenedor de espaço fixo funcional.
C D
A B
FIGURA 9A,B,C,D - O dente de acrílico, associado ao expansor fixo tipo arco palatino,
funciona como mantenedor de espaço funcional.
C D
A B
FIGURA 10A, B,C,D - Recuperador de espaço removível com mola de Benac para
verticalização dos primeiros molares permanentes.
DC
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 1
Particularmente nos casos de respiração
bucal, o diagnóstico deve ser baseado
em sinais morfológicos clínicos e
radiográficos, como a síndrome da face
longa (FIG. 15), a presença de amígda-
las hipertróficas (FIG. 17) e a obstrução
da nasofaringe pela adenóide (FIG. 18),
condições que ditam a necessidade de
avaliação por um especialista, o otorri-
nolaringologista.
A persistência dos hábitos bucais de-
letérios durante todo o processo de cres-
cimento e desenvolvimento da criança,
agrava paulatinamente os desequilíbri-
os estruturais e funcionais do sistema
estomatognático, dificultando sobre-
maneira tanto o tratamento da má
oclusão quanto da função neuromus-
cular alterada, em idades mais tardias.
As más oclusões mais comuns, con-
seqüentes aos hábitos bucais deletéri-
os, incluem a mordida aberta anterior
(FIG. 13, 14 e 19), a atresia maxilar
com mordida cruzada posterior (FIG.
20), a protrusão maxilar e a retrusão
mandibular, a vestibuloversão dos in-
cisivos superiores com ou sem
diastemas generalizados na região
anterior (FIG. 12 e 14), a linguover-
são dos incisivos inferiores (nos hábi-
tos de sucção digital), e a sobressaliên-
cia excessiva (FIG. 12).
- Mordida Aberta Anterior
A mordida aberta anterior pode ser
definida como a presença de um tres-
A B
C D
FIGURA 11A,B,C,D - Recuperador de espaço fixo, com mola de secção aberta comprimi-
da entre os bráquetes colados nos dentes vizinhos ao espaço a ser ampliado.
FIGURA 12A,B,C - O hábito de sucção de polegar e a má oclusão conseqüente com a
vestibuloversão dos incisivos superiores.
A
B
C
FIGURA 13A,B- O hábito de sucção de
chupeta ocasionando a mordidaaberta
anterior.
A
B
FIGURA 14 - Mordida aberta anterior cau-
sada pelo hábito de interposição lingual.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 2
FIGURA 15A,B - A síndrome da face longa associada à respiração bucal.
A B
FIGURA 16- Padrões faciais: A- Dolicofacial: a altura facial predomina sobre a largura, e o padrão de crescimento predominantemen-
te vertical, neste paciente, o torna mais susceptível às más oclusões na presença dos hábitos bucais deletérios, quando comparado
aos padrões meso e braquifaciais; B- Mesofacial: observa-se um equilíbrio entre a largura e a altura faciais; C- Braquifacial: a largura
da face apresenta-se maior que a altura;
A C
FIGURA 17- Amígdalas palatinas hiper-
tróficas: A- Aspecto radiográfico; B- As-
pecto clínico.A
B
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 3
B
passe vertical negativo entre os dentes
anteriores superiores e inferiores1,3. Seu
principal fator etiológico inclui obstá-
culos mecânicos da irrupção dentária e
do desenvolvimento alveolar vertical,
como os hábitos de sucção e
interposição lingual, que determinam
a mordida aberta anterior dentária ou
dentoalveolar. Em menor freqüência,
podem advir ainda de uma discrepân-
cia esquelética vertical, onde o padrão
de crescimento excessivamente vertical,
não acompanhado pelo desenvolvimen-
to dentoalveolar nas mesmas propor-
ções, ocasiona a mordida aberta ante-
rior esquelética18.
A interceptação da mordida aberta
anterior dentária ou dentoalveolar
deve ser realizada, preferencialmente,
antes da irrupção dos incisivos perma-
nentes, época em que a remoção do
hábito de sucção poderá redundar na
auto-correção desta má oclusão, sem,
no entanto, causar prejuízos psicoló-
gicos à criança. Porém, o abandono do
hábito nem sempre implicará na auto-
correção da mordida aberta, principal-
mente quando já estiverem instalados
hábitos secundários, como a interpo-
sição lingual e/ou labial, e o paciente
realizar a respiração bucal. Nestes ca-
sos, a má oclusão deve ser intercepta-
da adequadamente, evitando o seu
agravamento.
Para tanto, o clínico geral, o odon-
topediatra ou o ortodontista, após
identificar os hábitos bucais envolvi-
dos na etiologia da mordida aberta,
deverá corrigir a morfologia oclusal
FIGURA 18 - Exame cefalométrico da nasofaringe: A- Nasofaringe com largura normal; B- Presença da adenóide obstruindo parcial-
mente a nasofaringe; C- Obstrução completa da nasofaringe pela adenóide.
A B C
A B C
D E F
FIGURA 19 - Interceptação da mordida aberta anterior: A- Vista intrabucal da mordida aberta anterior; B, C- Instalação da placa com
grade palatina; D- Após 7 meses de tratamento, a melhora no quadro morfológico; E, F- Na dentadura permanente, a presença de
trespasse vertical positivo e relação molar normal descartaram a necessidade de tratamento corretivo.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 4
FIGURA 20 - Mordida cruzada posterior
unilateral funcional e o tratamento empre-
gando-se a expansão lenta com a placa
removível com parafuso.
A B C
D E
alterada, e posteriormente encaminhar
o paciente para um tratamento fonoau-
diológico, que normalizará a função, as-
segurando a estabilidade da correção
precoce.
O aparelho de eleição para a corre-
ção precoce da mordida aberta anterior
é a placa com grade palatina, removível
ou fixa, que não exerce força alguma
sobre as estruturas dentárias, funcio-
nando apenas como um obstáculo me-
cânico que impede a sucção de dedo ou
chupeta, e mantém a língua retruída,
não permitindo sua interposição durante
a fala e a deglutição (FIG. 19). Deste
modo, permite que os incisivos continu-
em a irromper até alcançarem uma rela-
ção de trespasse vertical adequado1,3.
Como a grade palatina age passivamen-
te, o tratamento conta com o próprio
crescimento facial, e removido os fato-
res etiológicos, garante-se a estabilida-
de da correção da má oclusão. A expe-
riência clínica nos assegura a asserção
de que o tratamento precoce das mordi-
das abertas anteriores apresenta um óti-
mo prognóstico.
Na dentadura permanente, não é
mais possível a correção da mordida
aberta com o emprego da placa com gra-
de palatina, uma vez que o potencial de
crescimento e desenvolvimento vertical
dentoalveolar apresenta-se muito redu-
zido. Nesta fase, a mecânica corretiva
com o uso de elásticos intermaxilares,
ou a cirurgia ortognática, constituem as
únicas alternativas para o fechamento
da mordida, apresentando uma menor
estabilidade quando comparadas à in-
tervenção precoce.
- Mordida Cruzada Posterior
A mordida cruzada posterior,
má oclusão caracterizada por uma
deficiência nas dimensões transver-
sas do arco dentário superior, desenvol-
ve-se precocemente, principalmente em
decorrência de hábitos bucais deletéri-
os, e não se auto-corrige durante o cres-
cimento15, mesmo diante do abandono
do hábito.
A mordida cruzada posterior uni-
lateral funcional (MCPUF) constitui o
padrão mais freqüente, encontrada em
aproximadamente 90% dos casos23. O
paciente com MCPUF apresenta um
desvio lateral da mandíbula, o que de-
termina diferenças no aspecto intra-
bucal quando em máxima intercuspi-
dação habitual (MIH) e quando em re-
lação cêntrica (RC). Em MIH, observa-
se a mordida cruzada posterior unila-
teral, com a linha média inferior des-
viada para o lado alterado e conse-
qüentemente, uma relação molar
assimétrica entre o lado normal e o
lado da mordida cruzada (FIG. 20A, B
e C). No entanto, ao posicionar a man-
díbula em RC, nota-se que a deficiên-
cia transversa do arco superior é si-
métrica, pois visualiza-se uma mordi-
da de topo bilateralmente, responsável
pela instabilidade oclusal e pelo desvio
funcional da mandíbula para uma po-
sição mais estável (MIH). Com o desvio
lateral da mandíbula, os côndilos não
ficam concentricamente posicionados
nas respectivas fossas articulares, exi-
gindo um funcionamento assimétrico
da musculatura mastigatória23. Este
diagnóstico aclara a necessidade de tra-
tamento precoce das mordidas cruza-
das, pois a persistência do desvio fun-
cional, além de poder ocasionar dores
musculares, culmina, após a fase de
crescimento, numa assimetria estrutu-
ral, cujo tratamento torna-se bem mais
complexo15.
SILVA FILHO, VALLADARES NETO,
ALMEIDA23 preconizam a intervenção
precoce nas mordidas cruzadas poste-
riores, valendo-se das seguintes justi-
ficativas:
1) Aproveita a maior bioplasticidade
óssea da criança, obtendo-se respostas
mais favoráveis com mecânicas mais
simplificadas;
2) Redireciona os germes dos dentes
permanentes para uma posição normal
sem interferir na odontogênese;
3) Proporciona um melhor relaciona-
mento entre as bases ósseas apicais, em
casos de mordida cruzada posterior
esquelética;
4) Elimina as posições desfavoráveis
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 5
da articulação temporomandibular, es-
tabelecendo uma relação simétrica da
posição do côndilo na fossa articular;
5) Proporciona uma trajetória de
fechamento mandibular normal, sem
desvios da relação cêntrica;
6) Contribui para uma auto-ima-
gem mais favorável da criança, nos ca-
sos com comprometimento estético.
Portanto, a correção das mordidas
cruzadas posteriores deve ser realiza-
da em idades precoces, assim que di-
agnosticada, contanto que a criança
possua maturidade suficiente para re-
ceber o tratamento. O tratamento con-
siste no aumento das dimensões trans-
versas do arco dentário superior, em-
pregando aparelhos expansores que
liberam forças laterais e promovem a
inclinação vestibular dos dentes pos-
teriores, a abertura da sutura palatina
mediana, ou ambas. De um modo ge-
ral, os aparelhos de expansão lenta
produzem essencialmente o efeito or-
todôntico (FIG. 20 e 21), enquanto os
aparelhos de expansão rápida causam
maior efeito ortopédico23.
- Mordida Cruzada Anterior
Dentoalveolar
A mordida cruzada anterior carac-
teriza-se por um relacionamento ves-
tibulolingual anormalentre os incisi-
vos superiores e inferiores, onde os pri-
meiros apresentam-se posicionados
por lingual em relação aos últimos
(FIG. 22 e 23). Esta relação de trespas-
se negativo espelha alterações den-
toalveolares ou esqueléticas21. A mor-
dida cruzada anterior dentoalveolar
origina-se quando os incisivos supe-
riores apresentam-se retroinclinados
e/ou os incisivos inferiores inclinados
para vestibular, em pacientes com pa-
drão basal de Classe I. A mordida cru-
zada anterior esquelética, presente
nos pacientes com padrão basal de
Classe III , advém do retrognatismo
B
D
CA
E F
G H
FIGURA 21 - Mordida cruzada posterior bilateral e o tratamento empregando-se a
expansão lenta com o aparelho fixo bihélice.
I
J
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 6
maxilar, do prognatismo mandibular,
ou de ambos29.
Parece coerente a indicação de
tratamento precoce nestes casos,
uma vez que as mordidas cruzadas
anteriores podem causar desgastes
da face vestibular dos dentes supe-
riores envolvidos, recessões gengi-
vais nos incisivos inferiores, e ain-
da podem alterar o crescimento nor-
mal dos maxilares no sentido
ântero-posterior, causando princi-
palmente um hipodesenvolvimento
maxilar15.
A mordida cruzada anterior den-
toalveolar deve ser corrigida empre-
gando-se a placa removível ou o arco
palatino com molas digitais, que exer-
cem forças sobre a superfície lingual
dos incisivos superiores, inclinando-
os para vestibular (FIG. 22 e 23). An-
tes da correção, o profissional deve
certificar-se que existe espaço sufici-
ente no arco dentário para reposicio-
nar os dentes em mordida cruzada,
assim como da presença de sobremor-
dida adequada para a estabilidade da
correção.
A mordida cruzada anterior esque-
lética será discutida mais adiante, pois
constitui característica integrante das
más oclusões de Classe III.
Ressalta-se ainda que a anquilose
dos dentes decíduos, a irrupção ectó-
pica dos primeiros molares permanen-
tes, e a presença de odontomas ou de
dentes supranumerários que interfe-
rem na irrupção dos dentes permanen-
tes, também constituem casos que de-
vem ser tratados precocemente.
CASOS QUE PODEM SER
TRATADOS PRECOCEMENTE
- Discrepância Dente-Osso Negativa
Denomina-se discrepância dente-
osso negativa a anormalidade em
que as dimensões do arco dentário
são insuficientes para o alinhamen-
FIGURA 22 - Mordida cruzada anterior dentoalveolar: A, B, C- Mordida cruzada ante-
rior envolvendo os incisivos centrais superiores, que apresentavam-se inclinados para
lingual; D- Instalação da placa removível com mola dupla; E, F, G- Ao final do tratamen-
to, o estabelecimento do trespasse horizontal positivo.
A B C
D E F
G
A B C
FIGURA 23 - Mordida cruzada anterior dentoalveolar envolvendo um único dente, e o tratamento empregando-se um aparelho fixo
com mola simples.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 7
to de todos os dentes permanentes.
O apinhamento dentário, uma das
má oclusões mais comuns, expressa
clinicamente a diferença negativa
entre o espaço disponível no períme-
tro do arco alveolar e o somatório da
dimensão mesiodistal de todos os
dentes permanentes por mesial dos
primeiros molares.
Na dentadura permanente comple-
ta, o apinhamento dentário pode ser tra-
tado, mediante uma mecânica corretiva,
com a expansão dos arcos dentários, com
desgastes interproximais nos dentes per-
manentes, ou por meio de extrações
dentárias. A última opção requer um
longo período de tratamento e conten-
ção, devido à grande quantidade de mo-
vimentação dentária realizada.
No entanto, os profissionais podem
interceptar os problemas relacionados
à falta de espaço para os dentes per-
manentes, durante o desenvolvimen-
to da oclusão. No início da dentadura
mista, com a esfoliação dos incisivos
decíduos e irrupção dos incisivos per-
manentes, aproximadamente 50% das
crianças desenvolvem o apinhamento
primário24. O desafio do profissional
nesta fase consiste em identificar os
casos com deficiências de espaço ver-
dadeiras, que necessi tam de
interceptação, daqueles casos em que
o apinhamento possui caráter tempo-
rário e faz parte do desenvolvimento
normal da oclusão21,24.
Os incisivos laterais inferiores po-
dem irromper suavemente deslocados
para lingual ou rotados, mas acomo-
dam-se no arco dentário à medida que
se processam os mecanismos de com-
pensação da oclusão, principalmente
o aumento da distância intercaninos.
Deste modo, discrepâncias pequenas,
de 2 a 3 milímetros, corrigem-se espon-
taneamente e não merecem interven-
ção profissional21,24.
Os casos com discrepâncias maio-
res podem ser tratados precocemen-
te, mas exigem um rico conhecimen-
to acerca dos eventos biológicos que
ocorrem durante todo o processo de
crescimento e desenvolvimento da
oclusão. Destaca-se no arsenal inter-
ceptor, o programa de extrações seri-
adas, que permite-nos direcionar a ir-
rupção dos dentes permanentes para
posições mais favoráveis no arco den-
tário, evitando o estabelecimento de
uma má oclusão mais grave. Por meio
de extrações programadas de dentes
decíduos e permanentes, selecionados
em determinada sequência e em perí-
odos estratégicos, os dentes perma-
nentes podem irromper e alinharem-
se no arco dentário espontaneamen-
te, sem a aplicação de forças19 (FIG.
24). Muitos casos, mesmo subseqüen-
temente às extrações seriadas, reque-
rem o tratamento com aparelhos fixos
na dentadura permanente, para fe-
char espaços remanescentes, corrigir a
A B
C D
E F
G H
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 9 8
subremordida e as angulações dentá-
rias. Na realidade, o tratamento preco-
ce das discrepâncias dente-osso nega-
tiva não substitui o tratamento corre-
tivo. As vantagens de um programa de
extrações seriadas consistem sim na
simplificação do tratamento corretivo;
no favorecimento da estética, desde
uma idade precoce; na redução das se-
quelas periodontais determinadas pelo
mau posicionamento dentário, como as
recessões gengivais; e na maior estabi-
lidade dos casos tratados. Segundo
DALE5, parece lógico que se a formação
radicular dos dentes permanentes já se
completar numa posição mais favorá-
vel, o tratamento apresentará estabili-
dade superior.
- Classe II Esquelética
A má oclusão de Classe II esquelé-
tica caracteriza-se por uma posição
distal do arco inferior em relação ao
superior, resultante de um deficiente
relacionamento ântero-posterior entre
as bases apicais. Esta discrepância es-
quelética reflete as seguintes altera-
ções estruturais: a deficiência ou re-
trognatismo mandibular, o prognatis-
mo maxilar, ou uma associação de
ambas16,20. O componente vertical, re-
presentado pela altura facial ântero-
inferior, pode encontrar-se aumenta-
do ou diminuído, evidenciando ou
mascarando a desarmonia sagital, res-
pectivamente16.
Diante de uma discrepância esque-
lética, o tratamento mais coerente e ide-
al resume-se na modificação do cresci-
mento das estruturas ósseas envolvi-
das, ou seja, busca-se a correção do
fator primário que está determinando
a má oclusão. Deste modo, os apare-
lhos ortopédicos devem ser empregados
durante a fase de crescimento no in-
tuito de reduzir ou eliminar o proble-
ma esquelético, para que em uma se-
gunda fase do tratamento, na denta-
dura permanente, a mecânica correti-
va realize apenas pequenos movimen-
tos dentários, alcançando-se uma oclu-
são favorável e uma estética facial agra-
dável.
Na realidade, a primeira fase do
tratamento, essencialmente ortopédi-
ca, não deve ser realizada muito pre-
cocemente, pois até o jovem alcançar
a maturidade esquelética, a continui-
dade do crescimento dentro dos pa-
drões originais ocasionará grandes re-
cidivas morfológicas. As opiniões dos
autores são diversificadas quanto à
época mais adequada para o tratamen-
to ortopédico da Classe II7,16,18,20,34. Em
geral, advoga-se que o tratamento da
Classe II suave ou moderada deve ser
postergado para a fase tardia ou se-
gundo período transitórioda dentadu-
ra mista. Desta maneira, imediata-
mente após o tratamento ortopédico
segue-se a mecânica com aparelhos fi-
xos, quando todos os dentes perma-
nentes apresentarem-se irrompidos na
I J
L M
N O
FIGURA 24A-O - Programa de extração seriada: a extração dos caninos decíduos du-
rante o primeiro período transitório da dentadura mista concedeu espaço para o alinha-
mento dos quatro incisivos, tanto no arco superior quanto no inferior; a extração dos
primeiros molares inferiores decíduos acelerou a irrupção dos pré-molares sucessores,
permitindo que fossem extraídos antes da irrupção dos caninos; os caninos permanen-
tes irromperam alinhados no arco dentário, e o tratamento com aparelho fixo foi
implementado apenas para realizar o ajuste final da oclusão.
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A B
F G
C D E
H I
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 100
e desenvolvimento vertical dentoal-
veolar; 2) Muitas vezes, esta fase
coincide com o período de maior ace-
leração na velocidade de crescimen-
to corporal e facial, ou seja, a por-
ção ascendente e o pico da curva de
crescimento da adolescência; 3) O
tratamento ortopédico-ortodôntico,
principalmente nas meninas, se com-
pletará aproximadamente no final
do período de crescimento, garantin-
do a estabilidade dos resultados ob-
tidos.
PROFFIT20; VAN DER LINDEN,
BOERSMA34; McNAMARA16 defendem
o início do tratamento mais preco-
cemente apenas em casos de discre-
pâncias muito graves, com relação
de Classe II completa entre os arcos
dentários e grandes desequilíbrios
funcionais.
A seleção do aparelho ortopédico
mais adequado depende do diagnós-
tico estrutural individual, realizado
por meio da análise facial, do exa-
me clínico, dos modelos de gesso, e
complementado pela avaliação cefa-
lométrica.
Os aparelhos extrabucais são in-
dicados nos casos de protrusão ma-
xilar, pois a força por eles geradas,
influencia a atividade nas suturas
da face média, restringindo o deslo-
camento anterior da maxila duran-
te o período de tratamento. Como a
mandíbula continua a crescer nor-
malmente, a relação de Classe II cor-
rige-se gradualmente8,16,20 (FIG. 25).
Na interceptação da deficiência
mandibular, componente mais comum
nas más oclusões de Classe II16, utili-
za-se os aparelhos ortopédicos funcio-
nais, como o Ativador, o Bionator, ou
o regulador funcional de Fränkel, que
apresentam a característica comum de
manter a mandíbula em uma posição
protruída, normalizando a função da
musculatura intra e extrabucal7,9,16
(FIG. 26). A possibilidade destes
aparelhos estimularem o crescimento
mandibular constitui assunto contro-
verso e muito discutido na literatura
atual. Aceita-se que os efeitos esquelé-
ticos e dentoalveolares, ocasionados
J L
M N
O P
FIGURA 25A, B, C, D, E - Má oclusão de Classe II com prognatismo maxilar e mordida
aberta anterior; F, G - Instalação do AEB conjugado com grade palatina para
interceptação da má oclusão; H, I, J, L - Ao término da 1ª fase do tratamento, obser-
va-se uma melhora na estética facial assim como na relação sagital interarcos; M, N,
O, P, Q, R - A 2ª fase do tratamento com aparelhos fixos permitiu a obtenção de uma
oclusão estável.
Q R
cavidade bucal, não obstante os apa-
relhos ortopédicos sejam mantidos
como contenção durante esta segun-
da fase do tratamento.
A indicação do tratamento orto-
pédico durante o segundo período
transitório da dentadura mista
alicerça-se em três justificativas im-
portantes16,18,20,34: 1) Constitui um pe-
ríodo ativo de irrupção dentária, po-
dendo o profissional tirar proveito
do grande potencial de crescimento
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A B
C D
E F
HG
I J
FIGURA 26 - Classe II, 1ª divisão com no-
tável deficiência mandibular e o tratamen-
to ortopédico funcional empregando-se
o aparelho Bionator.
tanto na mandíbula como também na
maxila pelos aparelhos ortopédicos fun-
cionais, contribuam conjuntamente para
a correção da má oclusão de Classe II36.
Ressalta-se ainda que, não só a época de
tratamento, mas também o padrão de
crescimento facial desempenha um impor-
tante papel no êxito do tratamento. O
padrão braqui e mesofacial apresentam
melhores resultados que o padrão
dolicofacial.
Indica-se a associação dos aparelhos
funcionais com forças extrabucais no tra-
tamento da Classe II, em pacientes que
apresentam tanto uma protrusão maxi-
lar e/ou uma protrusão do arco dentário
superior, como um retrognatismo mandi-
bular9.
Alguns profissionais podem questio-
nar as vantagens do tratamento
interceptor da má oclusão de Classe II,
uma vez que muitos casos exigem a
mecanoterapia com aparelhos fixos na
dentadura permanente de qualquer for-
ma. A maior estética e estabilidade a lon-
go-prazo, assim como a redução do nú-
mero de extrações, a simplificação da
movimentação ortodôntica exigida e a
menor necessidade de cirurgias
ortognáticas, nos casos tratados ortope-
dicamente, fundamentam a opção de tra-
tamento precoce.
- Falsa Classe III
A má oclusão denominada falsa
Classe III caracteriza-se pela presença
de uma relação de topo entre os incisi-
vos superiores e inferiores, que provo-
ca o deslizamento da mandíbula para
anterior, determinando uma mordida
cruzada anterior funcional15. Desta
maneira, em máxima intercuspidação
habitual (MIH), o paciente apresenta
uma relação dentária de classe III com
mordida cruzada anterior, enquanto
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 102
que, em relação cêntrica, evidencia-se
uma relação interarcos de classe I, com
relação de topo entre os incisivos su-
periores e inferiores (FIG. 27).
A inclinação dos incisivos supe-
riores para lingual e/ou dos incisivos
inferiores para vestibular são as prin-
cipais responsáveis pela interferência
oclusal que levam o paciente a ocluir
com a mandíbula projetada para an-
terior. A persistência deste desvio fun-
cional durante todo o período de cres-
cimento e desenvolvimento pode im-
primir alterações estruturais perma-
nentes, uma vez que inibe o cresci-
mento anterior da maxila e consolida
o deslocamento anterior da mandíbu-
la devido à adaptação condilar.
O aparelho de Eschler é indicado
no tratamento precoce da pseudoclas-
se III, pois possibilita a correção das
inclinações dentárias, e ao mesmo
tempo, um correto posicionamento
dos côndilos, normalizando a postu-
ra mandibular (FIG. 27). Bimler de-
senvolveu este aparelho para a cor-
reção da Classe III incipiente, consis-
tindo numa placa de acrílico com um
arco vestibular, apresentado pela pri-
meira vez por Eschler2,31. Trata-se de um
arco vestibular que mantém contato
com os incisivos inferiores, impedin-
do a protrusão mandibular, e quando
A B C
D E
F G
H I
FIGURA 27 - Falsa Classe III caracteriza-
da pelo desvio anterior da mandíbula de
RC (G) para MIH (D, E, F). O aparelho
progênico (H, I) mantém a mandíbula em
uma posição retruída por meio do arco ves-
tibular de Eschler. (continua na próxima
página).
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 103
ativado, ainda inclina os incisivos
para lingual. Se os incisivos superio-
res apresentam-se inclinados para lin-
gual, pode-se utilizar as molas digitais
para vestibularizá-los.
 O efeito ortodôntico do uso desse
aparelho resume-se na inclinação lin-
gual dos incisivos inferiores e inclina-
ção vestibular dos incisivos superiores.
Os efeitos esqueléticos demonstram
um reposicionamento mandibular (de
MIH para RC), com diminuição do ân-
gulo SNB; e o deslocamento anterior
do ponto A, devido à liberação do cres-
cimento maxilar após a correção da
mordida cruzada anterior2. A normali-
zação precoce do trespasse horizontal
entre os incisivos possibilita que a face
continue a crescer normalmente, sus-
tentando os resultados da correção
precoce.
- Classe III por Deficiência
Maxilar
Inúmeros estudos sobre as carac-
terísticas morfológicas da Classe III
apontamque esta má oclusão com-
J L M
N O P
FIGURA 27 - (Continuação) Após o tratamento, observa-se a melhora no perfil facial (J, L, M) e o estabelecimento de uma oclusão
estável (N, O, P).
põe-se pelo prognatismo mandibular,
retrognatismo maxilar ou uma asso-
ciação de ambos29. O crescimento man-
dibular, grandemente controlado por
fatores genéticos, pouco pode ser al-
terado por meio de aparelhos ortopé-
dicos, o que conduz ao pobre prognós-
tico de tratamento precoce da Classe
III determinada essencialmente pelo
prognatismo mandibular. Felizmente,
o componente esquelético maxilar res-
ponde melhor aos fatores extrínsecos
como a aplicação de forças ortopédi-
cas12,14, 16,20,28.
Neste contexto, ressalta-se o im-
prescindível valor de um diagnóstico
exato, associando-se a análise clíni-
ca do perfil facial com a interpreta-
ção das grandezas cefalométricas, no
intento de distinguir os componentes
esqueléticos principais que delineiam
a má oclusão de Classe III. Quando
evidencia-se uma retrusão maxilar, o
tratamento precoce deve ser indica-
do. A expansão rápida da maxila, jun-
tamente com o uso de máscaras de
protração maxilar, constitui a terapia
mais indicada nestes casos12,14, 16,20,28
(FIG. 28). Os efeitos deste tratamen-
to incluem o avanço anterior da ma-
xila, a protrusão do arco dentário su-
perior, e a rotação mandibular para
baixo e para trás, imprimindo altera-
ções positivas na estética facial e na
relação sagital entre os arcos dentá-
rios12,28. Quanto menor a idade, mais
efetivo os resultados desta interven-
ção ortopédica para a retrusão maxi-
lar12.
Após a correção ortopédica, a con-
tenção (uso norturno da máscara de
protração, da mentoneira, do apare-
lho de Fränkel para Classe III, ou do
aparelho progênico) e o acompanha-
mento clínico são imprescindíveis para
a manutenção dos resultados obtidos.
Os pais devem estar cientes de que a
resposta individual, neste tipo de má
oclusão, não nos permite garantir que
tratamentos futuros serão desneces-
sários. No entanto, sem dúvida alguma,
a intervenção precoce, no mínimo, ame-
niza a complexidade da má oclusão
estabelecida na dentadura permanente.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 104
CASOS QUE NÃO DEVEM SER
TRATADOS PRECOCEMENTE
E IRREGULARIDADES TEM-
PORÁRIAS
Finalmente, deve ficar claro que,
em alguns casos, tratamentos pre-
coces não são necessários ou apro-
priados. O bom senso profissional
deve exc lu i r casos em que a
ortodontia preventiva e intercepto-
ra apenas aumentaria o tempo e o
custo do tratamento, desgastando
o paciente, em troca de um benefí-
cio mínimo. MOYERS17 contra-in-
dica a intervenção precoce quando
não existe segurança de que os re-
sultados serão mantidos; quando
um melhor resultado pode ser con-
seguido, com menor esforço, numa
outra época; ou quando a imaturi-
dade da criança torna o tratamento
impraticável.
- Fase do “Patinho Feio”
Na dentadura mista, o diastema
interincisivos centrais e a inclina-
ção distal das coroas dos incisivos
laterais permanentes, no arco su-
perior, são condições transitórias,
pertencentes ao quadro de desenvol-
vimento normal da oclusão10. Com
a irrupção dos caninos superiores
permanentes, durante o segundo pe-
ríodo transitório da dentadura mis-
ta, fecha-se o diastema e normali-
za-se a angulação dos incisivos la-
terais (FIG. 29 e 30). Portanto, a
intervenção precoce, nesse caso,
além de desnecessária, pode ocasio-
nar a reabsorção radicular dos inci-
sivos laterais, quando são pressio-
n a d a s c o n t r a o f o l í c u l o
pericoronário dos caninos perma-
nentes em processo de irrupção.
Como toda regra apresenta suas ex-
ceções, o diastema interincisivos cen-
trais pode ser fechado precocemente
quando um ou ambos os incisivos la-
terais superiores permanecem retidos
por falta de espaço10. Neste caso, o
movimento mesial dos incisivos cen-
trais proporciona espaço e possibilita
a irrupção espontânea dos incisivos la-
terais.
A B
C D
E F
G H
I J
FIGURA 28A - J - Tratamento precoce da Classe III por deficiência maxilar
empregando-se a expansão rápida da maxila seguida pela protração maxilar
com a máscara facial.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 105
A B C
D FE
FIGURA 29 - A, B, C) fase do patinho feio caracterizada pela inclinação distal dos incisivos laterais superiores devido ao posiciona-
mento dos germes dos caninos permanentes em irrupção; D, E, F) com a irrupção dos caninos permanentes no arco dentário, a
inclinação dos incisivos normaliza-se e os diastemas fecham-se.
FIGURA 30 - Esquema representativo dos
processos de desenvolvimento ocorridos
durante a fase do patinho feio.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999 106
- Classe III por prognatismo
mandibular
A Classe III caracterizada por um
prognatismo mandibular apresenta
um pobre prognóstico de tratamento
precoce. O emprego da mentoneira al-
tera o vetor de crescimento mandibu-
lar, diminuindo a expressão horizon-
tal do mento às custas do aumento
da altura facial ântero-inferior16,20 .
Além disso, seus efeitos se limitam ao
período de tratamento, sem altera-
ções definitivas no padrão de cresci-
mento mandibular.
Aliado ao limitado controle que
os aparelhos podem exercer sobre o
crescimento mandibular, o fato da
má oclusão de Classe III agravar-se
ao longo do crescimento29, compro-
mete ainda mais os resultados de
um tratamento precoce. O surto de
crescimento puberal, dado ao au-
mento da velocidade de crescimen-
to mandibular, pode condenar o
êxito de uma intervenção ortodôn-
tica prévia.
Portanto, em casos mais severos,
a correção do prognatismo mandibu-
lar deve ser postergada para a fase
final da adolescência, quando a mai-
or parte do crescimento já se mani-
festou. A mecanoterapia com apare-
lhos fixos associada à cirurgia
ortognática constituem a forma de
tratamento mais adequada para es-
tes casos, principalmente sob o pon-
to de vista estético e funcional.
- Classe II com Severa Defici-
ência Mandibular
A má oclusão de Classe II esque-
lética, com marcante deficiência man-
dibular, não apresenta bom prognós-
tico de tratamento precoce. Estes ca-
sos demonstram resultados mais sa-
tisfatórios, principalmente em rela-
ção à estética, quando tratados cirur-
gicamente.
- Classe I com Biprotrusão
Nos pacientes que apresentam má
oclusão de Classe I com biprotrusão
dentária, alcança-se uma melhora na
estética facial por meio da retração dos
incisivos superiores e inferiores, me-
diante a mecânica corretiva com ex-
trações de quatro primeiros pré-mola-
res. Desta maneira, contra-indica-se a
abordagem precoce nestes casos.
CONCLUSÕES
A presente discussão sobre o tra-
tamento precoce confirma a citação
de CHARLES TWEED33, nos idos de
1960, de que “o conhecimento irá, gra-
dualmente, substituir a mecânica se-
vera, e em um futuro muito próximo,
a grande maioria dos tratamentos or-
todônticos será executada durante o
período da dentição mista, do cresci-
mento e desenvolvimento craniofa-
cial, antes da difícil idade da adoles-
cência”.
A abordagem preventiva e inter-
ceptora das más oclusões tem de-
monstrado vantagens indiscutíveis, e
apenas o comodismo ou o desconhe-
cimento são capazes de ignorá-la.
preventive and interceptive treatment
advantages and disadvantages were
shown, as long as the cases that should,
that may and that shouldn’t be early
treated.
Abstract
This article aimed to discuss the
aspects related to malocclusions early
treatment, for guiding the dentist actions
concerning the primary and mixed
dentition irregularities. Thus the
Uniterms: Orthodontics; Malocclusion;
Primary dentition; Mixed dentition;
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interceptive treatment; Treatment
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