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Este material é parte integrante do curso online "Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na
Terapia Intensiva" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a
Com certificado
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120 horas Avaliação Clínica de
Enfermagem Aplicada ao
Paciente na Terapia Intensiva
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Terapia Intensiva" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a
reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor
(Artigo 29).
Avaliação Clínica de
Enfermagem Aplicada ao
Paciente na Terapia Intensiva
Atayane Gomes Ferreira
120 horas
Com certificado
online
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 4
1.1 TECNOLOGIA NA ÁREA DA ENFERMAGEM..........................................................6
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)........................8
2.1 ETAPAS DA SAE......................................................................................................... 11
2.1.1 Histórico de Enfermagem........................................................................................... 11
2.1.1 Diagnóstico de Enfermagem....................................................................................... 12
2.1.3 Planejamento............................................................................................................... 12
2.1.4 Intervenções de Enfermagem......................................................................................13
2.1.5 Avaliação de Enfermagem.......................................................................................... 13
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA....14
3.1 SISTEMA NEUROLÓGICO.........................................................................................15
3.1.1 Avaliação do Nível de Consciência............................................................................ 16
3.1.2 Avaliação das Pupilas................................................................................................. 18
3.1.3 Avaliação da Função Motora...................................................................................... 19
3.1.4 Sedação....................................................................................................................... 20
3.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR.................................................................................22
3.2.1 Débito Cardíaco.......................................................................................................... 23
3.2.2 Pressão Arterial........................................................................................................... 24
3.2.3 Frequência Cardíaca....................................................................................................25
3.2.4 Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC)...................................................... 25
3.3 SISTEMA RESPIRATÓRIO......................................................................................... 26
3.3.1 Pressão Parcial de Oxigênio (PAO2).......................................................................... 27
3.3.2 Oximetria de Pulso......................................................................................................27
3.3.3 Suporte Ventilatório.................................................................................................... 27
3.4 SISTEMA GASTROINTESTINAL.............................................................................. 28
3.4.1 Exame Físico Gastrointestinal.....................................................................................29
3.5 SISTEMA ENDÓCRINO/METABÓLICO E RENAL................................................. 30
3.5.1 Balanço Hídrico.......................................................................................................... 30
3.5.2 Controle Glicêmico Na UTI........................................................................................30
AVALIAÇÃO..................................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS................................................................................................................. 36
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva
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01
INTRODUÇÃO
O modelo de atenção à saúde que conhecemos na unidade de terapia intensiva (UTI),
historicamente, teve início com Florence Nightingale, que se baseou nos conceitos de
triagem e vigilância contínua como determinantes do processo de cuidar.
Em 1954 ocorreu a guerra da Criméia no qual Inglaterra, França e Turquia
declaram guerra à Rússia. Os soldados vinham à óbito pelas condições precárias, porém a
taxa de mortalidade foi reduzida com intervenções de cuidados mais complexos e
especializados. Os pacientes foram classificados de acordo com o grau de gravidade, onde
os mais graves ficassem próximos à enfermagem com monitorização contínua. O avanço
das práticas assistenciais rudimentares para práticas baseadas em conhecimento e evidência
científica contribuiu para o aumento da sobrevida e dos resultados positivos na assistência
prestada, implicando na resolutividade dos problemas que afligiam o paciente crítico e que
antes não podiam ser tratados.
Dessa forma, o objetivo básico da unidade de terapia intensiva é recuperar ou dar
suporte às funções vitais dos pacientes em um ambiente físico e psicológico adequado.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um local com equipamentos de tecnologia
de ponta, destinada a pacientes que necessitam de cuidados complexos e monitorização
continua. Caracterizada por ser um ambiente inóspito, com ruídos, alarmes, iluminação
constante, realização de procedimentos invasivos e movimentação de profissionais torna-se
ainda mais depressor e estressor ao paciente.
A vivência em UTI possibilita-nos afirmar que essas unidades possuem algumas
características próprias, como: a convivência diária dos profissionais e dos sujeitos doentes
com as situações de risco; a ênfase no conhecimento técnico-científico e na tecnologia para
o atendimento biológico, com vistas a manter o ser humano vivo; a constante presença da
Unidade 1 - Introdução
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morte; a ansiedade, tanto dos sujeitos hospitalizados quanto dos familiares e trabalhadores
de saúde; as rotinas, muitas vezes, rígidas e inflexíveis; e a rapidez de ação no atendimento.
As UTIs são unidades complexas, destinadas ao atendimento de pacientes graves,
que demandam espaço físico específico, recursos humanos especializados e instrumental
tecnológico avançado, o que as tornam unidades de alto custo. Consequentemente, por
causa dessa complexidade, surge a necessidade de profissionais cada vez mais competentes,
que integrem organização, planejamento, trabalho em equipe, conhecimento científico,
liderança, comunicação, relacionamento interpessoal, promoção de cuidados, ensino e
pesquisa, com otimização de recursos e uma assistência especializada de qualidade e
segura.
Os enfermeiros de cuidados intensivos estão impactando a UTI através de sua
assistência aos pacientes críticos. Estes enfermeirossão especialmente treinados para
fornecer assistência aos pacientes críticos e assegurar os cuidados ideais para o paciente na
UTI e sua família. Embora a prática de enfermagem de cuidados intensivos varie ao redor
do mundo, existem similaridades em relação às competências necessárias para trabalhar em
UTI.
Para o julgamento clínico, a enfermagem se alicerça em modelos de prática, como o
Processo de Enfermagem (PE), estruturado em cinco etapas interrelacionadas e recorrentes:
 Histórico de enfermagem: coletar dados relevantes pertinentes a saúde ou situação
do paciente em estado agudo ou crítico.
 Diagnóstico de enfermagem: analisar os dados de avaliação para determinar o
diagnóstico e as questões de cuidado.
 Identificação de resultados: especificar os resultados para o paciente ou sua
situação.
 Planejamento de enfermagem: desenvolver um plano que prescreva intervenções
para atingir resultados.
 Implementação: executar o plano, coordenar a prestação de cuidados e empregar
estratégias com o objetivo de promover a saúde e um ambiente seguro.
 Avaliação de enfermagem: avaliar o progresso na direção dos resultados desejados.
Estas fases têm por finalidade identificar as necessidades do indivíduo, planejar
uma estratégia de atuação, traçar os objetivos a serem alcançados, intervir sobre a situação
e avaliar os resultados de seu trabalho.
A avaliação de enfermagem, por sua vez, constitui-se no ponto crucial para a
excelência na oferta de cuidados em saúde quando realizada de forma criteriosa e
detalhada, pois analisa todo o processo de planejamento e execução do trabalho da
enfermagem, bem como, a resposta do indivíduo frente a essas intervenções. Portanto, vai
ao encontro das práticas de cuidado seguras, eficientes e em constante aprimoramento.
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva
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Diante dessa realidade, a avaliação de enfermagem no paciente crítico é de vital
importância para a detecção de necessidades do indivíduo, para a tomada de decisão clínica
e para a execução de intervenções seguras e efetivas a indivíduos com problemas
complexos.
O cuidado de enfermagem se dá, nesse conturbado ambiente de aparelhagens
múltiplas, desconforto, impessoalidade, falta de privacidade, dependência da tecnologia,
isolamento social, dentre outros. A UTI é totalmente diferente de outras unidades de
internação e, sobretudo, do ambiente residencial do sujeito doente e seus familiares.
Para desempenhar um cuidado humanizado ao paciente além dos procedimentos
técnicos, atividades administrativas, gerenciais e burocráticas, o enfermeiro deve focalizar
seu olhar nos aspectos psíquicos, espirituais e emocionais do ser humano. Obter
conhecimentos e utilizá-los em intervenções corretas é parte de sua responsabilidade, que
deve manter-se sempre atualizada para que haja uma atuação mais eficaz no cuidado do
paciente, visando a diminuição dos riscos, complicações e morte.
Segundo AMIB (2004) a humanização é um conjunto que engloba: o ambiente
físico, o cuidado dos pacientes e seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. As
interações dentro da UTI visam tornar efetiva a assistência ao indivíduo doente,
considerando-o como um todo bio-psico-socio-espiritual.
A humanização em UTI onde se presta cuidados a pacientes críticos, os
profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, necessitam utilizar a tecnologia
aliada a empatia, a experiência e a compreensão do cuidado prestado fundamentado no
relacionamento interpessoal terapêutico, a fim de promover um cuidado seguro,
responsável e ético em uma realidade vulnerável e frágil.
Na prática assistencial o enfermeiro deve ter consciência de que a tecnologia deve-
se tornar aliada e não vilã, tornando o cuidado prestado ao paciente o mais humanizado
possível de forma holística, ou seja, tratando-o como um todo, mas de forma singular.
Como é ele que está à frente da equipe de enfermagem, deve ter um senso crítico em
relação ao instrumental tecnológico, fazendo de forma responsável e racional.
Supervisionando constantemente o trabalho de sua equipe, proporcionando educação e
conhecimento para que melhor seja prestado a assistência.
1.1 TECNOLOGIA NA ÁREA DA ENFERMAGEM
Em meio as inovações tecnológicas, é um desafio para o enfermeiro e a equipe de
enfermagem associar cuidado humanizado e tecnologia. A unidade de terapia intensiva
(UTI) caracteriza-se pela tecnologia de ponta, possuindo um arsenal de equipamentos do
qual oferece suporte e monitorização constante aos pacientes em estado crítico.
No campo da saúde, a tecnologia não se opõe ao toque humano, mas se configura
como agente e objeto desse toque. Tendo como finalidade tornar cada vez mais eficiente a
Unidade 1 - Introdução
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atividade humana através da produção ou aperfeiçoamento das tecnologias, que direta e/ou
indiretamente, estão a serviço do cuidado.
Em uma Unidade de Terapia Intensiva é fundamental coexistir um arsenal
tecnológico e uma equipe comprometida com o cuidado, porém estabelece-se uma
incógnita se é possível tornar o cuidado humanizado diante de novas tecnologias.
Na área da enfermagem a tecnologia é dividida em leve, levedura e dura:
 Tecnologia leve: que se expressa como o processo de produção da comunicação,
das relações, de vínculos que conduzem ao encontro do usuário com necessidades
de ações de saúde.
 Tecnologia levedura: incluindo os saberes estruturados representados pelas
disciplinas que operam em saúde, a exemplo da clínica médica, odontológica,
epidemiológica, entre outras.
 Tecnologia dura: representada pelo material concreto como equipamentos,
mobiliário tipo permanente ou de consumo.
Vale ressaltar que as três categorias estão inter-relacionadas e fazem parte da
prática do cuidado, exigindo que nos estabelecimentos de saúde essas diversas tecnologias
sejam constantemente contempladas para satisfazer as necessidades dos usuários.
Para determinar o impacto da tecnologia na assistência de enfermagem precisa-se
compreender que é necessário o equilíbrio entre o uso da tecnologia e papel
desempenhado pelo enfermeiro, já que são realidades construídas socialmente. Se são
socialmente construídos, o enfermeiro precisa: estabelecer novas relações; buscar harmonia
entre o cuidado e a tecnologia, enxergando o indivíduo além dos equipamentos.
A utilização das tecnologias pela enfermagem determinou repercussões no trabalho
dos enfermeiros diante do redimensionamento do espaço para o cuidar, onde passaram a ter
que assistir o paciente, ao mesmo que tempo que dominar os vários tipos de tecnologias.
Sendo importante conhecer o impacto que isso determina para a prestação do cuidado
integral e de qualidade
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva
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02
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM (SAE)
A unidade de terapia intensiva se destina ao tratamento de pacientes em estado crítico,
dispondo de uma infraestrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos
especializados que, através de umaprática assistencial segura e contínua, busca o
restabelecimento das funções vitais do corpo. A enfermagem se utiliza de um modelo de
processo de trabalho que sistematiza a assistência e direciona o cuidado, permitindo
segurança do usuário do sistema de saúde e dos profissionais: a Sistematização da
Assistência de Enfermagem - SAE.
A nomenclatura tal como é conhecida e divulgada hoje (SAE) não é o único modo
de ser chamada. De acordo com o contexto inserido, finalidade e área a que se destinam
podem encontrar outras terminologias, como: Processo de Enfermagem, Processo de
Cuidado, Metodologia do Cuidado, Processo de Assistir, Consulta de Enfermagem. A
relevância está em compreender que todas essas terminologias assinalam a aplicação de um
método científico para o planejamento das ações de enfermagem.
Embora o Conselho Federal de Enfermagem tenha tornado obrigatória a
implementação da SAE, reforçando a importância e necessidade de se planejar a
assistência de enfermagem, a Resolução COFEN nº 272/2002, art. 2º, afirma que a
implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE deve ocorrer em
toda instituição da saúde, pública e privada, o que contribuiu para que as coordenações de
enfermagem convocassem os profissionais a repensar o processo e adequar a instituição às
normas estabelecidas.
Unidade 2 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
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A SAE é conceituada como um método de prestação de cuidados para a obtenção
de resultados satisfatórios na implementação da assistência, com o objetivo de reduzir as
complicações durante o tratamento, de forma a facilitar a adaptação e recuperação do
paciente. Ela representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo de
identificar as necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu atendimento e
cuidado, direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem realizadas. Trata-se de
um processo dinâmico e que requer na prática conhecimento técnico-científico.
A sistematização da assistência de enfermagem, enquanto processo organizacional
é capaz de oferecer subsídios para o desenvolvimento de métodos/metodologias
interdisciplinares e humanizadas de cuidado. Porém ainda existem várias dificuldades para
sua execução, que envolvem não apenas a deficiência de recursos, mas a forma como o
profissional se apropria do conhecimento.
O conhecimento é, sem dúvida, um dos valores de grande importância para o agir
profissional do enfermeiro, uma vez que confere aos profissionais segurança na tomada de
decisões relacionadas ao paciente, à sua equipe e às atividades administrativas da unidade.
Isso se reflete na equipe de enfermagem, haja visto que esta tem o enfermeiro como um
condutor. Assim, a iniciativa para assumir condutas e atitudes está intimamente
relacionada ao conhecimento que o profissional possui, pois este dá para os enfermeiros a
certeza de estarem agindo da maneira mais correta e adequada.
A exigência para o enfermeiro exercer seu papel com resultados satisfatórios é ter
conhecimento, habilidades e atitudes, gerando como consequência competência para
executar as atividades que lhe são pertinentes e que, ao mesmo tempo, torne sua equipe
apta para as tarefas que devem realizar. A autonomia do enfermeiro na prática da
Sistematização da Assistência de Enfermagem está no seu agir de forma livre, na tomada
de decisão baseada no conhecimento técnico e científico, na responsabilidade profissional,
nas relações interpessoais e institucionais estabelecidas e na conquista do valor da
sociedade em seu trabalho.
A SAE é um caminho de autonomia para a profissão por representar uma
metodologia de assistência reconhecida pelos enfermeiros, por permitir uma aproximação
do enfermeiro junto ao paciente, tanto no momento da sua elaboração quanto na prestação
do cuidado, e por exigir conhecimento científico, responsabilidade profissional e
compromisso com o exercício profissional.
Executar a SAE requer que os profissionais de enfermagem redescubram o seu
papel junto ao paciente. O interesse em realizar as ações com compromisso ético, moral e
com responsabilidade, independente dos desafios que o cotidiano impõe na atuação
profissional, contribui para uma prática autônoma. O enfermeiro muitas vezes se encontra
diante de uma prática voltada para a burocracia em sua rotina diária, incorporando
atividades de forma mecanizada, com perda de estímulo e motivação, o que o torna
vulnerável.
A questão do papel social do enfermeiro está identificada na Sistematização da
Assistência de Enfermagem que se faz necessária para a avaliação crítica da pertinência e
relevância do trabalho de enfermagem frente ao atendimento das necessidades de saúde. A
autonomia do enfermeiro ao praticar a SAE está no seu papel social, no cuidado que realiza
ao paciente, nas orientações que faz para a equipe de enfermagem ao realizar a assistência,
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no atendimento à integralidade e individualidade do ser humano e nos resultados
verificados pela instituição sobre o seu trabalho.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem vem sendo utilizada em algumas
instituições de saúde como uma metodologia assistencial por meio do Processo de
Enfermagem (PE), o qual pode ser entendido como a aplicação prática de uma teoria de
enfermagem na assistência aos pacientes. As metodologias de cuidado, sejam quais forem
as suas denominações, representam, atualmente, uma das mais importantes conquistas no
campo assistencial da enfermagem. O profissional imbuído nesse processo necessita,
entretanto, ampliar e aprofundar, continuamente, os saberes específicos de sua área de
atuação, sem esquecer o enfoque interdisciplinar e/ou multidimensional.
O Processo de Enfermagem requer conhecimento teórico, experiência prática e
habilidade intelectual; e indica um conjunto de ações executadas face ao julgamento sobre
as necessidades da pessoa, família ou coletividade humana, em determinado momento do
processo saúde e doença. A aplicação da SAE envolve mais do que uma sequência de
passos a serem seguidos, requerendo do profissional maior familiaridade dos diagnósticos
de enfermagem e sensibilidade para adequar as necessidades do cliente às condições de
trabalho.
Os enfermeiros desejam praticar todas as fases da SAE, planejando, investigando,
diagnosticando e avaliando as intervenções. Entretanto, não conseguem, por encontrarem
no percurso uma série de fatores que distanciam a teoria da prática, desmotivando o
profissional que, apesar de reconhecer sua relevância, não a experimenta de fato. E ainda, o
processo é dito como implantado, mas o que se percebe é uma forma parcial de se trabalhar,
com a realização de uma ou outra etapa.
No entanto, alguns desafios fazem parte da trajetória de construção da SAE nas
instituições: o conhecimento, o número de enfermeiros nos serviços, o envolvimento deles
com o processo, a valorização por parte da administração da instituição, bem como os
indicadores de resultado da assistência. Ao mesmo tempo, realizar este processo requer do
profissional base científica, conhecimento, habilidades e atitudes pautadas no compromisso
ético, na responsabilidade e no assumir o cuidar do outro.
A SAE contribui para organizar o cuidado, tornando possível a operacionalização
do Processo de Enfermagem e, dessa forma, dando visibilidade à contribuiçãoda
Enfermagem no âmbito da atenção à saúde, em qualquer ambiente onde a prática
profissional ocorra, seja em instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar,
ou em serviços ambulatoriais, escolas, associações comunitárias, fábricas, domicílios, entre
outros.
A SAE e o Processo de Enfermagem, regulamentados na Resolução COFEN nº
358/2009, representam uma necessidade colocada cada vez mais frequentemente pelos
serviços de saúde, considerando a importância, pertinência e necessidade de sua
implantação nos diferentes ambientes em que os profissionais da Enfermagem atuam.
Assim, o processo de enfermagem, propriamente dito, emergiu com o objetivo de
organizar o serviço de enfermagem hospitalar, ou seja, garantir a autonomia profissional
através de uma sistematização das ações de enfermagem. Portanto, é um modo de exercer a
Unidade 2 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
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profissão com autonomia baseada nos conhecimentos técnico-científicos no qual a
categoria vem se desenvolvendo nas últimas décadas.
2.1 ETAPAS DA SAE
Se os enfermeiros necessitam diagnosticar e tratar respostas humanas reais e potenciais,
esta deve ser a principal força motriz que os conduz no trabalho diário: o enfermeiro cuida.
No entanto, o foco deste cuidado está nos seres humanos e nas suas respostas diante de um
desequilíbrio real ou potencial de saúde. Esforços ininterruptos devem ser realizados para
diagnosticar essas respostas humanas, levantar intervenções que cuidem delas e avaliar se
foram satisfatórias. Este conjunto de ações sistemáticas dá origem ao Processo de
Enfermagem.
A SAE configura-se, portanto, um método de organização e operacionalização da
assistência, tendo como pilares as etapas do processo de enfermagem e permitindo o
alcance de resultados clínicos pelos quais o enfermeiro é responsável. A SAE possibilita a
implementação do processo de enfermagem na prática, e é instrumentalizada por
tecnologias de uniformização da linguagem, protocolos de cuidados, sistemas de registro e
modelos de gestão. A seguir serão descritas as etapas da SAE.
2.1.1 Histórico de Enfermagem
O histórico de enfermagem marca o início do processo de enfermagem, momento em que
ocorre a coleta de informações sobre o paciente. Essas informações devem vir de dados
pregressos sobre o estado de saúde-doença, hábitos de vida, exame físico, informações
laboratoriais e exames de imagem relevantes.
Destaca-se que o histórico de enfermagem (anamnese e exame físico), dispara as
demais etapas da SAE e, por sua vez, desencadeia a assistência de enfermagem ao
indivíduo. Sabe-se que por meio da anamnese o profissional de saúde identifica problemas,
determina os diagnósticos, planeja e implementa a assistência. Além disso, essa etapa
permite estabelecer vínculos de confiança com o paciente e família, o que possibilita o
reconhecimento e avaliação dos aspectos biopsicossociais e espirituais, favorecendo o
cuidado individualizado, holístico, humanizado e com embasamento científico.
Um ponto importante na construção dos instrumentos do histórico ou de coleta de
dados na enfermagem é que estes não sejam estruturados puramente em sistemas orgânicos,
pois isso refletiria o agrupamento de informações apenas na perspectiva biomédica, e, na
enfermagem, as respostas humanas não são apenas de natureza objetiva.
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2.1.1 Diagnóstico de Enfermagem
O diagnóstico é a segunda etapa do processo de enfermagem e pode ser considerado uma
fonte de conhecimento científico para a profissão, tornando-se fundamental para o
planejamento da assistência ao paciente. Esta etapa é válida quando representa realmente o
problema inferido pelos enfermeiros.
O diagnóstico resulta da análise, do agrupamento e da interpretação dos dados
coletados no histórico, identificando a situação de saúde/doença dos indivíduos internados
e resultando em um cuidado de enfermagem individual e integral, fundamentado no
conhecimento científico. Trata-se de uma conclusão sobre as necessidades, as
preocupações ou os problemas de saúde do paciente e/ou a decisão de agir (ou não).
Os diagnósticos de enfermagem podem ser classificados em três tipos:
 Reais ou atuais
 De risco
 De bem-estar ou de promoção da saúde
Os diagnósticos reais ou atuais traduzem uma experiência atual do paciente. Esses
diagnósticos devem estar sempre acompanhados das características definidoras que são
indicadores clínicos no paciente e dos fatores relacionados do diagnóstico. Os diagnósticos
de risco representam uma resposta humana com alta probabilidade de acontecer. Por ser
uma condição que ainda não se instalou, não deve haver características definidoras, apenas
o fator ou fatores que estão gerando esse risco. Os diagnósticos de bem-estar são
julgamentos clínicos sobre as vantagens que o paciente apresenta para aumentar o
potencial de sua saúde, deve vir acompanhada das características definidoras.
2.1.3 Planejamento
Após chegar a um ou mais diagnósticos centrais, é comum direcionar o pensamento para as
intervenções que se deseja implementar. No entanto, primeiramente é necessário planejar
estas intervenções tendo como foco o resultado esperado.
O planejamento da assistência de enfermagem garante a responsabilidade, junto ao
cliente assistido, uma vez que este processo nos permite diagnosticar as necessidades do
cliente, fazer a prescrição adequada dos cuidados e, além de ser aplicado à assistência,
pode nortear tomada de decisões em diversas situações vivenciadas pelo enfermeiro
enquanto gerenciador da equipe de enfermagem, promovendo a autonomia da profissão.
Dessa forma, o enfermeiro então deve elencar as intervenções que ele considera de
impacto para o caso. Planejamento coerentes e fundamentados geram intervenções com
mais chances de sucesso na assistência.
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2.1.4 Intervenções de Enfermagem
Uma intervenção é qualquer tratamento, baseado no julgamento clínico e no conhecimento,
realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados obtidos pelo paciente. Se um
diagnóstico está errado ou impreciso, as intervenções serão ineficazes e consumirão tempo
e energia desnecessários.
Das intervenções derivam as atividades ou ações que podem ou não ser
implementadas pelos enfermeiros. Muitas delas podem ser prescritas para que a execução
seja feita por técnicos, familiares, cuidadores ou pelo próprio paciente. O levantamento
inicial de um conjunto de intervenções de enfermagem com base nos diagnósticos do
primeiro encontro constrói o plano de cuidados de enfermagem.
2.1.5 Avaliação de Enfermagem
A avaliação de enfermagem é o último passo do processo de enfermagem, sendo crucial
para analisar a eficácia das intervenções. O objetivo principal é reexaminar o paciente nos
focos de maior prioridade para determinar se os resultados esperados foram alcançados.
O enfermeiro deve estipular a frequência das avaliações de enfermagem,
registrando-as sob forma de evolução até quehaja ausência do diagnóstico previamente
levantado. O registro da evolução de enfermagem conecta a etapa do histórico até a alta do
paciente, porém vale ressaltar que em todo o momento o raciocínio diagnóstico e o
planejamento estão ocorrendo, porque a cada avaliação a condição do paciente pode se
transformar, havendo ou não a necessidade de mudança das intervenções.
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03
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
O trabalho da enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é complexo e, como tal,
comporta inúmeras necessidades para o desenvolvimento do cuidado. A dinâmica entre os
profissionais, a condição crítica dos pacientes e a utilização de inúmeras tecnologias
demandam da enfermagem conhecimentos de ordens diversas, potencializando a assistência
prestada e maximizando processos efetivos de trabalho e cuidado.
O enfermeiro de uma Unidade de Terapia Intensiva atua em ambiente com alta
tecnologia, e uma rotina complexa que exige capacitação para assumir emergências frente a
um paciente, e, para isso, torna-se de extrema importância um conhecimento da patologia e da
história do paciente, para possibilitar uma conduta mais acertada.
Situando-se a UTI no nível mais complexo da hierarquia dos serviços hospitalares,
apresenta a necessidade de organização e estruturação da assistência de enfermagem, de
maneira a contribuir positivamente para a qualidade das ações e segurança do paciente e da
equipe multiprofissional.
Vale ressaltar que o paciente em cuidados críticos ocasionalmente apresenta
disfunções do tipo: Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave, morte encefálica em
potencial doação de órgãos, hemorragia intracraniana, estado de mal convulsivo, obstrução de
vias aéreas, troca de gases prejudicada, instabilidade hemodinâmica (arritmias, insuficiência
coronariana aguda, tamponamento cardíaco, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)), hepatite
fulminante, pancreatite aguda grave, Hemorragia Digestiva Alta (HDA), Insuficiência Renal
Unidade 3 –Avaliação de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
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Aguda (IRA), pós-operatório instável, politraumatismo, intoxicação exógena em risco de vida,
grande queimaduras, entre outros agravos.
É de fundamental importância que o enfermeiro de terapia intensiva realize uma
avaliação rigorosa e atenta do paciente, desde a listagem dos problemas pregressos, a história
de problemas observados da doença atual e sua evolução, bem como, a avaliação diária e a
cada turno dos sistemas orgânicos (neurológico, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal,
metabólico, renal, hematológico e psicossocial).
3.1 SISTEMA NEUROLÓGICO
O objetivo da monitorização neurológica é a prevenção ou o diagnóstico precoce dos eventos
que podem desencadear lesões cerebrais secundárias ou agravar as lesões existentes. O
paciente neurológico exige percepção aguda e acompanhamento vigilante da parte da
enfermagem.
A monitorização neurológica é uma avaliação e acompanhamento de dados fornecidos
por aparelhagem técnica das alterações do sistema nervoso e é a Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) o local destinado para este tipo de monitorização. Estas unidades possuem espaço físico
específico, recursos humanos especializados e instrumentais tecnológicos avançados que
permitem o melhor controle de pacientes com alterações neurológicas.
Monitorizar pacientes com alterações neurológicas é um grande desafio para toda a
equipe, mas é através dela que se obtêm dados confiáveis e necessários para a intervenção. O
enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do
paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar à morte. A equipe deve estar
capacitada para atender as necessidades desse tipo de paciente, um paciente crítico que exige
vigilância constante, e aplicando as intervenções necessárias para a sua recuperação.
A avaliação neurológica é fundamental para a identificação do diagnóstico e
planejamento das intervenções; quando administrada minuciosamente, fornece subsídios
importantes sobre a abordagem da vítima. O reconhecimento destas alterações é de
responsabilidade do enfermeiro que assiste ao paciente, para que seja avaliado o efeito que tal
disfunção tem sobre a vida diária do paciente e sua capacidade de autocuidado, determinando
corretamente um plano de cuidado efetivo.
Dentro deste contexto, cabe ao enfermeiro conhecer as alterações que podem ocorrer
em seu paciente para poder agir corretamente, pois grande parte da assistência de enfermagem
baseia-se em observação constante e avaliação correta. A avaliação de enfermagem da
condição neurológica incorpora o monitoramento do nível de consciência, a reação pupilar, as
funções motoras e a observação dos sinais vitais, entre outros.
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3.1.1 Avaliação do Nível de Consciência
Entre as alterações neurológicas mais comuns em UTI está a alteração do nível de consciência,
que pode abranger desde a sonolência ao coma. É útil classificar em subcategorias o paciente
com alterações da consciência, segundo o estágio em que se encontra (ver Tabela 1). A
consciência é a capacidade de reconhecimento do próprio indivíduo e do ambiente que o cerca,
sendo dependente da integridade da ativação e do conteúdo da própria consciência.
O nível da consciência é um dos cinco parâmetros da avaliação neurológica. É um dos
aspectos importantes que deve ser valorizado na avaliação do paciente com distúrbio
neurológico, uma vez que determina alterações no estado da função cerebral. As decisões
terapêuticas dependem de uma avaliação precisa do estado de consciência. Por meio da
avaliação, o profissional poderá determinar alterações do quadro clínico do paciente, realizar
intervenções e prevenir complicações.
O enfermeiro de UTI, enquanto integrante da equipe multiprofissional em saúde,
possui papel fundamental na atenção aos usuários vítimas de acometimentos neurológicos.
Além de todas as práticas inerentes ao profissional inserido neste setor hospitalar, o cuidado
ao paciente neurológico requer atenção específica à manutenção de parâmetros neurológicos
(consciência, sensibilidade e motricidade) e fisiológicos diversos (pressão sanguínea,
saturação de oxigênio, pressão de perfusão cerebral), na perspectiva de prevenção ou
tratamento precoce de lesões encefálicas secundárias ao traumatismo em ato. Com isso, a
avaliação neurológica desses sujeitos torna-se um elemento imprescindível no cotidiano das
práticas de enfermagem em UTI.
Nas últimas décadas, uma variedade de instrumentos para avaliação do nível de
consciência foi desenvolvida em forma de escala para padronizar a avaliação da evolução
clínica de pacientes graves e a comunicação entre os membros das equipes de saúde.
Entretanto, nenhuma escala substitui um exame clínico e neurológico detalhado. Uma escala é
um instrumento importante para avaliação do nível de consciência, porém não deve ser
considerada como uma avaliaçãoneurológica completa.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma maneira simples e efetiva de avaliação
do nível de consciência, que auxilia na avaliação seriada de forma organizada, e não em
avaliações subjetivas e individuais, não devendo ser considerado um exame neurológico
completo. Além dela, também se deve contemplar a avaliação das funções pupilar, motora,
sensitiva, cerebelar e dos nervos cranianos, constituindo, assim, uma avaliação completa da
função neurológica.
A ECG se baseia nas melhores respostas do paciente a estímulos, atribuindo-se valores
numéricos a estas. Através da avaliação do nível de consciência determina-se o estado
funcional do cérebro. Nessa escala avaliam-se três parâmetros: abertura ocular (AO), melhor
resposta verbal (MRV) e melhor resposta motora (MRM). Para cada parâmetro dá-se uma
pontuação (Figura 1), sendo quinze (15) a pontuação mais alta e três (03) a mais baixa,
indicando o coma grave e/ou profundo.
Ao ser aplicada a escala, o paciente precisa estar hemodinamicamente estável e com
parâmetros respiratórios regulares, pois hipotensão e hipóxia podem alterar a pontuação. Uma
queda de dois pontos na escala deve ser investigada e sempre associada a outros itens, como
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reação das pupilas e sinais vitais. A ECG somente deve ser aplicada em pacientes sem
sedação; nos pacientes sedados deve ser utilizada uma escala específica (por exemplo, Escala
RASS ou Escala de Ramsay).
TABELA 1. NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA
Nível de
consciência
Características
Consciente  Indivíduo ativo
 Responde aos mínimos estímulos, e na ausência destes está
desperto
 Perceptível ao meio
Letargia ou
sonolência
 Lento ou hesitante ao falar
 Responde apropriadamente ao estímulo tátil e verbal
 Pode apresentar confusão diante de problemas complexos
Estado
confusional agudo
ou delirium
 Sintomas de início agudo, de caráter flutuante com
intervalos de lucidez
 Pode apresentar: intenção aos estímulos, diminuição da
concentração, pensamento desorganizado e incoerente,
desorientação de lugar e tempo
 Durante a noite, pode apresentar agitação psicomotora
Obnubilação  Sonolento, necessita ser estimulado com estímulo auditivo
mais intenso e estímulo tátil
 Responde com uma ou duas palavras
 Pode responder a comandos simples
Estupor ou torpor  Sonolento, não responsivo ao estímulo verbal e ao toque,
necessita de estimulação dolorosa
 Apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou
abertura ocular
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 Pode apresentar movimentos inespecíficos à estimulação
dolorosa (decorticação ou desecebração)
Coma  Não interage com o meio e aos estímulos externos
 Permanece com os olhos fechados
 Apresenta apenas respostas de reatividade
FIGURA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
3.1.2 Avaliação das Pupilas
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O exame da pupila reflete a estabilidade dos conteúdos intracranianos e deve constar na
anamnese realizada pelo enfermeiro na admissão do paciente e diariamente, a fim de
identificar disfunções presentes no sistema nervoso, detectar situações de risco de morte e
avaliar o efeito dessa disfunção na vida diária do paciente. No exame da pupila, devem ser
observados o diâmetro, formato, simetria e reflexo fotomotor direto e consensual.
A respeito da reação pupilar, esta deve ser rápida e simétrica. Em ambas as pupilas
deve ocorrer uma reação constritiva, mesmo naquela não diretamente estimulada pela luz, a
qual se dá o nome de consensual ou reflexo indireto da luz. Esta reação é avaliada nos dois
olhos e permite distinguir o déficit visual resultante de lesão do nervo óptico do déficit por
doença central. Em um olho que possui lesão do nervo, a estimulação direta da luz não
provoca reação pupilar, porém, no olho sadio esta estimulação ocasiona a resposta do olho
lesado.
Com relação ao tamanho, a apresentação de tamanho médio e pupilas fixas, em que se
evidencia uma leve dilatação e constrição rítmica, indicam lesão em nível de mesencéfalo. Já
as lesões em nível de ponte ou em paciente que fazem uso de medicações oculares
selecionadas e/ou de opiáceos, as pupilas se apresentam na forma de um ponto, chamadas
então de puntiformes. Em uma anisocoria, onde uma pupila está dilatada e fixa, geralmente há
lesão do terceiro par de nervos ópticos.
O aumento de 1mm no diâmetro de uma ou ambas as pupilas podem indicar disfunção
neurológica e deve ser prontamente investigado. Para realizar a medida do diâmetro da pupila,
pode-se utilizar uma escala linear milimetrada, a medida por comparação por meio de uma
escala impressa com uma sequência de círculos com tamanhos de 1 a 9mm (figura 2) ou
pupilômetro digital.
FIGURA 2. ESCALA PARA AVALIAÇÃO DE TAMANHO DA PUPILA
3.1.3 Avaliação da Função Motora
A avaliação da função motora inclui a análise da força e da coordenação motora e repercute
na indicação da presença de problemas potenciais nas vias de neurônio motor ou no cerebelo.
Usualmente feita para realização da Escala de Coma de Glasgow, o estímulo motor é iniciado
verbalmente. Na ausência de resposta, avalia-se que o paciente está incapaz de executar
comandos verbais, desta maneira aplica-se um estímulo doloroso a fim de evocar a resposta
motora.
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No paciente em coma, é importante que o enfermeiro avalie as respostas motoras
inapropriadas, as respostas em decorticação, descerebração ou ausência de resposta motora ao
estímulo doloroso. Na postura de decorticação, o paciente apresenta os membros superiores
aduzidos, os cotovelos, punhos e dedos flexionados e o pé em flexão plantar. Os membros
inferiores permanecem em rotação interna. Os pacientes em postura de decorticação
apresentam lesões funcionais dos hemisférios cerebrais ou do tálamo.
Na postura de descerebração, os membros superiores estão em adução, mas com
extensão dos cotovelos e pronação dos antebraços. Os punhos e dedos ficam flexionados e os
pés em flexão plantar. Os pacientes com postura de descerebração apresentam lesões na altura
da ponte ou diencéfalo.
A ausência de respostas ou repostas fracas indicam uma disfunção extensa do tronco
cerebral. O paciente comatoso pode ainda apresentar outras inadequações na resposta, tais
como as contrações tônicas (contrações musculares consistentes), e as clônicas (alternância de
espasticidade e relaxamento muscular).
3.1.4 Sedação
Dentre as principais situações em que se faz administração de sedativos, encontram-se:
inadaptação à ventilação mecânica, agitação psicomotora grave, tratamento da hipertensãointracraniana, restauração da temperatura corpórea, redução do metabolismo, tranquilidade e
conforto, e, regularidade do sono.
Recomenda-se que a sedação em paciente criticamente doente e agitado seja iniciada
somente depois de se proporcionar analgesia adequada e tratar as causas com potencial de
reversão.
O sedativo ideal deve possuir o mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e
cardiovascular e não deve interferir no metabolismo de outras drogas, que podem apresentar
como efeitos colaterais, hipotensão, além de sonolência.
Frente as propriedades dos fármacos sedativos, a monitorização e avaliação do nível
de sedação são parâmetros importantes para assegurar a efetividade ao paciente, além de
permitir o ajuste ideal das doses e auxiliar na avaliação da evolução neurológica. Esta
avaliação conta com a análise dos sinais vitais, observação clínica e aplicação de escalas de
sedação.
Há muitas escalas de sedação. Uma análise recente das propriedades psicométricas de
11 escalas conclui que a Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS, do inglês
Richmond Agitation-Sedation Scale) (Tabela 2) e a Escala de Agitação-Sedação (SAS, do
inglês Sedation-Agitation Scale) são as ferramentas de avaliação de sedação mais válidas e
confiáveis utilizadas em pacientes adultos de UTI.
A RASS, desenvolvida e validada para avaliar ansiedade e agitação de pacientes em
cuidados intensivos, consiste em 10 pontos, com quatro níveis de agitação-ansiedade (+4 a
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+1), um nível em que o paciente está tranquilo e alerta (0, que seria o nível ótimo) e cinco
níveis de sedação (-1 a -5).
Os protocolos de analgesia e sedação são escolhidos em consenso pela equipe
multidisciplinar das unidades e normatizam o uso de analgésicos e sedativos, de tal forma que
os profissionais de enfermagem, apoiados na avaliação rotineira da dor e da
agitação/ansiedade do paciente mediante o uso das escalas, mantém os pacientes em seu nível
ótimo, sem dor e com sedação consciente (RASS de 0 a -2).
TABELA 2 ESCALA DE AGITAÇÃO-SEDAÇÃO DE RICHMOND (RASS)
Outro instrumento amplamente utilizado para a monitorização do nível de sedação do
paciente é a escala de Ramsay (Tabela 3), a qual deve ser anotada junto aos demais
parâmetros avaliados pela equipe.
TABELA 3 ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY
ESCALA DE RAMSAY
ACORDADO
ESCALA DE RASS
+4 Combativo Ansioso, violento
+3 Muito agitado Tenta retirar os cateteres e os tubos
+2 Agitado Movimentos frequentes, desadaptado do respirador
+ 1 Ansioso Inquieto, mas sem comportamento violento nem movimentos
excessivos
0 Alerta e tranquilo
-1 Sonolento Desperta ao som da voz, mantém os olhos abertos por mais de
10 segundos
-2 Sedação leve Desperta ao som da voz, não mantém os olhos abertos por mais
de 10 segundos
-3 Sedação moderada Move-se, abre os olhos ao ser chamado, não direciona o olhar
-4 Sedação profunda Não responde à voz, abre os olhos por estimulação física
-5 Sedação muito profunda Não há resposta à estimulação física
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1 Ansioso e/ou agitado
2 Cooperativo, orientado e tranquilo
3 Obedece a comandos
DORMINDO
4 Tranquilo, pronta resposta a percussão glabelar ou estímulo sonoro
5 Resposta lentificada a percussão glabelar ou estímulo sonoro
6 Sem resposta
3.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR
As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas doenças crônico-degenerativas, nas
quais se incluem as neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. Tendo
como característica a etiologia múltipla, associada a deficiências e incapacidades funcionais,
que são potencializadas por fatores socioeconômicos, culturais e ambientais, estes são
determinantes na limitação da qualidade de vida da população e na magnitude da
morbimortalidade destas doenças.
A evolução clínica para as doenças cardiovasculares, geralmente, é lenta, relacionada a
uma multiplicidade de fatores de risco, que, quando não tratada, acarreta complicações sérias
para saúde, sendo algumas delas de caráter permanente. É importante destacar o ônus gerado
por estas doenças à sociedade, principalmente relacionado aos agravos das doenças
cerebrovasculares, doença arterial coronária, insuficiências cardíaca e renal crônicas e doença
vascular de extremidades.
A associação de fatores predisponentes e evidentes a um diagnóstico de enfermagem
torna-se útil para determinar clareza e assertividade na conduta de cuidados da enfermagem,
bem como auxilia a enfermeira na comunicação aos demais membros da equipe sobre a sua
atuação multi e interdisciplinar. Além disso, a previsão dos diagnósticos de enfermagem
contribui para a construção de futuros protocolos de cuidados à população em estudos e
comparativos entre as mesmas populações em outros estudos e cenários.
A monitorização hemodinâmica de fundamental importância no tratamento do
paciente crítico e inclui a avaliação da pressão arterial, da pressão venosa central (PVC),
dentre outros métodos que avaliam o contorno do pulso arterial, da ecocardiografia e do
Doppler esofagiano. Essas ferramentas são particularmente úteis nos pacientes com
instabilidade hemodinâmica, especialmente se fornecem informações adicionais não obtidas
por intermédio do exame clínico ou métodos mais simples, se forem interpretadas
corretamente, se resultarem em mudança na terapêutica e se essa alteração na terapêutica
beneficiar o paciente. Desta maneira, fornece informações qualitativas e quantitativas com a
finalidade de se reconhecer precocemente as possíveis alterações hemodinâmicas, a fim de
estabelecer uma terapia adequada imediatamente.
Para a realização da monitorização hemodinâmica básica recomenda-se como
componentes os seguintes parâmetros: Frequência Cardíaca (FC), diurese, ECG contínuo,
Saturação Arterial de Oxigênio (SpO2), PAM não-invasiva, Frequência Respiratória (FR),
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temperatura, PVC e PAM invasiva. Os sinais vitais são, portanto, parâmetros indispensáveis
no acompanhamento do paciente crítico, pois, valores anormais indicam um alerta de
gravidade.
Para o paciente crítico a monitorização contínua de parâmetros é essencial para a
realização de um diagnóstico fidedigno que norteie e aperfeiçoe a terapêutica. A meta
primária do tratamento do paciente gravemente enfermo é a garantia de oxigenação adequada
aos tecidos e órgãos, especialmente em situações em que o débito cardíaco é insuficiente para
carrear oxigênio para as células devido as alterações no volume intravascular (pré-carga) ou
quando há alterações na resistência vascular sistêmica (pós-carga), ou ainda, em alterações da
contratilidade cardíaca. Além disto, a monitorização hemodinâmica pode estar indicada para
se avaliar o equilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.
Diante de toda a complexidade desse tipo de monitorização e tecnologia existente hoje
em dia, a enfermeira deve incorporar os dados hemodinâmicos para fazer sua avaliação
clínicacom resolutividade. Para tanto, necessita compreender acerca da anatomia e fisiologia
cardiopulmonares, dos componentes e funcionamentos dos sistemas de monitoração, das
justificativas para as intervenções direcionadas a aumentar o Débito Cardíaco (DC) e o
equilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, e as complicações potenciais.
Dessa forma, é importante compreender as respostas do indivíduo ao
acometimento/doença cardiovascular, considerando a necessidade emergente de autonomia e
garantia do exercício profissional da enfermagem baseada em evidências, associando os
sintomas e sinais clínicos comumente conhecidos na prática clínica cardiológica em
fenômenos, ações e resultados de enfermagem.
3.2.1 Débito Cardíaco
Débito cardíaco (DC) é definido como a quantidade de sangue ejetada pelo coração por
minuto. Pode ser avaliado à beira do leito utilizando cateter de Swan-Ganz, ou verificado por
meio de cateterismo cardíaco direito ou ecocardiograma. Essa medida pode ser obtida através
da fórmula DC = quantidade de sangue ejetado a cada contração ventricular × frequência
cardíaca. Os valores normais variam entre 4 e 5 L/min.
Uma outra forma utilizada para estimar o baixo débito é a verificação da pressão
proporcional de pulso (PPP); costuma ser avaliada em forma de índice por meio da seguinte
fórmula: (PAS – PAD) / PAS, onde PAS é a pressão arterial sistólica e PAD, a pressão arterial
diastólica. Consideram-se os valores de PPP inferiores a 0,25 como preditores de baixo débito
cardíaco.
Sendo a função cardíaca a de suprir sangue e oxigênio a todos os tecidos, à medida
que variam as necessidades metabólicas do organismo, o DC deve obrigatoriamente variar.
Durante a sístole, o ventrículo esquerdo deve gerar pressão suficiente para superar a
Resistência Vascular Sistêmica (RVS) e ejetar o volume sanguíneo suficiente para a perfusão.
A avaliação do DC, de acordo com Morton e Fontaine (2011), deve sempre estar
baseada na análise dos seus determinantes: a FC e o volume sistólico, que engloba a pré e
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pós-carga e a contratilidade cardíaca. As variações do DC fornecem apenas informações
globais, portanto, necessita ser avaliado através dos componentes que o alteram. Referem
ainda que a elevação da FC é geralmente uma resposta compensatória a estímulos externos ou
a um estado hipovolêmico e pode provocar um aumento no DC. Nos casos em que a
taquicardia é resultante de estímulos externos, as condições a serem avaliadas são a dor, febre,
estresse e estados hipermetabólicos. Contudo, essa elevação da FC pode também diminuir o
DC em decorrência da diástole encurtada e do tempo de enchimento diminuído dos
ventrículos. A bradicardia pode estar associada a um DC e pressão arterial baixos quando o
paciente se encontra assintomático. Para estes, a pré-carga é influenciada principalmente pelo
volume sanguíneo total. Por exemplo, se o paciente apresenta hipovolemia ou um retorno
venoso diminuído, irá apresentar possivelmente uma pré-carga diminuída.
Já a pós-carga, para os autores supracitados, é definida como a impedância ou a
resistência à ejeção de sangue dos ventrículos para pequena e grande circulação. Assim, é
afetada por fatores que alterem as condições da valva semilunar e a resistência vascular. Um
aumento na pós-carga ocorre no uso de alguns medicamentos, na hipotermia e na resposta
vascular compensatória ao choque cardiogênico, e pode ocasionar uma diminuição do DC. Já
uma redução na pós-carga pode aumentar o DC se associada à vasodilatação, a qual diminui a
resistência vascular. As etiologias da vasodilatação que originam o aumento do débito são os
estados sépticos e reações alérgicas e anafiláticas.
3.2.2 Pressão Arterial
A pressão arterial é definida como a força que o sangue exerce sobre a parede dos vasos e sua
medida compõe um dos procedimentos mais frequentemente utilizados na medicina, tomando
como alicerce a premissa de que uma pressão arterial normal produz uma perfusão adequada
aos tecidos. Pode ser avaliada de maneira não invasiva – constitui a inserção de um manguito
nos membros superiores; ou invasiva – utilizando a canulação de uma artéria.
A monitorização invasiva da pressão arterial média (PAM) é feita através da
cateterização arterial conectada a um sistema de monitoração de pressão. Os sítios mais
comuns para a inserção dos cateteres são as artérias radial e femoral, sendo a primeira
considerada de primeira escolha, porque sua utilização tem ocasionado menor número de
complicações.
Nos pacientes críticos, recomenda-se a colocação de uma linha arterial quando houver
necessidade do uso de medicações intravenosas, como noradrenalina e nitroprussiato de sódio,
com o intuito de aumentar ou diminuir a pressão arterial ou nos casos em que se antecipa a
necessidade da coleta frequente de sangue.
A pressão arterial sistêmica reflete a condição geral da circulação e está associada ao
volume de sangue corpóreo e as condições do sistema circulatório. Portanto, depende da
contratilidade cardíaca, do tônus vasomotor das artérias e arteríolas, do DC e do próprio
volume sanguíneo.
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3.2.3 Frequência Cardíaca
Consiste em uma variável cardiorrespiratória inespecífica. Os valores normais para o adulto
variam de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Variações abaixo de 60 e acima de 100
bpm correspondem a bradicardia e taquicardia, respectivamente.
A frequência cardíaca (FC) deve ser avaliada no início do exame físico ou junto com o
exame cardiovascular. Costumam-se utilizar os pulsos radial, braquial ou carotídeo para tal
verificação. O avaliador deve ficar em frente ao paciente e comprimir a artéria escolhida com
o dedo indicador e médio; depois, deve-se proceder a contagem dos batimentos cardíacos por
um minuto.
Em terapia intensiva faz-se uso de monitores multiparamétricos, os quais permitem a
visualização do valor numérico da FC, bem como, do traçado eletrocardiográfico (ECG)
continuamente, na derivação precordial previamente selecionada. Uma elevação dos
batimentos além de 100 por minuto pode indicar déficit no fluxo sanguíneo e no volume
sanguíneo.
Quanto mais rápida a FC, maior a hipovolemia ou o déficit cardíaco. Pode haver
aumento da FC na infecção, ansiedade, estresse, febre, dor e mal-estar. Uma bradicardia pode
indicar isquemia e bloqueio do nodo sinoatrial, doenças cardíacas arterioscleróticas ou fluxo
sanguíneo coronariano insuficiente. A avaliação do ritmo do pulso também é importante, pois,
indica arritmias, as quais para uma melhor análise necessitam do exame ECG e outros
métodos diagnósticos específicos.
3.2.4 Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC)
Denomina-se PVC a pressão que o sangue exerce na veia cava superior, que é equivalente à
pressão que ela exerce no átrio direito. Seus valores são uma resultante da interação entre
débito cardíaco e a volemia do paciente, de maneira que alterações de qualquer um desses
parâmetros pode mudar o valor da PVC. Por outro lado, a análise isolada da PVC não é
suficiente para se concluir sobre o débito cardíaco e a volemia.
Desta maneira, a PVC indica a capacidade do lado direito do coração de lidar com a
sobrecarga de volume, e, assim é seguramente uma medida eficaz para a avaliação de volume
sanguíneo e, consequentemente, parareposição hídrica. Para a monitorização da PVC é
necessária a presença de um cateter venoso central na junção da veia cava superior com o
átrio direito, através da punção na veia jugular ou subclávia.
Vale ressaltar que a análise da PVC como indicador de volemia deve ser realizada
através da resposta à infusão de líquidos, a fim de avaliar o desempenho cardíaco frente ao
desafio hídrico. Baixos valores de PVC indicam um estado hipovolêmico, sendo
frequentemente necessária a reposição de líquidos. A terapêutica com reposição hídrica deve
resultar em um aumento da PVC. O uso de vasodilatadores e o estado séptico também podem
ocasionar uma PVC diminuída.
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Altos valores de PVC podem ser ocasionados por uma gama de fatores
interrelacionados. As causas mais comuns para o aumento da PVC são a insuficiência
ventricular direita e a ventilação mecânica. A pressão intratorácica é aumentada com a
ventilação mecânica, especialmente com o uso do Parâmetro da Pressão Expiratória Positiva
(PEEP). A PEEP aumenta o diâmetro torácico e por isso desloca o mediastino e o miocárdio.
Desta maneira provoca uma elevação das pressões intravasculares, o que impede o retorno
venoso e prejudica o DC.
A monitorização da PVC está indicada quando há dúvida sobre o estado volêmico do
paciente e cuja correção interfira na evolução clínica do mesmo. As condições em que a
avaliação da PVC está indicada são: choque, desconforto respiratório grave, insuficiência
renal aguda, sepse grave e acidente com alto risco cirúrgico e submetido à cirurgia de grande
porte.
No entanto, algumas situações inerentes ao paciente de terapia intensiva modificam a
avaliação da PVC, pois, interferem na medida do volume de enchimento do coração esquerdo:
anormalidades no ventrículo direito, anormalidades no ventrículo esquerdo, uso da ventilação
mecânica e uso de drogas vasoativas.
As complicações inerentes a monitorização da PVC são: infecção no sítio de inserção
do cateter ou no próprio cateter e formação de trombos com variados tamanhos. A presença
de um trombo amortece a onda de pressão e impede a infusão de líquidos e a coleta de
amostras sanguíneas. O paciente pode apresentar edema no braço, dor no pescoço e distensão
da veia jugular, embolia gasosa em decorrência do ar que entra no sistema durante a
manipulação. A hipotensão súbita devido ao DC diminuído por ser a primeira indicação desse
problema.
É importante garantir a integridade do sistema e obter e garantir dados fidedignos da
PVC a fim de se obtenha uma correta interpretação e utilização das informações. A PVC deve
sempre ser analisada juntamente a outras observações clínicas, tais como a ausculta pulmonar,
FC e FR, ECG, distensão das veias do pescoço e o débito urinário.
3.3 SISTEMA RESPIRATÓRIO
A avaliação do sistema respiratório, por meio do exame físico, deve ser desenvolvida através
da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Além disso, é importante estar atento a presença
de sinais como: dispnéia, dor torácica, produção de escarro e tosse, pois denunciam a
apresentação de doença respiratória.
As avaliações subsequentes, por sua vez, devem se pautar na monitorização das trocas
gasosas e da mecânica respiratória, a fim de determinar a presença e a magnitude das
alterações fisiopatológicas do paciente crítico e orientar as intervenções terapêuticas.
Unidade 3 –Avaliação de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
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3.3.1 Pressão Parcial de Oxigênio (PAO2)
Para realizar a monitorização da oxigenação e da ventilação dos pacientes críticos, utilizam-se
exames como a gasometria arterial (GSA), a oximetria de pulso, a fração inspirada de
oxigênio (FiO2) e o cálculo de índice de oxigenação (PaO2 / Fi O2) para promover tal
avaliação.
A GSA é a análise dos gases arteriais indicada para a identificação das alterações do
equilíbrio acidobásico, da oxigenação e da ventilação pulmonar. Nesse exame, são verificados
os valores de potencial de hidrogênio (pH), da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2), da
pressão parcial de oxigênio (PaO2), da base bicarbonato (HCO3) e da saturação da oxi-
hemoglobina (SaO2).
Ao realizar o exame de gasometria, é necessário verificar a fração inspirada de
oxigênio (FiO2) e a PaO2 não deve ser analisada isoladamente, pois quando associada ao alto
fluxo de oxigênio, ela é insatisfatória, devendo sua análise estar associada ao cálculo do
índice de oxigenação, que é a relação entre a PaO2 e a FiO2.
3.3.2 Oximetria de Pulso
A oximetria de pulso é um método não invasivo, seguro, simples, de baixo custo, que
determina a Saturação Arterial de Oxigênio (SaO2). Dentre seus principais usos pode-se citar
a regulagem da Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) em pacientes sob VM. É preciso
ressaltar que algumas situações clínicas e não-clínicas interferem na leitura precisa, como:
baixa perfusão tecidual (hipotensão e/ou choque), icterícia, presença de campo magnético, luz
ambiente, uso de esmaltes, entre outros.
As principais regiões do corpo indicadas para o posicionamento do dispositivo são as
extremidades digitais das mãos e dos pés, o lobo da orelha, o septo ou asa do nariz, artelhos e
bochecha; e nos recém-nascidos, na região palmar, no dorso da mão ou no braço, com
material macio e confortável. O rodízio de posição é altamente recomendado e sua frequência
de troca será determinada de acordo com a condição clínica do paciente.
3.3.3 Suporte Ventilatório
Quando um paciente é incapaz de manter as trocas gasosas de forma adequada ou apresenta
obstrução de vias aéreas é indicado um suporte ventilatório, seja ele invasivo ou não invasivo.
A VM não invasiva é a pressurização das vias aéreas sem a necessidade de uma via aérea
artificial (intubação orotraqueal, intubação nasofaríngea ou traqueostomia), utilizando-se
máscaras faciais.
Ainda quanto ao tipo de ventilação, têm-se também a modalidade invasiva, indicada
quando a angústia respiratória pode evoluir para falência respiratória. Tendo como objetivo a
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manutenção das trocas gasosas, o alívio do trabalho da musculatura respiratória ou reversão
da fadiga respiratória, redução do consumo sistêmico de oxigênio, redução da PIC e a
estabilização da parede torácica.
A intubação orotraqueal é uma técnica que consiste na passagem de um tubo flexível
dotado de um manguito através da boca (intubação orotraqueal) ou nariz (nasotraqueal) e
laringe até chegar à traqueia, com o propósito de manter a via aérea permeável no processo de
ventilação.
Os cuidados do paciente com via aérea artificial incluem, entre outros:
 Higiene bucal: diminui o risco de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV).
 Alternar a fixação e os pontos de apoio do tubo traqueal periodicamente. A posição
ideal do tubo endotraqueal é no centro da cavidade oral porque diminui a incidência de
lesões nas comissuras bucais.
 Identificar no tubo, com marcador, o número que se encontra no nível da arcada
dentária. Verificar alternadamente a pressão do balonete de oxigênio do tubo endotraqueal.
 Comprovar posicionamento do tubo: primeiro ausculta epigástrio, e se ele não
gorgolejar descarta-se inicialmente a localização no estômago; depois, se ausculta a
região anterior esquerda e a direita. Se não se ausculta murmúrio vesicular no pulmão
esquerdo, mas sim no direito, pode ter ocorrido deslocamento do tubo ao brônquio
fonte direito. Nesse caso, deve-se retirar o tubo dois centímetros e fazer uma nova
comprovação.
 Aspirar secreções quando necessário.
3.4 SISTEMA GASTROINTESTINAL
Para os pacientes da terapia intensiva existe um alto nível de estresse associado a longa
permanência no leito e a dificuldade de alimentação para os quais o organismo responde com
um intenso catabolismo de proteínas para o fornecimento de energia que promove a depleção
nutricional. Além disso, outros fatores, como: idade avançada, condição socioeconômica e até
mesmo o tratamento hospitalar podem intensificar a agressão ao estado nutricional.
O déficit proteico-calórico é uma das características do paciente crítico pelo alto
catabolismo, em decorrência da acentuada resposta inflamatória, expondo-o a maior risco para
infecções e retardo na cicatrização. Ainda, são necessários cuidados de enfermagem mais
complexos em virtude do longo período de hospitalização.
Sabe-se que a terapia nutricional precoce e adequada é essencial para a promoção da
saúde e manutenção da imunidade, portanto, o enfermeiro deve correlacionar e integrar os
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sinais e sintomas a fim de avaliar a eficácia do tratamento. Vale salientar que a preocupação
de proporcionar um suporte nutricional eficaz depende de esforços da equipe
multiprofissional.
A atuação do enfermeiro é considerada de grande importância pelo fato de ser um dos
profissionais que permanece o tempo todo ao lado do paciente, permitindo fornecer uma
ampla variedade de informações que auxiliarão no planejamento de cuidados
multiprofissional.
Conforme mencionado, a instalação de suporte nutricional precoce e uma avaliação
eficiente são essenciais para a boa evolução do paciente gravemente enfermo. Assim, a
avaliação do sistema gastrointestinal e do estado nutricional desses pacientes deve
compreender o exame físico de abdome e aparência geral, avaliação da presença e possíveis
causas de diarreia e/ou constipação, avaliação do tipo de ingesta nutricional e o resultado de
exames laboratoriais.
3.4.1 Exame Físico Gastrointestinal
O exame físico do sistema gastrointestinal inclui a avaliação da cavidade oral, da garganta, do
abdome (que inclui fígado, vesícula biliar e pâncreas) e do reto. A observação da aparência
geral também auxilia na análise das condições nutricionais, visto que alguns distúrbios
nutricionais se manifestam na pele e mucosas.
Acrescentam que o exame físico do abdome é preferencialmente feito em decúbito
dorsal com os joelhos levemente fletidos para reduzir a tensão na parede abdominal. A ordem
para sua execução consiste em inspeção, ausculta percussão e palpação. Sendo a percussão e
palpação precedidas pela ausculta a fim de não haver alterações na frequência e qualidade dos
sons intestinais pela mobilização.
Inspeção: avaliar a tensão e o brilho da pele do abdome, verificando a presença de
áreas de coloração anormal, erupções, equimoses, petéquias, lesões, cicatrizes e veias
proeminentes ou dilatadas.
Ausculta: avaliar a motilidade intestinal, os vasos e órgão intestinais. A ausência de
sons pode estar associada a peritonite ou íleo paralítico.
Percussão: identificar a presença de ar, gás e líquidos, o tamanho e a localização dos
órgãos abdominais.
Palpação: avaliar a parede abdominal quanto ao tamanho, condição e consistência dos
órgãos abdominais, além da presença de massas abdominais e de dor.
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3.5 SISTEMA ENDÓCRINO/METABÓLICO E RENAL
A avaliação endócrino/metabólica e renal do paciente criticamente enfermo deve
compreender um minucioso exame físico, uma investigação da história patológica pregressa e
o uso de medicamentos, visto que, o sistema renal-metabólico desempenha inúmeras funções
de interferência direta ou indireta sobre todos os demais sistemas.
Vale ressaltar que os exames laboratoriais são de fundamental importância, pois
propiciam o diagnóstico de anormalidades percebidas ao exame físico, de forma a orientar as
condutas terapêuticas e a rápida intervenção médica e de enfermagem.
Outra abordagem de destaque ao paciente renal é a prevenção de infecções do trato
urinário, com íntima relação às práticas de cateterismo vesical de demora em terapia intensiva,
caracterizando uma infecção urinária iatrogênica.
3.5.1 Balanço Hídrico
A manutenção de um equilíbrio de líquidos adequado é vital para a saúde. A ingestão
insuficiente ou a perda excessiva de líquidos podem levar à desidratação, que pode afetar a
função cardíaca e renal, bem como o equilíbrio eletrolítico. Em terapia intensiva um criterioso
controle dos distúrbios hidroeletrolíticos é fundamental na detecção de disfunções renais e na
prevenção de estados hipervolêmicos ou hipovolêmicos.
O registro do balanço hídrico (BH) faz parte da prática habitual da enfermagem. É a
relação existente entre a ingestão e as perdas corporais. Para realizar o cálculo do equilíbrio
hídrico, são quantificadas as entradas e as perdas corporais por diferentes vias para
estabelecer um equilíbrio em um período determinado não maior que 24 horas.
O débito hídrico, por sua vez, caracteriza-se pelas perdas urinárias, intestinais, de
drenagem (dreno de tórax, dreno de sucção, dreno tubular, entre outros), estimativas de perdas
por hipertermia e hiperventilação, perda de líquidos em tecidos queimados, episódios de
vômito e aspiração gástrica.
3.5.2 Controle Glicêmico Na UTI
O controle glicêmico é de fundamental importância para a diminuição dos índices de
morbidade e mortalidade em terapia intensiva, portanto, a enfermagem deve estar apta ao
manejo destes distúrbios, bem como, a detecção precoce dos sinais e sintomas
hiperglicêmicos e hipoglicêmicos.
A glicose é um dos principais substratos energéticos das diferentes células do
organismo. Os níveis dessa substância no sangue são regulados por um complexo sistema
fisiológico que permite manter os níveis de glicemia dentro de uma estreita faixa de valores.
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Apesar disso, a desregulação da glicose nos pacientes em estado crítico é um evento muito
comum, já que qualquer doença ou dano fisiológico agudo, suficientemente grave, pode
provocar hiperglicemia de maneira transitória.
Os sinais e sintomas de hiperglicemia incluem: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de
peso, fraqueza, pele e mucosas secas, diminuição do turgor cutâneo, olhos encovados, rubor
facial, visão turva, náuseas e vômitos, dor abdominal, sonolência, desorientação, letargia,
hálito cetônico, hipotensão, taquicardia,