RESUMO SOBRE ABDOME AGUDO

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RESUMO SOBRE ABDOME AGUDO
Abdome agudo é definido como dor abdominal de início súbito, não traumático, havendo a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos. 
Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em cinco síndromes, cada síndrome relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas de causas diferentes, porém desencadeando o mesmo mecanismo fisiopatológico. As patologias mais incidentes em cada umas das síndromes são: 
- Inflamatório ou infeccioso: Dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna mais localizada, eventualmente até com abdômen em defesa e descompressão brusca positiva. Costuma vir associada à febre e sinais de infecção. Exemplo: a apendicite aguda.
- Obstrutivo: a dor é em cólica, geralmente periumbilical. Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada da eliminação de flatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica por bridas, hérnias, neoplasias e invaginação/intussuscepção intestinal.
- Perfurativo: a dor é súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal. Há derrame do conteúdo de víscera oca no peritônio, geralmente secundário à úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasias.
- Vascular: a dor é difusa e mal definida, há desproporção entre a dor e o exame físico e as causas mais comuns são embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal.
- Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e dor à descompressão; há sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As causas mais comuns são gravidez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço.
Fisiopatologia: Relacionada com os tipos de afecções advindas de dor visceral, parietal e referida. Cada subtipo da classificação anterior possui sua fisiopatologia.
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extra-abdominal. A dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.
Diagnóstico de abdome agudo: inicialmente pela anamnese e exame físico. Anamnese: tempo de evolução do quadro, as características da dor (em aperto, fisgada, queimação, respiratório dependente, intensidade, etc.), localização da dor, fatores de alívio ou piora dos sintomas, sintomas associados (ênfase em sintomas gastrointestinais, urinários e respiratórios), idade, doenças associadas, uso de medicações, cirurgias prévias, data da última menstruação e histórico gineco-obstétrico. 
No exame físico os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir de alerta para provável gravidade do quadro. O exame abdominal deve seguir a sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação. Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas, alterações vasculares e cicatrizes. A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o peristaltismo abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre. A percussão fornece dados sobre densidade do conteúdo abdominal, ou seja, timpânico (gasoso) ou maciço (denso). A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga vazia, iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas. A palpação superficial fornece dados sobre regiões de dor, massas superficias e possíveis defeitos de parede abdominal. A palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e tamanho dos órgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. Pode fornecer importantes dados sobre massas abdominais (tamanho, mobilidade, densidade, sensibilidade, movimentação). 
Alguns sinais que devem ser investigados durante o exame físico: 
Blumberg: Dor a compressão com piora a descompressão do quadrante inferior direito do abdome, relacionado com apendicite aguda. 
Descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, relacionado com peritonite no local da dor. 
Giordano: Dor a punho percussão lombar à direita ou esquerda, indicativo de processo inflamatório renal. 
Jobert: Timpanismo a percussão em toda região hepática, indicativo de pneumoperitônio. 
Muphy: Consite na dor à palpação do bordo inferior do fígado durante uma inspiração forçada, indicativo de colecistite aguda. 
Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e abcesso em quadrante inferior do abdome.
Rovsing: Compressão do quadrante inferior esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior direito, indicativo de apendicite aguda (distensão gasosa retrógrada).
Torres-Homem: percussão dolorosa em região hepática, relacionado com abscesso hepático.
Caso não seja possível determinar o diagnóstico do paciente após anamnese e exame físico, exames complementares devem ser solicitados.
Para o quadro de abdome agudo não se pode descartar as causas extra abdominais tais como: 
Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca. 
Torácicas: Pneumonia, embolia ou infarto pulmonar, pneumotórax, empiema, esofagite, espasmo esofágico. 
Metabólicas: Uremia, diabetes mellitus, porfiria, insuficiência adrenal aguda, hiperlipidemia, hipertireoidismo. 
Hematológicas: Anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schölein, leucemia aguda. 
Tóxicas: Reação de hipersensibilidade a picadas de insetos e venenos peçonhentos, metais pesados, agentes químicos. 
Infecciosas: Herpes Zoster, osteomielite, febre tifóide. 
Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo familiar, doenças psiquiátricas, síndrome de abstinência.
Exames laboratoriais de rotina na avaliação do paciente com abdome agudo: O hemograma é útil porque a maioria dos pacientes com abdome agudo terão leucocitose ou bandemia (aumento dos leucócitos imaturos - “desvio à esquerda”). O hematócrito é importante, porque permite detectar alterações significantes no volume plasmático (desidratação causada pelo vômito, diarreia, ou perda de fluido para o peritônio ou lúmen intestinal), anemia preexistente, ou sangramento. Uma contagem de células brancas (WBC) aumentada é indicativa de processo inflamatório e é um achado particularmente valioso se associado a um desvio à esquerda proeminente. No entanto, a presença ou ausência de leucocitose não deve nunca ser o único fator determinante na decisão de operar um paciente. Um WBC baixo pode ser uma característica de infecções virais, gastroenterite ou dor abdominal inespecífica. Outros testes, tais como proteína C-reativa podem ser úteis para aumentar a confiabilidade no diagnóstico de um processo inflamatório agudo. A medidade eletrólitos séricos, uréia sanguínea e nível de creatinina vão ajudar na avaliação dos efeitos de fatores como vômito ou perdas líquidas para o terceiro espaço. Adicionalmente, podem sugerir uma patologia metabólica ou endócrina como causa do problema do paciente. Glicemia capilar e outras análises químicas também podem ser úteis. Provas de função hepática (TAP, albumina e bilirrubinas), provas de lesão hepatocelular (AST, ALT e desidrogenase lática) e as provas de fluxo biliar/lesão de vias biliares (fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas) são testes mandatórios quando se suspeita de que a dor abdominal é de origem hepatobiliar. Semelhantemente, a amilase e lipase séricas são mandatórias quando a pancreatite aguda é uma suspeita, apesar de que os níveis séricos da amilase podem estar baixos ou normais em pacientes com pancreatite, e podem estar marcadamente elevados em pacientes com outras condições (obstrução intestinal, isquemia mesentérica e úlcera duodenal perfurada). A determinação do lactato sérico e da gasometria arterial podem ser úteis no diagnóstico de isquemia intestinal ou infarto. Exames urinários, tais como a urinálise, são valiosos no diagnóstico de cistite bacteriana, pielonefrite e certas anormalidades endócrinas, como diabetes, e doença do parênquima renal. A urinálise pode revelar hematúria (sugestivo de cálculo renal ou ureteral), leucocitúria (sugestivo de infecção do trato urinário ou processo inflamatório adjacente ao ureteres, como apendicite retrocecal), gravidade específica aumentada (sugestivo de desidratação), glicose, cetonas (sugestivo de diabetes) ou bilirrubina (sugestivo de hepatite). β-HCG deve ser pedido para toda mulher em idade fértil com dor abdominal aguda. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser útil na avaliação dos pacientes, mas não é específica. Pesquisa de parasitas e ovos nas fezes (exame protoparasitológico das fezes), assim como a cultura e pesquisa de toxina da Clostridium difficile, podem auxiliar o diagnóstico se diarreia é um componente da apresentação do paciente. O eletrocardiograma é mandatório para pacientes idosos e com história de cardiomiopatia, disritmia, ou doença isquêmica do coração. A dor abdominal pode ser a manifestação de uma doença do miocárdio, e o stress fisiológico do abdome agudo pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio e induzir isquemia em pacientes com doença arterial coronária.
RX abdome agudo (2p: pé e deitado, se não for possível fazer em pé, faz-se DL): O objetivo é avaliar presença de nível hidroaéreo, distenção de alças intestinais, calcificações, avaliar contornos dos M. psoas e dos rins e pesquisa de corpos estranhos.
RX de tórax: avaliar presença de pneumo-peritônio e excluir causas intratorácicas de dor abdominal (p. ex., pneumonia de lobo inferior). 
USG: avaliação da árvore biliar, fígado, pâncreas, baço, rins, vias urinárias e órgãos pélvicos. Exame inicial de escolha para o diagnóstico de várias patologias abdominais: aneurisma de aorta abdominal (paciente instável), cólica biliar, colecistite, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, litíase renal. As USG transvaginal e transretal podem ser úteis na identificação de anormalidades pélvicas. A USG com Doppler permite avaliação de lesões vasculares, como aneurismas de aorta ou visceral, trombose venosa e anomalias. 
TC de abdome: é o exame mais versátil para avaliação da dor abdominal. Permite a identificação de pneumoperitônio, padrões anormais das alças intestinais e calcificações. Também pode revelar lesões inflamatórias, neoplásicas, vasculares, traumáticas e hemorragias intra-abdominais e retroperitoneais. 
Laparoscopia diagnóstica: útil nos casos em que o diagnóstico é duvidoso e a condição clínica do paciente requer intervenção. 
Laparotomia exploradora: reservada para pacientes portadores de um quadro de “catástrofe” intra-abdominal com diagnóstico evidente pela história e exame físicos ou naqueles sem diagnóstico, nos quais o atraso na intervenção pode ser fatal.
Tratamento: 
Fluxograma para conduta no abdome agudo inflamatório e perfurativo. ALT, alanino-aminotransferase; AST, aspartato-aminotransferase; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; EQU, exame qualitativo de urina; FA, fosfatase alcalina; TC, tomografia computadorizada; US, ultrassonografia.
Referências:
DOHERTY, Gerard M. Current cirurgia : diagnóstico e tratamento. 14. Porto Alegre AMGH 2017 1
CLÍNICA médica, v.4 : doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. São Paulo Manole 2016 1
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882479/abdome-agudo-diagnostico-sindromico.pdf