Abdome agudo

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Abdome Agudo
DEFINIÇÃO
Síndrome dolorosa aguda e espontânea, de origem não traumática, cuja principal manifestação é a dor abdominal e cuja intensidade é variável. Leva o paciente a procurar atendimento médico e geralmente, exige tratamento cirúrgico. Casos como pancreatite aguda e diverticulite aguda não complicada geralmente podem ter tratamento clínico.
Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou mesmo intra-abdominais, podem produzir dor abdominal aguda. Portanto, todo esforço deve ser feito para ter o diagnóstico correto a fim de que a terapia escolhida, em geral por laparoscopia ou laparotomia, seja apropriada.
O diagnóstico associado de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos. A maioria das doenças cirúrgicas associadas com abdome agudo resultam de infecção, isquemia, obstrução ou perfuração.
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS de abdome agudo podem ser divididas em três categorias, endócrinas e metabólicas, hematológicas e toxinas ou drogas. 
Causas endócrinas e metabólicas uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo. 
Distúrbios hematológicos crises de célula falciforme, leucemia aguda e outras discrasias sanguíneas. 
Toxinas e drogas envenenamento por chumbo e por outros metais pesados, abstinência de narcótico e envenenamento por picada da aranha viúva-negra. 
Quadros Típicos:
· Apendicite aguda: Dor localizada na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney
· Colecistite: Dor no hipocôndrio direito
· Diverticulite aguda: dor na fossa ilíaca esquerda
· Isquemia intestinal: dor desproporcional ao exame físico
· Dor difusa: peritonite generalizada
· Dissecção aórtica: Dor aguda no abdômen superior, no tórax inferior ou região interescapular
ANATOMIA E FISIOLOGIA
TIPOS DE DOR
A dor abdominal é dividida em componentes viscerais e parietais. A dor referida é a dor percebida em um local distante da fonte do estímulo.
Visceral verdadeira: atinge vísceras e peritônio visceral, mais frequentemente percebida na linha média por causa do suprimento sensorial bilateral para a medula espinal. Pouca precisão de localização, não tem participação somática.
Visceral referida: No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurônios secundários, que recebem, também, neurônios procedentes de zonas superficiais do corpo. Consequentemente, a representação cerebral de estímulos vindos das vísceras pode ser interpretada como procedente da superfície, no dermátomo correspondente ao do neurônio somático, que se contactou com o neurônio secundário, comum a ambas as procedências. Tendo participação somática, a dor visceral referida pode ter precisão de localização (fibras C).
Dor parietal: dor somática resulta de impulsos nervosos aferentes, originários da pele, dos músculos e do peritônio parietal e da raiz do mesentério (fibras A-delta). Identificada com exatidão.
Quando um processo inflamatório agudo afeta, restritamente, uma víscera ou seu peritônio visceral, origina-se dor abdominal verdadeira ou referida. Se o processo patológico se estender ao peritônio parietal ou à raiz do mesentério, a dor passa a ser do tipo somático, alterando-se suas características, particularmente, sua localização. Exemplo: Dor inicial da apendicite aguda, em geral, localiza-se difusamente na região umbilical, como dor visceral que é. Posteriormente, quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal, a dor será percebida precisamente na área abdominal, que está em correspondência anatômica com o processo patológico, habitualmente, na fossa ilíaca direita
PERITONITE
A peritonite é uma inflamação peritoneal de qualquer causa. Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal à compressão. A peritonite é geralmente secundária a uma agressão inflamatória. Pode resultar de inflamação não infecciosa, sendo um exemplo comum a pancreatite. 
Os pacientes com irritação peritoneal evitam qualquer atividade que mobilize o abdome. Eles descrevem exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e informam que sentem melhora da dor quando flexionam os joelhos.
As fibras A-delta (somatossensoriais) inervam tanto o peritônio parietal quanto a musculatura abdominal, então em toda irritação de peritônio parietal, haverá uma contração dessa musculatura abdominal, conhecia como abdome em tábua.
A penetração de bactérias ou irritantes químicos na cavidade peritoneal pode causar um extravasamento de líquido na cavidade peritoneal. O peritônio responde à inflamação com maior fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície. O intestino também desenvolve paralisia local ou generalizada. A superfície fibrinosa e uma redução do movimento intestinal provocam aderência entre o intestino e o omento ou a parede abdominal e ajudam a bloquear a inflamação. Como resultado, um abscesso pode produzir dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal preservados, enquanto um processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada, produz dor abdominal generalizada com diminuição da motilidade intestinal. A peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou parte do peritônio visceral ou parietal. 
TIPOS DE PERITONITE
● Primária ou espontânea: não há associação com outras fontes abdominais, secundárias de infecção. A contaminação se dá por via hematogênica, linfática ou pela via transmural. Associada a situações clínicas como: cirrose (escherichia coli e klebsciella spp), tuberculose e as diálises peritoneais (cocos gram +) ○ mais frequente em crianças ○ Pnemococcus ou Streptococcus spp hemolítico 
● Secundária: mais frequente = infecção da cavidade peritoneal resultante da perda da integridade anatômica do trato gastrintestinal (como inflamação não infecciosa= pancreatite). Pode se manifestar como peritonite aguda (gram-), pós-operatória, traumática 
● Terciária: processo infeccioso do abdome em que a deficiência dos mecanismos de defesa do paciente e a falta de controle do processo infeccioso determinam uma peritonite difusa persistente.
ANAMNESE
Uma praxe mais adequada de questionamento é determinar como o paciente sente a dor e/ou se qualquer coisa a torna melhor ou pior. Dor identificada com um dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é mais típica de desconforto visceral do intestino ou doença de órgão sólido.
LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO DA DOR
Dor visceral verdadeira: 
· Generalizada no quadrante do órgão envolvido = dor de órgão sólido visceral como fígado e dor no QSD.
· Epigástrio= Doenças do duodeno proximal (intestino anterior) estimulam os aferentes do tronco celíaco.
· Região periumbilical= ceco ou apêndice, intestino delgado de forma geral e pouco localizada.
· Hipogástrio= A doença do cólon distal induz as fibras aferentes da artéria mesentérica inferior, dor entre o umbigo e sínfise púbica.
Dor visceral referida:
· Dor referida no ombro direito: fígado, vesícula biliar e hemidiafragma direito
· Dor referida no ombro esquerdo: cardíaca, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma esquerdo
Dor parietal:
· Expansão da inflamação para a superfície peritoneal
· Apendicite aguda: combinação de inervação: dor periumbilical difusa clássica e depois dor intensa focalizada no ponto de McBurney.
INÍCIO DA DOR
Súbita: perfuração intestinal ou embolização arterial visceral com isquemia aguda, cólica biliar 
Súbita Grave: cólica ureteral, úlcera perfurada e ruptura de aneurisma de aorta 
Exarcerba-se em horas: inflamação progressiva ou infecção como colecistite, colite, obstrução intestinal, pancreatite aguda
O relato de piora progressiva versus episódios intermitentes de dor podeajudar a diferenciar processos infecciosos que evoluem com o tempo, em comparação com a dor espasmódica em cólica associada à obstrução intestinal, cólica biliar e a obstrução do ducto cístico, ou obstrução geniturinária. 
Conforme a inflamação se expande para envolver a superfície peritoneal, as fibras de nervos parietais provenientes da coluna provocam sensação focal e intensa. Essa combinação de inervação é responsável pela dor periumbilical difusa clássica da apendicite aguda em sua fase inicial, que depois se transforma em dor intensa localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de McBurney.
PERIODICIDADE DA DOR
Dor constante e aguda: úlcera duodenal e apendicite perfurada.
Dor constante e prolongada: infarto intestinal
Dor em cólica (episódios intermitentes): obstrução intestinal, obstrução do ducto cístico, ou obstrução geniturinária, cólica biliar ou ureteral.
RELAÇÃO COM A INGESTA DE ALIMENTOS
Piora: a dor da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal. 
Alivia: úlcera péptica não perfurada ou da gastrite. 
SINTOMAS ASSOCIADOS
Sintomas urinários: disúria, polaciúria, hematúria.
Vômitos: Vômitos podem ocorrer na vigência de dor abdominal grave de qualquer causa ou como resultado de obstrução intestinal mecânica ou íleo. É mais provável que o vômito preceda o início da dor abdominal significativa em muitas condições clínicas, enquanto a dor de um abdome agudo cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o vômito pelas fibras medulares eferentes que funcionam como o gatilho de excitação das fibras aferentes da dor visceral. 
● Obstrução distal à ampola hepatopancreática= vômitos biliosos 
● Obstrução proximal à ampola hepatopancreática= vômitos claros
Constipação: A constipação ou obstipação pode resultar tanto de obstrução mecânica quanto de redução do peristaltismo. Pode representar o problema primário e exigir laxativos e agentes procinéticos, ou simplesmente ser um sintoma de uma condição subjacente. A obstrução total tem mais probabilidade de associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfuração, devido a ocorrência de uma distensão volumosa. 
Diarreia: Associada a várias causas clínicas de abdome agudo, inclusive enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória e contaminação parasitária. A diarreia com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica.
Prurido, melena, hematoquezia (sangue vermelho pelo ânus), febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematêmese.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Meciamentos: 
O uso de opiáceos em doses pode interferir na atividade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os opiáceos também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor biliar ou pancreática. Também podem suprimir a sensação dolorosa e ainda alterar o estado mental do paciente e, consequentemente, prejudicar a capacidade de se fazer um diagnóstico acurado. 
· Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): associam-se a maior risco de inflamação do trato gastrointestinal superior, além da possibilidade de provocar perfuração, por outro lado os esteroides podem bloquear a atividade protetora do muco gástrico produzido pelas células principais e, assim, reduzir a reação à infecção inflamatória incluindo a progressão de peritonites. 
· Agentes imunossupressores: elevam o risco de um paciente adquirir várias doenças bacterianas ou virais além de reduzir também a resposta inflamatória e diminuir a dor que está presente na resposta fisiológica em geral.
· Anticoagulantes: podem ser responsáveis por sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou na mucosa retal. 
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Ovulação pode produzir dor abdominal 
Atraso menstrual e dor abdominal pode ser gravidez não diagnosticada ou ectópica A probabilidade de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações ou endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica.
HÁBITOS DE VIDA
Alcoolismo crônico: associa-se fortemente à coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática. 
Cocaína e meta-anfetamina: podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que tem como consequência uma hipertensão com risco de vida e isquemia cardíaca e intestinal.
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO GERAL
Aspecto geral, biotipo, sinais de dor. 
Palidez, cianose e sudorese hemorragia
Febre (se for baixa indica quadros inflamatórios como diverticulite, apendicite ou colecistite aguda, se for alta indica pneumonia, pielonefrite, colangite séptica).
FC, PA e volemia (peritonite gera aumento da FC, hipotensão e hipovolemia).
Imóvel com joelhos e quadris flexionados: peritonite
Inquieto: intestino isquêmico, cólica biliar e ureteral
INSPEÇÃO ABDOMINAL
Distendido, escafoide, em tábua, abaulamentos...
Cicatrizes, hérnias inguinais e escrotais 
Peristaltismo visível
Equimoses: infecções necrosantes mais profundas da fáscia/órgãos como pâncreas. Sinal de Cullen: equimose periumbilical, indicativo de hemorragia intraperitoneal. Sinal de Grey Turner: equimose ao redor do umbigo e flancos, indicativo de pancreatite hemorrágica aguda.
AUSCULTA
Silêncio: íleo paralítico
Hiperativos: enterites e fase precoce de isquemia intestinal
Qualidade e intensidade dos ruidos peristálticos 
· Metálicos em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas: obstrução mecânica do intestino (arrastar móveis)
· Eco ou intermitentes: distenção luminar significativa 
· Sopros: fluxo sanguíneo turbulento, característicos de estenose arterial ou fístula arteriovenosa
PERCUSSÃO
Pode revelar dor (como na irritação peritoneal)
Hipertimpanismo: alças de intestino cheia de gás. 
· Obstrução intestinal ou íleo: ouvido em todos os quadrantes exceto no QSD (fígado= maciço) 
· Se for no QSD (fígado): quando a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere ar livre na cavidade intra-peritonial. Esse ar surge e coleta-se sob a parede abdominal anterior quando o paciente está na posição supina. Indica também perfuração de viscera oca (pneumoperitônio). 
Macicez: em qualquer área que não seja o QSD do fígado indica massa abdominal deslocando o intestino.
Líquido na cavidade abdominal: Rechaço de onda indicativo de ascite. Manobra do Piparote e semicírculo de Skoda.
Compressão profunda: A peritonite também pode ser avaliada por percussão. Os escritos antigos tradicionais ensinam uma técnica de compressão profunda da parede abdominal seguida por descompressão abrupta. Essa prática é supliciante no quadro de irritação peritoneal e pode produzir desconforto significativo mesmo que não exista inflamação. Os métodos mais sensíveis e seguros podem e deveriam ser utilizados. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma perna estendida mobilizará a víscera abdominal e produzirá dor característica quando existe peritonite.
PALPAÇÃO
Manobras delicadas e distantes da área de dor
Além de revelar a gravidade e a localização exata da dor abdominal, a palpação pode identificar organomegalia ou qualquer massa intra-abdominal anormal.
A contração involuntária, ou espasmo muscular da parede abdominal, é sinal de irritação peritoneal e precisa ser diferenciada da contração voluntária. Para alcançar esse objetivo, o examinador faz pressão consistente na parede abdominal afastado do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente que inspire lenta e profundamente. No quadro de contração voluntária, os músculos abdominais se relaxarão durante a inspiração, enquanto no involuntário os músculos permanecerão espásticos e tensos.
Sinal de Murphy: indica colecistite aguda. Ocorre quando a inspiração durante a palpação do quadrante superior direito resulta em exacerbação súbita da dor consequente ao rebaixamento do fígado e da vesícula em direção à mão do examinador. 
Peritonite: Vários sinais ajudam a identificar o local da peritonite subjacente
· Sinal de Rovsing: Dor no ponto de McBurney quando comprimindo o abdome inferior esquerdo (Apendicite aguda)
· Sinal do psoas: Elevação e extensão da perna contraresistência cria dor (Apendicite com abscesso retrocecal)
· Sinal do obturador: Flexão e rotação externa da coxa direita, enquanto em decúbito dorsal cria dor hipogástrica (Abscesso pélvico ou massa inflamatória na pelve)
Outros ajudam a diferenciar doença intra-abdominal da parede abdominal.
· Fothergill: Massa da parede abdominal que não cruza na linha média e permanece palpável quando contraído o reto (Hematomas musculares do reto).
· Carnett: Perda de sensibilidade abdominal quando os músculos da parede abdominal são contraídos (Fonte intra-abdominal de dor abdominal).
Outros sinais:
Blumberg : Sensibilidade da parede abdominal de rebote transitório (Peritonite)
Courvoisier: Vesícula biliar palpável na presença de icterícia (Tumor periampular)
Toque retal: precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, objetivando identificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. 
Exame ginecológico: deve ser incluído em todas as mulheres, quando da avaliação da dor localizada abaixo do umbigo. Processos ginecológicos e anexiais são mais bem-caracterizados por meio de uma avaliação completa com espéculo e bimanual.	
EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS 
Hemograma completo com contagem diferencial: a maioria dos pacientes com abdome agudo apresenta leucocitose. 
Dosagem de eletrólitos séricos, ureia no sangue e nível de creatinina: avaliação do efeito de fatores tais como vômitos ou acúmulo de líquido no terceiro espaço, podem sugerir um diagnóstico endócrino ou metabólico como causa do problema do paciente. 
Amilase e lipase séricas: podem sugerir pancreatite, como também estar elevadas em infarto do intestino delgado ou perfuração de úlcera duodenal. Os níveis normais da amilase e lipase séricas não excluem a pancreatite como um possível diagnóstico, por causa dos efeitos da inflamação crônica sobre a produção de enzimas e fatores de regulação.
Bilirrubina total e direta, aminotransferase sérica e fosfatase alcalina: potenciais causas de dor abdominal aguda oriundas do trato biliar.
Lactato e gasometria arterial: isquemia ou infarto intestinal.
Análise de urina: cistite bacteriana, pielonefrite e determinadas anormalidade endócrinas, como diabetes ou doença parenquimatosa renal. 
Cultura de urina: pode confirmar uma suspeita de infecção do trato urinário e orientar a antibioticoterapia, mas não pode ser feita em tempo útil na avaliação do abdome agudo. 
HCG: gravidez 
Exame de fezes: para avaliação de ovos e parasitas, bem como cultura e ensaio para toxina de Clostridium difficile.
IMAGEM
RAIO - X
O raio-x de abdome agudo consiste na obtenção de 3 imagens: 
· Raio-x de tórax (anteroposterior com paciente em ortostase) 
· Raio-x de abdome (anteroposterior com paciente em ortostase – detecta até 1ml de ar livre na cavidade peritoneal) 
· Raio-X do abdome em decúbito dorsal ou lateral direito (com raios horizontais)
Pneumoperitônio: As radiografias abdominais em decúbito lateral com raios horizontais também podem detectar pneumoperitônio em pacientes que não podem ficar de pé. Quantidades mínimas equivalentes a 5 a 10 mL de gás podem ser detectadas com essa técnica. Esses estudos são particularmente úteis em pacientes com suspeita de úlcera duodenal perfurada porque cerca de 75% desses pacientes têm um pneumoperitônio suficientemente grande para ser visível.
Calcificações anormais: Cerca de 5% dos coprólitos apendiculares, 10% dos cálculos biliares e 90% dos cálculos renais contêm quantidades suficientes de cálcio para serem radiopacos. As calcificações pancreáticas observadas em muitos pacientes com pancreatite crônica são perfeitamente visíveis nas radiografias simples, da mesma forma que as calcificações nos aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artéria visceral e aterosclerose nos vasos viscerais.
Obstrução gástrica e do intestino delgado: As radiografias simples abdominais nas posições ortostática e supina são bastante úteis para identificação de obstrução gástrica distal e obstrução do intestino delgado proximal, médio e/ou distal e podem também ajudar a determinar se uma obstrução do intestino delgado é completa ou parcial, pela presença ou ausência de gás no cólon. 
Volvo: As radiografias também podem sugerir volvo tanto do ceco quanto do cólon sigmoide. O volvo cecal é identificado por uma alça distendida do cólon em formato de vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia abdominal é bastante precisa para a detecção de cálculos biliares e para avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido em sua cercania. Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. 
A ultrassonografia abdominal e transvaginal pode ajudar na detecção de anormalidades dos ovários, anexos e útero. 
A ultrassonografia pode também detectar líquido intraperitoneal. 
A presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos pacientes com abdome agudo limita a capacidade da ultrassonografia de avaliar o pâncreas ou outros órgãos abdominais.
DIAGNÓSTICO
Laparoscopia Diagnóstica
As vantagens incluem alta sensibilidade e a especificidade, a capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições que causam um abdome agudo, e ter menor morbimortalidade, menor tempo de permanência hospitalar e menores custos hospitalares. Pode ser particularmente útil nos pacientes criticamente doentes que necessitam de cuidados intensivos, especialmente se a laparotomia pode ser evitada. Acurácia diagnóstica é elevada; variando de 90% a 100%, reconhecendo, no entanto, que há limitações para a identificação dos processos retroperitoneais. Essa comparação favorável se faz em relação com outros estudos diagnósticos como a lavagem peritoneal, TC ou ultrassonografia do abdome. Devido a avanços no equipamento e maior disponibilidade, essa técnica está sendo usada mais frequentemente nesses pacientes.
Lavado peritoneal
Às vezes, alguns pacientes podem estar muito instáveis para serem submetidos a avaliações abrangentes que exigem encaminhamento para outros departamentos, como o da radiologia. Nessa situação, o lavado peritoneal pode fornecer informações importantes sugerindo uma enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. O lavado pode ser realizado sob anestesia local, à beira do leito do paciente. Uma pequena incisão é feita na linha média adjacente ao umbigo, e a dissecção orientada para a cavidade peritoneal. Um pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, e 1.000 mL de solução salina são infundidos. Uma amostra do fluido é coletada por sifonagem de solução salina vazia e é, então, analisada para anormalidades celulares e bioquímicas. Essa técnica pode fornecer informações sobre a presença de hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de lesão de víscera sólida ou oca.
Achados: >250 leucócitos/mL; >300.000 hemácias/mL; Nível de bilirrubina maior do que o nível plasmático (vazamento de bile); Material particulado (fezes); Nível de creatinina maior do que o nível plasmático (vazamento de urina).
TRATAMENTO
Os pacientes com doença cirúrgica de emergência, com risco de morte eminente, são levados de imediato para a sala operatória e submetidos a laparotomia, enquanto outros em situações de urgência, mas não de emergência, podem dispor de tempo para se proceder ao preparo pré-operatório.
CLASSIFICAÇÃO
Abdome Agudo Inflamatório; Abdome Agudo Obstrutivo; Abdome Agudo Perfurativo; Abdome Agudo Hemorrágico; Abdome Agudo Vascular
Abdome agudo inflamatório
INTRODUÇÃO
É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. 
QUADRO CLÍNICO
Sinais inflamatórios localizados (tumor doloroso palpável) ou sistêmicos (taquicardia, febre)
Dor abdominal difusa com rigidez da musculatura da parede, geralmente de início insidioso e intensidade progressiva
Alteração do estado geral, vômitos, obstipação, taquisfigmia, desidratação, palidez cutâneo-mucosa. 
EXAME FÍSICO
Abdome: Dor à palpação superficial e profunda, resistência abdominala palpação voluntária e involuntária, descompressão brusca dolorosa, diminuição dos ruídos hidroaéreos, palpação de plastrão, a percussão abdominal determina a mesma reação que a descompressão brusca.
ETIPATOGENIA DA DOR ABDOMINAL
Na Tabela l, apresentamos as principais causas de abdome agudo inflamatório, isto é, doenças que se apresentam com dor abdominal e sinais inflamatórios locais ou sistêmicos.
Principais etiologias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir
o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja
intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.”
APENDICITE AGUDA
QUADRO CLÍNICO
· Quadro clínico clássico (somente 50% dos casos) Dor vagamente no epigástrio ou periumbilical + anorexia, nauseas e vômitos, posteriormente a dor aparece no QID/fossa ilíaca direita (ponto de McBurney= união do terço medial com o distal de uma linha imaginaria da EIAS direita até a cicatriz umbilical. Homem, 10-30 anos. Dor contínua, piora com a movimentação.
· Outros 50% Dor pode se iniciar diretamente na fossa ilíaca direita com outros sintomas vagos no hipogástrio, náuseas e vômitos podem não aparecer ou inapetência, febre baixa ou nem existe e nos casos de complicações pode chegar a 38C.
OBS: Fisiopatologia obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório.
EXAME FÍSICO
· Dor no epigástrio ou periumbilical, depois QID 
· Sinais de comprometimento peritoneal: defesa à palpação (voluntária) + rigidez abdominal (involuntária)
· Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita;
· Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca
· direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo;
· Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita
· desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado.
· Sinal do Psoas: apendicite retroperitoneal ou retrocecal.
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma com contagem e diferenciação de leucócitos
· Urina tipo 1 e proteina C-reativa 
· US e TC são os mais indicados US por ser mais barata, não invasiva e rápida tornou-se o método de escolha, porém pouco conclusivo em obesos e operador dependente TC em casos de dúvida diagnóstica não esclarecida por US e pacientes obesos TC caro, expoe o paciente a radiação e necessita de maquinário 
· Videolaparoscopia vantagem: visualização por inteiro com detalhes e promove diagnostico e terapêutica desvantagem: anestesia geral
TRATAMENTO
· Cirúrgico por remoção do apêndice na incisão no ponto de Mc Burney 
· Laparotomia: suspeita de apendicite aguda complicada (peritonite difusa ou quadros suboclusivos) Videolaparotomia: principalmente em mulheres e obesos
COLECISTITE AGUDA
DEFINIÇÃO
Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística, com consequente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, inflamatórios e proliferação bacteriana. A colecistite aguda acomete preferencialmente
pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos.
TIPOS
Litiásica Pedra no interior da vesícula biliar obstrui o ducto cístico impedindo o deságue da bile para o colédoco Estase de líquido no interior da vesícula biliar = favorece proliferação bacteriana (muito provavelmente do duodeno)= processo infecioso e inflamatório da vesícula biliar 
Alitiásica: rara, pacientes acamados em jejum prolongado sob nutrição parenteral Estase na vesícula biliar devido a jejum prolongado + queda do estado imunitário do paciente e invasão da bile por bactérias enteropatogênicas.
QUADRO CLÍNICO
Dor de início súbito no epigástrio ou hipocôncrio direito Pode ter antecedente de intolerância a alimentos gorduorosos ou de episódio de cólica com náuseas, vômitos e febre 
Febre: Baixa (37,5 a 38) ou alta (39 a 40) se for alta indica complicação como empiema de vesícula biliar ou absesso perivesicular 
EXAME FÍSICO
· Sinal de Murphy 
· Massa palpável no hipocôndrio direito em ¼ dos pacientes 
· Icterícia discreta 
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame de imagem: US de hipocôndrio direito Sinal de Murphy ultrassonográfico: referência de dor à passagem do proebe do US sobre o hipocôndrio direito na inspiração profunda 
Mapeamento radioisotopico com DISHIDA= derivado do acido iminodiacético injetado em via periferica com clareamento pelas vias biliares Excreção biliar intra-hepatica e extra-hepática
TRATAMENTO
 Cirúrgico por via aberta ou fechada (laparoscópica).
PANCREATITE AGUDA
DEFINIÇÃO E QUADRO CLÍNICO
A pancreatite aguda é uma doença que tem
como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática.
Este quadro é acompanhado de repercussão
sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito.
80% dos casos estão relacionados à doença biliar litiásica ou ingestão de álcool, mas também pode trauma e infecções.
• 80 a 90% dos casos trata-se de casos leves com a presença de um estado geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e
hipovolemia.
• Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo com comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com
abdome distendido apresentando
sinais de peritonite. Se associado à litíase biliar, pode
apresentar icterícia.
Esses sinais são apresentados em casos severos e após quadro mais tardio e são evidências de hemorragia retroperitoneal.
Os achados de clínicos e laboratoriais, assim como os achados de imagem, podem ser utilizados para classificação prognóstica, pelas escalas de Apache II e classificação de
Balthazar.
DIVERTICULITE AGUDA
Processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon, geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito.
Divertículos são protrusões saculares da mucosa através da parede muscular colônica. Diverticulose é a presença de divertículos em todo cólon. Diverticulite é o processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon.
Paciente pode cursar com taquicardia discreta, distensão abdominal e sinais de peritonite – dor à descompressão brusca e à percussão. Pode haver massas palpáveis, habitualmente dolorosas, em FIE. O toque retal costuma ser doloroso.
Disúria(dificuldade em urinar) e polaciúria(aumento da frequência) podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter). 
TRATAMENTO
O tratamento do AAI baseia-se em tratamento genérico e específico.
Tratamento genérico:
1- Analgesia 
2- Reposição volêmica: especialmente em pancreatite aguda ou em perinotine generalizada.
3- Correção de Distúrbios Eletrolíticos.
4- Tratamento do Íleo Adinâmico: na maioria dos casos jejum; na presença de distensão gástrica, jejunoileal ou vômitos incoercíveis recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica.
5- Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia;
6- Tratamento de falência orgânica se houver → internamento em UTI (mais comumente observado na pancreatite aguda grave).
Tratamento específico:
Apendicite aguda
· O tratamento da apendicite aguda e de suas
complicações é sempre cirúrgico.
· Apendicectomia: laparotomia ou videolaparoscopia.
· A laparotomia clássica, por incisão oblíqua ou transversa, na fossa ilíaca direita, permite acesso ao apêndice cecal, que é removido, seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal.
Colecistiteaguda
· A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após.
· Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona nos casos leves a moderado. Nos casos mais graves podem ser usados carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol.
Pancreatite aguda
· É uma doença inicialmente clínica, pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes.
· É de fundamental importância o tratamento
das complicações sistêmicas e, nas formas graves, tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica, para 15 dias, 20 dias ou mais.
· Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia deve ser realizada eletivamente, na mesma internação,
por volta do seu sétimo dia.
· Na pancreatite aguda necrotizante, esse procedimento deve ser retardado, e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais.
· A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce, freqüentemente exigindo ressecção
pancreática.
Diverticulite aguda
· Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações, tais como abscesso, perfuração ou peritonite. Para esses
doentes, indica-se laparotomia, limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão.
· A colectomia é deixada para uma fase posterior, quando as condições gerais e, particularmente, locais forem satisfatórias.
Abdome agudo obstrutivo
INTRODUÇÃO
Pode ser de gravidade variável e de caráter evolutivo. A obstrução intestinal pode ser mecânica, decorrente de causa orgânica relacionada à obliteração parcial ou total da luz, ou paralítica, em que o distúrbio é funcional. Pode ser alta (jejuno e íleo proximal) e baixa (íleo terminal e cólons). A obstrução intestinal é mais frequente no intestino delgado em razão das bridas ou aderências pós-operatórias. Pode ser simples ou complicada pelo fato de ocorrer ou não sofrimento vascular e ainda estar associada à perfuração e peritonite. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Na Figura 1 apresenta-se a esquematização da fisiopatologia da mecânica simples e na Figura 2 da com sofrimento de alça. Na obstrução paralítica ou funcional, os eventos iniciam-se semelhantes ao observado na obstrução mecânica simples, podendo evoluir com sofrimento de alça.
Obstrução mecânica simples 
Estenoses 
As estenoses adquiridas são observadas nas doenças inflamatórias intestinais, especialmente a tuberculose intestinal na forma granulomatosa e a doença de Crohn, esta decorrente de processo obstrutivo crônico associado à estenose do íleo terminal. Pode-se ainda verificar quadro obstrutivo nas enterites actínicas após radioterapia. Nesse grupo, as neoplasias constituem a etiologia principal.
Obturação
Bolo de áscaris, fecaloma (principalmente adultos com megacólon), corpo estranho e obstrução por cálculo biliar
Compressão extrínseca
Compressão extrínseca nas bridas ou aderências, as quais são frequentes nas cirurgias abdominais prévias. Aparecem ainda com incidência elevada nas hérnias inguinocrurais, umbelicais e incisionais, além da hérnia interna.
Obstrução com sofrimento de alça
Causa vascular primária
Constitui o infarto intestinal observado nas tromboses mesentéricas arteriais ou venosas. Compromete pequenos segmentos ou grandes extensões. Pode ocorrer nas hérnias de parede abdominal.
Causa vascular secundária
Destacam-se o volvo, a invaginação e o estrangulamento, este último com pinçamento vascular por brida ou hérnia ou ainda torção do meso, observada na invaginação ou no volvo. As neoplasias e o volvo de sigmóide representam as causas mais comuns de obstrução de intestino grosso em nosso meio.
Obstrução paralítica ou funcional
Causas local e sistêmica
Distúrbios metabólicos, como a hipocalemia ou a descompensação diabética.
Síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução intestinal, em que se observa distensão colônica, sem obstrução mecânica, por disautonomia nervosa.
ACHADOS CLÍNICOS
Os sintomas habituais são: dor abdominal em cólica de início surdo, seguida de náuseas, vômitos e parada da eliminação de gases e fezes. A cólica sugere patologia obstrutiva em víscera oca. Os ruídos hidroaéreos (RHA) com aumento do timbre e da frequência são percebidos nos quadros obstrutivos.
Obstrução alta
O sintoma predominante são vômitos amarelo-esverdeados e precoces. Os pacientes submetidos à radioterapia têm possibilidade de evoluir, mesmo após alguns anos, com enterite actínica que pode produzir obstrução alta.
Obstrução baixa
Observam-se vômitos mais tardios, de coloração amarelada e, posteriormente, de aspecto fecalóide. O sintoma predominante é a distensão abdominal. 
A obstrução baixa é decorrente do acúmulo de gases e de líquido entérico, que são impedidos de progredir por obstrução ou adinarnia dos segmentos intestinais. A dilatação extrema dos segmentos intestinais pode levar à isquemia, necrose e perfuração.
Simples quando o suprimento de sangue ao
intestino encontra-se íntegro, não havendo
comprometimento da vitalidade da alça, ou
estrangulada, quando há comprometimento do
suprimento sangüíneo, podendo levar à isquemia
e mesmo à necrose do intestino já obstruído
mecanicamente;
Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos),
quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo
do conteúdo da alça; nessas condições,
pode ocorrer grande distensão e sofrimento
da alça.
O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda,
complicado ou não-complicado, na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal.
ANAMNESE
A dor é em cólica e difusa em todo o abdome, de início surdo (geralmente periumbilical). 
Distensão abdominal (acúmulo de bolo alimental), que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. 
Parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos consequentes à obstrução.
Sequestro de líquidos= aumento da secreção de água e eletrolitos para dentro da luz intestinal.
EXAME FÍSICO
• Alteração do estado geral;
• Desidratação, fundamentalmente, devida aos
vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da
perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica;
• Taquisfigmia (aceleração do pulso), devida à desidratação;
• Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana);
• Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
• Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica);
• Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro;
• Ruídos hidroaéreos aumentados em número e
com alteração do timbre (timbre metálico); com
o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes.
EXAMES E DIAGNÓSTICO
Exames Laboratoriais 
Hemograma alteram-se na vigência de processo infeccioso e observa-se então leucocitose com desvio à esquerda 
A acidose metabólica detectada na gasometria, correlacionada com a clínica do paciente, pode sugerir quadro vascular intestinal.
Função renal (ureia e creativa): injuria renal por desidratação
Eletrólitos: causas metabólicas, comprometimento vascular e corrigir perdas eletrolíticas
RX 
A radiografia simples de abdome em pé e deitado, quando a condição do paciente permitir, pode mostrar dilatação de alças intestinais com nível líquido dentro de alças (proximais à obstrução), sugerindo o local da obstrução. No volvo de sigmóide, identifica-se a torção de alça com dilatação, associada a megacólon. Ainda nos casos de megacólon, pode haver o fecaloma com imagem de "miolo de pão': representada por grande quantidade de fezes dentro de alça intestinal dilatada. Na síndromede OgiJvie, pode-se observar grande dilatação de cólon direito e também do transverso, sem obstrução mecânica. Quando a obstrução está associada a sofrimento de alça e perfuração, podem-se identificar o pneumoperitônio e líquido na cavidade, além de alças intestinais de parede lisa ("carecas")
A retossigmoidoscopia pode ser realizada na presença de volvo ou torção do sigmóide, possibilitando desfazer o mesmo. A colonoscopia longa está indicada para o tratamento na suspeita de síndrome de Ogilvie, para a aspiração do conteúdo de ar dos cólons.
A videolaparoscopia tem se mostrado método diagnóstico e muitas vezes terapêutico bastante efetivo nas emergências cirúrgicas.
A tomografia pode ser realizada em situações especiais, como nas diverticulites perfuradas bloqueadas, por vezes associadas a quadro suboclusivo. Além disso, esse exame contribui para o estudo das neoplasias de cólon e reto.
TRATAMENTO
A obstrução intestinal requer habitualmente tratamento cirúrgico. A preferência nesses casos é a laparotomia exploradora, embora a videolaparoscopia venha adquirindo cada vez mais espaço.
Alguns casos têm tratamento clínico, como bolo de áscaris, aderências de cirurgias, invaginação intestinal, volvo e fecaloma. O volvo de sigmóide não-complicado e a pseudoobstrução mecânica (síndrome de Ogilvie) são passíveis de tratamento clínico por retossigmoidoscopia e colonoscopia aspirativa, respectivamente. O fecaloma também pode ser tratado clinicamente por meio de sua remoção, mediante anestesia ou lavagens intestinais.
Abdome agudo perfurativo
INTRODUÇÃO
Perfuração de víscera oca. Pode ter diversas causas: inflamatória, neoplásica, obstrutivo e infeccioso. Geralmente, a evolução se dá com o extravasamento de secreção luminal na cavidade temos uma inflamação peritoneal de natureza química de intensidade variável, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. Pode ser em peritônio livre (extravasamento de líquido pela cav. abdominal) ou bloqueada (sinais localizados). 
Estômago e duodeno Úlceras pépticas, sendo essa perfuração geralmente associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. Neoplasias, corpos estranhos. Raro no esôfago mas pode ocorrer pelas mesmas causas + síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea).
Intestino delgado As perfurações proximais geram peritonite química inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais são acompanhadas de peritonite bacteriana. Divertículo de Meckel é uma anormalidade congênita comum no TGI por uma falha na obliteração durante o desenvolvimento embrionário.
Intestino grosso A peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a perfuração no colón direito é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos germes e pela consistência líquida das fezes.
QUADRO CLÍNICO
· Dor súbita, intensa e difusa, pode piorar com a movimentação. A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradiarem para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior que irritam o diafragma.
· Defesa abdominal e irritação peritoneal, abdome em tábua (derrame do conteúdo de víscera oca no peritônio)
· Evolução rápida
· O acúmulo de gás pode comprometer a musculatura diafragmática resultando em desconforto respiratório.
EXAME FÍSICO
· Fáscies dolorosa, imóvel no leito com respiração superficial 
· Descompressão brusca dolorosa 
· Taquicardia
· Diminuição de ruídos hidroaéreos.
· Timpanismo na área hepática (Sinal de Jobert) 
· Instalação de grande pneumoperiônio: abdome abaulado e diminui sinais de irritação peritoneal. 
· Perfuração parcialmente bloqueada= líquido escorre pela goteira parietocóica direita e simula apendicite aguda.
· Pode ter distensão abdominal e sinais de sepse
DIAGNÓSTICO
Úlcera péptica perfurada Quando se estendem através da muscular e serosa e permite comunicação entre a luz da víscera e a cavidade abdominal. É penetrante quando bloqueada pelas visceras vizinhas ou peritônio. 90% estão relacionadas a H. pylori e as não associadas são secundárias ao uso de drogas anti-inflamatórias, esteroides e síndrome de Zollinger Elisson Complicações (hemorragia, perfuração ou obstrução) = 20% dos pacientes com doença ulcerosa Mais frequente no duodeno do que no estomago.
Por imagem: Radiografia simples com visualização das cúpulas e TC. A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou na parede dos órgãos.
TRATAMENTO
Inicialmente suporte com monitorização e manejo inicial dos casos de hipotensão e choque.
A antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita antes do tratamento definitivo ou no intra-operatório, podendo manter-se posteriormente.
O tratamento é cirúrgico com objetivo de rafia (suturar) da perfuração, com ou sem epiplonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da área comprometida, podendo fazerm ressecção com anastomose primária ou com ostomia na impossibilidade de se realizar a anastomose: imunossupressão, desnutrição, infecção.
Abdome agudo vascular/isquêmico
INTRODUÇÃO
Representado pela isquemia mesentérica ou intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino. A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (intestino delgado) ou colônica (intestino grosso).
Sem sinais e sintomas até dor difusa, de início súbito e desproporcional entre dor e exame físico.
Casos podem variar de gravidade: 
· Episódios transitórios (congestão e inflamação superficial resolve com aparecimento de colaterais);
· Intermediários (irrigação insuficiente para mucosa e músculo mas suficiente para viabilidade do órgão resposta inflamatória e ulcerações + cicatrização = estenose;
· Mais graves (infartos transmurais) necrose extensa.
Comuns em caso de arteriosclerose que geram estenoses e oclusões das artérias intestinais
CAUSAS
Oclusão da artéria mesentérica superior por êmbolo ou trombose
Pacientes com embolia tem melhor prognóstico (oclusão ocorre mais distalmente) do que na trombose. Mais frequentes em mulheres com idade média de 70 anos. 
A trombose arterial acomete pacientes com insuficiência arterial somática de outros sítios (claudicação intermitente, estenose carotídea…) com operações vasculares prévias. Sintomas de dor abdominal crônica e perda de peso.
A embolia acomete mais pacientes com doenças cardíacas prévias como FA e cardiomiopatia dilatada.
Causa não-oclusiva
Grave e prolongado vasoespasmo com drogas OU doença sistêmica grave com choque OU insuficiencia cardíaca grave. Ocorre perda da autorregulação de fluxo intestinal devido a estados de baixo fluxo e drogas vasoconstritoras. Raramente ocorre na ausência de disfunção cardíaca ou uso de vasoconstritores.
Trombose da veia mesentérica superior
Menos frequente. Obstrução aguda sequestro de fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração que gera vasoconstricção arteriolar e redução da perfusão intestinal. 
Primária (idiopática) ou secundária (estados de hipercoaguabilidade, estase venosa como hipertensão portal e ICC ou lesão direta no pós-operatório de esplenectomia e na peritonite).
ANAMNESE/EXAME FÍSICO
· Dor difusa, súbita, desproporcional ao exame físico. Palpação dolorosa
· Pode estar associada a vômitos de líquido escuro. 
· Distensão abdominal com timpanismo 
· Sinais de irritação peritonial difusa são tardios 
· Toque retal e fezes sanguinolentas (principalmente em caso de necrose) 
· Casos graves com infarto extenso: respiração acidótica, taquicárdicos e desidratados.
· Pulso fino e rápido, hipotensão arterial grave, alteração do ritmo respiratório, cianose de extremidades, febre pode estar presente e extremidades frias
· RHA diminuídos ou ausentes.
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais: marcadores de necrose celular 
· Rápido e intenso sequestro de líquidos das alças = desidratação e aumento do hematórcrito 
· Glóbulos brancos muito elevados 
· Acidose 
Imagem 
Rx normalmente não mostra alterações, mas achados inespecíficos (presença de nívellíquido, espessamento da parede do intestino, presença de nível líquido). Pneumoperitônio tardio como em caso de perfuração intestinal. 
US e doppler Avaliação da circulação mesentérica arterial e venosa em casos não agudos 
TC com infusão de contraste endovenoso Vasos ocluídos perto da origem por trombose isolada ou ateromatose. Falha de enchimento em uma das artérias= isquemia intestinal aguda por embolia arterial. Sinais indiretos: edema de paredes intestinais e espessamento do mesentério. Primeira escolha
 Angiotomografia computadorizada Um dos principais exames complementares na fase inicial em pacientes com suspeita 
Angiorressonancia magnética bom para trombose venosa mesentérica principalmente 
Angiografia Definitivo para excluir ou confirmar diagnóstico
TRATAMENTO
Restauração do fluxo sanguíneo o mais rápido possível, reposição volêmica agressiva. Acidose metabólica também é corrigida por reposição volêmica. 
Antibiótico de amplo espectro
Anticoagulante sistêmica (a não ser que o doente tenha algum risco de sangramento).
Angiografia = correção da lesão arterial ou associada ao tratamento cirúrgico.
Endovascular (depende da causa da isquemia e localização da obstrução) = infusão de fibrinolíticos ou vasodilatadores. 
Cirúrgico condições minimas (administração de volume, correção da acidose e otimização hemodinamica) Laparotomia mediana = viabilidade das alças intestinais, ressecar os segmentos necróticos, reconstruir o fluxo vascular, reconstruir o transito intestinal e manter o paciente livre de novos episódios.
Casos específicos 
· Embolia arterial mesentérica= revascularização obrigatória 
· Trombose venosa mesentérica= anticoagulação plena e continuada 
· Isquemias intestinais não oclusivas: ressecamento do tecido necrotico e vasodilatadores
Abdome agudo hemorrágico
INTRODUÇÃO
As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem as mais variadas doenças, como traumatismo abdominal, ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral, neoplasias malignas de vísceras sólidas, processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas mulheres, além das mencionadas, verificam-se afecções ginecológicas e obstétricas.
Ocorre com maior frequência, na quinta e sexta década de vida. Enquanto no idoso as rupturas de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais frequentes, no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais, e nas mulheres os sangramentos de origem ginecológica e obstétrica.
Fatores de risco: arteriosclerose, hipertensão arterial, coagulopatias, uso de anti-inflamatórios não hormonais, os anticoagulantes orais e a heparina. Acomete mais homens
ETIOLOGIAS
Causa vascular
Ruptura do aneurisma de aorta abdominal, de aneurisma das artérias viscerais abdominais, aneurisma da artéria esplênica, aneurisma da artéria hepática, aneurisma da artéria mesentérica superior
Causa ginecológica e obstétrica: 
Hemorragia do corpo lúteo (dor no meio do ciclo menstrual), refluxo menstrual intra-abdominal pela trompa, ruptura do cisto folicular ovariano, prenhez ectópica rota, endometriose, tumor.
Aparelho digestivo: 
Ruptura espontânea do fígado, do baço, tumor
QUADRO CLÍNICO
Inicialmente pode ter palidez, extremidades frias e úmidas, pulso fino e aumento da FR. Quando presentes no início, os sinais e sintomas são causados, em grande parte, pela liberação de catecolaminas e mecanismos fisiológicos de compensação. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. A pele torna-se pálida, fria e úmida, e há retardo do enchimento capilar. O pulso torna -se mais fino, a FR aumenta e a inspiração se aprofunda.
Maciça e contínua o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso, com pele pálida e lívida, de aspecto céreo. O pulso é rápido, fino, às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas, PA inaudível. A respiração se apresenta superficial, irregular, às vezes entrecortada, indicando grave deterioração do estado neurológico. Nessa situação, as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos.
No adulto, a perda de até 750 mL de sangue, considerado choque classe I, não altera a pressão nem a frequência cardíaca, ainda que, ocasionalmente, provoque hipotensão postural. No choque classe II, com perda de sangue entre 750 mL e 1.500 mL, o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto, mas a pressão arterial mantém-se normal. Sangramento entre 1.500 mL e 2.000 mL provoca hipotensão arterial e aumento da frequência cardíaca, características do choque classe III, e caracteriza instabilidade hemodinâmica. No choque classe IV, o volume de sangramento é acima de 2.000 mL e a situação é de extrema gravidade. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de morte, e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sanguíneas.
EXAME FÍSICO
Dor difusa à palpação superficial e profunda de todo abdome. Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, visceromegalias, massas palpáveis pulsáteis ou não
RHA diminuídos
Sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. 
Equimoses na cicatriz umbilical, sinal de Cullen (hemorragia intraperitoneal) e Sinal de Grey Turney (hemorragia retroperitoneal, pancreatite aguda).
EXAMES E DIAGNÓSTICO
Se houve r tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e do hematócrito estarão reduzidos. 
A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. 
Na plaquetopenia, o sangramento surge de contagens iguais ou inferiores a 20.000 plaquetas. Estudo de coagulação (fator VIII e fibrinogênio).
O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. Normal: concentração sérica 2x a cada 2 dias. Extópica: eleva em velocidade menor. Quando a suspeita diagnóstica é de prenhez ectópica rota, a ecogenicidade do líquido pélvico observado pelo ultrassom transvaginal permite definir com exatidão se ele é sangue ou não. 
US visualizar a presença de líquido intra-abdominal, presença de lesões da aorta abdominal, do fígado, do baço e, principalmente, de estruturas pélvicas. O exame pode ser prejudicado pela distensão das alças intestinais, pois a presença do gás nas alças prejudica a propagação do som.
Arteriografia nos pacientes hemodinamicamente estáveis, quando há suspeita clínica definida de ruptura de aneurisma de artérias viscerais, tumores intra-abdominais hemorrágicos, sangramento do parênquima hepático, do retroperitônio ou após a laparotomia na qual não se loca lizou o foco hemorrágico. Menos usada por riscos e necessidade de transporte
Videolaparoscopia dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. As contra -indicações são insuficiência respiratória grave, choque hipovolêmico, obesidade mórbida, múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias.
TC pacientes hemodinamicamente estáveis.
TRATAMENTO
Cirúrgico é mais eficaz na maioria das vezes 
Videolaparoscopia= dúvida diagnóstica 
Laparotomia mediana pacientes em choque hemorrágico com volume de sangue abundante ou com hematoma de retroperitônio em expansão