Tumores do SNC

Prévia do material em texto

TUMORES DO SNC
Epidemiologia e Etiologia
As metástases intracranianas são 5x mais comuns do que os tumores cerebrais primários. 
Metástases (pulmão melanoma e mama mais comuns ao SNC) são mais comuns em adultos e Tumores Primários mais comum em crianças e jovens sendo a radiação ionizante um FR. Os tumores 1os são ainda divididos de acordo com a célula de origem e sua localização:
Primários baixo grau I e II, (tumor de cel de Schwann,astrocitoma, oligodendroglioma)
Primários alto grau III e IV (tumos da micróglia= glioblastoma)
Na imagem: metástase cerebral 
Fisiopatologia
Tumor é uma lesão expansiva (efeito de massa). 
A apresentação inicial se dá com lesões múltiplas; muito edema e justacortical.
Obs: no cérebro existe pouca distinção entre tumores benignos e malignos. 
O crescimento de tumores está restrito ao SNC raramente, ou nunca, metastatizam para outros órgãos. 
No SNC, um tumor maligno se distingue pelas características patológicas agressivas, incluindo invasão tecidual local pelo tumor, neovascularização, necrose regional e atipia citológica. Essas características favorecem o crescimento de células malignas, levando à sua expansão rápida e, frequentemente, a um novo crescimento depois do tratamento.
Os tumores que não apresentam essas características histológicas agressivas são classificados como sendo de baixo grau em vez de benignos.
Muitos dos tumores de baixo grau continuam a crescer dentro do SNC, provocando uma incapacidade neurológica progressiva, e alguns podem assumir um fenótipo mais maligno com o passar do tempo. Os tumores de baixo grau que se transformam em neoplasias de alto grau são primariamente os tumores intra-axiais que não podem ser curados cirurgicamente pela sua infiltração difusa no cérebro. Quase todos os tumores geralmente benignos do SNC são tumores extra-axiais, tais como os meningiomas e neuromas acústicos, que podem ser curados pela ressecção completa.
QC
Sintomas generalizados; incidentais; inespecíficos; subagudos malignos e crônicos benignos; sinal neurológico focal; alteração cognitiva; cefaleia; sinal neurológico focal (depende da localização; hemiparesia=fraqueza; hemihipoestesia=perda sensitiva; hemianopsia=perda campo visual);
Crise convulsiva em até 80% paciente= lesão expansiva (focais-localiz tumoral; frontal-motor assimétrico; temporal-parada comportamental; parietal-sensitivo; occipital-visual; generalização secundária). Dependendo de onde está o tumor as manifestações serão diferentes:
Lobo frontal- azul
Lobo parietal- amarelo
Lobo occipital- vermelho
Tronco encefálico cerebelo- coordenação
Tronco encefálico sistema reticular- consciência.
Lobo temporal-verde
Queixa cognitiva- afasia, apatia.
Cefaleia- 50% dos pacientes com tumor; fenótipo variável; constantes e bifrontais; clássica matinal; piora com tosse ou valsalva; pode acordar paciente à noite, vômitos, atentar para mudança de padrão.
Os sintomas dos tumores cerebrais podem ser produzidos pela invasão do parênquima cerebral, por compressão e edema cerebral, por obstrução do LCR ou por um desvio do tecido cerebral e herniação. 
A invasão e compressão produzem de modo típico sintomas focais. 
A obstrução do fluxo do LCR e a herniação são frequentemente uma consequência da elevação da PIC e produzem caracteristicamente falsos sinais de localização.
Mais comum em jovens e tumores de crescimento rápido. 
Anormalidades mentais e cognitivas podem refletir o tumor localizado (afasia, alexia, agnosia) ou uma deterioração difusa (letargia, confusão, dificuldade de localizar a palavra desejada, apatia). As convulsões afetam ⅓ dos pacientes com tumores cerebrais e são comuns como sintoma único de um tumor de baixo grau. 
As convulsões que são focais podem permanecer restritas ou podem se generalizar secundariamente, produzindo perda de consciência, às vezes tão rapidamente que a assinatura focal deixa de ser identificada pelo paciente ou até mesmo por um observador que presencie a crise.
Diagnóstico
Suspeita clínica de lesão encefálica
Neuroimagem (RNM)= diagnostico diferencial; achados sugestivos de tipo.
As imagens pela RM com e sem gadolínio IV são bem superiores às da TC e devem ser usadas em todos os casos de suspeita de tumor intracraniano. Consegue identificar qualquer tumor intracraniano, e os resultados normais da RNM efetivamente excluem uma neoplasia. RNM de alguns tumores extra-axiais é tão característica, que não é necessário obter confirmação histológica. 
RNM com perfusão com gadolínio IV: Pode medir o volume sanguíneo cerebral relativo e a neovascularização associada a um tumor; uma perfusão elevada está associada a um grau mais elevado de malignidade. Esta técnica pode ajudar a avaliar o grau do tumor no pré-operatório e orientar no planejamento da abordagem cirúrgica. 
Espectroscopia por ressonância magnética (ERM): Avalia de modo não invasivo a composição tecidual. Os tumores cerebrais de alto grau estão associados a uma redução de N-acetil aspartato (NAA) e a um aumento de colina (Co)
Diagnóstico definitivo=histopatológico (invasivo) biopsias devem ser feitas sempre em sítio primário.
Estereotáxica ou Ressecção cirúrgica= baixo grau-surgimento; metástases sítio primário.
TC com contraste ou paciente contraindicado para RNM. 
Tomografia com emissão de pósitrons (PET): 
-Tumores de alto grau: Hipermetabólicos 
-Tumores de baixo grau Hipometabólicos 
TC com ou sem contraste IV: Apenas nos pacientes que não podem ser submetidos a RM, pois pode não identificar tumores de baixo grau e tumores na fossa posterior.
Eletroencefalograma (EEG): Útil em paciente com estupor prolongado ou inexplicado e naqueles com estado epilético não convulsivo; 
Exame do LCR + Citometria de fluxo + Imunofenotipagem + Análise genética molecular do LCR.
Punção Lombar: Raramente precisa, mas exclui condições inflamatórias e situações que podem ser confundidas com tumor
Tratamento
Depende do tipo de tumor; baseia-se na clínica, imagem e patologia. Divide-se o tratamento em sintomático ou definitivo.
Ressecção neurológica (A excisão completa é o objetivo no tto do tumor cerebral primário e pode sempre ser realizada no caso de tumores primários extra-axiais). Os tumores da base do crânio são de difícil remoção, e frequentemente realiza-se ressecção parcial para descompressão e para preservar a função neurológica. As lesões que envolvem muitas estruturas críticas, como o tronco cerebral ou tálamo, não podem ser retiradas com segurança. As lesões inoperáveis podem ainda ser biopsiadas com fins de diagnóstico. O tumor macroscópico pode ser inteiramente removido nos portadores de lesões de alto grau, mas existe sempre doença microscópica residual que se infiltra no tecido cerebral adjacente.); radioterapia (externa ou estereotáxica); quimioterapia (não tem sido satisfatória devido à resistência intrínseca dos tumores à maioria dos agentes convencionais) ; corticoide dexametasona (Reduzem o edema vasogênico que envolve os tumores cerebrais primários e metastáticos, reconstituem a BHE porque diminuem a permeabilidade anormal dos vasos neoformados, mais frequentemente utilizado porque apresenta menor atividade mineralocorticóide) e anticonvulsivantes(não se faz uso profilático); Anticoagulantes profiláticos e Botas pneumáticas: 25% dos pacientes com tumor cerebral tem TVP, por isso é indicado para todos os pacientes submetidos à neurocirurgia no pós-operatório para reduzir sua incidência.
TUMORES EXTRA-AXIAIS PRIMÁRIOS
Surgem dentro da cavidade intracraniana, mas não são tumores do tecido cerebral. Quase todos são benignos; como o cérebro raramente é afetado, a excisão completa frequentemente é curativa e possibilita uma recuperação completa da função neurológica. Esses tumores produzem sintomas e sinais neurológicos pela compressão do cérebro adjacente.
Meningiomas
Definição e Epidemiologia
Tumor benigno do SNC; De 5-10% dos meningiomas são variantes atípicas ou malignas com uma evolução mais agressiva. São mais comuns nas mulheres, podem ser múltiplos em cerca de 10% dos portadores de meningioma esporádicoe ocasionalmente fazem parte de uma síndrome familiar.
QC
Tem crescimento lento sintomas de início insidioso e, caracteristicamente, lentamente progressivos. Podem atingir um tamanho considerável que o cérebro se adapta à compressão progressiva que exercem. Normalmente ocorrem em locais específicos, sobre a convexidade, ao longo da foice e na área parassagital, sulco olfatório, base do crânio próximo ao osso esfenóide, seio cavernoso, ângulo cerebelopontino e forame magno. 
Os tumores corticais e parassagitais se manifestam tipicamente com convulsões ou hemiparesia progressiva. 
Os tumores na fossa craniana anterior podem causar alterações de progressão lenta sobre a personalidade e cognição. 
Os meningiomas localizados na base do crânio, na presença de compressão do tronco cerebral, manifestam-se com neuropatias cranianas e dificuldades de marcha. 
Frequentemente, os tumores são completamente assintomáticos e identificados nas neuroimagens, obtidas por qualquer outro motivo, como, por exemplo, um traumatismo craniano.
Diagnóstico
RNM crânio extra-axial, dural realce heterogeneo; seguimento radiológico 3-6 meses. 
lesão na dura-máter, com reforço difuso, associada a um prolongamento dural fino, com reforço discreto que se estende a partir do tumor.
Tratamento
Ressecção cirúrgica= sintomáticos, grandes; infiltrantes e com muito edema.
Mesmo tumores benignos completamente ressecados podem recidivar (< 20%), de modo que um acompanhamento radiográfico é essencial. 
Os tumores na base do crânio muitas vezes não podem ser completamente ressecados. 
A radioterapia pode, às vezes, reduzir a progressão e é essencial para o tratamento dos meningiomas malignos.
TUMORES INTRA-AXIAIS PRIMÁRIOS
A maioria é formada pelos gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas). Todos esses tumores apresentam uma tendência a invadir o tecido cerebral, e nenhum deles pode ser completamente excisado pela cirurgia.
NEUROMAS ACÚSTICOS
Os schwannomas vestibulares são tumores benignos que surgem a partir do 8° par craniano (vestíbulo-coclear). São mais comuns nas mulheres (2:1), com o pico de incidência 40-60 anos. 
Os schwannomas vestibulares esporádicos são unilaterais; os neuromas acústicos bilaterais são patognomônicos da neurofibromatose tipo 2. 
Surgem geralmente a partir da porção vestibular do nervo e se manifestam tipicamente por perda de audição, às vezes precedida ou acompanhada por tinito e uma sensação de vertigem não verdadeira. 
O aumento lento e progressivo do tumor produz um entorpecimento facial ipsilateral (5° nervo craniano - trigêmeo) ou fraqueza devido à compressão (7° nervo craniano - facial). 
Os tumores se originam dentro do meato auditivo interno, mas crescem além do canal acústico no sentido do ângulo cerebelopontino, onde podem comprimir o tronco cerebral e causar ataxia e sinais cerebelares ipsilaterais. A RM craniana com gadolínio delineia até mesmo pequenos neuromas acústicos com facilidade. O tratamento frequentemente é cirúrgico; a radiocirurgia estereotáxica pode ser uma alternativa para lesões < 3 cm. É preferível tratar os tumores quando estão menores, para preservar a função do nervo facial e a audição
ADENOMAS HIPOFISÁRIOS
Podem ser classificados segundo seu tamanho em microadenomas ( <1cm de diâmetro) ou macroadenomas, segundo a presença ou ausência de função endócrina, e pelas síndromes endocrinológicas ou neurológicas causadas pela compressão do tumor.
Quando os tumores da hipófise aumentam de tamanho e se tornam macroadenomas, eles comprimem as estruturas neurais adjacentes, inclusive o quiasma óptico e os nervos ópticos, e apresentam uma hemianopsia bitemporal que causa caracteristicamente perda visual unilateral. Os macroadenomas não são geralmente secretores, mas destroem o tecido hipofisário causando um panhipopituitarismo. Raramente, se manifestam com um início abrupto de cefaleia, oftalmoplegia, cegueira unilateral e baixo nível de vigília ou coma, sendo por uma síndrome de apoplexia hipofisária causada por hemorragia ou infarto. A RM do crânio com gadolínio em cortes coronais, é capaz de delinear completamente o tumor hipofisário e estruturas neurais adjacentes. Todos os macroadenomas e alguns microadenomas podem ser tratados cirurgicamente pela via transesfenoidal, que está associada a um mínimo de morbidade.
GLIOMAS 
Proveniente das células da glia (astrócito, oligodendrócitos), sendo os astrocitomas os mais comuns e classificam-se em 4 categorias. 
Grau I (Astrocitoma Pilocítico): São tumores de muito baixo grau, focais, mais comuns nas crianças, e podem estar associados à neurofibromatose tipo I; frequentemente curados pela excisão cirúrgica. Cresce no hemisfério cerebelar e em volta do III ventrículos. Grau II (Astrocitoma Fibrilar) 
Grau III (Astrocitoma Anaplásico): Pico de incidência aos 40 anos. 
Grau IV (Glioblastoma Multiforme): Pico de incidência entre 55-60 anos. É o tipo de glioma que evolui significativamente pior que os demais graus. 
Os astrocitomas, astrocitomas anaplásicos e glioblastomas são tumores difusos que costumam infiltrar-se amplamente no cérebro; mesmos os tumores grau II evoluem com o passar do tempo. Em todos os graus de glioma, os homens brancos são os mais afetados. Os gliomas são caracteristicamente lesões isoladas, mas a doença multifocal é vista em 5% dos portadores de tumores de alto grau. Pelo menos 95% dos gliomas são esporádicos, e apenas 5% com HF+ de tumor cerebral.
Etiologia
GLIOMAS ÓPTICOS: 
Capazes de envolver o nervo óptico ou o quiasma óptico, estão geralmente associados à neurofibromatose tipo I. São tipicamente tumores pilocípticos com uma evolução indolente, incluindo uma rara remissão espontânea. Frequentemente não são cirúrgicos e podem apresentar uma evolução clínica intermitente com períodos de perda visual e outros de estabilidade visual. Quando necessário, a radioterapia ou até mesmo a quimioterapia podem ser úteis, mas, frequentemente, não há necessidade de terapia. 
GLIOMAS DO TRONCO CEREBRAL: 
Geralmente acometem a ponte, e com menor frequência a medula e o mesencéfalo. São encontrados mais em crianças < 10 anos. Sua histologia pode ser de baixo ou alto grau. Em geral, a maioria apresenta uma evolução desfavorável com sobrevida de < 1 ano, mas ocasionalmente variantes relativamente benignas podem ocorrer. 
OLIGODENDROGLIOMAS:
São de grau II e III quando anaplásicos e são 5% dos tumores primários do SNC. Tem crescimento infiltrativo e lento. Se manifesta com crises convulsivas e calcificações são comuns. Histologia de citoplasma “ovo frito” e vascularização “tela de arame”. O tratamento é por cirurgia (elegíveis), quimioterapia em todos e radioterapia (transformação anaplásica). Bom prognóstico, menos agressivo e a uma resposta favorável à quimioterapia. 
MEDULOBLASTOMAS: 
Ocorrem geralmente no vérmis cerebelar e afetam principalmente crianças e adultos jovens homens (pico aos 7 anos), sendo raro nos adultos e mais comum no hemisfério cerebelar. Apresenta-se com ataxia (devido ao comprometimento do cerebelo e tronco cerebral), cefaléia, náuseas, vômitos (devido ao aumento da PIC pela hidrocefalia obstrutiva). Uma cirurgia agressiva com excisão completa está fortemente associada a uma melhor evolução. 
GANGLIOGLIOMAS:
Possuem tanto um componente glial como um componente neural neoplásico (célula ganglionar). Alguns gangliógliomas de baixo grau são indolentes. Os pacientes portadores de tumores anaplásicos podem evoluir melhor do que os pacientes com gliomas malignos, mas as recidivas são a regra, apesar da cirurgia e radioterapia
QC
Os pacientes portadores de gliomas se apresentam frequentemente com convulsões, cefaléia e sinais de lateralização (hemiparesia, afasia ou um déficit de campo visual).
Diagnóstico
RM: Os gliomas de baixo grau aparecem tipicamente como lesões difusas, sem reforço, mais no lobo frontal e no córtex insular. Os gliomas de alto grau, que aparecem com reforço do contraste, ocorrem na substância branca cortical e exibem um significativo edema adjacente. Regiões de necrose central e podehaver hemorragia entre 5-8% dos pacientes
Tratamento
O tratamento envolve na maioria das vezes cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O objetivo cirúrgico da remoção completa é frequentemente impossível.
Linfomas de SNC
Definição e Epidemiologia
Incomuns, associados aos estados de imunodeficiência, especialmente a síndrome da imunodeficiência adquirida e o transplante de órgãos. 
Os homens são mais afetados e a idade média no diagnóstico é cerca de 60 anos. Esses tumores são geralmente linfomas não Hodgkin, de grandes células B, idênticos ao linfoma sistêmico. 
QC e Diagnóstico
O tumor pode afetar o LCR, olho e o cérebro, onde é multifocal em 40% dos pacientes no diagnóstico. Em contraste com todos os outros tumores cerebrais, a ressecção cirúrgica não está associada a um aumento da sobrevida e pode causar grande morbidade neurológica; consequentemente, a biópsia, e não a ressecção, é a melhor abordagem cirúrgica. 
Tratamento
A quimioterapia é o tratamento primário, e o agente quimioterápico mais importante é o metotrexato em altas doses.
Obs: RNM de crânio; periventricular; pouco edema; realce hoogeneo; restrição à difusão; liquor imunofenotipagem; biopsia estereotaxica; evitar corticoides antes da biopsia.
TUMORES METASTÁTICOS
Metástases cerebrais
Todo tumor sistêmico é capaz de metastatizar para o cérebro, sendo o melanoma aquele com a maior tendência a se disseminar para o SNC, mas as causas mais comuns de metástases para o SNC são os tumores da mama e pulmão, seguidos pelos tumores do cólon e rim. Encontradas com maior frequência devido ao aumento da sobrevida dos pacientes portadores de tumores sistêmicos com melhores tratamentos. 
Em grande parte, a doença do SNC se desenvolve tardiamente na evolução de sua doença, mas pode ser a apresentação inicial de um tumor sistêmico. Os pacientes se apresentam com sintomas e sinais neurológicos progressivos que incluem tipicamente cefaleia, convulsões e sinais de lateralização. 
As metástases são mais bem diagnosticadas com uma RNM do crânio com gadolínio, sendo lesões bem circunscritas na junção entre as substâncias branca e cinza, estão frequentemente associadas a um edema extenso. A hemorragia dentro de uma metástase ocorre na maioria das vezes nas lesões secundárias ao melanoma, câncer de rim e câncer de tireoide. 
Como as metástases cerebrais não se infiltram difusamente no tecido cerebral e costumam apresentar em seu redor uma pseudocápsula, podem ser completamente retiradas cirurgicamente. 
A radioterapia pós-operatória de crânio melhora significativamente o controle da doença no SNC depois da remoção de uma única metástase cerebral, mas não prolonga a sobrevida porque os pacientes morrem devido à progressão do tumor sistêmico. 
A quimioterapia é usada no tratamento de metástases cerebrais derivadas de apenas alguns poucos tumores primários quimiossensíveis como o coriocarcinoma, o câncer de pulmão de pequenas células, e, em uma menor extensão, o câncer de mama.
Metástases Leptomeníngeas
O cérebro é o sítio mais comum de metástases intracranianas, mas o câncer sistêmico pode se disseminar também para a dura e leptomeninges. 
As metástases na dura-máter derivam na maioria das vezes dos tumores de mama ou próstata, com frequência de uma metástase calvária adjacente. 
As metástases leptomeníngeas se manifestam muitas vezes com sintomas e sinais neurológicos multifocais que envolvem nervos cranianos e causam diplopia ou paralisia bulbar. 
Lesões das raízes cervicais e lombares causam dor ou fraqueza nos membros, já no espaço intracraniano causa cefaleia, náuseas, vômitos e elevação da PIC. 
O diagnóstico é estabelecido pela presença de células tumorais no LCR ou pela neuroimagem que delineia definitivamente o tumor no espaço subaracnóide. 
O tratamento envolve frequentemente radioterapia nos sítios sintomáticos; quimioterapia intratecal, geralmente empregando uma cânula intraventricular ou quimioterapia sistêmica com agentes em doses capazes de penetrar no LCR.
		Dibe B. Ayoub