Abdome Agudo

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1 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
ABDOME AGUDO 
DEFINIÇÃO 
É uma condição clínica em que o paciente apresenta afecção abdominal 
caracterizada por dor aguda e súbita, que o leva a procurar imediatamente um 
serviço de emergência, requerendo tratamento clínico ou cirúrgico de urgência ou 
emergência. 
 É uma das principais emergências da prática médica, com alta incidência e 
elevado risco de gravidade, podendo levar ao óbito, muitas vezes pela 
dificuldade de se estabelecer o diagnóstico correto. 
ETIOLOGIA 
Quanto à sua etiopatogenia, o abdome agudo é classificado em cinco grupos: 
1. Infamatório (ou por infamação): apendicite aguda, colecistite, 
diverticulite, pancreatite e outras. 
2. Perfurativo (ou por perfuração): úlcera perfurada, diverticulite perfurada 
e outras perfurações intestinais. 
3. Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias mesentérica superior ou 
inferior. 
4. Hemorrágico: gravidez ectópica rota, traumas hepático, esplênico e 
intestinal. 
5. Obstrutivo (ou por obstrução): obstrução intestinal secundária a tumores 
benignos e malignos, volvos, bridas e aderências intestinais. 
 
 
Causa importante de abdome agudo → trauma abdominal fechado (fortes 
pancadas contra o abdome, geralmente provocadas por agressão ou acidente 
automobilístico). 
 
 
Causas mais comuns de abdome agudo 
 
 
Causas mais comuns por idade 
 
 
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Anamnese 
Anamnese detalhada é muito importante para estabelecer o diagnóstico, incluindo: 
 idade do paciente, sexo 
 doenças e cirurgias prévias 
 local e características da dor, irradiação, tempo em horas de evolução 
 alterações intestinais 
 febre, vômitos. 
Exame Físico Geral 
 Avaliar as mucosas, a pressão arterial, a frequência cardíaca, a hidratação ou 
desidratação e a condição do paciente. 
Exame Físico Específico 
 Avalia o local da dor, a irradiação, a presença ou não de rigidez da parede 
abdominal, a dor de descompressão à palpação e a distensão. 
 
QUADRO CLÍNICO 
DOR 
A dor representa o melhor elemento para caracterizar ou mesmo para tentar definir o 
abdome agudo. 
 Dor visceral 
 Estímulo pelas fibras C (não mielinizadas) – Vísceras intra-abdominais 
 Essas fibras são sensíveis ao estiramento, distensão ou contração da musculatura 
lisa e conduzem uma dor difusa de início lento e duração longa 
 Dor vaga e mal localizada 
 Náuseas, vômitos, sudorese e palidez 
 Componente emocional marcante 
 Dor parietal 
 Irritação do peritôneo parietal 
 Estímulo as fibras A (mielinizadas) – condução entre T6 e L1 
 Dor mais intensa, bem localizada e de curta duração 
 Componente emocional fraco 
 Dor referida 
 Dor distante do órgão comprometido 
 Convergência de neurônios aferentes viscerais e somáticos 
 Ex: dor referida no ombro resultante de processos patológicos que afetam o 
diafragma ou a vesícula. 
Náuseas e vômito 
 Muito comuns no abdome agudo de várias etiologias. 
 As náuseas geralmente precedem o vômito 
 Principais causas para o aparecimento desses sintomas são: obstrução dos órgãos 
de musculatura lisa, irritação intensa dos nervos do peritônio e a toxemia. 
 Durante a anamnese, é importante verificar a frequência dos vômitos, sua relação 
com o início da dor e o aspecto do material vomitado. 
 Apendicite e colecistite: vômito surge após o início da dor 
 Pancreatite aguda: vômito é frequente, intenso e persistente, surgindo 
com o início da dor 
Febre 
 Temperatura axilar superior a 37,5°C pode estar presente em quase todos os 
quadros abdominais agudo. 
 Ausência de febre não descarta o diagnóstico de abdome agudo 
 O relato de calafrio pode significar bacteriemia, achado comum nos quadros de 
colangite e de peritonite. 
 
Anorexia 
 O relato de anorexia precedendo o início da dor é comum em quadros de abdome 
agudo inflamatório. 
 Anorexia precedendo o início do quadro em dias ou meses sugere doença maligna. 
Função intestinal 
 Anamnese: constipação intestinal, diarreia, melena e enterorragia 
 A constipação intestinal com parada completa da eliminação de gases e fezes 
associada à dor abdominal em cólica e vômito caracteriza a tríade da obstrução 
intestinal. 
 Diarreia é frequente em vários tipos de abdome agudo inflamatório, como: 
apendicite (principalmente em crianças), abscessos paracecais e DIP (doença 
inflamatória pélvica). 
Ciclo menstrual 
 Nas mulheres em fase reprodutiva, especialmente naquelas com vida sexual ativa, 
a dor abdominal deve ser correlacionada com o ciclo menstrual. 
 Devemos interrogar sobre irregularidades nos três últimos ciclos, data da última 
menstruação, presença de dispareunia (dor no ato sexual), características do 
corrimento vaginal, contato sexual e sangramentos, diferenciando se o sangue é 
coagulável, ou não. 
Micção 
 Durante a anamnese, é importante investigar a presença de transtorno da micção, 
como algúria, disúria, polaciúria e retenção urinária, bem como alteração no 
aspecto da urina. 
 
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
DEFINIÇÃO 
Pode ser definido como um quadro de dor abdominal, súbito e inesperado, 
decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade 
abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes. Em algumas situações, o quadro 
apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico nesses casos. 
 
 É o tipo mais comum de abdome agudo. 
 Inicio do quadro → insidioso, com sintomas a princípio vagos (dor 
abdominal incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, alteração do 
trânsito intestinal). Dor mal definida. 
 Evoluir da doença → acometimento do peritônio parietal → dor torna-se 
bem localizada e piora progressivamente 
 Comum a presença de massas à palpação 
 Causas mais frequentes: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite 
aguda e diverticulite por doença diverticular dos colos. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor abdominal → é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser 
decorrente de um processo recente, como na apendicite aguda, ou crônico 
agudizado tal qual nos casos de colecistite aguda por litíase biliar ou 
diverticulite por doença diverticular do cólon. 
 OBS: Dor exacerbada a movimentação é comum em abdome 
agudo inflamatório e indica peritonite. 
 Náuseas e vômitos → podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser 
resultado do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal 
secundária à irritação do peritônio visceral. 
 Febre → sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases 
iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a 
evolução do quadro. 
 Obstipação → comumente ocorre secundária à paralisia das alças 
intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos 
de abscessos pélvicos. 
 
 
 
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APENDICITE 
Obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo 
inflamatório. 
 Fase inicial → dor epigástrica ou periumbilical (devido a região do apêndice 
ser inervada pelos nervos aferentes T8 e T10), por isso no início pode-se 
confundir com gastrite, dispepsia. Dor do tipo visceral. 
 Posterior → dor em quadrante inferior direito, tipo peritoneal (somática). 
 Sintomas: Dor de caráter contínuo que piora com a movimentação, 
anorexia, febre e calafrios, náuseas e vômito (menos comuns). 
 Incide → entre a 2º e 3º décadas 
 A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou 
quando o apêndice tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou 
retrocecal. 
 O estado geral costuma estar preservado, assim como as condições 
hemodinâmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais. 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção: 
 Paciente com pouca movimentação 
 Atitude antálgica (flexão do membro inferior direito)no sentido de 
aliviar a dor 
 Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar 
a dor na fossa ilíaca direita. 
 
 Auscuta: 
 Diminuição dos ruídos hidroaéreos 
 
 Percussão: 
 Iniciada num ponto distante ao de McBurney, encaminhando-se 
para a fossa ilíaca direita → dor → irritação peritoneal localizada 
 
 Palpação: 
 Superficial e Profunda 
 Sinal de Blumberg e Sinal de Rovsing 
 
 OBS: Sinal de Rovsing - A palpação no cólon descendente desloca 
os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado 
hipersensível, provocando dor. Geralmente realiza-se esse sinal 
com o punho comprimindo ou com a mão espalmada. 
 OBS: Ao realizar o sinal de Blumberg lembrar de realizar nos outros 
quadrantes abdominais, pois se a dor estiver presente nos demais 
locais além do ponto de McBurney, pode indicar uma peritonite 
generalizada, como na úlcera péptica perfurada. 
 
 Sinais clínicos específicos para diagnóstico diferencial 
 Sinal de Murphy 
 Sinal de Giordano 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é clínico, em casos de história típica e exame físico 
característicos da apendicite. Se houver alguma dúvida, solicita o exame 
complementar. 
 Pode ser difícil nos extremos da vida (crianças e idosos) ou quando o 
apêndice tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou retrocecal. 
 
 Ultrassonografia de abdome 
 Sensibilidade de 75 a 90%, confirmando o diagnóstico clínico, 
especialmente ao demonstrar o apêndice inflamado (a partir de 
6mm). 
 Apêndice normal: estrutura tubular compressível com diâmetro 
máximo de 5 mm. 
 Apendicite: estrutura em fundo cego, imóvel, não compressível, 
com lúmen anecoico (cheio de liquido, por isso fica preto), mucosa 
ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica com 
diâmetro > 6 mm. 
 Se utilizado Doppler colorido observa-se aumento do fluxo 
sanguíneo no apêndice inflamado – “anel de fogo”. 
 
 Tomografia computadorizada (TC) 
 Melhor exame complementar 
 Sensibilidade de 87 a 100% e especificidade de 95 a 100% 
 Utilizada quando a US não é conclusiva, avaliando diretamente o 
apêndice inflamado, e, principalmente, dando informações sobre 
diagnósticos alternativos naqueles casos atípicos. 
 
 Hemograma 
 Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com 
predomínio de neutrófilos. Pode haver desvio a esquerda nos 
quadros mais avançados, além de granulações tóxicas ou 
leucopenia. 
 Beta-HCG em mulheres em idade fértil 
 Urinálise 
 Hematúria ou piúria podem estar presentes na apendicite 
(próximo a bexiga ou ureter) 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
 Apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite complicada e 
não complicada. 
 Laparotomia 
 Laparoscopia (preferida hoje em dia, recuperação precoce) 
 Para a não complicada → apendicectomia pode ser realizada em 12 
horas após o diagnóstico. 
 Antibioticoterapia profilática até a cirurgia, com manutenção do 
antibiótico de amplo espectro caso haja perfuração, abscesso ou 
peritonite. 
 Abordagem no pronto-socorro 
 Hidratação 
 Antibiótico 
- Não complicada: cefoxitina 
- Outras: ceftriaxona, ciprofloxacino, associação com 
metronidazol, ampicilina. 
 Analgesia antiemética 
 
 
COLECISTITE 
Pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar, na 
maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. 
 Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença, a 
obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-
colocística, com consequente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, 
inflamatórios e proliferação bacteriana. Bile fica em estase acumulada, 
tendo em sua composição lecitina que se transforma em lisolecitina que é 
tóxica e leva à uma inflamação da vesícula e favorece a infecção por 
enterobactérias. 
 
 Dor: inicialmente caráter de cólica devido à obstrução, a seguir torna-se 
contínua (dor em aperto constante). 
 localização inicial no hipocôndrio direito, segue-se irradiação para 
o epigástrio, dorso direito e difusa para o abdome na vigência de 
complicações. 
 Náuseas, vômitos e febre raramente superior a 38°C. 
 O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar 
comprometimento na dependência da intensidade do processo 
inflamatório. 
 Pode haver irritação peritoneal e icterícia por impactação de cálculo no 
infundíbulo – essa impactação ocasiona edema e obstrução do ducto 
hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, 
colestase. 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção: 
 posição antálgica ou discreta distensão 
 Auscuta: 
 ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até, normais 
 Percussão: 
 dor ao nível do hipocôndrio direito 
 Palpação: 
 hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa voluntária ou 
não 
 25% → vesícula palpável e dolorosa 
 
7 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 Sinal de Murphy 
É realizada uma palpação profunda no ponto cístico (na linha 
hemiclavicular, abaixo do rebordo costal direito). O examinador 
realiza uma palpação com compressão constante e pede o 
paciente para inspirar profundamente (quando ele inspira o 
diafragma abaixa e a vesícula bate na mão do examinador, 
causando dor e interrompendo a respiração abruptamente. 
Cálculos biliares 
 Quem tem cálculos biliares? Grupos específicos como mulheres com 40 
anos, sobrepeso e multiparidade. E as mulheres apresentam maior 
propensão a cálculos biliares devido a uma questão hormonal (a 
progesterona faz com que a vesícula fique mais parética – funcione menos 
no segundo período do ciclo menstrual). 
 Tipo mais comum de cálculo → cálculo de colesterol (pessoas que perdem 
peso) → por isso administração de sais para dissolver os cálculos 
 Quando a vesícula biliar não se esvazia corretamente → vesícula parética 
(preguiçosa) → aumenta a concentração da bile → precipitação do cálculo 
→ pacientes submetidos a cirurgia de refluxo com corte do ramo hepático 
do nervo vago e portadores da doença de Chagas 
Outro fator que leva o surgimento de cálculos são as anemias hemolíticas. 
TERMOS 
 Colecistolitiase: cálculos na vesícula biliar 
 Colelitíse: refere-se a calculo biliar de modo geral, dessa forma, pressupõe-
se que é na vesícula biliar devido ser o local mais frequente. 
 Colecistopatia calculosa: doença na vesícula biliar causada por cálculos. 
 Colecistite: inflamação da vesícula aguda ou crônica. 
 Coledocolitiase: calculo no colédoco. 
OBS: A presença de cálculos na vesícula pode ser assintomática. Nesse caso a US é 
possível observar cálculos móveis a mudança de decúbito, com imagem 
hiperecogênica com sombra acústica posterior e sem alterações da parede da 
vesícula biliar (sem inflamação). 
DIAGNÓSTICO 
 Atualmente, o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das 
doenças biliares baseia-se na ultrassonografia (US), na tomografia 
computadorizada (TC), na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. 
 
 Ultrassonografia → melhor exame para avaliação. Mantém-se como o 
exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas, devido 
a sua facilidade de execução, ampla disponibilidade e grande acurácia no 
diagnóstico da colecistite aguda. 
Observa-se na US: presença de cálculos, aumento da vesícula, delaminação 
na parede e coleção perivesicular. 
 
Critérios Diagnósticos da Colecistite 
 
 
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TRATAMENTO 
 Tratamento é cirúrgico, com realização de colecistectomia precoce. 
 Segundo o Consenso de Tóquio, deve-se iniciar o uso de antibiótico no 
momento do diagnóstico, e ele deve ser suspenso após a cirurgia, nos 
casos leves. A manutenção da antibioticoterapia é necessária nos casos 
graves. 
 Colecistectomia: realizada nos primeiros 3 dias de evolução dadoença, 
por ser tecnicamente mais fácil, ou, então, depois de 4 semanas, ou mais, 
da crise, após regressão do processo inflamatório. 
 
 Tratamento cirúrgico é indicado: 
 Pacientes imunossuprimidos, diabéticos, pois se ocorrer 
complicação do quadro pode ser grave e levar a óbito. 
 Pacientes jovens, pois ainda tem um tempo de vida longa 
disponível a complicações. 
 Cálculos muito pequenos (< 0,5 cm), devido maior chance de 
passarem para o ducto cístico, migrar para a via biliar principal 
(colédoco) e levar a complicações mais graves que a inflamação da 
vesícula, como pancreatite aguda, colangite aguda. 
 Calculos muito grandes (> 2 cm). 
 
 
PANCREATITE 
É uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula 
pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se 
traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. 
 Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da 
hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, 
finalmente, ao óbito. 
 Na atualidade, aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão 
relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool, mas outras causas 
podem ser apresentadas, como trauma e infecções. 
 Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, 
por vezes, torna difícil o seu diagnóstico. 
 Sintomas: 
 Dor: intensa, inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, em 
faixa ou para todo o abdome 
 Náuseas e vômitos, acompanhada de parada de eliminação de 
gases e fezes. 
 
 
 
 
 
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EXAME FÍSICO 
 Nas formas leves (80 a 90%) mostra: regular estado geral (REG), posições 
antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. Abdome distendido, 
doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar 
superior e ruídos hidroaéreos diminuídos. 
 Nas formas graves (10 a 20%) o paciente se encontra: em estado geral 
ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome 
encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritação 
peritoneal difusa. 
 É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical 
(sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos 
hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Avaliação laboratorial: elevação da amilase e da lipase 4 vezes o valor de 
referência máximo. 
A elevação da amilase sérica ocorre de forma mais precoce, normalizando 
após 48h, enquanto a lipase eleva-se mais tardiamente, porém os níveis 
permanecem altos por mais tempo. Portanto, a amilase é mais sensível. 
 
 US (identificar colelitíase), TC (avaliar parênquima pancreático) 
 A ressonância magnética fornece informações semelhantes às da 
tomografia. 
 
 
Os achados de clínicos e laboratoriais, assim como os achados de imagem, podem 
ser utilizados para classificação prognóstica, pelas escalas de Apache II e 
classificação de Balthazar. 
 
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TRATAMENTO 
 É essencialmente clínico, com hidratação venosa vigorosa, jejum e 
analgesia 
 Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere dieta oral; 
 Antibioticoterapia em caso de infecção documentada a partir da segunda 
semana de suporte clínico; 
 Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos casos de 
complicações a partir da quarta semana, como a ultrassonografia 
endoscópica em vigência de pseudocisto pancreático; 
 CPRE nos casos de pancreatite secundária a colelitíase com evidência de 
colangite sobreposta. 
 Cirurgia → reservada aos casos complicados (necrose infectada, abscesso). 
 
DIVERTICULITE DOS COLOS 
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais 
divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de 
complicações. 
 
 Geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um 
fecalito. 
 Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a 
gordura pericólica e o mesocolo. 
 Manifestações clínicas: irritação peritoneal até quadros de peritonite 
generalizada 
 Sintoma principal: dor localizada na fossa ilíaca esquerda ou na 
região suprapúbica. 
 Dor: tipo contínua e outras do tipo cólica 
 Febre e constipação intestinal (as vezes diarreia), anorexia e 
náuseas 
 Localização mais comum da diverticulite é no sigmoide, onde, associados 
ao cólon descendente, encontram-se 90% dos divertículos do cólon. 
 Comum em idosos 
 Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter, o doente 
manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 Paciente febril, pouco taquicárdico 
 Abdome: discretamente distendido 
 Ruídos hidroaéreos diminuídos 
 Palpação: sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva, 
percussão dolorosa) 
 Muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca 
esquerda. 
 Toque retal: dor em fundo-de-saco 
 Pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, 
abdome agudo obstrutivo. 
 
11 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
DIAGNÓSTICO 
 TC (método de escolha) 
 Colonoscopia (evitar devido risco de perfuração) 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 É clínico, observando-se melhora após 48 a 72 h de antibiótico, com 
cobertura para flora anaeróbica e aeróbica gram-negativa. 
 Analgesia; 
 Reposição volêmica; 
 Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias; 
 Orientar dieta rica em fibra; 
 Cirurgia para os casos de complicação. 
 
 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
 
DEFINIÇÃO 
Abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma situação de emergência na qual se 
encontra um fator obstrutivo em trato gastrointestinal (TGI) responsável pelo 
quadro clínico. Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo necessitando de 
rápida intervenção, em sua maioria, cirúrgica. 
As causas de AAO podem ser divididas em mecânicas e funcionais, originadas no 
intestino delgado ou grosso, conforme tabela abaixo: 
 
OBS: Síndrome de Ogilvie → ocorre pseudo-obstrução intestinal com distensão 
colônica por disautonomia nervosa, sem fator mecânico. Pode levar a sofrimento 
vascular e isquemia intestinal. Causa funcional de obstrução do intestino grosso. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 É a segunda síndrome abdominal aguda mais frequente, ficando entre 
Abdome Agudo Inflamatório (1º) e Perfurativo (3º). 
 Cerca de 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo envolvem o intestino 
delgado. 
 
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 Aderências (bridas) → fator etiológico mais comum em países 
desenvolvidos e são secundárias a cirurgias prévias na cavidade abdominal. 
 Nos países em desenvolvimento (PED), as hérnias compõem a primeira 
causa (30 a 40%) seguida por bridas (30%), tuberculose e doença de Crohn 
(10%). 
 Câncer de cólon representa a principal causa de obstrução no intestino 
grosso, além de volvo de sigmoide que se apresenta como frequente causa 
de obstrução intestinal baixa em nosso meio. 
 
OBS: O megacólon chagásico configura uma frequente causa de obstrução 
intestinal no Brasil, habitualmente através da formação de fecaloma, devido à alta 
prevalência de doença de Chagas no país. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Obstrução alta 
 Obstrução acima do ligamento de Treitz (divide o duodeno do 
jejuno). 
 Obstrução média 
 Entre o ligamento de Treitz e a válvula ileocecal. 
 Obstrução baixa 
 Abaixo da válvula ileofecal. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Obstrução intestinal alta (Intestino delgado) 
 A parada de eliminação de fezes e gases é um sinal que ocorre 
tardiamente durante a evolução da obstrução, uma vez que o conteúdo 
colônico é esvaziado normalmente nas fases iniciais. 
 Dor abdominal → cólica difusa (momentos de melhora e piora); 
 Náuseas e vômitos precoces e em grande quantidade devido a obstrução 
ser perto do estômago aqual libera suco gástrico, além da papila de Vater 
no duodeno que libera a bile. 
 Pouca distensão abdominal comparado a obstrução baixa, pois não tem 
muita metragem de intestino para causar muito volume e distensão; 
 Distúrbios hidroeletrolíticos (perda de sais minerais, ácidos e bases); 
 Tempo curto de história; 
 Ruídos hidroaéreos podem estar aumentados inicialmente na tentativa 
de vencer o fator obstrutivo, a chamada peristalse de luta, apresentando 
aumento do timbre, conhecido caracteristicamente como som metálico, e 
gradualmente podem desaparecer devido à fadiga da musculatura lisa. 
 
 
 
 
 
 
13 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
Obstrução intestinal baixa (transição ileocecal e intestino grosso) 
 Na obstrução do cólon, normalmente há parada de eliminação de fezes e 
flatos precocemente associada à distensão abdominal importante; 
 Dor abdominal → cólica difusa 
 Vômitos tardios e fecaloides; 
 Distensão abdominal pronunciada; 
 Maior tempo de história. 
 
Sinais que sugerem complicações 
 Dor contínua 
 Peritonite difusa: pode ser sinal de isquemia de alça ou perfuração 
 Febre: paciente pode estar tendo translocação bacteriana ou perfuração 
com quadro infeccioso 
 Sepse 
 Sinal de Jobert 
 
DIAGNÓSTICO 
 Pode ser feito a partir de anamnese e exame físico minucioso. 
 Exames complementares auxiliam no diagnóstico diferencial e na 
diferenciação entre obstrução funcional ou mecânica, sítio da obstrução e 
identificação de complicações. 
Exames de Imagem 
 Radiografia em decúbito dorsal e ortostase podem evidenciar dilatação de 
alças com nível líquido intraluminal proximais à obstrução, sugerindo o 
nível do processo obstrutivo. 
 Dilatação do jejuno → válvulas coniventes com aspecto de empilhamento 
de moedas. 
 Dilatações ileais apresentam válvulas menos demarcadas. 
 
 Na dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de 
“moldura” delineando a parede abdominal marginalmente. Não se 
evidencia gás no reto abaixo do fator obstrutivo. 
 No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao 
megacólon. Ainda nesses casos pode haver impactação fecal com imagens 
em “miolo de pão” dentro da alça. 
 
 
14 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
Estudos contrastados 
O trânsito intestinal e enema opaco podem auxiliar no diagnóstico e manejo, 
principalmente em obstruções parciais do intestino delgado. 
 
Dado o risco potencial de perfuração, contrastes hidrossolúveis devem ser 
preferidos ao bário, uma vez que o extravasamento desses pode ocasionar 
peritonite grave. 
 
 
 
 
 
 
Exames Laboratoriais 
 
 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento do abdome agudo obstrutivo são: 
 
 
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 Clínico (causas funcionais) → suporte clínico – analgesia, reposição 
hidroeletrolítica, descompressão gastrointestinal com sonda nasogástrica 
sob aspiração 
 Cirúrgico (causas mecânicas) → definitivo 
OBS: Obstruções do intestino delgado dificilmente se resolverão sem cirurgia caso 
não apresentem resolução dentro de 48 horas de tratamento conservador. 
 
 
 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
INTRODUÇÃO 
Inúmeras são as causas de hemorragia intra-abdominal. Possui etiologias variadas 
abrangendo desde traumatismo abdominal, ruptura de aneurismas da aorta ou de 
alguma artéria visceral, neoplasias malígnas até processos inflamatórios erosivos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Incomum, estando presente em apenas 2% dos pacientes que procuram 
atendimento de emergência com dor abdominal. 
 A etiologia varia de acordo com a idade e sexo. 
 
 
 
 
 
 
 
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ETIOLOGIAS 
 Abdome Agudo Hemorrágico Vascular 
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal 
 Presente em 5-7% dos indivíduos acima dos 60 anos; 
 Principais fatores de risco: 
 Idade >65 anos 
 Hipertensão arterial (HAS) 
 Tabagismo, doença pulmonar obstrtiva crônica (DPOC) 
 Aterosclerose 
 Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos 
 Antecedente familiar da doença 
 Manifestação clínica 
 Muitos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado 
no exame físico pela palpação de massa pulsátil, distensão 
abdominal e dor à palpação. 
 Metade dos pacientes → desconforto ou dor abdominal mal 
caracterizada, podendo apresentar também dor na região dorsal. 
 Náuseas e vômitos. 
 Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos 
casos no atendimento inicial. 
 Tratamento inicial 
 Estabilização hemodinâmica 
 
 
Ruptura de aneurisma das artérias viscerais abdominais 
 Aneurisma da artéria esplênica: 
 É o mais comum 
 Mais frequente no sexo feminino 
 Fatores de risco: gravidez, fibrodisplasia e hipertensão venosa 
portal. 
 Aneurisma da artéria hepática: 
 Mais comum em homens 
 Fatores de risco: arteriosclerose, traumatismo, degeneração da 
camada média 
 Aneurisma da artéria mesentérica superior: 
 Mais comum em < 50 anos 
 Se distribui igualmente entre os sexos 
 Fatores de risco: endocardite, traumatismo e arteriosclerose 
 
 Ruputura de Gravidez Ectópica 
CONCEITO: Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade 
endometrial. 
 Principais fatores de risco: 
 Cirurgias tubárias, gravidez ectópica prévia, uso de DIU, tabagismo 
≥ 20 cigarros por dia; técnicas de reprodução assistida e 
endometriose. 
 95% dos casos → ocorre nas trompas 
 Também pode ocorrer nos ovários e na cavidade abdominal. 
 Sintomas: 
 Atraso menstrual 
 Geralmente o útero é menor do que o esperado 
 Dor abdominal intensa, súbita, inicialmente em baixo ventre, que 
pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond). 
 Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia e choque 
hipovolêmico. 
OBS: Sinal de Lafond – dor referida no ombro por sangue acumulado 
em região subdiafragmática devido irritação do nervo frênico. 
 
17 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 Exame físico 
 Presença de dor à palpação abdominal, dor aguda ao toque do 
fundo de saco de Douglas. 
 Sinal de Cullen. 
 Sintomas da gravidez inicial normal: aumento da sensibilidade 
mamária, náuseas e polaciúria. 
 Tratamento 
 Reposição volêmica e tratamento do choque hipovolêmico 
 Abordagem cirúrgica de urgência, sendo realizado muitas vezes 
laparotomia exploratória com salpingectomia. 
 
DIAGNÓSTICO 
Exames laboratoriais 
 Depende da etiologia 
 Contagem do número de plaquetas é obrigatória 
 Estudo global da coagulação. A atividade da protrombina, a 
tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. 
 Teste de gravidez (quando a suspeita de prenhez ectópica rota) 
Exames de imagem 
 US de abdome, TC e ressonância magnética 
 
ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito 
ou intermitente, de intensidade variável, representado pela isquemia mesentérica 
ou intestinal resultante de um fornecimento inadequado de oxigênio para o 
intestino, que necessita de intervenção médica imediata por ser potencialmente 
fatal. 
 Patologia mais comum em idosos, associado a aterosclerose. 
 A isquemia mesentérica crônica é mais comum em mulheres. 
 A rapidez do diagnóstico está intrinsecamente ligada ao sucesso do 
tratamento e prognóstico. 
 A taxa de mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de trombose 
e 75-80% nos casos de obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio. 
FISIOPATOLOGIA 
A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (acomete o 
intestino delgado) ou colônica (acomete o intestino grosso). 
As três principais síndromes de isquemia intestinal são: 
1. Isquemia colônica (70-75%) 
2. Isquemia mesentérica aguda (20-25%) 
3. Isquemia mesentérica crônica (5%) 
 
Na isquemia mesentérica aguda, temos também as três principais (imagem 1): 
1. Oclusão da Artéria Mesentérica Superior (AMS) por êmbolo (50%) ou 
trombo(15-25%) 
2. Trombose da Veia Mesentérica Superior (VMS) (5%) 
3. Isquemia mesentérica não-oclusiva (20-30%) 
 
As regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres em circulação colateral, 
como a flexura esplênica e junção retossigmoide. 
 
 
 
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A lesão intestinal se dá por dois mecanismos: 
1. Hipoperfusão com hipóxia: o comprometimento da oferta de oxigênio se 
dá com uma redução do fluxo intestinal maior que 50%. 
2. Reperfusão: devido a ação de espécie reativas do oxigênio. 
 
De uma forma geral, o intestino consegue compensar até 75% de hipoperfusão 
por até 12h sem dano substancial, pelo aumento da extração de oxigênio e 
circulação colateral. 
 Se houver manutenção da hipoperfusão, temos: vasoconstricção e 
redução do fluxo colateral 
 Em alguns casos, mesmo após restauração do fluxo a vasoconstricção é 
mantida. 
A sequência de eventos está resumida no fluxograma abaixo: 
 
Principais fatores de risco: 
 Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em especial IAM), hemodiálise, 
trombofilias, DAOP 
 Medicações vasoconstrictoras: constipantes como opiódes, 
imunomoduladores, cocaína. 
 Má formações arteriovenosas 
ISQUEMIA COLÔNICA 
 O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em relação ao resto do TGI, 
por isso é o segmento mais acometido. 
 Existem 3 mecanismos principais: 
 Isquemia colônica não oclusiva (95% dos casos) 
 Oclusão arterial por êmbolos ou trombos – a maioria com isquemia 
do intestino delgado concomitantemente. 
 Trombose da veia mesentérica (Raramente envolve o cólon) 
 Evolução: 
 É mais prevalente em mulheres e deve ser suspeitada em 
pacientes com dor em abdome inferior e diarreia ou 
hematoquezia. 
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
Oclusão da MAS (artéria mesentérica superior) 
 Por êmbolos: mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já que a 
obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos extensos, 
geralmente poupando o delgado. Os êmbolos são provenientes de 
trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas ou aorta 
proximal, tendo como fator de risco IAM, fibrilação atrial ou estenose 
mitral. 
 Por trombos: é devido a doença intrínseca da camada íntima dos vasos, 
sendo a aterosclerose o principal fator. Também pode estar associado a 
doenças do tecido conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de 
aorta. Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica que 
agudizou. 
 
Isquemia mesentérica não oclusiva: 
 Também conhecida como Vasoconstricção mesentérica. 
 Decorrente de um grave e prolongado vasoespasmo associado ao uso de 
drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas graves, como: choque, 
insuficiência cardíaca grave, sepse, hipóxia grave. 
 Se baseia na associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de droga 
vasoconstrictoras. 
 A ICC (insuficiência cardíaca congestiva) é a etiologia isolada mais 
frequente. 
Trombose da VMS (veia mesentérica superior): 
 Principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças 
cardiovasculares. 
 
19 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 A obstrução aguda do fluxo venoso causa sequestro do fluido intestinal, 
hipovolemia e hemoconcentração, gerando vasoconstricção arteriolar e 
redução da perfusão intestinal. 
 Pode ser primária ou secundária se tiver associada a algum dos seguintes 
fatores (Tríade de Virchow): Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, 
deficiência de proteína C e S, policitemia vera, deficiência de antitrombina 
III, uso de anticoncepcionais orais, síndrome antifosfolípide. 
 Estase venosa: hipertensão portal e ICC 
 Lesão venosa direta: pós-operatório de esplenectomia, após 
trauma abdominal, sepse. 
 
 
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
 Decorrente de episódios constantes de hipoperfusão, típico de pacientes 
com oclusões e estenoses de vasos mesentéricos causados por 
aterosclerose. 
 Outras causas raras são: Compressão do tronco celíaco pelo ligamento 
mediano arqueado (síndrome da compressão do tronco celíaco), displasia 
fibromuscular, dissecção de aorta ou artéria mesentérica, vasculites e 
fibrose retroperitoneal. 
 Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a formação de 
vasos colaterais. 
 Os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias estão comprometidas, 
apenas 5% decorrem de obstrução completa de uma única artéria. 
 É caracterizada pela angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas 
após alimentar-se. Temos duas explicações para isso: 
1. Desequilíbrio entre a demanda metabólica e fluxo sanguíneo 
esplâncnico. 
2. Hipoperfusão intestinal devido ao desvio do sangue para o estômago 
→ teoria mais consistente devido a correlação temporal da dor. 
QUADRO CLÍNICO 
As formas de apresentação e gravidade dependem do leito acometido (arterial ou 
venoso), grau de obstrução, duração, presença de colaterais e a extensão de 
vísceras acometidas. Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de 
angina abdominal crônica. 
 Náuseas, vômitos, diarreia e constipação são sintomas variáveis. 
 Sangramentos podem ocorrem na isquemia mesentérica crônica e na 
isquemia colônica. 
 Principal característica: dor abdominal referida é desproporcional ao 
exame físico. 
 
A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em: 
 
 
A dor abdominal é bastante variável: 
 Início: súbito, indicativo de êmbolos ou trombos em território arterial, ou 
insidioso nos casos de trombose da VMS. 
 Intensidade: branda, indicativo de isquemia mesentérica não oclusiva, ou 
intensa, indicativo de êmbolos ou trombos. 
 Localização: localizada ou difusa. 
 Epigástrica ou mesogástrica: território da MAS 
 Quadrantes inferiores, região retal ou sacral: território da AMI. 
 Isquemia colônica: geralmente no lado esquerdo. 
 
Como diferenciar isquemia aguda mesentérica da isquemia colônica? 
 
 
 
 
20 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
Exame físico: 
 Inicialmente o abdome pode estar normal, com dor leve a moderada. 
 Peristalse normal ou aumentada inicialmente - a primeira reação à hipóxia 
é o peristaltismo. 
 Com a progressão da isquemia, temos: 
 Distensão abdominal 
 Timpanismo aumentado 
 Diminuição dos ruídos hidroaéreos 
 Fezes sanguinolentas se necrose 
Sinais de choque e peritonite generalizada são achados tardios e indicam mau 
prognóstico. 
 
DIAGNÓSTICO 
Qualquer paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica tem isquemia 
intestinal até que se prove o contrário! 
O diagnóstico precoce depende de: reconhecer população de risco + alto índice de 
suspeita clínica. 
Os exames laboratoriais são inespecíficos, podendo apresentar leucocitose em 
75% dos casos, hemoconcentração, acidose metabólica, elevação do lactato, 
fosfato (80% dos casos) e amilase sérica (50% dos casos e não é tão elevado quanto 
na pancreatite). 
 Se houver necrose: ↑ LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração intestinal). 
 
Exames de imagem 
Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis. O exame de primeira 
escolha é a TC com contraste de abdome, pois identifica aterosclerose e exclui 
outras causas de dor abdominal aguda. 
Podemos observar nos casos de obstrução arterial: 
 Espessamento da parede intestinal e dilatação da víscera 
 Pneumatose intestinal ou portomesentérica – indica perfuração 
 Infarto de órgãos sólidos 
 Falha de enchimento arterial 
 Oclusão e trombos. 
 
Imagem 1 e 2: TC com bolhas de ar na parede do intestino delgado (setas brancas) e 
espessamento da parede. 
Nos casos de trombose da VMS, podemos ver: 
 Estenose ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos 
 Presença de vasos colaterais dilatados 
 Espessamento e realce da parede intestinal 
 Ingurgitamento da VMS 
 Trombo na VMS 
 
Imagens 4: TC (fase venosa) com defeito nítido do contraste na VMS (círculo), com oclusão 
por um trombo. Edema em íleo (4b) com redução do contraste em sua parede. Ausência degás livre. 
Angiografia 
 É o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica, porém 
muitas vezes não é necessária devido o diagnóstico pela TC. 
 
21 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 A vantagem da angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, 
por exemplo em uma abordagem endovascular ou injeção direta de 
papaverina como vasodilatador. Deve ser realizado nos casos suspeitados 
em outros exames de imagem. 
 Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar: 
 “Sinal do menisco”: oclusão abrupta da AMS, visto na oclusão por 
êmbolos. 
 Estreitamento na origem dos vasos mesentéricos 
 Irregularidades nos ramos intestinais 
 Espasmos das arcadas arteriais 
Outros exames disponíveis são: 
USG com doppler: também pode ser feito como exame inicial nos casos de 
isquemia mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. 
 Menos utilizado que a TC como exame inicial devido as suas desvantagens 
(examinador-dependente, interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia). 
 
Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de isquemia colônica para 
confirmação diagnóstica. Deve ser feito com insuflação mínima para evitar 
distensão excessiva e somente nos casos estáveis, sem sinais de peritonite ou 
evidência de isquemia irreversível. Podemos visualizar: 
 Edema, eritema, mucosa friável, nódulos hemorrágicos, úlcera linear única 
no eixo longitudinal (sugestivo de isquemia). 
 
TRATAMENTO 
Nos pacientes instáveis, o tratamento não deve ser postergado visando 
confirmação diagnóstica com exames de imagem. 
Tratamento clínico 
O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos parâmetros ventilatórios, 
acesso venoso com reposição volêmica individualizada, correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de amplo espectro. 
 Antibiótico venoso: protege contra translocação bacteriana e reduz 
inflamação intestinal por reduzir a flora intestinal. 
 Anticoagulantes: nos casos de oclusão arterial ou venosa e em alguns 
casos de isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a formação de 
trombos e sua propagação, exceto nos casos de sangramento ativo. 
 A papaverina pode ser utilizada nos casos de vasoconstricção, colocado 
diretamente na AMS. 
 Deve haver suspensão de drogas vasoconstrictoras de uso prévio. 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das alças 
isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de: 
 Sinais de irritação peritoneal 
 Sinais de infarto intestinal em imagem 
 Dúvida diagnóstica 
 
Isquemia mesentérica aguda com alça intestinal não viável (seta), sendo necessário a 
ressecção. 
Pode ser necessário uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h para 
reavaliar a persistência da isquemia. 
Nos casos de oclusão arterial mesentérica: 
 Com êmbolos: Laparotomia com embolectomia 
 Com trombos: revascularização aberta ou angioplastias com trombólise 
endovascular (in situ) 
 Revascularização: pode ser tentada em alguns casos – utiliza-se a veia 
safena. 
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando 
a prevenção da progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e 
anticoagulação nos casos de trombos. 
 
22 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito, 
devido a perfuração de víscera oca. 
 Uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. 
 Dor: tem início súbito, geralmente dramático, já começando de forma 
intensa, rapidamente atingindo seu pico. Do tipo somática (visceral) vem 
da irritação química do peritônio, e, quanto menor o pH, maior a irritação. 
 Os pacientes costumam precisar a hora exata do início do sintoma. 
FISIOPATOLOGIA 
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios, como ulceras 
pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos neoplásicos, obstrutivos 
e infecciosos (como infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose 
intestinal etc). 
 
Inicialmente o problema advém do extravasamento de secreção contida no trato 
gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que traduz inflamação peritoneal de 
natureza química. Posteriormente ocorre invasão bacteriana secundaria e 
progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. 
As bactérias comumente encontradas são: Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella sp, 
E. coli. 
 
No ESTÔMAGO e DUODENO → as úlceras agudas e crônicas são as etiologias mais 
comum. 
 A perfuração nestes casos geralmente está associada a ingestão de álcool, 
corticoides e AINES. 
 Outras causas importantes são neoplasias e corpos estranhos. 
 
No INTESTINO DELGADO → as perfurações proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais 
distais são acompanhadas de peritonite bacteriana. 
 As principais causas são: abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal, 
infarto intestinal, infecções, divertículo de Merkel, doença inflamatória 
intestinal e corpo estranho. 
 
No INTESTINO GROSSO → a peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a 
perfuração no cólon direito é mais grave que do esquerdo, devido à alta virulência 
dos germes e pela consistência líquida das fezes. 
 Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno de alça fechada, 
quando a válvula ileocecal é competente (em 80% dos casos), ou seja, não 
permite refluxo do conteúdo cecal para o íleo, gerando distensão 
progressiva do ceco até sua perfuração. 
 As principais causas são: progressão da diverticulite ou apendicite, 
neoplasias, obstrução intestinal em alça fechada, volvos de ceco e 
sigmoide, doença inflamatória intestinal, megacólon tóxico, isquemia e 
necrose, corpo estranho, Síndrome de Ogilvie. 
 
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do liquido 
e difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clinico típico, ou então pode se 
apresentar com dor e sinais localizados, representando a forma bloqueada, 
havendo um retardo no diagnóstico. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Depende do local e tempo de perfuração, tipo de secreção extravasada e condições 
clínicas prévias. De um modo geral, temos: 
 Intervalo curto entre o início da dor e a chegada a emergência 
 Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome 
 Dor indolente pode ocorrer nos casos de abcesso e fístula 
 Sinais de sepse, hipotensão ou choque são comuns 
 Desconforto respiratório: o acumulo de gás pode comprometer a 
musculatura diafragmática 
A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradiarem 
para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior que irritam o 
diafragma. 
 
23 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
No exame físico averiguamos: 
 Sinais de peritonite 
 Pode ser focal nos casos de perfuração contida 
 “Abdome em tábua”: devido contratura involuntária generalizada da 
parede abdominal por peritonite difusa 
 Distensão abdominal 
 Ausência de macicez hepática: Sinal de Jobert 
 Ausência de ruídos hidroaéreos 
DIAGNÓSTICO 
Se baseia na história clínica minuciosa, exame físico criterioso e exame de imagem. 
Exames laboratoriais são inespecíficos. 
Diagnóstico por imagem 
A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, 
retroperitônio ou na parede dos órgãos. 
 Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio 
 Em 20-25% não achamos o pneumoperitônio devido ao bloqueio no local 
da perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou a ausência de gás no 
segmento perfurado. 
 
A radiografia simples é o exame inicial de escolha. 
 O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre 
– deve ser avaliado cuidadosamente. 
 Sensibilidade varia entre 50-70% - pode ser elevada se o paciente 
permanecer na posição da incidênciapor 10-20 minutos. 
A tomografia computadorizada é um método excelente, com sensibilidade e 
especificidade elevada. Tem como características: 
 Sensibilidade superior a radiografia simples 
 Localização precisa e distribuição do gás – utiliza-se a “janela pulmonar” 
 Visualização de abcessos, sinais sugestivos de obstrução ou de isquemia 
 
 
A videolaparoscopia pode ser útil principalmente nos pacientes em unidade 
intensiva onde não há os parâmetros dos sinais e sintomas clínicos. 
TRATAMENTO 
 A abordagem inicial consiste em medidas de suporte, com monitorização 
e manejo inicial dos casos de hipotensão e choque. 
 A antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita antes do 
tratamento definitivo ou no intraoperatório, podendo manter-se 
posteriormente. 
 O tratamento é cirúrgico e objetiva a sutura da perfuração, com ou sem 
epiplonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da 
área comprometida, podendo fazer ressecção com anastomose primária 
ou com ostomia (na impossibilidade de se realizar a anastomose: 
imunossupressão, desnutrição, infecção). 
 
24 MARC 11 – Heloísa Paraíso 6ºP 
REFERÊNCIAS 
 Sanarflix 
 Medcel 
 Tratado de Gastroenterologia