Pulso venoso

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Julia Ladeira de Moraes - 07/04/2022
PAP - PULSO VENOSO
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DOENÇAS DO CORAÇÃO DIREITO E ESQUERDO:
~ A maior causa de falência cardíaca são doenças do coração esquerdo (ex: hipertensão arterial sistêmica e doença coronariana)
- As doenças do coração esquerdo, com o tempo, comprometem o coração direito
~ As doenças do coração direito apresentam como sintomatologia a plenitude, a fadiga, a cianose e o edema nos membros inferiores
EXAME CARDIOVASCULAR:
~ A sequência desse exame se dá, nessa ordem, por história clínica, exame físico geral, pulso arterial, pulso venoso, precórdio e ausculta cardíaca
- Portanto, toda alteração que ocorre no coração direito repercute no aumento de pressão e volume no AD e na veia jugular interna direita
- A turgência dessa veia é a manifestação mais precoce de disfunção do coração direito (ex: insuficiência cardíaca direita), logo outros sintomas (ex: edema) são mais tardios
- Essa veia não possui sua forma visível, mas sim somente sua pulsatilidade; passa atrás do músculo esternocleiomastóideo e vai do tragus (pequena saliência localizada no ouvido externo) até o terço proximal da clavícula 
PULSO VENOSO:
~ É um reflexo da função do coração direito do paciente à beira do leito
~ A veia jugular externa possui sua forma muito visível, mas não é a melhor veia do pescoço a ser analisada por não gerar uma informação precisa de pressão e volume, já que ela não possui ligação direta com o AD do coração de forma reta
~ A veia jugular interna direita é a melhor veia do pescoço a ser analisada por gerar uma informação precisa de pressão e volume, já que ela possui ligação direta com o AD do coração de forma reta por descer verticalmente pela veia cava superior a qual vai até essa câmara cardíaca
Manobra do refluxo hepatojugular 
Uso de 2 réguas perpendiculares entre si
Comportamento inspiratório
~ Técnica do exame do pulso venoso:
- O pulso venoso só é avaliado do lado direito 
- Para ser examinado, o paciente deve ficar em decúbito dorsal com o tórax em 45º, sem travesseiro, com o pescoço rodado, nem muito nem pouco, contra lateralmente em relação ao médico, ou seja, para a esquerda, já que o médico sempre fica à direita em qualquer exame físico feito no paciente
- O médico deve ficar atrás da cabeça do paciente, mais à direita dele
- O médico faz um jogo de luz e sombra no pescoço do paciente com o uso de uma lanterna, verificando se aparecem ou não pulsações do pulso venoso ao perceber ou não batimentos da pele do pescoço no trajeto da veia jugular interna direita, ou seja, do tragus até o terço proximal da clavícula
- O pulso venoso/coluna venosa pode ser avaliado de 3 formas: Com o comportamento inspiratório; com o uso de 2 réguas perpendiculares entre si; e com a manobra do refluxo hepatojugular
~ Diferenças entre pulsos venoso (ex: veia jugular interna direita) e arterial (ex: artéria carótida direita): 
- O trajeto do pulso venoso é do tragus até o terço proximal da clavícula, enquanto o trajeto do pulso arterial é no bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo 
- O desenho da onda do pulso venoso é polifásico com multi-ondas e aspecto tremido, enquanto o desenho da onda do pulso arterial é bifásico sem aspecto tremido
- O pulso venoso é mais visível e menos ou nada palpável em relação ao pulso arterial, já que o venoso é de baixa pressão e o arterial é de alta pressão
- O pulso venoso desaparece ou diminui muito com a compressão feita próxima à clavícula, enquanto o pulso arterial não desaparece
- O pulso venoso tende a diminuir ou desaparecer quando o paciente está sentado ou de pé (pois a gravidade fará com que a veia jugular interna direita se esvazie de sangue ao enviá-lo para o AD) e tende a aumentar quando o paciente está deitado, enquanto o pulso arterial não muda com as variações de posição
- O pulso venoso muda com o comportamento inspiratório (ao diminuir durante a inspiração quando ele é fisiológico, pois o sangue na veia jugular interna direita é sugado para dentro do AD, porque a pressão intratorácica ficará negativa, o que diminuirá a coluna venosa; e ao aumentar durante a inspiração quando ele é patológico, pois o sangue na veia jugular interna direita ao ser sugado para dentro do AD, irá ser represado de volta para a veia, porque o AD já estará cheio de sangue pelo fato de o coração direito não estar funcionando normalmente, o que aumentará a coluna venosa, gerando o sinal de Kussmaul), enquanto o pulso arterial não muda
~ Existem momentos fisiológicos do ciclo cardíaco que a pressão dentro do AD está alta ou baixa. Quando está alta, mais sangue é represado do AD em direção à veia jugular interna direita, deixando-a mais visível, sendo o represamento normal até 4,5 cm de altura (pois, se for igual ou maior do que 5 cm de altura, deixa de ser fisiológico, passando a ser patológico), mas, quando está baixa, mais sangue é drenado pela veia jugular interna direita em direção ao AD, deixando-a menos visível
- A medida da altura do pulso venoso é feita com o uso de 2 réguas perpendiculares entre si ao se unirem, formando um ângulo de 90º, sendo uma na vertical com seu ponto zero no ângulo de Louis do paciente e a outra na horizontal com sua borda encostada no pescoço do paciente onde ocorre o ponto máximo da pulsatilidade venosa. O ponto em que a régua que se encontra na horizontal cruza com a régua que se encontra na vertical mostra a altura do pulso venoso/coluna venosa
. Se a altura do pulso venoso for até 4,5 cm, ele é normal/fisiológico, significando que o represamento de sangue do AD em direção à veia jugular interna direita é normal para as funções do coração direito
. Se a altura do pulso venoso for igual ou maior do que 5 cm de altura, ele é patológico, significando que o volume sanguíneo dentro do AD está aumentado devido a existência de alguma patologia que envolve o coração direito
~ A manobra do refluxo hepatojugular, feita para avaliar a altura do pulso venoso, consiste em comprimir a região epigástrica do abdômen por 30 segundos para que o fígado impulsione o fluxo sanguíneo que ele possui reservado em direção ao coração direito por meio da veia cava inferior, o que, inicialmente, aumenta a pressão dentro do AD, fazendo com que a veia jugular interna direita não consiga drenar mais sangue para o coração, havendo aumento do represamento sanguíneo por ela, elevando a coluna venosa
- Quando ocorre o aumento inicial da coluna venosa e queda dela (pois o coração direito começa a dar conta do sangue que, inicialmente, foi represado) durante os 30 segundos de manobra, significa que o pulso venoso é fisiológico
- Quando ocorre o aumento inicial da coluna venosa e manutenção dela (pois o coração direito não conseguirá dar conta do sangue que, inicialmente, foi represado) durante os 30 segundos de manobra, retornando ao normal somente após a retirada da mão, significa que o pulso venoso é patológico
Suspeita de insuficiência cardíaca
~ A principal causa do pulso venoso patológico é a insuficiência cardíaca direita, logo o pulso venoso é uma informação crucial para o diagnóstico dessa doença
- A suspeita de insuficiência cardíaca pode ser confirmada por meio dos critérios de Framinghan e dos critérios de Boston
- Exemplos de sintomas da insuficiência cardíaca direita: Edema nos membros inferiores (que é o principal), turgência/estase jugular e refluxo hepatojugular
- Exemplos de sintomas da insuficiência cardíaca esquerda: Dispneia (que é o principal), dispneia paroxística noturna e dispneia aos esforços 
~ O pulso venoso patológico pode ser causado pelo tamponamento pericárdico
- Isso acontece, pois a compressão do pericárdio aperta o coração, fazendo com que a pressão dentro do AD aumente, ocasionando o represamento sanguíneo para a veia jugular interna direita e, consequentemente, a turgência dela
- A tríade de Beck, constituída por taquicardia, hipotensão/choque e hipofonese de bulha (auscultada do batimento cardíaco impossibilitada pela grandepresença de líquido entre o coração e o estetoscópio encostado no tórax do paciente), é evidenciada no tamponamento pericárdico
- A tuberculose (BK) é a doença que mais causa derrame pericárdio (presença de líquido no pericárdio), o qual provoca o tamponamento pericárdio e, consequentemente, a turgência jugular patológica
~ O pulso venoso patológico pode ser causado por doenças não cardíacas, como por patologias que aumentam a pressão intratorácica e a pressão intra abdominal 
- Exemplos desse tipo de patologia: Ascite volumosa (pois o diafragma é empurrado para cima, aumentado a pressão intratorácica, o que eleva a pressão dentro do coração, já que os pulmões irão comprimi-lo, ocasionando o represamento sanguíneo para a veia jugular interna direita e, consequentemente, a turgência dela), crise de broncoespasmo/de asma grave (pois muito ar dentro dos pulmões aumenta a pressão dentro deles, comprimindo o coração, ocasionando o represamento sanguíneo para a veia jugular interna direita e, consequentemente, a turgência dela), pneumotórax (pois o ar dentro do espaço pleural irá comprimir o coração, ocasionando o represamento sanguíneo para a veia jugular interna direita e, consequentemente, a turgência dela) e hidrotórax/derrame pleural grave (pois o líquido dentro do espaço pleural irá comprimir o coração, ocasionando o represamento sanguíneo para a veia jugular interna direita e, consequentemente, a turgência dela)