Resumo_ Exame Físico Cardiovascular

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Resumo
Exame Físico Cardiovascular
Inspeção
· Paciente despido.
· Sala bem iluminada.
· Olhar o tórax.
· Buscar abaulamentos, retrações, cicatrizes.
· Tipo de tórax.
· Chato ou Plano
· Tonel ou Globoso - próprio do enfisema pulmonar 
· Ictus impalpável
· Bulhas hipofonéticas
· Infundibuliforme 
· Cariniforme 
· Cônica ou em Sino - próprio das hepatoesplenomegalias
· Cifótico
· Cifoescoliótico
· Dispnéia
· Ritmo respiratório
· Cheyne-Stokes - https://www.youtube.com/watch?v=p7MM2SMnNZQ
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Biot
· Acidose metabólica
· Kussmaul
· Cetoacidose diabética
· Respiração Suspirosa
· Algum movimento ou batimento
· Tiragem na Fúrcula - possível aneurisma de arco aórtica/ dissecção do arco aórtico/ aneurisma das artérias do tronco encafálico - https://www.youtube.com/watch?v=p3HdZR8P4Kg
· Batimento epigástrico - possível aneurisma aórtico abdominal - https://www.youtube.com/watch?v=S6tF2RyyU7g
· Levantamento do Precórdio - possível dilatação do ventrículo direito
Obs: Melhor local para a avaliação da jugular (observar se existe turgência jugular) seria a jugular interna, mas ela não é tão visível na maioria dos paciente, dessa forma, fazemos a avaliação na jugular externa. A turgência jugular é avaliada traçando uma reta da altura da jugular até a articulação manubrioesternal (ângulo de luz) se esse espaço tiver mais de 4 ou 5 cm a turgência jugular é positiva (típico da insuficiência ventricular direita). Lembrando que a paciente deve estar em 45°.
Obs 02: A veia pode está dilatada sem ter uma insuficiência ventricular direita, isso ocorre quando existe alguma obstrução no esvaziamento dessa veia, ai ela vai está dilatada sem ter um problema no ventrículo. Qual vai ser a diferença? Se tiver alguma obstrução na veia, o pulso venoso some, por que quem dá essas alterações/movimentos da veia são os movimentos do átrio, então, se não tiver comunicação entre essa veia e o átrio, temos que pensar que alguma coisa (uma trombose ou um tumor) está obstruindo a veia. 
Se se a veia está dilatada e sem movimento pensamos em obstrução, mas se ela ta dilatada e com movimento temos que pensar que o problema é com o coração.
Obs 03: Se tiver turgência de jugular - realizar a palpação do fígado - se tiver hepatomegalia ao apertar o fígado a veia enche.
· Extremidades 
· Baqueteamento dos dedos (hipocratismo digital)
· Cianose (nas pontas dos dedos e nas mucosas)
· Periférica: hemoglobina sai do coração com oxigênio e perde ele no trajeto até a periferia
· Qualquer coisa que dificulta a chegada da hemoglobina na periferia obstrução arterial; estenose arterial; insuficiência cardíaca
· Central: hemoglobina já sai do ventrículo esquerdo sem o oxigênio. 
· Qualquer coisa que causa que impede a oxigenação do sangue dentro do alvéolo - congestão pulmonar; pneumonia; embolia pulmonar
· Algum coisa que faça o sangue passar da circulação direita para a esquerda sem passar pelo pulmão 
· Cianose em mucosa fala a favor de central - pode ser sozinha ou acompanhada de cianose nas extremidades
Palpação
· Paciente em decúbito dorsal horizontal
· Mão espalmada no tórax.
· Para perceber alguns batimentos e movimentos que não foram observados na inspeção
· Choque Vulvar - sentir as bulhas cardíacas com a mão (calcificação)
· Levantamento do precórdio
· Frêmitos - possíveis sopros
· Hiperfonese de bulhas - hipertensão pulmonar
· Ictus cordis
· Se encontrar tentar delimitar ele com 2 polpas digitais
· 4º ou 5º EIE na linha hemiclavicular.
· Pode ser impalpável em grandes mamas, musculatura desenvolvida, enfisema pulmonar, obesos.
· Ictus deslocado - dilatação do coração (brevilíneos e longilíneos podem ter ictus deslocado, mas sem apresentar alterações no coração) 
· Ictus palpável em mais de 2 polpas digitais ou ictus propulsivo - hipertrofia.
· Palpação de pulsos
· Simetria
· Frequência
· Ritmo
· Amplitude
· Avaliação da pressão sistólica:
· Pulso amplo: pressão sistólica alta
· Pulso fino: pressão sistólica baixa
· Presença ou ausência
· Tensão da parede arterial:
· Pressão/força necessária para interromper as pulsações: se conseguir colaborar com facilidade isso significa que a pressão diastólica ta baixa 
Ausculta
· Identificar Bulhas (B1 e B2)
· Pulso carotídeo geralmente coincide com B1
· Intervalo entre B1 e B2 é menor que o intervalo entre B2 e a próxima B1
· Hiperfonéticas, hipofonéticas ou normofonéticas
· Ritmo Cardíaco 
· Regular
· Irregular
· Quantas Bulhas? 
· As bullas adicionais são encontradas apenas na diástole - B3 no começo e B4 no final
B1 sístole B2 diástole B1
 B3 B4
· B3: própria das cardiomiopatias dilatadas
· Ventrículo aumentado de tamanho,mas pouco complacente. No início da diástole tem o esvaziamento do átrio dilatado para dentro do ventrículo dilatado, então a quantidade de sangue que sai do átrio em direção do ventrículo ao desacelerar na parede do ventrículo gera B3, como a desaceleração acontece na parede do ventrículo B3 também é chamada de “galope ventricular”
· B4: própria das cardiomiopatias hipertróficas 
· Hipertrofia patológica do ventrículo, caracterizada por ser concêntrica, ele hipertrofia o interior da cavidade e também o exterior e isso reduz a cavidade do ventrículo. Isso faz com que no início da diástole o ventrículo encha, mas no final ele já tá cheio, ou seja, o átrio ainda está com sangue e o ventrículo está cheio, então no final da diástole quando ocorre a contração atrial onde o resto do sangue presente no átrio é lançado para o ventrículo que já está cheio, então o sangue desacelerando no sangue é chamado de B4, como a desaceleração ocorre pela contração atrial B4 também é chamada de galope atrial”
· Sopro
· Primeira coisa a ser feita é localizar o sopro no ciclo cardíaco, ou seja, saber se o sopro é sistólico (entre B1 e B2) ou diastólico (entre B2 e B1)
· Sopro Sistólico pode ser causado por insuficiência mitral ou por estenose aórtica
· Insuficiência Mitral
· Mais audível no foco mitral
· Irradiada para região axilar
· Aumenta a intensidade do som com o decúbito lateral esquerdo
· É um sopro audível durante toda a sístole, sopro holossistólico e platô
· Para diferenciar da Insuficiência Tricúspide é necessário fazer a manobra de Rivero Carvallo (esteto no foco tricúspide - inspiração - aumento da intensidade do sopro - sopro tricúspide)
· Insuficiência mitral aguda gera congestão pulmonar e a crônica, normalmente, é assintomática
· Estenose Aórtica
· Mais audível no foco aórtico
· Irradiada para região cervical
· Aumenta a intensidade do som com a inclinação para frente 
· É um sopro que vai aumentando a intensidade e diminuindo o som, só escutamos no meio da sístole
B1 B2
· Sintomas: sincope e angina
· Sopro Diastólico pode ser causado por insuficiência aórtica ou estenose mitral
· Insuficiencia Aórtica
· Mais audível no foco aórtico acessório
· Irradiada para ponta do coração 
· Aumento do som com a inclinação para frente
· Angina e aumento da pressão diferencial
· Estenose Mitral
· Mais audível no foco mitral
· Irradiada para o centro do coração (foco tricúspide)
· Aumento do com com o decúbito lateral esquerdo
· Sintoma: congestão pulmonar 
· Desdobramento de B2
· Geralmente as válvulas aórtica e pulmonar batem juntas ou muito próxima e assim fica quase impossível distinguir quem tá batendo primeiro, só que, em algumas pessoas, na inspiração há o desdobramento das válvulas aórtica e pulmonar e elas acabam batendo em tempos diferentes e aí é um pouco perceptível, mas não se chega a ouvir 3 bulhas
· Bloqueio de ventrículo esquerdo; Bloqueio de ventrículo direito; Estenose aórtica; Estenose Pulmonar; CIA
· Bradicardia x Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT)
	Bradicardia
	BAVT
	FC: 40 - 60 bpm
	FC < 40 bpm
	Bulhas: Normo - Hipo
	B1 canhão (bulha hiperfonética, às vezes)
	Responde a estímulos adrenérgicos
	Não responde a estímulos adrenérgicos
· Pressão Arterial
Trombose Venosa Profunda
· A TVP é mais frequente nos membros inferiores, gerando dor, febre baixa e edemapela alteração hemodinâmica
· O que causou a TVP?? 
· Estenose venosa
· Lesão endotelial
· Hipercoagulabilidade
Manobras para detecção de TVP
· PRATT
· Observar se as veias colaterais superficiais estão dilatadas (na inspiração as veias colaterais superficiais ficam dilatadas, pois o fluxo está tentando encontrar outro caminho)
· HOMANS
· Pernas esticadas, faz dorsoflexão forçada dos pés, caso sinta dor : sinal +
· BANCROFTI
· Leve flexão do joelho e faz a compressão em garra na panturrilha, caso sinta dor: sinal +.
· OLOW
· Leve flexão do joelho e faz a compressão da massa muscular da panturrilha contra o plano ósseo.
· LOWENBERG
· Compressão da panturrilha com o esfigmomanômetro 
· Esfigmo entre 30 - 40 mmHg: dor NÃO é trombose; 
· Esfigmo entre 60 - 180 mmHg: dor - sinal + para trombose. 
· Dor com esfigmo > 180 mmHg - normal.
· BANDEIRA
· Leve flexão do joelho e balançar a panturrilha de uma lado para o outro
· Se fixa: sinal + para trombose
· Se mole e balançando: sinal - para trombose
· DENECKE PAYR
· Compressão da planta do pé com dois polegares (antepé, mediopé e retropé) 
· Se referir dor: sinal + para trombose nas veias do pé
Teste de suspensão clínica
· Critérios de Wells (mais utilizado)
· Tabelinha com alguns critérios que somam pontos e assim faz a medição clínica de trombose. 
Obs: O critério que é - 2 pontos é adicionado quando existe uma suspeita forte de ser outra doença. Mas a maioria dos critérios é + 1, como: câncer em atividade; veias colaterais superficiais dilatadas; edema assimétrico, adema desde a raiz da coxa; imobilização ou paresia do membro.
Obs 02: O d-dímero é produto de degradação da fibrina. Em uma trombose o tempo todo existe uma plasmina degradando uma fibrina e mais trombo sendo formado, como essa fibrina está sendo degradada o d-dímero está aumento no sangue. Além de pacientes com TVP, gestantes, paciente em pós operatório e/ou acamados por muitos dias, gestantes com descolamento de placenta vão ter também o d-dímero aumentado.
Obs 03: Em uma TVP provável normalmente já é feito direto o doppler, isso ocorre porque tendo uma TVP provável é quase certo que existe um trombo, mas dependendo de onde está essa trombose o tratamento é realizado de maneira diferente.
	TVP Provável
	TVP Não Provável
	>= 2
	< 2
	
	D-dímero +
	Doppler -
	 Doppler (em 7 dias)
	D-dímero
	-
	Doppler
	
	D-dímero
	+
	Doppler
	D-dímero
	-
	Não é TVP
Varizes
· São veias dilatadas, alongadas e tortuosas com refluxo venoso (tendo alterações das válvulas) com mais de 3mm
· Teoria Valvar: As válvulas funcionando inadequadamente, não coaptam-se adequadamente e não conseguem fazer a contenção da coluna sanguínea, levando ao refluxo sanguíneo, que sobrecarrega a válvula de baixo que também fica insuficiente. Desta sobrecarga a veia dilata-se e torna-se sinuosa.
· Causa: genética e destruição de válvulas
· Teoria Parietal: Seria uma estrutura histológica deficitária na parede das veias, com uma camada média com uma pobreza de fibras elásticas, facilitando o seu enfraquecimento e conseqüente dilatação.
· Para ter varizes é necessário ter refluxo e incompetência de válvula
· Varizes unilateral: causas secundárias Varizes bilaterais: teorias primárias
Manobras para detecção de Varizes
· ADAM/ALÍPIO: Com o paciente em pé, realizar palpação na veia femoral testando a junção safena-femoral com a utilização da manobra de valsalva. 
· Frêmito: sinal de ADAM + para varizes
· Ausculta de sopro: sinal de ALÍPIO + para varizes
· BRODIE-TRENDELENBURG-RIMA: Com o paciente deitado, realizar elevação da perna a ser examinada - Fazer massagem no sentido de esvaziamento das veia - Amarrar um garrote na região proximal da coxa - Pedir para paciente para ficar em pé.
· Se as varizes voltarem a se encher o problema vem de baixo
· Se as varizes não voltarem a encher o problema vem de cima
· 4 GARROTES: Com paciente deitado - Elevação da perna - Esvazia as varizes - Amarra 4 garrotes (regiões da coxa proximal e distal, da perna proximal e distal) - Pede paciente para ficar em pé e vai tirando os garrotes de baixo para cima.
· Se as varizes encherem indica perfurantes insuficientes. 
· SCHWARTZ: Palpação da região abaixo da safena e percussão da região em cima da safena. 
· Válvulas normais: sangue não desce
· Válvulas doentes: onda de sangue em baixo. 
· PERTHERS: Avaliação do sistema venoso profundo (está aberto?). 
Paciente deitado - Eleva a perna que será examinada - Esvaziamento das veias - Garrote No terço proximal da perna - Pede o paciente para caminhar. 
· Varizes dilatadas ou turgidas e dor: sistema venoso profundo (SVP) ocluido.
Linfedema
· Edema linfático sendo, o dorso do pé, a região mais acometida. 
	Manobras para detecção de Linfedema
· STEMMER: Realização de uma prega na pele do 2 pododactilo do pé
· Se conseguir realizar : sinal - para linfedema. 
· Se não conseguir realizar: sinal + para linfedema. 
· CACIFO/GODET/GODE 
· Apertar a região da pele a ser examinada, fazendo com que o líquido seja direcionado para os lados
· Quando tem líquido (reversível): Sinal + para linfedema
· Quando algo sólido (irreversível): sinal - para linfedema
Fístula Arteriovenosa 
· É a comunicação anormal entre artérias e veias. As mais frequentes causas são traumática, infecciosa, congênita ou terapêutica. 
	Manobras para detecção de FAV
· NICOLADONI-BRANHAM: Compressão da fístula 
· Paciente apresenta bradicardia
· GUNDERMAN: Compressão da fístula 
· Aumento da PA e bradicardia Diminuição do retorno venoso e da pré-carga. 
· Pode ser usado o índice tornozelo braquial (ITB), sendo que ITB < 0,9 indicativo de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
Síndrome do Desfiladeiro 
· Compressão do desfiladeiro 
· 98% das compressões são de nervos
· 2% das compressões são de veias e pouquíssimas são de artérias
· Sintomas: dor nos ombros, braços e escápula, parestesias e fisgadas 
· A compressão nervosa causa TVP
· A compressão arterial causa claudicação no braço/pequenos trombos que causam cianose
Manobras para detecção da compressão
· ADSON: Rosto fletido e olhando para o lado do pulso radial examinado - Palpação do pulso radial - Extensão do ombro.
· Pulso desaparece: sinal + 
· Sopro na escápula/escalenos: sinal +
· WRIGHT: Hiperabdução do braço
· Pulso desaparece: sinal + 
· HALSTED: Ombro do paciente para trás e palpação do pulso radial; 
· Pulso desaparece: sinal +. 
· Ausculta na fossa infra e supra clavicular: presença de sopro e sintomas sinal +. 
· ROOS: Braço do paciente a 90 graus - Sustentação do braço com mãos abrindo e fechando por 3 min (“dança do siri”) 
· Paciente sem sustentação do braço e relatando dor: sinal +
Obstrução Arterial Periférica 
· Mais comum em MMII
· Aterosclerose: doença sistêmica, degenerativa e crônica. Afeta sobretudo 20% da população acima de 70 anos. 
· Sintomas: Claudicação: dor na panturrilha/ glúteo ao andar a partir de certa distancia.paciente relata que precisa parar pois alivia com repouso e depois consegue voltar a andar. ( essa dor é sempre no mesmo membro, nunca varia. Sendo mais comum na panturrilha. Mas tb pode ser no glúteo). 
· Dor em repouso: dor em um membro. 
· A noite ou em dias mais frios a dor no pé ou dorso do pé, costuma piorar, isso porque ocorre vasoconstrição, diminuindo a perfusão dos tecidos. Paciente deitado a gravidade diminui e assim aumenta a dor. 
Obs: Muitos pacientes acabam dormindo sentado ou com pernas para fora da cama, para tentar diminuir a dor
· Pode apresentar gangrena ou úlceras (surgindo após traumas) 
· Gangrena Seca: É caracterizada por uma necrose, sem infecção e secreção, asseptica;
· Afeta mais os dedos que acabam ficam pretos e duros. 
· Pulso +: circulação presente amputação.
· Pulso - : circulação ausente revascularização amputar
Isso justamente, para que exista uma cicatrização adequada 
· Gangrena Úmida: Apresenta infecção e secreção, com local “fofo’’, edemaciado, hiperemiado. 
· A conduta direta é amputação
	Classificação de Fontaine
· Fontaine I: doente assintomático
· Fontaine II: claudicante
·Fontaine III: dor em repouso
· Fontaine IV: gangrena ou úlcera 
	Manobras para detecção DAOP
· TESTE DE BUERGUER (flebite de veias superficiais): Paciente em decúbito dorsal horizontal - Observação de pernas e planta dos pés
· Eleva perna a 45° e posteriormente 90°: pé apresenta palidez ou cianose teste +
· TESTE DA HIPEREMIA REATIVA: Elevação da perna do paciente a 90° - Esvaziamento das veias superficiais - Esfigmo na coxa do paciente - Insuflar até sistólica dele e deixar por 3 min insuflada 
· Normal: a hiperemia reativa dura cerca de 30 a 40 segundos, sem passar de 2 min
· Isquemia: hiperemia reativa demora mais para aparecer e pode permanecer por até 30 min