Febre de Origem Indeterminada P5M3Pr4

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BACHARELADO EM MEDICINA
Problema: “Que febre..” Módulo: Febre, Inflamação e Infecção
Data: 06/ 06/ 2022 Tutoria: 08
Tema central: Febre de Origem Indeterminada (FOI)
RELATÓRIO DE TUTORIA
Objetivo 1 - Compreender a fisiopatologia da febre, assim como suas classificações.
Para a primeira análise, cabe ressaltar que a febre é definida por uma elevação da
temperatura do corpo acima da normalidade, sendo o mais aceito para enquadrar a febre
acima de 37,2ºC quando avaliada pela manhã e/ou acima de 37,7ºC quando avaliada pela
tarde, ambas na aferição axilar. Este aumento da temperatura na febre ocorre devido a
alteração hipotalâmica, ou seja, no centro termorregulador do corpo humano (JAMERSON, et
al., 2021). Além do horário de medição (pela variação circadiana), outros fatores influenciam
neste valor de referência para febre, como o local de medição, sendo na temperatura retal
acima de 38ºC, também de acordo com a idade do paciente, do sexo, da temperatura do local,
entre outros (MURAHOVSCHI, 2003). A elevação deste valor fisiologicamente ocorre com
mecanismo de defesa, aumentando a funcionalidade do sistema imune do corpo humano e
diminuindo a multiplicação dos agentes infecciosos. Mas é importante ter cuidado,
diferenciando a febre da hiperpirexia, sendo esta o aumento da temperatura acima de 41,5ºC,
e da hipertermia, tendo esta um mecanismo fisiopatológico diferente da febre, sendo um
aumento da temperatura que supera os mecanismos de dissipação do calor do corpo
(JAMERSON, et al., 2021). Diante destes dois últimos casos, deve-se atentar para que o
aumento extremo da temperatura não acabe em danos cerebrais, em convulsão ou
prejudicando o sistema cardiovascular (MURAHOVSCHI, 2003).
Fisiopatologicamente, a febre é um resultado do ajuste hipotalâmico do “termostato”
(set point) do corpo, para cima, passando a produzir calor até este novo valor. Isto ocorre
como resultado de uma cascata iniciada por pirógenos (substâncias que causam a febre) que
podem ser exógenos, como bactérias, vírus, parasitas, radiação, substâncias que causam
intoxicação, entre outros, que vão desencadear a produção de citocinas pirogênicas, antes
chamados de pirógenos endógenos, sendo as principais a IL-1, IL-6, TNF, IFN, PIM alfa,
entre outros. A interleucina-1 (IL-1), ou também conhecida como pirógeno leucocitário, é
uma das mais importantes, responsável pelo aumento da temperatura rapidamente (em cerca
de 8 a 10 minutos) (GUYTON, HALL, 2021). As citocinas endógenas são produzidas a partir
do reconhecimento dos pirógenos exógenos pelos macrófagos, que apresentam os mesmos
para os linfócitos e estes secretam as citocinas. Estas vão para a corrente sanguínea e via
carótida interna chegam nas fibras pré-ópticas do hipotálamo anterior, nos neurônios sensíveis
ao calor, bloqueando esta “sensibilidade” pelo aumento de prostaglandinas (PGE2) e AMP
cíclico, aumentando a tolerância do ponto de ajuste. Neste contexto os neurônios sensíveis ao
frio localizados no hipotálamo posterior atuarão por fatores endócrinos e autônomos na
vasoconstrição periférica, na piloereção, no aumento da termogênese hepática, nos calafrios e
na secreção de adrenalina,para que a temperatura se reajuste ao novo ponto de limiar,
resultando na febre. As prostaglandinas E2 também atuarão nos sintomas associados de
artralgia e mialgia (JAMERSON, et al., 2021; MURAHOVSCHI, 2003; GARCÍA-ZAPATA,
JÚNIOR, 2006).
Quanto aos padrões de febre, podemos classificá-la em vários aspectos, como de
acordo com o seu início em súbito ou gradual, de acordo com a intensidade em febre leve ou
febrícula (até 37,5ºC), em moderada (entre 37,6 e 38,5ºC) e em alta ou elevada (acima de
38,6ºC), quanto a duração em curta ou prolongada (mais de 1 semana). Outro padrão é sua
forma de evolução clínica, assim a mesma pode ser contínua (com variação de até 1ºC),
irregular ou séptica (acíclica com picos altos intercalados de baixos ou apiréticos), remitente
(diariamente, com variações maiores que 1ºC sem período de apirexia), intermitente (cíclica,
em dias ou horas/períodos do dia) e, por fim, em recorrente ou ondulante (temperatura normal
por dias alternada com temperaturas altas). É de suma importância esta caracterização, visto
que suspeitas diagnósticas podem ser direcionadas apenas com estes padrões, por exemplo,
um paciente com febre ondulante já pode ser investigado para suspeitas de brucelose, linfoma,
enquanto o com febre remitente é investigado para sepse, pneumonia ou tuberculose
inicialmente (PORTO C., PORTO A., 2019).
Objetivo 2 - Entender a Febre de Origem Indeterminada (definição, principais
etiologias, quadro clínico, diagnóstico e tratamento).
Definindo a Febre de Origem Indeterminada (FOI), também chamada de Febre de
Origem Obscura (FOO), encontra-se que a temperatura corporal deve estar acima de 38,3ºC
em duas ou mais aferições, em tempo de doença maior ou igual a 3 semanas. Neste contexto,
os pacientes imunodeprimidos não estão inclusos e os exames obrigatórios devem ser
realizados, assim como anamnese e exame físico detalhado, se mesmo com tudo não houver
diagnóstico certo, pode-se enquadrar na FOI (JAMERSON, et al., 2021).
As etiologias para a FOI são diversas, geralmente com apresentações atípicas,
dificultando a investigação e o diagnóstico. Podemos dividir em 4 grandes grupos: neoplasias,
infecções, doenças reumatológicas/inflamatórias e miscelânia. Dentro do primeiro grupo, o
quadro clínico de diminuição ou até perda do apetite vem associado e a história familiar é
muito importante para direcionar a suspeita diagnóstica. Nas infecciosas, a história patológica
pregressa, assim como de procedimentos invasivos é crucial, assim como o contato com
animais (insetos, mosquitos, roedores, de estimação), pois os mesmos podem ser agentes
transmissores de febre Q, toxoplasmose, doença do arranhão do gato, malária, leptospirose,
entre outras. Para a suspeita de doenças reumatológicas/inflamatórias, é importante questionar
artralgias e mialgias. Na miscelânea, deve-se investigar a periodicidade da febre para
direcionar algum diagnóstico, assim como dores em qualquer local do corpo (SALOMÃO,
2017). A figura 1 frisa as principais características do quadro clínico e dos exames que
sugerem neoplasias e/ou infecções (LAMBERTUCCI, ÁVILA, VOIETA, 2005).
A FOI pode ser classificada em clássica, nosocomial, neutropênica ou associada ao
HIV. No quadro clássico, há febre maior ou igual a 37,8ºC, com duração de no mínimo 3
semanas, e após 3 dias de investigação sem sucesso. Já no quadro nosocomial, enquadra
pacientes internados que além da febre maior ou igual a 37,8ºC, deve-se excluir infecções
(em curso ou em período de incubação) desde a admissão e incluir no mínimo 48h de cultura
durante os 3 dias de investigação. No paciente neutropênico (neutrófilos < 500 /mm³), a febre
no mesmo valor deve estar presente e a cultura microbiológica de no mínimo 48h também
deve estar inclusa. Por fim, nos pacientes com HIV deve-se ter a confirmação da presença do
vírus, mesmo valor de febre mas a duração é diferente, devendo ser por tempo maior ou igual
a 4 semanas, ou 3 ou mais dias de internação com 3 dias de investigação com cultura de 48h
inclusa (LAMBERTUCCI, ÁVILA, VOIETA, 2005).
São os exames iniciais obrigatórios citados anteriormente: Velocidade de
Hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR), contagem de plaquetas, contagem de
leucócitos e diferencial, eletrólitos, creatinina, proteínas totais, eletroforese de proteínas,
fosfatase alcalina (FA), AST, ALT, LDH, creatina-cinase, fatores antinucleares, fator
reumatóide, exame de urina, três hemoculturas, urocultura, radiografia de tórax,
ultrassonografia abdominal e teste cutâneo com tuberculina. Como na maioria das vezes a
FOI tem por causa doenças comuns com apresentação atípica, os exames tentam enquadrar as
principais causas, mas outros podem ser solicitados de acordo com a apresentação do
paciente, epidemiologia local ou outros fatores. Se todas as investigações anteriores
continuam normais ou duvidosas, deve-se seguir paracrioglobulina e fundoscopia,
FDG-PET/TC ou cintilografia com leucócitos marcados ou gálio. Continuando nos padrões da
normalidade, repetir anamnese e exame físico e partir para outros exames direcionados para
cada paciente. O seguimento será direcionado de acordo com as indicações potencialmente
diagnósticas (IPDs), guiando outras investigações, e com o estado do paciente, se estável
(acompanhar o seguimento) ou não (considerar teste terapêutico e mais exames).
(JAMERSON, et al., 2021). Em suma, o diagnóstico une anamnese, exame físico,
epidemiologia, medicamentos em uso ou usados e exames selecionados para direcionamento
ou exclusão (SALOMÃO, 2017).
O tratamento da FOI depende da descoberta de sua causa base, mas em alguns
pacientes mais graves o teste terapêutico pode ser empregado empiricamente com alguns
medicamentos como a Anacinra (antagonista do receptor de Il-1) (JAMERSON, et al., 2021).
Os antipiréticos e terapia antimicrobiana podem atrasar ou mascarar o diagnóstico, por isso
não são a primeira escolha até a elucidação do caso. É comum a melhora do paciente antes do
diagnóstico etiológico, pois a maioria das causas têm características autolimitadas em
pacientes imunocompetentes, não necessitando de maiores intervenções (SALOMÃO, 2017).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GARCÍA-ZAPATA, Marco Tulio Antônio; JÚNIOR, Edson Sidião de Souza. Aspecto
fisiopatológicos da febre nas doenças infecto-parasitárias. Universitas: Ciências da
Saúde. V. 4, n.½, pp. 111-117. Goiás, 2006.
2. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E.. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª Edição.
Editora Elsevier. Pp. 901-913. Rio de Janeiro, 2021.
3. JAMERSON, Larry; et al. Manual de Medicina de Harrison. 20ª edição. AMGH
Editora Ltda. V. 1, pp. 127-130. Porto Alegre, 2021.
4. LAMBERTUCCI, José Roberto; ÁVILA, Renata Eliane de; VOIETA, Izabela. Febre
de origem indeterminada em adultos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical. V. 38 (6), pp. 507-513. Belo Horizonte, 2005.
5. MURAHOVSCHI, Jayme. A criança com febre no consultório. Jornal de Pediatria.
V. 79, s.1. Rio de Janeiro, 2003.
6. PORTO, Celmo Celeno. PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica. 8ª edição.
Editora Guanabara Koogan Ltda. Rio de Janeiro, 2019.
7. SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia: Bases Clínicas e Tratamento. Grupo Editorial
Nacional - GEN. V. 1, pp. 411-415. Rio de Janeiro, 2017.