Atualização do Manejo Clínico da Pessoa com Chikungunya

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Objetivo: Entender a epidemiologia da doença.
A figura abaixo mostra o aumento do número de casos de Chikungunya em diversas regiões do Brasil. Os dados foram adquiridos nos primeiros seis meses do ano de 2017. O aumento de mais 2600% no número de casos notificados em Roraima exemplifica uma situação que pode se agravar nos próximos meses em todo Brasil. Nesse sentido, analise as afirmativas relacionadas abaixo e assinale a resposta correta.
Escolha uma opção:
a. O diagnóstico diferencial em áreas endêmicas ou durante surtos de arboviroses que apresentam uma sintomatologia parecida é fundamental para o manejo correto e eficiente do paciente, além de ser importante na epidemiologia dessas doenças. A notificação correta produz informação que pode ajudar nas medidas de contenção e prevenção dessas infecções.
b. Estudos envolvendo grandes epidemias causadas por Chikungunya em diferentes partes do mundo, incluindo as diversas ilhas do Caribe, demostraram epidemias com baixas taxas de ataque.
c. A definição de caso confirmado, segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, é “todo suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais: isolamento viral, PCR e presença de IgM (coletada na fase aguda ou de convalescença)”. No caso do Chikungunya, a sorologia pareada não é recomendada devido ao alto índice de reação cruzada entre os testes para Chikungunya e para outros arbovírus.
d. Segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, estabelecida a transmissão sustentada do vírus em uma determinada região, o diagnóstico laboratorial da infecção deve ser mantido até que se obtenha um número de notificações estatisticamente significante para a região avaliada. Atingido este número, a confirmação dos casos deve ser clínico-epidemiológica.
e. A transmissão do CHIKV ocorre através da picada dos mosquitos do gênero Aedes. A transmissão vertical pode ocorrer no intraparto de gestantes virêmicas e muitas vezes causa infecção neonatal. A transmissão por via transfusional nunca ocorre na Chikungunya.
Objetivo: Realizar o diagnóstico diferencial.
Anamnese
·  Caso clínico: Celso, 50 anos, residente em Ipirá/BA, iniciou em 06/07/15 quadro de poliartralgia intensa, associado a calafrios, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e febre alta (40°C) com duração de dois dias. Evoluiu no segundo dia de doença com dispneia, procurou emergência do Hospital São Luiz em SP, onde estava a trabalho, com detecção de bradicardia sinusal com sinais de baixo débito sendo encaminhado para UTI. Evoluiu com ritmo idioventricular e ritmo juncional com instabilidade hemodinâmica sendo indicado marcapasso provisório (MP) . O MP provisório foi implantado em 09/07/15 e retirado em 11/07/15, e o paciente recebeu alta hospitalar após 24 h da retirada.
· Antecedentes médicos – Hipotireoidismo em uso de Synthroid 125 mcg
· Exames laboratoriais admissionais: Leucócitos 3.980, neutrófilos 3.330, linfócitos 430, plaquetas 118 mil, PCR 4,05, Ácido láctico 24 mg/dl, CPK 291, Prova do laço negativa
· Sorologias: IgG e IgM TOXO não reagente; IgG CMV reagente e IgM não reagente; IgG e IgM Parvovírus B19 não reagente; PCR CMV indetectável; PCR influenza indetectável; PCR Chikungunya positivo; NS1 não reagente.
 
Qual sintoma reforçaria a hipótese de se tratar de Chikungunya no diagnóstico diferencial entre Zika x Dengue x Chikungunya?
Escolha uma opção:
a. Mialgia
b. Hiperemia conjuntival
c. Poliartralgia intensa
d. Cefaleia
e. Febre alta
Objetivo: Indicar exame laboratorial correto.
Atualmente, o mercado disponibiliza diversos testes para o diagnóstico de Chikungunya, entre eles testes moleculares, ELISA e testes rápidos baseados na plataforma de imunocromatografia de fluxo lateral. Todas essas ferramentas possuem valor diagnóstico e devem ser usadas de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. Observando essas recomendações assinale a afirmativa correta.
Escolha uma opção:
a. Amostras destinadas ao isolamento viral e para pesquisa de RNA viral devem ser mantidas na geladeira a uma temperatura de -20°C até o uso. Temperaturas muito baixas inativam a partícula viral e desnaturam o RNA viral.
b. Os testes sorológicos para pesquisa de IgM específica para CHIKV devem ser utilizados apenas no início da infecção até, aproximadamente, o oitavo dia após o início dos sintomas. Após este período, os níveis de anticorpos IgM já estão indetectáveis.
c. A sorologia pareada pode ser utilizada como artifício para confirmação sorológica. Um título de anticorpos específicos com aumento de quatro vezes deve ser observado em uma segunda amostra, coletada aproximadamente 15 dias após a primeira.
d. Nos testes moleculares, é frequente a reação cruzada com outros membros do gênero Alphavirus, portanto, em regiões onde há cocirculação desses vírus, testes adicionais podem ser necessários para a confirmação da infecção.
e. Os testes rápidos devem ser utilizados na triagem da doença. Os resultados positivos devem ser confirmados por testes de ELISA na mesma amostra.
Objetivo:Diferenciar as fases da doença.
A figura abaixo representa o espectro clínico da infecção pelo vírus Chikungunya. Para cada uma dessas fases, existem peculiaridades que auxiliam no manejo do paciente. Em relação a essas fases, assinale a resposta correta. 
Escolha uma opção:
a. A prevalência da fase crônica é muito variável entre os diversos estudos, podendo atingir aproximadamente 50% dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são idade acima de 65 anos, significativamente maior no sexo masculino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
b. A fase aguda da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias.
c. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda que dura 20 dias. Alguns pacientes evoluem com dores articulares após esta fase, caracterizando a fase subaguda que dura até seis meses. Quando os sintomas persistem além dos seis meses, o paciente atinge a fase crônica.
d. Na fase subaguda, a febre continua alta podendo haver agravamento da artralgia. Nesta fase, o comprometimento articular vem sempre acompanhado de edema e exantema maculopapular. O prurito pode ou não ocorrer. Persistindo os sintomas por mais de seis meses, inicia-se a fase crônica.
e. Como em outras infecções virais, a infecção por CHIKV pode ser assintomática. A porcentagem de infecção assintomática varia de uma epidemia para outra, entretanto, não varia de acordo com faixa etária e sexo.
Objetivo: Realizar o manejo da doença de acordo com os estágios clínicos.
O Ministério da Saúde recomenda diferentes ações na conduta dos pacientes com suspeita de Chikungunya, conforme o estadiamento clínico. Os três estágios clínicos estão representados na figura abaixo. Levando em conta as principais recomendações para os diferentes estágios, assinale a alternativa correta.
Escolha uma opção:
a. Para os pacientes do grupo de risco em observação, o acompanhamento deve ser no leito após internação. O acompanhamento é diário e a alta só após o desaparecimento da febre.
b. Para os pacientes sem sinais de gravidade, sem critérios de internação e/ou condições de risco, o tratamento na fase aguda consiste no uso de anti-inflamatórios associados à hidratação oral, conforme recomendado no guia de manejo da Dengue.
c. Para os pacientes do grupo de risco em observação, deve haver a orientação para retorno ao ambulatório a cada dois dias, até o desaparecimento da artralgia.
d. Para os pacientes sem sinais de gravidade, sem critérios de internação e/ou condições de risco, os exames laboratoriais específicos devem ser conforme orientação da vigilância epidemiológica e o hemograma nunca deve ser solicitado.
e. Para os pacientes com sinais de gravidade e/ou critério de internação, os testes laboratoriais específicos (isolamento viral ou sorologia) são obrigatóriose os inespecíficos (hemograma com contagem de plaquetas) são utilizados para auxiliar o diagnóstico diferencial. Além deles, os testes para avaliação da função hepática e renal podem ser utilizados.
HABILIDADE/OBJETIVO: INDICAR TRATAMENTO
 “Para os neonatos de mães infectadas, há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades”.
O texto acima foi extraído do guia de manejo clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde (2017).
Para o alívio da febre e da dor no período neonatal recomenda-se o uso de:
Escolha uma opção:
a. Diclofenaco
b. Dipirona
c. Paracetamol
d. Ibuprofeno
e. AAS (ácido acetilsalicílico)
OBJETIVO: Interpretar exames específicos/ inespecíficos
 “Bebê nasceu com idade gestacional de 39 semanas, pesando 3600g. Com cinco dias de vida, a mãe o levou para consulta por febre, um exantema de distribuição central e icterícia de um dia da evolução. O recém-nascido foi hospitalizado e a conduta foi inicialmente direcionada para sepse neonatal tardia. Quando a mãe foi questionada sobre eventos perinatais relevantes, ela relatou que na época de parto apresentava febre, mal-estar e artralgia que impedia andar. De acordo com essa história materna e o número crescente de casos de Chikungunya em sua região de origem, foi realizada investigação específica para investigação do diagnóstico do bebê”. (In: Correa SEC, Castaño´Jamarillo LM, Quevedo-Vélez A. Transmisión vertical de la infección por virus chikungunya. Reporte de caso. Rev Chil Pediatr. 2017; 88(2):285-288).
 
Considerando que a investigação laboratorial específica de infecção pelo CHIKV no recém-nascido da história clínica acima foi realizada no 15º dia de vida, qual o perfil esperado dos resultados laboratoriais, indicados na tabela abaixo?
	Perfil de resultados laboratoriais
	ELISA IgM
	ELISA IgG
	RT-PCR
	qRT-PCR
	Isolamento viral
	1
	+
	+
	+
	+
	+
	2
	+
	+
	+
	+
	-
	3
	+
	+
	+
	-
	-
	4
	+
	+
	-
	-
	-
	5
	+
	-
	-
	-
	-
(+) = resultado positivo; (-) = resultado negativo
Escolha uma opção:
a. 5
b. 4
c. 2
d. 3
e. 1
Objetivo: conhecer o espectro clínico da doença.
 Em relação ao espectro clínico da infecção pelo Chikungunya, é CORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.Trata-se de doença autolimitada que, em 100% dos casos, desaparece em até duas semanas.
b.O período de viremia pode perdurar até dois dias após a instalação dos sintomas.
c.Trata-se de doença que, em um percentual razoável de doentes, costuma durar meses.
d.Trata-se de doença que é assintomática em 70% dos indivíduos, com baixa letalidade.
e. Trata-se de doença cuja fase aguda é considerada até o 30º dia após o início dos sintomas.
Objetivo: conhecer os efeitos de Chikungunya na gravidez.
Em relação à infecção durante a gravidez,é CORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.A infecção durante o terceiro trimestre de gestação é motivo para realização de cesárea.
b.A viremia no peri-parto costuma estar associada à doença na criança durante a primeira semana de vida.
c.O leite materno é fonte de transmissão do vírus caso a mãe se infecte durante a gestação.
d.A infecção no segundo trimestre de gestação costuma causar transmissão vertical com malformação congênita.
e.A infecção no primeiro trimestre de gestação costuma causar transmissão vertical com malformação congênita.
OBJETIVO: Identificar possíveis complicações
Um bebê a termo, pesando 3 Kg, nasceu de parto cesariano indicado por hipertensão materna. Um dia antes do parto, a mãe desenvolveu febre alta com dores intensas nas articulações severas. Tendo em vista a situação local de epidemia de Chikungunya em Khargone, na Índia, onde o bebê nasceu, um diagnóstico clínico materno presuntivo de Chikungunya foi considerado. No 3º dia de vida, o bebê parou de se alimentar e apresentou febre de 39ºC, tornou-se excessivamente irritável, chorando constantemente. Ele também desenvolveu erupções maculopapulares generalizadas que desapareceram em três dias. A hemocultura foi negativa e a RT-PCR para Chikungunya foi positiva. (In: Passi GR, Khan YZ, Chitnis DS. Chikungunya Infection in Neonates. Indian Pediatrics, 2008; 45: 240-2).  
Foi descrito acima um caso típico de infecção perinatal pelo CHIKV. Dentre as possíveis complicações esperadas nessa situação, podemos esperar:
Escolha uma opção:
a. Alterações ósseas
b. Hidrocefalia
c. Alterações cardíacas
d. Coriorretinite
e. Calcificações intracranianas