Abdome agudo (inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular ou isquêmico e hemorrágico) - 5 tipos de abdome agudo e exemplos

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APG S8P2: ONDE DÓI??!!! 
 
Objetivos de estudo: 
• Estudar a fisiopatologia (etiologia, classificação e 
manifestações clínicas) do abdome agudo. 
• Conhecer as complicações do abdome agudo. 
• Entender as formas de diagnóstico do abdome 
agudo. 
ABDOME AGUDO 
É uma situação emergencial, com aparecimento abrupto 
de sintomas abdominais, em geral grave, sugerindo uma 
evolução potencialmente fatal, que leva o paciente a 
procurar a urgência e requer tratamento imediato, 
clínico ou cirúrgico. Para alguns autores, é uma dor 
abdominal intensa com duração menor ou igual a 5 dias. 
Nem toda dor abdominal é um quadro de abdome 
agudo!!! Falso abdome agudo: o paciente tem dor 
abdominal, mas a origem do problema é extra-
abdominal (ex: uremia aguda ou cetoacidose diabética). 
Diante desse quadro, a essência da abordagem ao 
paciente é realizar o diagnóstico de forma precoce o 
mais rápido possível!!! Isso pode determinar o 
prognóstico e evitar sequelas irreversíveis. 
Etiologia: 
Causas mais comuns: apendicite aguda, colecistite, 
pancreatite e diverticulite. 
Peritonite aguda: pode ser resultante da ruptura de uma 
viscera oca ou complicação de doença inflamatória 
intestinal ou malignidade. 
Eventos vasculares: isquemia mesentérica e ruptura do 
aneurisma da aorta abdominal. 
Causas obstétricas e ginecológicas: ruptura da gravidez 
ectópica e torção ovariana. 
Condições urológicas: cólica ureteral e pielonefrite – 
dor abdominal aguda. 
Obstrução do intestino delgado: alguns autores incluem. 
Recém-nascidos: enterocolite necrosante, volvo de 
intestino médio. 
Abdome agudo pediátrico: causa mais comum é a 
apendicite. 
Classificação: 
1. Inflamatório 
2. Obstrutivo 
3. Perfurativo 
4. Vascular ou isquêmico 
5. Hemorrágico 
Falso abdome agudo: síndromes coronarianas, 
porfiria, doenças reumatológicas, cetoacidose 
diabética, uremia aguda, herpes-zóster etc. 
Avaliação: 
Características peculiares que podem ser sugeridas no 
momento da anamnese e do EF. 
Dados relevantes: início dos sinais e sintomas, 
características semiológicas da dor, febre, náuseas, 
vômitos, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos 
intestinais, hematêmese ou melena (vital importância!). 
Dor: principal sintoma no abdome agudo e a 
investigação das suas características pode orientar a 
etiologia do quadro. Pode ser classificada em 3 tipos: 
visceral, somática e referida. 
 
Dor visceral: geralmente mal localizada, ao longo da 
linha média, causada por distensão ou estiramento dos 
órgãos. Costuma ser a primeira manifestação das 
afecções intra-abdominais, principalmente no abdome 
agudo inflamatório. 
Dor somática: mediada por receptores ligados a nervos 
somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do 
mesentério. Responsável por sinais propedêuticos, 
como a contratura involuntária e o abdome “em tábua”. 
Dor referida: decorrente da convergência do corno 
posterior da medula, de nervos provenientes das 
vísceras e da pele - sensação dolorosa superficial nesses 
quadros. 
Febre: manifestação comum, geralmente discreta nas 
fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas, 
progredindo nas fases mais avançadas. 
O exame físico é imprescindível para o diagnóstico. O 
paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o 
abdome totalmente descoberto. Devemos observar a 
região do abdome, o aumento de volume, os 
movimentos e as alterações na epiderme. As cicatrizes 
abdominais e aderências podem sugerir a etiologia. 
1. ABOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
Envolve afecções intra-abdominais que geram quadro 
de peritonite secundária a processo infeccioso ou 
inflamatório. É caracterizado por dor lenta, insidiosa e 
progressiva no início (geralmente com intervalo longo 
entre o começo dos sintomas e a ida à emergência). 
Está relacionado com a reação do peritônio e as 
modificações do funcionamento no trânsito intestinal. 
O agente inflamatório ou infeccioso atinge o peritônio, 
causando irritação (que é diretamente proporcional ao 
estágio do processo etiológico) e instalação progressiva 
do íleo paralítico localizado ou generalizado, justificado 
pela Lei de Stokes: 
 “Toda vez que a serosa que envolve a 
musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou 
paralisia” 
A resposta do peritônio parietal (cerebroespinal) se 
exterioriza: a dor é mais bem localizada e há contratura 
da musculatura abdominal localizada ou generalizada, 
contínua, progressiva e piora com a movimentação. 
A dor abdominal secundária à irritação do peritônio 
visceral (autônoma) é mal localizada e se origina pela 
distensão e contração das vísceras. 
Essa dor pode ser desencadeada pelo inicio de uma 
doença recente (ex: apendicite aguda) ou pela 
agudização de uma doença crônica (ex: colecistite 
aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmoide por 
doença diverticular dos colos). 
Além da dor abdominal, podemos observar: náuseas e 
vômitos, febre, alterações no hábito intestinal, sintomas 
urológicos. 
Apendicite aguda: principal causa de abdome agudo 
inflamatório. 
Obstrução da luz apendicular por fecálitos, tecidos 
linfoides hiperplásicos, cálculos ou parasitas – após a 
obstrução instalada, a pressão intraluminal aumenta, 
causando isquemia e processo inflamatório 
transluminal. 
Segue-se a proliferação bacteriana, que se instala em 
toda a parede apendicular, podendo ocorrer gangrena e 
perfuração em até 24h. 
Os sinais sugestivos de apendicite aguda são: 
• Sinal de Blumberg 
• Sinal de Rovsing 
• Sinal de Lapinsky 
Na ausculta, há redução dos ruídos hidroaéreos (mais 
evidente quanto mais avançada a fase em que se 
encontra a apendicite aguda. 
Colecistite aguda: resulta da obstrução do ducto cístico 
por cálculo impactado no infundíbulo, o que torna a 
vesícula inflamada e distendida. 
Na inspeção observamos posição antálgica ou discreta 
distensão. 
Palpação: sensibilidade no hipocôndrio direito, defesa 
voluntaria ou não e mesmo plastrão doloroso. Em 25% 
dos doentes a vesícula é palpável e dolorosa. 
Sinal de Murphy: comprime-se o hipocôndrio direito e 
solicita ao paciente que realize uma inspiração 
profunda. Na vigência de colecistite, a irritação 
peritoneal fará o paciente cessar a respiração. 
À percussão, o paciente apresenta dor ao nível do 
hipocôndrio direito, consequente à irritação do peritônio 
visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos 
que se encontram diminuídos ou ate normais. 
Pancreatite aguda: processo inflamatório do pâncreas, 
geralmente de natureza química, provocado por 
enzimas produzidas por ele próprio e que tem como 
resultado a autodigestão da glândula. (ex: litíase biliar, 
etilismo agudo e hipertrigliceridemia). 
Dor, em faixa, no abdome superior e no dorso (50% dos 
pacientes). Sinais de toxemia: febre e alterações 
circulatórias (em quadros avançados). 
Manchas equimóticas periumbilicais (Sinal de Cullen) 
ou nos flancos (Sinal de Grey Turner) são secundárias à 
hemorragia peritoneal ou retroperitoneal. 
Trombose da veia esplênica é comum em pancreatite 
aguda grave. Dor e massa palpável consequentes do 
baço edemaciado. 
Diverticulite aguda: processo inflamatório do 
divertículo, resultado da ação erosiva de fecálito ou do 
aumento demasiado da pressão intraluminal, com 
consequente perfuração e peritonite. 
2. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Envolve afecções que dificuktam ou impossibilitam o 
trânsito gastrointestinal. 
É a segunda afecção abdominal aguda mais frequente. 
A obstrução do delgado é mais comum do que a do 
grosso. 
Pode ser classificado (tanto para auxiliar no diagnostico 
diferencial quanto na conduta terapêutica) em: 
Altas (acima da válvula ileocecal) e baixas; 
Funcionais (decorrentes de causas sistêmicas como 
fatores metabólicos ou infecciosos) e mecânicas (causas 
extrínsecas ao cólon); 
Simples e complicadas (sofrimento vascular). 
 
3. ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Éuma das síndromes mais frequentes entre as urgências 
abdominais não-traumáticas. 
Resulta da peritonite secundária a uma perfuração de 
víscera oca com extravasamento de material na 
cavidade abdominal. 
A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a 
processos inflamatórios, neoplásicos e infecciosos do 
aparelho digestivo o (infecções por Salmonella tiphy, 
citomegalovírus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de 
medicamentos (antiinflamatórios). Pode ainda ser 
decorrente da ingestão de corpos estranhos, 
traumatismos e iatrogenias (procedimentos 
diagnósticos e terapêuticos). Ainda hoje, a mortalidade 
da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. 
Em perfurações gástricas, a etiologia mais comum é a 
úlcera péptica perfurada, de modo que é comum o relato 
de uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou 
ácido acetilsalicílico. 
Quadro clínico: 
Independentemente da etiologia, o quadro clinico 
costuma ser semelhante. O paciente relata dor súbita e 
intensa, de início bem determinado. A difusão precoce 
da dor traduz a disseminação de gás e liquido 
gastrintestinal, que são bastante “irritantes” ao 
peritônio. A queixa de dor no ombro e no pescoço é do 
tipo irradiada, causada pela irritação do nervo frênico. 
Pode haver defesa localizada ou generalizada, a 
depender do tipo de perfuração; quando é bloqueada ou 
tamponada, pode existir dor localizada, sendo flácido o 
restante do abdome. Evoluções arrastadas cursam com 
sinais de septicemia. 
O quadro clínico é caracterizado por: 
• Intervalo curto entre o início da dor e a chegada 
ao serviço de emergência; 
• Dor súbita, de forte intensidade, com difusão 
rápida para todo o abdome; 
• Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão 
freqüentemente presentes; 
• No exame do abdome, há sinais evidentes de 
peritonite, ausência de macicez hepática (sinal 
de Jobert – som timpânico à percussão devido à 
perda de macicez hepática do hipocôndrio 
direito pela interposição gasosa) e de ruídos 
hidroaéreos. 
A principal característica de abdome agudo perfurativo 
é o chamado abdome “em tábua”, com contratura 
generalizada. 
A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro 
clínico dependerão do local e do tempo de evolução da 
perfuração, do tipo de secreção extravasada e das 
condições do doente. Inicialmente, ocorre uma 
inflamação peritoneal de natureza química, 
principalmente nas perfurações altas do trato digestivo, 
seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo 
processo infeccioso, com repercussões locais e 
sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a peritonite 
é séptica desde o início 
Sinal de Rigler: mais difícil de se observar, se refere à 
visualização, na radiografia de abdome, da parede 
gástrica ou intestinal pela presença de gás na cavidade 
abdominal (pneumoperitônio). A presença de gás dentro 
e fora da alça gera uma espécie de contraste que 
“desenha” a parede da alça. 
Sinal de Chilaiditi: interposição do cólon ou intestino 
delgado entre o fígado e o diafragma, podendo 
confundir-se com o pneumoperitônio. 
NÃO CONFUNDIR O SINAL DE RIGLER COM A 
TRÍADE DE RIGLER, QUE CAUSA OBSTRUÇÃO 
DE ALÇAS DELGADAS, PNEUMOBILIA E 
CÁLCULO BILIAR ECTÓPICO, SUGERINDO ÍLEO 
BILIAR. 
Grandes pneumoperitônios estão relacionados a 
perfurações colônicas. 
Uma série de parâmetros devem ser levados em 
consideração no diagnóstico e na avaliação do doente 
portador de abdome agudo perfurativo: 
• Peritonite química ou bacteriana; 
• Nível da perfuração; 
• Tempo de evolução da perfuração; 
• Manifestações sistêmicas ou abdominais 
exclusivas; 
• Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; 
• Etiologia da perfuração. 
Todos os casos de abdome agudo perfurativo são 
cirúrgicos, variando a conduta de acordo com a origem 
da perfuração, as condições clínicas do paciente e o grau 
de contaminação da cavidade. 
 
4. ABDOME AGUDO VASCULAR OU 
ISQUÊMICO 
É uma das formas mais graves entre as urgências 
abdominais, com índices de mortalidade de 46 a 100%. 
A variabilidade dos vasos envolvidos, a extensão do 
órgão acometido e os diferentes níveis de 
comprometimento do tecido resultam em uma 
infinidade de apresentações clínicas. 
A insuficiência vascular intestinal pode ser dividida em 
aguda (infarto intestinal) ou crônica (angina 
abdominal). 
(Irrigação sanguínea do intestino) 
Arcada de Riolano: arco anastomótico que comunica as 
artérias mesentéricas superior e inferior no nível do 
ângulo esplênico, área de maior suscetibilidade à 
isquemia nas ressecções colônicas. 
A aterosclerose, principal causa de isquemia crônica do 
intestino, tem como característica uma instalação lenta. 
Isso proporciona tempo para que haja acomodação da 
circulação colateral. De forma geral, a principal artéria 
responsável pela perfusão intestinal pode ser 
considerada a AMS; quando ocluída ou estenótica é a 
que mais freqüentemente causa sintomas de angina 
abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou do 
tronco celíaco (TC) costuma ser mais bem tolerada. 
Cirurgias abdominais prévias, principalmente com 
ressecções intestinais, podem piorar o quadro de uma 
perfusão intestinal devido à perda de colaterais 
secundária às ligaduras dos ramos arteriais. 
Fisiopatologia: 
Quando ocorre a privação de oxigênio e nutrientes para 
o tecido manter o metabolismo e a integridade celular, 
há um aumento acentuado na atividade motora intestinal 
como resposta fisiológica a esse fluxo reduzido, 
resultando em aumento na demanda de oxigênio. 
À medida que a integridade capilar é comprometida, o 
intestino hemorragia e edemacia devido ao aumento da 
pressão hidrostática intraluminal, passando a 
comprometer mais ainda o fluxo sanguíneo. 
Produtos metabólicos tóxicos podem agravar essa lesão 
isquêmica. À medida que a barreira de proteção da luz 
intestinal se perde, as condições para translocação 
bacteriana e sepse aumentam. 
Podem ocorrer depressão cardíaca, choque séptico e 
insuficiência renal aguda como consequência dos 
mediadores vasoativos e das endotoxinas bacterianas 
liberadas na cavidade peritoneal, podendo levar o 
paciente a óbito antes da necrose completa da parede 
intestinal. 
Classicamente, diz-se que após seis horas de dor 
(isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável, não se 
recuperando após a revascularização, visão esta que não 
é compartilhada por todos os autores. Vômitos, 
alteração nas características das fezes e distensão 
abdominal são sintomas freqüentes. A ausculta 
abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia 
segmentar em que a porção acometida funciona como 
uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão 
comprometida for muito extensa, não sendo assim de 
muito valor prático. O toque retal eventualmente traz 
como dado adicional sugestivo de necrose a presença de 
fezes com aspecto de “geléia de amoras”, conseqüência 
da necrose de regiões da mucosa intestinal. 
Quadro clínico: 
Depende do grau de oclusão arterial. Inicialmente, 
apresenta sintomas inespecíficos, com predomínio de 
dor abdominal tipo em aperto de forte intensidade e de 
difícil localização, sendo geralmente referida como 
surda ou em cólica. 
Caracteristicamente, há uma dissociação entre a queixa 
do paciente e o exame físico. O paciente relata dor de 
forte intensidade, enquanto o exame físico não mostra 
sinais de peritonite; isso acontece quando já há necrose 
intestinal instalada e significa prognóstico ruim. 
(SUSPEITAR DE ABDOME AGUDO VASCULAR!!) 
O paciente também pode apresentar angina abdominal, 
comum na isquemia crônica, que consiste em episódios 
de dor abdominal após as alimentações, levando o 
paciente a ter receio de comer e, consequentemente, 
perder peso. Essas dores abdominais melhoram 
espontaneamente, mas aumentam de frequência e 
intensidade. 
Presença de fezes mucossanguinolentas ao toque retal 
(em geleia de framboesa) – sugestivo deisquemia 
intestinal. 
Pacientes vasculopatas ou com histórico de arritmias 
cardíacas também apresentam risco maior para esse tipo 
de condição. 
 
5. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
Casos de dor abdominal associados ao quadro clinico de 
choque hemorrágico por sangramentos intracavitários. 
As principais causas são gravidez ectópica rota e rotura 
de aneurisma da aorta abdominal. Suspeita-se de rotura 
de aneurisma da aorta abdominal quando o paciente 
apresenta frêmitos ou massas pulsáteis abdominais ou 
que já se saibam portadores de aneurismas. 
As causas da hemorragia intra-abdominal são 
numerosas e incluem doenças as mais variadas, como o 
traumatismo abdominal, a ruptura de aneurisma da aorta 
ou de alguma artéria visceral, as neoplasias malignas de 
vísceras sólidas, os processos inflamatórios erosivos 
(pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas 
mulheres, além dessas mencionadas, as afecções 
ginecológicas e obstétricas 
Quadro clínico: 
Dor abdominal súbita, mas de localização difusa. 
Taquicardia é o sinal mais precoce de alteração 
hemodinâmica, seguida de queda da pressão arterial, 
palidez, sudorese fria e agitação. Os sinais de Cullen e 
Grey Turner indicam hemorragia retroperitoneal. 
Sinal de Kehr: dor aguda no ombro devido à presença 
de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal 
homolateral quando o paciente se encontra deitado e 
com as pernas elevadas. Sinal de Kehr no ombro 
esquerdo é sinal clássico de ruptura de baço. 
Toda mulher com hipótese diagnóstica de abdome 
agudo hemorrágico e em idade fértil admitida na 
emergência deve ser submetida a dosagem de beta-HCG 
e teste qualitativo. Esses exames podem confirmar a 
suspeita de gravidez ectópica.