INFARTO DO MIOCÁRDIO - Patologia - Resumo

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INFARTO DO MIOCÁRDIO (IM)
O IM, também conhecido como “ataque cardíaco” consiste na morte do músculo cardíaco resultante de isquemia grave prolongada. É de longe a forma mais importante de CI (Cardiopatia Isquêmica). Cerca de 1,5 milhão de pessoas nos Estados Unidos sofrem IM anualmente.
 Incidência e Fatores de Risco. O IM pode ocorrer em qualquer idade, mas sua frequência eleva-se progressivamente com o aumento da idade e na presença de fatores que predispõem à aterosclerose. Cerca de 10% dos infartos do miocárdio ocorrem em pessoas com menos de 40 anos, e 45% ocorrem em pessoas com menos de 65 anos. Durante toda a vida, os homens têm um risco significativamente maior de sofrer um IM do que as mulheres. As mulheres estão grandemente protegidas contra o IM durante o período reprodutivo da vida. A diminuição do estrogênio que se segue à menopausa pode permitir o rápido desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC), e a CI é a principal causa de morte entre as mulheres idosas. A terapia de reposição hormonal pós-menopausa não protege as mulheres contra aterosclerose e CI (Cap. 11). 53
 Patogenia.
 Oclusão Arterial Coronariana. No caso de um IM típico, a seguinte sequência de eventos sucedem esta condição (veja Cap. 11 para mais detalhes):
O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa, erosão ou ulceração, ou ruptura ou fissuramento. Quando são expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, as plaquetas dão início aos processos de adesão, agregação, ativação e liberação de potentes agentes agregadores para formar o microtrombo. O vasoespasmo é estimulado por mediadores liberados das plaquetas. O fator tecidual ativa a cascata da coagulação, aumentando o volume do trombo. Frequentemente, dentro de minutos, o trombo evolui e oclui completamente o lúmen do vaso.
Em aproximadamente 10% dos casos, o IM transmural ocorre na ausência de uma patologia vascular coronariana típica outros mecanismos podem ser responsáveis:
Vasoespasmo com ou sem aterosclerose coronariana, talvez associado à agregação plaquetária ou devido ao uso de cocaína.
Êmbolos provenientes do átrio esquerdo, associados à fibrilação atrial, a um trombo mural situado no lado esquerdo ou à endocardite vegetante ou infectante, material protético intracardíaco; ou êmbolos paradoxais provenientes do lado direito do coração ou das veias periféricas 
Isquemia sem aterosclerose e trombose coronariana detectáveis pode ser causada por desordens de pequenos vasos intramurais coronarianos, tais como vasculites, anormalidades hematológicas tais como a doença falciforme, deposição de amiloide nas paredes vasculares e dissecção vascular; baixa pressão sistêmica (choque); ou “proteção” do miocárdio inadequada durante cirurgia cardíaca.
Resposta do Miocárdio. A obstrução da artéria coronariana compromete o suprimento sanguíneo a uma região do miocárdio provocando isquemia, disfunção do miocárdio e potencial morte celular. A região anatômica irrigada por essa artéria é denominada de área de risco. O prognóstico depende predominantemente da gravidade e duração da privação do fluxo.
  A consequência bioquímica imediata da isquemia do miocárdio é a cessação do metabolismo aeróbico em um período de segundos, levando à produção inadequada de fosfatos de alta energia (p. ex., fosfato de creatinina e trifosfato de adenosina) e ao acúmulo de produtos de degradação potencialmente nocivos (como o ácido lático). 
Devido a extrema dependência do oxigênio, a isquemia grave induz a perda de contratilidade dentro de 60 segundos o que gera uma insuficiência cardíaca aguda bem antes do início da morte das células do miocárdio.
Conforme detalhado no Capítulo 1, alterações ultraestruturais (incluindo o relaxamento miofibrilar, a depleção de glicogênio e a tumefação mitocondrial e celular) também desenvolvem-se dentro de poucos minutos do início da isquemia e são potencialmente reversíveis. A morte celular ocorre apenas na isquemia intensa que dura 20 minutos ou mais (geralmente em 2 a 4 horas) e de grande intensidade, com fluxo reduzido a 10% do normal. A necrose geralmente completa-se em 6 horas e 12 horas dependendo da circulação colateral que é estimulada pela isquemia crônica.
 Uma característica importante que marca as fases iniciais da necrose celular é o rompimento da integridade do sarcolema, que permite que macromoléculas intracelulares saiam das células e cheguem ao interstício cardíaco e, por último, para o interior da microvasculatura e dos vasos linfáticos na região do infarto. Os testes que avaliam os níveis de proteínas do miocárdio no sangue são importantes no diagnóstico e no tratamento do IM (veja adiante). Com a isquemia grave prolongada, segue-se a lesão da microvasculatura. A progressão temporal desses eventos está resumida na Tabela 12-4.
	  TABELA 12-4 Tempo Aproximado até o Início dos Eventos-chave nos Miócitos Cardíacos Isquêmicos
	ATP, trifosfato de adenosina.
	Característica
	Tempo
	Início da depleção de ATP
	Segundos
	Perda da contratilidade
	<2 min
	Redução do ATP
	
	até 50% do normal
	10 min
	até 10% do normal
	40 min
	Lesão celular irreversível
	20–40 min
	Lesão microvascular
	>1 h
 A progressão da necrose isquêmica no miocárdio está resumida na Figura 12-12. A isquemia é mais pronunciada no subendocárdio; então, uma lesão irreversível dos miócitos isquêmicos ocorre primeiro na zona subendocárdica. Com a isquemia mais extensa, uma frente de onda de morte celular se move através do miocárdio e penetra cada vez mais na espessura transmural da zona isquêmica. A localização precisa, tamanho e características morfológicas específicas de um IM agudo dependem:
Do local, intensidade e taxa de desenvolvimento das obstruções ateroscleróticas coronarianas devido a aterosclerose e trombose.
Do tamanho do leito vascular irrigado pelos vasos obstruídos.
Da duração da oclusão.
Das necessidades metabólicas e de oxigênio do miocárdio em risco.
Da quantidade de vasos sanguíneos colaterais.
Da presença, local e intensidade de espasmo arterial coro-nariano.
De outros fatores, tais como frequência cardíaca, ritmo cardíaco e oxigenação sanguínea
	 
	FIGURA 12-12
Progressão da necrose do miocárdio após oclusão da artéria coronária. A necrose começa em uma pequena zona de miocárdio abaixo da superfície do endocárdio no centro da zona isquêmica. A área que depende do vaso ocluído para perfusão é o miocárdio “em risco” (sombreada). Note que uma zona muito estreita do miocárdio imediatamente abaixo do endocárdio é poupada da necrose, pois pode ser oxigenada por difusão a partir do ventrículo.
Por convenção, a artéria coronariana (tanto a artéria coronariana direita [ACD] quanto a artéria circunflexa esquerda [CE]) que perfunde o terço posterior do septo são chamadas de “dominantes” (mesmo que a ACD e a ACE juntas perfundam a maioria do miocárdio ventricular esquerdo). Comumente, o ramo descendente anterior esquerdo da artéria coronária esquerda (ACE) irriga a maior parte do ápice do coração (extremidade distal dos ventrículos), a parede anterior do ventrículo esquerdo e os dois terços do septo ventricular. 
Na circulação dominante direita, presente em aproximadamente 4/5 dos indivíduos, a ACE geralmente perfunde apenas a parede lateral do ventrículo esquerdo, e a ACD irriga toda a parede livre do ventrículo direito, a parede posterobasal do ventrículo esquerdo e o terço posterior do septo ventricular. Então, as oclusões da ACD (bem como da artéria coronariana esquerda) podem provocar dano ventricular esquerdo. As artérias coronárias direita e esquerda atuam como artérias terminais, embora anatomicamente a maioria dos corações apresente numerosas anastomoses intercoronarianas (conexões chamadas de circulação colateral). Pouco sangue circula através da circulação colateral no coração normal. Entretanto, quando uma artéria está muito estreitada, o sangue passa pelas colaterais por um sistema de alta a baixa pressão e provoca a ampliaçãodos canais.
Infarto Transmural versus Subendocárdico.  (Fig. 12-16). A maioria dos infartos do miocárdio é transmural, no qual a necrose isquêmica envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular na distribuição de uma única artéria coronária geralmente associado à combinação de aterosclerose coronariana crônica, alteração aguda da placa e trombose superposta. Em contraposição, o infarto subendocárdico (não transmural) constitui uma área de necrose isquêmica limitada ao terço inferior interno à metade da parede ventricular, podendo ocorrer por rompimento de uma placa seguido por um trombo coronário que se torna lisado antes da necrose do miocárdio se estender ao longo de toda espessura da parede ou podem resultar da redução prolongada e intensa da pressão arterial sistêmica, como ocorre no choque, muitas vezes superposta a estenoses coronarianas crônicas, mas não críticas. Nos casos de hipotensão global, os infartos subendocárdicos resultantes geralmente são circunferenciais, em vez de estarem limitados à região irrigada por uma única artéria coronária importante. De acordo com as alterações do eletrocardiograma resultantes de isquemia/necrose do miocárdio em várias regiões, os infartos transmurais frequentemente são denominados de “infartos de elevação ST” e os infartos subendocárdicos são conhecidos como “infartos de não elevação de ST”.
 Morfologia. A evolução temporal das alterações morfológicas no IM agudo e subsequente cicatrização estão resumidas na Tabela 12-5.
	 
TABELA 12-5 Evolução das Alterações Morfológicas do Infarto do Miocárdio
	Tempo
	Caracterfsticas Macroscópicas
	Microscópio Óptico
	Microscópio Eletrônico
	LESÃO REVERSÍVEL
	0-½ h
	Sem alteração
	Sem alteração
	Relaxamento das miofibrilas, perda de glicogênio; tumefação mitocondrial
	LESÃO IRREVERSÍVEL
	½-4 h
	Sem alteração
	Geralmente sem alteração; ondulação variável das fibras na borda
	Ruptura do sarcolema; mitocôndrias com densidades amorfas
	4-12 h
	As vezes mosqueamento escuro
	Início da necrose por coagulação; edema; hemorragia
	12-24 h
	Mosqueamento escuro
	Continuação da necrose por coagulação; picnose dos núcleos; miócitos com hipereosinofilia; necrose marginal com faixas de contração; início do infiltrado neutrofílico
	1-3 dias
	Mosqueamento com a area central do infarto de cor amarelo-acastanhada
	Necrose por coagulação, com perda dos núcleos e das estriações; infiltrado intersticial vigoroso de neutrófilos
	3-7 dias
	Borda hiperêmica; amolecimento central amarelo-acastanhado
	Início da desintegração das miofibras mortas, com morte de neutrófilos; fase inicial da fagocitose das células mortas pelos macrófagos na borda da area infartada
	7-10 dias
	Amolecimento e coloração amarelo-acastanhada em grau máximo, com margens deprimidas vermelhho-acastanhadas
	Fase avançada da fagocitose das células mortas, fase inicial da formação do tecido de granulação fibrovascular nas margens
	10-14 dias
	Area infartada com bordas deprimidas vermelho-acinzentadas
	Tecido de granulação bem organizado com novos vasos sanguíneos e deposição de colágeno
	2-8 semanas
	Cicatriz cinza-esbranquiçada, que progride da borda para o centro da área infartada
	Aumento da deposição de colágeno, com diminuição da celularidade
	>2 meses
	Cicatrização completa
	Cicatriz colagenosa densa
 
Quase todos os infartos transmurais envolvem pelo menos uma região do ventrículo esquerdo (comprometendo a parede livre e septo do ventrículo) e envolvem quase toda a zona de perfusão da artéria coronariana ocluída, salvo uma borda estreita (de aproximadamente 0,1 mm) de miocárdio subendocárdico que é preservada, mantida por meio de difusão de oxigênio e nutrientes do lúmen ventricular.
 Dos IMs provocados por obstrução da coronária direita, 15% a 30% se estendem da parede posterior livre da porção septal do ventrículo esquerdo para dentro da parede do ventrículo direito adjacente. O infarto isolado do ventrículo não é comum (1% a 3% dos casos), assim como o infarto do átrio.
 • Artéria coronária descendente anterior esquerda (40% a 50%): a área de infarto envolve a parede anterior do ventrículo esquerdo, próximo ao ápice; a parte anterior do septo ventricular e o ápice de modo circular
• Artéria coronária direita (30% a 40%): a área de infarto envolve a parede inferior/posterior do ventrículo esquerdo; a parte posterior do septo ventricular; e a parede livre inferior/posterior do ventrículo direito em alguns casos
• Artéria coronária circunflexa esquerda (15% a 20%): a área de infarto envolve a parede lateral do ventrículo esquerdo, com exceção do ápice
	   
	FIGURA 12-13
Distribuição da necrose isquêmica do miocárdio correlacionada com a localização e natureza da perfusão reduzida. À esquerda, as posições dos infartos agudos transmurais resultando de oclusões das artérias coronárias principais; de cima para baixo, artérias descendente anterior esquerda, circunflexa esquerda e coronária direita. À direita, os tipos de infarto que resultam de uma oclusão parcial ou temporária, hipotensão global ou oclusões de pequenos vasos intramurais.
O aspecto macroscópico e microscópico de uma área de infarto à necropsia depende da duração da sobrevida do paciente após o IM. As áreas lesadas passam por uma sequência progressiva de alterações morfológicas que consistem em típica necrose isquêmica por coagulação (o mecanismo predominante de morte celular no IM, embora também ocorra apoptose), seguida de inflamação e reparo que se assemelham muito às respostas teciduais à lesão em outros locais.
	
	FIGURA 12-14
Infarto agudo do miocárdio, localizado predominantemente na face posterolateral do ventrículo esquerdo e demonstrado, por histoquímica, pela falta de coloração pelo cloreto de trifeniltetrazólio (TTC) das áreas de necrose (seta). A falha na coloração é decorrente do vazamento das enzimas que ocorre após a morte celular. Observe a hemorragia miocárdica na borda da área do infarto associada à ruptura do coração e a cicatriz anterior (cabeça de seta), indicativa de infarto antigo. A peça está orientada com a parede posterior para o alto.
	 
	FIGURA 12-15
Características microscópicas do infarto do miocárdio e do seu reparo. A, Área de infarto com um dia de duração que mostra necrose por coagulação e fibras onduladas (alongadas e estreitas, ao serem comparadas com as fibras normais adjacentes, à direita). Os espaços ampliados entre as fibras mortas contêm líquido edematoso e neutrófilos dispersos. B, Infiltrado denso de leucócitos polimorfonucleares na área de infarto agudo do miocárdio com 3 a 4 dias de duração. C, Remoção quase completa dos miócitos necrosados por fagocitose (aproximadamente 7 a 10 dias). D, Tecido de granulação caracterizado por colágeno frouxo e capilares abundantes. E, Área do infarto do miocárdio bem cicatrizada com substituição das fibras necrosadas por cicatriz colagenosa densa. Presença de algumas células cardíacas residuais.
 
Visto que a cura requer a participação de células da inflamação que migram através dos vasos sanguíneos intactos, que frequentemente sobrevivem apenas nas margens da área do infarto, o processo de cura da área do infarto inicia-se nas bordas e caminha em direção ao centro gerando assim um processo não uniforme, exibindo uma cura mais avançada na periferia. Quando completamente curada, é impossível determinar sua idade (lesão de 8 semanas e de 10 anos pode ter um aspecto semelhante).
ATÉ ESTÁ RESUMIDO 
A PARTIR DAQUI TEXTO ORIGINAL
 As áreas de infarto podem expandir-se através de suas bordas por um período de dias a semanas por um processo de necroses sucessivas em regiões adjacentes (extensão). Nesses casos, o exame do coração revela, com frequência, uma zona central de infarto cuja cura está mais avançada do que aquela da margem da área do infarto. Esse fato contrasta com o aspecto de uma área única de infarto descrita anteriormente, na qual o reparo se encontra em fase mais avançada na periferia da lesão.A área do infarto pode se estender devido à propagação retrógrada de um trombo, de vasoespasmo proximal, da contratilidade cardíaca progressivamente deficiente que proporciona um fluxo de sangue extremamente reduzido por meio estenoses moderadas, do depósito de microêmbolos de plaquetas e fibrina, ou do aparecimento de uma arritmia que afeta ou funcionamento do coração.
 Agora, iremos considerar as intervenções que tendem a limitar o tamanho do infarto pelo salvamento do miocárdio que ainda não está necrótico.
 Modificação da Área de Infarto por meio da Reperfusão. O modo mais eficaz de “salvar” um miocárdio isquêmico ameaçado por um infarto consiste em restaurar a perfusão tecidual o mais rápido possível, um processo conhecido comoreperfusão. 51 Contudo, apesar da possibilidade de salvar o miocárdio isquêmico, a reperfusão também pode ativar complicações danosas, incluindo arritmias, hemorragia do miocárdio com faixas de contração, dano celular irreversível na área de lesão isquêmica original (lesão por reperfusão), lesão microvascular, e disfunção isquêmica prolongada (atordoamento miocárdico); estes serão discutidos posteriormente e resumidos nas Figuras 12-16 e12-17. A intervenção coronariana (i.e., trombólise, angioplastia, instalação de stent ou cirurgia de enxerto de bypass de artéria coronária [CABG]) frequentemente é usada na tentativa de dissolver, alterar mecanicamente ou sobrepor a lesão que iniciou o IM agudo. A proposta desses tratamentos é restaurar o fluxo sanguíneo nas áreas de risco para infarto e salvar o músculo cardíaco isquêmico (mas ainda não necrosado). Como a perda da viabilidade do miocárdio no infarto é progressiva, ocorrendo por um período de várias horas (Figs. 12-11B e12-17A), a reperfusão precoce pode salvar o miocárdio e, portanto, limitar o tamanho do infarto, com consequente melhora da função a curto e longo prazo e sobrevida. O benefício potencial da reperfusão está relacionado com (1) a rapidez em que a obstrução coronária é removida (as primeiras 3 a 4 horas iniciais são críticas) e (2) a extensão de correção da oclusão vascular e da lesão subjacente que foi gerada. Por exemplo, a trombólise pode remover um trombo que oclui uma artéria coronária, mas não altera a placa aterosclerótica subjacente que iniciou sua formação. Por outro lado, a angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) com instalação de stent não apenas elimina a oclusão trombótica, mas também é capaz de eliminar parte da obstrução original causada pela placa subjacente. O CABG proporciona um fluxo ao redor de um vaso bloqueado.
	 
	FIGURA 12-17
Efeitos da reperfusão na viabilidade e função do miocárdio. Após a oclusão da artéria coronária, a função contrátil é perdida dentro de 2 minutos e a viabilidade começa a diminuir após aproximadamente 20 minutos. Se a perfusão não for restabelecida (A), quase todo o miocárdio da região afetada morrerá. B, Se o fluxo for restabelecido, alguma necrose poderá ser evitada, e o miocárdio será salvo e pelo menos alguma função retornará. Quanto antes a reperfusão for estabelecida, maior o grau de salvamento. Entretanto, o processo de reperfusão por si só pode provocar algum dano (injúria por reperfusão), e o retorno da função do miocárdio salvo pode ser retardado por horas a dias (disfunção ventricular pós-isquêmica).
 
Vale lembrar que (1) a isquemia intensa não causa morte celular imediata mesmo nas regiões do miocárdio mais intensamente afetadas, e (2) nem todas as regiões do miocárdio tornam-se igualmente isquêmicas. Portanto, o que ocorre após a restauração do fluxo pode variar de região para região. Conforme indicado na Figura 12-16A, a reperfusão do miocárdio dentro de 20 minutos após o início da isquemia pode impedir todo o processo necrosante. A reperfusão após um longo intervalo de tempo pode não impedir todo o processo necrosante, mas pode salvar pelo menos alguns miócitos que teriam morrido.
 O aspecto típico do miocárdio isquêmico que em seguida sofreu reperfusão está ilustrado naFigura 12-16B e C. A área de infarto reperfundida geralmente apresenta hemorragia porque a vasculatura que foi lesada durante o período da isquemia vaza quando o fluxo é restaurado. O exame microscópico revela que os miócitos que foram lesados de modo irreversível no momento da reperfusão frequentemente apresentam feixes de contração, que são “stripes” intracelulares intensamente eosinófilicas compostas de sarcômeros extremamente comprimidos. Isso resulta da contração exagerada das miofibrilas no instante em que perfusão é restabelecida, pois, nesse momento, a parte interna de uma célula já morta, cujas membranas foram danificadas pela isquemia, é exposta a uma alta concentração de íons cálcio do plasma. Assim, a reperfusão não apenas salva as células com lesão reversível, mas também altera a morfologia das células que já se encontravam danificadas de modo irreversível no momento do refluxo.
 Além desses efeitos benéficos, a reperfusão também pode ter alguns efeitos danosos no miocárdio isquêmico vulnerável (lesão por reperfusão; Fig. 12-17B). 52 A importância clínica da lesão do miocárdio por reperfusão é incerta. Conforme discutido no Capítulo 1, a lesão por reperfusão pode ser mediada pelo estresse oxidativo, sobrecarga de cálcio e inflamação importante iniciada durante a reperfusão. A lesão microvascular induzida pela reperfusão provoca não apenas hemorragia, mas também edema epitelial que oclui capilares e pode limitar a reperfusão de miocárdio lesado de modo crítico (chamado de não refluxo).
 As alterações bioquímicas também podem persistir por um período de dias a várias semanas nos miócitos que são salvos da isquemia pela reperfusão. Acredita-se que essas alterações provoquem o fenômeno do miocárdio atordoado, um estado de insuficiência cardíaca reversível que geralmente se mantém por vários dias. 53 A reperfusão também frequentemente induz arritmias. O miocárdio que foi submetido à isquemia subletal crônica também pode entrar em um estado de metabolismo e função reduzidos que é denominado de hibernante. 54 A função do miocárdio hibernante pode ser restabelecida pela revascularização (p. ex., pela cirurgia CABG, angioplastia ou instalação destent). Paradoxalmente, a isquemia transitória repetida de curta duração pode proteger o miocárdio do infarto (um fenômeno conhecido como pré-condicionamento) por mecanismos que não são bem conhecidos. 55
 Aspectos Clínicos. O diagnóstico clássico do IM compreende os sintomas típicos, testes laboratoriais para detectar a presença de proteínas do miocárdio no plasma, e alterações características no eletrocardiograma. Pacientes com IM frequentemente apresentam pulso fraco e rápido e transpiração profusa (diaforese). A dispneia decorrente da contratilidade deficiente do miocárdio isquêmico e a congestão e edema pulmonares resultantes são comuns. Entretanto, em cerca de 10% a 15% dos pacientes o início é totalmente assintomático e a doença é descoberta apenas por alterações no eletrocardiograma ou testes laboratoriais que mostram evidência de lesão no miocárdio (ver adiante). Esses IMs “silenciosos” são particularmente comuns nos pacientes idosos e naqueles com diabetes melito.
 A avaliação laboratorial do IM baseia-se na avaliação dos níveis sanguíneos de proteínas que vazaram dos miócitos que morreram; essas moléculas incluem a mioglobina, troponinas T e I cardíacas e fração MB da creatina-cinase (CK-MB), lactato desidrogenase e muitas outras (Fig. 12-18). 56 O diagnóstico da lesão miocárdica é estabelecido quando os níveis sanguíneos desses biomarcadores cardíacos estão aumentados no curso clínico da isquemia aguda. A velocidade de detectação desses marcadores na circulação periférica depende de vários fatores, incluindo sua localização intracelular e peso molecular, fluxo sanguíneo e drenagem linfática na área do infarto e a velocidade de eliminação do marcador do sangue.
	  
	FIGURA 12-18
Liberação de proteínas de miócitos no infarto do miocárdio. Algumas dessas proteínas (p. ex., troponina I,C, ou T e creatina fosfocinase, fração MB [CK-MB]) são usadas como biomarcadores para o diagnóstico.
 
Os marcadores mais sensíveis e específicos da lesão do miocárdio são proteínas específicas do coração, particularmente as troponinas I e T(proteínas que regulam a contração mediada por cálcio do músculo esquelético cardíaco). As troponinas I e T não são normalmente detectadas na circulação. Após o IM, os níveis de ambas começam a aumentar em 2 a 4 horas e atingem um pico em 48 horas. Considerada anteriormente como “padrão-ouro”, a creatina-cinase continua sendo útil. A creatina-cinase, uma enzima que está presente no cérebro, miocárdio e músculo esquelético, é um dímero composto por duas isoformas designadas “M” e “B”. Os homodímeros MM são encontrados predominantemente nos músculos esquelético e cardíaco; homodímeros BB, no cérebro, pulmão e muitos outros tecidos; e heterodímeros MB, principalmente no músculo cardíaco, com quantidades menores também sendo encontradas no músculo esquelético. Como resultado, aforma MB da creatina-cinase (CK-MB) é sensível, mas não específica, pois ela também está elevada quando o músculo esquelético foi lesionado. A CK-MB começa a elevar-se dentro de 2 a 4 horas do início do IM, e os picos são atingidos em cerca de 24 horas, retornando ao normal em aproximadamente 72 horas. Embora as sensibilidades diagnósticas das avaliações de troponina cardíaca e CK-MB sejam similares nos estágios iniciais de IM, os níveis elevados de troponina persistem por aproximadamente 7 a 10 dias após o IM agudo, bem depois dos níveis CK-MB retornarem ao normal. Os níveis de troponina e CK-MB atingem o pico mais rapidamente em pacientes que tiveram sucesso na reperfusão, pois as proteínas são retiradas do tecido necrosado mais rapidamente. A ausência de alteração dos níveis de CK-MB e troponina após 2 dias exclui a possibilidade de diagnóstico de IM.
 Consequências e Complicações do IM. Um progresso extraordinário tem sido obtido no tratamento dos pacientes após um IM agudo. Simultaneamente à redução da mortalidade total por CI desde os anos de 1960, a taxa de morte hospitalar declinou de cerca de 30% para aproximadamente 7% em pacientes que estão em tratamento. Metade das mortes associadas ao IM agudo ocorre dentro de 1 hora do início; a maioria desses indivíduos nunca chega ao hospital. As terapias administradas de rotina no curso do IM agudo incluem aspirina e heparina (para impedir trombose adicional); oxigênio (para minimizar a isquemia): nitratos (para induzir vasodilatação e reverter o vasoespasmo); inibidores beta-adrenérgicos (betabloqueadores, para diminuir a demanda de oxigênio do coração e reduzir o risco de arritmias); inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio (ACE) (para limitar a dilatação ventricular); e manobras para abrir os vasos bloqueados, incluindo a administração de agentes fibrinolíticos, angioplastia coronariana com ou sem stent e cirurgia CABG. A escolha da terapia depende do quadro clínico e do médico da instituição de tratamento. A angioplastia é altamente eficaz em mãos habilidosas, ao passo que a terapia fibrinolítica pode ser administrada com quase a mesma eficácia de uma infusão simples. Em geral, fatores associados ao prognóstico ruim incluem idade avançada, gênero feminino, diabetes melito e como resultado da perda cumulativa da função do miocárdio, história de IM anterior.
 Apesar dessas intervenções, muitos pacientes apresentam uma ou mais complicações após o IM agudo, incluindo as seguintes (algumas delas estão ilustradas na Fig. 12-19):
Disfunção contrátil. Os infartos do miocárdio produzem anormalidades na função do ventrículo esquerdo aproximadamente proporcional ao seu tamanho. Geralmente, ocorre algum grau de insuficiência ventricular esquerda com hipotensão, congestão vascular pulmonar e transdução para o interior dos espaços pulmonares intersticiais, que podem progredir para edema pulmonar com dificuldade respiratória. Uma “insuficiência da bomba” intensa (choque cardiogênico) ocorre em 10% a 15% dos pacientes após um IM agudo, geralmente naqueles com uma área de infarto grande (> 40% do ventrículo esquerdo). O choque cardiogênico tem uma taxa de mortalidade de 70% e é responsável por dois terços das mortes hospitalares.
Arritmias. Muitos pacientes apresentamirritabilidade miocárdica e/ou distúrbios de condução após o IM que levam a arritmias potencialmente fatais. As arritmias associadas ao IM incluem a bradicardia sinusal, bloqueio cardíaco (assístole), taquicardia, contrações ventriculares prematuras ou taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Pelo fato de algumas partes do sistema de condução atrioventricular (feixe de His) estarem localizadas no miocárdio inferosseptal, as áreas de infarto situadas nessa região também podem estar associadas a um bloqueio cardíaco.
Ruptura do miocárdio. As síndromes da ruptura cardíaca resultam do enfraquecimento mecânico que ocorre no miocárdio necrosado e subsequentemente inflamado, e compreendem (1) ruptura da parede ventricular livre (mais comum), com hemopericárdio e tamponamento cardíaco (Fig. 12-19A); (2) ruptura do septo ventricular (menos comum), que leva a umDSV agudo e a um shunt da esquerda para a direita (Fig. 12-19B); e (3) ruptura dos músculos papilares (a menos comum) que resulta em início agudo de intensa regurgitação mitral (Fig. 12-19C). A ruptura da parede livre é mais frequente 3 a 7 dias depois do IM, quando a necrose por coagulação, infiltração de neutrófilos e lise do tecido conjuntivo cardíaco já enfraqueceram de modo considerável o miocárdio (média, 4 a 5 dias; intervalo, 1 a 10 dias). A parede anterolateral na região medioventricular é a região mais comum para ruptura de parede livre após o infarto. Os fatores de risco para ruptura de parede livre incluem idade acima dos 60 anos, sexo feminino e hipertensão preexistente. Essa complicação ocorre com menos frequência em pacientes sem história anterior de IM porque a cicatrização fibrótica associada tende a inibir a laceração do miocárdio. As rupturas agudas da parede livre geralmente levam à morte muito rapidamente. Contudo, uma aderência pericárdica estrategicamente localizada que interrompe uma ruptura pode levar à formação de um falso aneurisma(hematoma localizado que se comunica com a cavidade ventricular). A parede do falso aneurisma consiste apenas em epicárdio e pericárdio parietal aderente e, assim, muitas podem acabar se rompendo.
Pericardite. Uma pericardite fibrinosa ou fibrino-hemorrágica (síndrome de Dressler) geralmente desenvolve-se por volta do segundo ou terceiro dias após um infarto transmural, como resultado da inflamação do miocárdio subjacente (Fig. 12-19D).
Infarto do ventrículo direito. Embora o infarto isolado do ventrículo direito seja incomum, o infarto do miocárdio do ventrículo direito frequentemente acompanha a lesão isquêmica do ventrículo esquerdo posterior adjacente e do septo ventricular. Uma área de infarto do ventrículo direito de um ou outro tipo pode causar insuficiência cardíaca aguda direita associada à formação de uma coleção de sangue na circulação venosa e hipotensão sistêmica.
Extensão da área do infarto. Uma nova necrose pode ocorrer adjacente a uma área de infarto preexistente.
Expansão da área do infarto. Devido ao enfraquecimento do músculo necrosado, pode haver estiramento desproporcional, adelgaçamento e dilatação da região do infarto (especialmente nos casos de áreas de infarto anterosseptais), que frequentemente estão associados a um trombo mural (Fig. 12-19E).
Trombo mural. Em qualquer infarto, a combinação entre uma anormalidade na contratilidade miocárdica local (que causa estase) e um dano endocárdico (que produz uma superfície trombogênica) pode estimular a trombose mural (Cap. 4) e, potencialmente, o tromboembolismo.
Aneurisma ventricular. Ao contrário dosfalsos aneurismas mencionados anteriormente, os verdadeiros aneurismasda parede ventricular são limitados pelo miocárdio cicatrizado. Uma complicação tardia, os aneurismas da parede ventricularresultam muitas vezes de uma grande área de infarto anteros-septal transmural (frequentemente uma que sofreu expansão) que cicatriza formando uma grande região de tecido cicatricial delgado, que paradoxalmente se projeta durante a sístole (Fig. 12-19F). As complicações dos aneurismas ventriculares compreendem o trombo mural, as arritmias e a insuficiência cardíaca, porém não ocorre ruptura da parede fibrosada.
Disfunção dos músculos papilares. Conforme mencionado anteriormente, a disfunção de um músculo papilar pode ocorrer após IM. Com maior frequência, a regurgitação mitral após o infarto resulta da disfunção isquêmica inicial de um músculo papilar e do miocárdio subjacente e, mais tarde, da fibrose e do encurtamento dos músculos papilares ou da dilatação ventricular (ver adiante).
A insuficiência cardíaca progressiva tardia será discutida a seguir, na seção sobre CI crônica.
	
	FIGURA 12-19
Complicações do infarto do miocárdio. Síndromes da ruptura cardíaca (A-C). A, Ruptura do miocárdio anterior em um infarto agudo (seta). B, Ruptura do septo ventricular (seta). C,Ruptura completa de um músculo papilar necrosado. D,Pericardite fibrinosa que mostra a superfície escura e áspera do epicárdio sobrejacente a uma área de infarto agudo. E,Expansão inicial de área de infarto anteroapical com adelgaçamento da parede (seta) e trombo mural. F, Grande aneurisma apical em ventrículo esquerdo. O ventrículo esquerdo está à direita nesta vista apical das quatro câmaras cardíacas.
 (A-E, Reproduzidas com permissão de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles, Philadelphia, WB Saunders, 1989; F, Cortesia de William Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, MN.)
 A propensão para complicações específicas e o prognóstico após um IM dependem basicamente do tamanho da área, do local e da espessura do infarto (infarto subendocárdico ou transmural).Os infartos transmurais grandes possuem maior probabilidade de causar choque cardiogênico, arritmias e ICC tardia. Os pacientes com infartos transmurais anteriores apresentam um risco muito grande de ruptura da parede livre, expansão do infarto e formação de trombos murais e aneurismas. Por outro lado, é mais provável que os infartos transmurais posteriores apresentem, como complicação, graves bloqueios de condução, envolvimento do ventrículo direito, ou ambos, e quando os defeitos agudos do septo ventricular ocorrem nessa área, eles são de difícil tratamento. No geral, contudo, os pacientes com infartos anteriores têm um curso clínico substancialmente pior do que aqueles com infartos inferiores (posteriores). Nos infartos subendocárdicos, apenas raramente ocorrem pericardite, ruptura e formação de aneurismas.
 Além da sequência de reparo dos tecidos infartados descrita anteriormente, as áreas do ventrículo que não sofreram infarto sofrem hipertrofia e dilatação; o conjunto dessas alterações é chamado de remodelamento ventricular. A hipertrofia compensatória do miocárdio não infartado é, inicialmente, hemodinamicamente benéfica. Entretanto, o efeito adaptativo do remodelamento pode ser sobrepujado pela dilatação ventricular (com ou sem aneurisma ventricular) e pela maior demanda por oxigênio, que pode exacerbar a isquemia e deprimir a função cardíaca. Também podem existir alterações na forma e espessura do ventrículo devido à formação de cicatriz e hipertrofia que depois reduzem a função cardíaca. Alguns desses efeitos colaterais parecem ser reduzidos por inibidores de ACE, que diminuem a dilatação ventricular que ocorre após o IM.
 O prognóstico a longo prazo após um IM depende de muitos fatores, e os fatores mais importantes são a qualidade da função do ventrículo esquerdo residual e a extensão das obstruções vasculares presentes no interior dos vasos que irrigam o miocárdio viável. A mortalidade total global dentro do primeiro ano é de cerca de 30%. Daí em diante, há uma mortalidade de 3% a 4% entre os sobreviventes a cada ano que passa. A prevenção do infarto por meio do controle dos fatores de risco nos indivíduos que nunca sofreram um IM (prevenção primária) e a prevenção do reinfarto naqueles que se recuperaram de um IM agudo (prevenção secundária) são estratégias importantes que receberam muita atenção e têm alcançado sucesso considerável.
 A relação das causas, a fisiopatologia e as consequências do IM estão resumidas na Figura 12-20, incluindo os possíveis resultados de CI crônica e morte súbita, que serão discutidos a seguir.
	
	FIGURA 12-20
Representação esquemática de vários mecanismos da progressão da cardiopatia isquêmica (CI), mostrando as inter-relações entre a doença arterial coronariana, alteração da placa aguda, isquemia do miocárdio, infarto do miocárdio, CI crônica, insuficiência cardíaca congestiva e morte súbita cardíaca.