4- CHOQUE

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Aula 4 UTI
Choque
· Conceito
- Se pudesse resumir: Hipoperfusão, talvez.
- Choque é um Déficit perfusional sistêmico, que pode acontecer de diversas maneiras e vamos falar hoje. Esse conceito engloba diversas patologias. Temos a distribuição ineficaz de fluxo sanguíneo pelos tecidos no caso de choque.
- Choque se apresenta de diversas maneiras, por vasodilatação, déficit de bomba e até msm por obstrução do fluxo sanguíneo e isso promove uma distribuição ineficaz desse fluxo arterial. Uma vez o organismo estando com fluxo inadequado, vamos apresentar uma oferta de oxig baixa para um consumo aumentado e ai ele entra em hipóxia. Esse desequilíbrio faz com q o tecido comece a produzir energia e faz a respiração pelo modo anaeróbio, acaba n utilizando oxig exatamente pela carência de oxig envolvida e ai existe a produção de ac lático, que logo dps é reduzido em alctado e um dos marcadores de bioperfusão mais utilizados hj em dia é o biolactato.
- O choque é um desequibibrio entre a oferta de oxigênio (DaO2 – delivery) e o consumo de oxig (CaO2). Normalmente eles são equilibrados, na vdd eu entrego mais oxigênio do que o organismo consome e parte desse oxig volta pela veia cava ao final do trajeto venoso, volta no coração D. Quando meu consumo de oxig sobrepõe a capacidade de entrega, delivery de oxig, vou começar a trabalhar de forma anaeróbica e começo a ter sofrimento celular e começo a ter produção de marcadores de hipoperfusão.
- A reversibilidade do quadro de choque é inversamente proporcional ao tempo de instalação. qt mais tempo levo, menos reversibilidade eu tenho e quanto menos tempo eu tenho, mais reversibilidade eu posso alcançar. Todo o quadro de choque está diretamente relacionado com o tempo de resposta que a equipe vai ter com esse organismo.
- OPS: Exame feito sublingual. Como se fosse uma USG com Doppler mais ou menos. É uma visualização direta da vasculatura sublingual. Então vemos que tem 2 padrões de vascularização. Onde está acontecendo o choque? R: Letra A. se estamos diante de um quadro de hipoperfusão, a perfusão está ruim, o vaso está fechado (A). Normalmente na fase onde temos hipoperfusão, os microvasculares se fecham para preservar perfusão de vasos de maior calibre, por isso que no B eu tenho vasos mais calibrosos e os microvasos ao entorno estão presentes e no A os microvasos sumiram e os vasos que eram maiores no B estão menores no A. Estou numa situação de hipoperfusão em A. A vasodilatação acontece em alguns tipos de choque. Mas é uma vasodilatação mt mais macro do que microscópica. A própria vasodilatação macroscópica leva a um quadro de hipoperfusao e isso faz com q os microvasos se fechem. Isso é um mecanismo de visualização direta de um quadro de hipoperfusão. 
Weil (1972): médico americano q em 1972 classificou os tipos de choque:
1. Cardiogênico 
2. Hipovolêmico 
3. Distributivo 
4. Obstrutivo- 
· Indicadores de que a perfusão está minimamente adequada: Tem coisas que vao dizer que a perfusão ta boa
TEM QUE SABER: 
• SvcO2 > 70% : Ex Saturação venosa central (SVC) de O2 > 70 % : SVC é saturação que eu colho no ultimo lugar que a veia ainda é veia, antes de entrar no coração. Onde eu tenho o ultimo intervalo de veia no organismo antes de chegar no coração? R: a veia cava (onde junta a sup e a inf). 
- Por isso que eu so posso colher a SVC ou de veia subclávia ou de jugular interna. Não posso colher de veia femoral pq ela n chega la em cima, parte do sangue venoso ainda está sendo produzido para cima do organismo e ai falceia se vc colher na femoral, por ex. 
- O sangue sai do pulmão rico em oxig e é distribuído pelo corpo, pelo VE e esse sangue perde parte do conteúdo de oxig pelo organismo, existe uma taxa de extração do organismo e ele deixa parte do oxig lá e volta pela corrente venosa com esse oxigênio diminuído, mas n é tão diminuído, vemos que é 70 % para quem n conhece esse valor vai achar que é mto, e de fato, sangue venoso ainda tem uma quantidade razoável de oxigênio, por isso que dá para prender a respiração, mergulhar pq esse sangue volta a passar pela pequena circulação, volta a passar pela grande circulação e ainda consegue continuar entregando oxig para o org. Quando temos uma SVC <70% temos bem provavelmente uma hipoperfusão, ou seja, o sangue passou tao lento pela periferia que absorveu o max q pode e quando volta para a veia cava ele já está mais consumido de oxig. 
• (PaCO2-PvcCO2) < 6mmHg 
- Outra coisa que pode denotar é o q chamamos de delta Co2. Colho a gasometria artéria, colho uma gasometria venosa central e pego a PaCo2 (pressão parcial de CO2 da gasometria arterial) diminuo da venosa e se tiver maior ou igual 6, estou com um gap de CO2 alargado e isso indica hipoperfusao (ali está no ideal, por isso está <6).
• TEO2: 20-30% - Taxa de extração de oxigênio. Imagina q eu saio do pulmão com o sangue oxigenado entre 90-100. Para que ele volte na Veia cava sup ele pode perder no max 20-30 %. Então se eu perco mais do que 30, vou ter menos do q 70, partindo do pressuposto que tinha 100 % na hora q saiu. 
• Lactato (< 18 mg/dL ou 2mmol/L) - Que é o produto da anareobiose celular. Se eu tiver >18 mg/dL ou >2 mmol/L, bem provável q eu esteja em uma situação de hipoperfusão
- GAP de CO2. Imagina um trem passando devagar carregado de alimento, se ele passar devagar, vão tirar o máx de alimento, então, se vem carregado de oxig e passa lento, o tecido vai consumir mto oxig rápido. Por isso que a saturação venosa de o2 cai nos casos de hipofluxo. Paralelo a isso eu tenho a quantidade de CO2 que é Normal no sangue arterial. Imagina que além de extrair oxig, tbm entrega gas carbônico. Se está passando mt lento, vai conseguir carregar com mais gas carbônico esse vagão e ai quando chegar la em cima, a diferença do CO2 arterial para o venoso vai ter aumentado mto e ai vamos ter um gap de co2 alargado. O sangue venoso central, em relação ao sangue arterial , vai ter uma diferença mt grande. 
· Medidas hemodinâmicas 
- Quando tem cateter de art pulmonar, ou quando tem monitorização hemodinâmica minimamente invasiva. 
- IC- índice cardíaco é a capacidade de ejeção do coração, o volume pela capacidade de ejeção do coração de 2,8- 4,2 por L/min/m² de superfície corporal 
- PASP: Pressão de artéria pulmonar 25-35 
- POAP: Pressão de oclusão de artéria pulmonar
- PVC: Pressão venosa central, P medida na veia cava
· Monitorização Inicial Adequada ao Choque
- Vai me ajudar a entender o perfil do choque do pct. 
- Todo pct que chega na emergência ou na terapia intensiva tem que ganhar um MOV (monitor, oxig e veia).
- Um choque cardiogênico, por ex, pode evoluir com vários tipos de arritmia, é de fundamental importante eu definir o aparelho q vou usar para monitorar o pct.
- O cardiógrafo é fundamental para avaliar choque em toda sua magnitude. 
• Cardiógrafo (traçado eletrocardiográfico) e Freq Resp 
• Oximetria de pulso – monitores multiparamétricos, avaliam FR, FC, oximetria de pulso, capnometria (medindo o CO2 exalado pelo tubo)
• Diurese horária – mostra se o rim está sendo perfundido, se as pressões de perfusões renais estão adequadas. 
- Qual a taxa de diurese mínima de um paciente para não considerar o paciente em hipoperfusão? Qual o vol min de diurese que o pct tem que ter?? R: A diurese horaria em um pct para que vc considere minimamente satisfatória (não é q ta boa) é uma diurese de meio ml/kg hora. Então pct de 70 kgs, vai urinar em torno de 35-40 ml, então 50 ml ta razoavelmente bom para começo de conversa. Passei uma sonda vesical e em 1 hora ele n urinou nem 30 ml, é sinal que a perfusão renal dele está ruim.
• TAX – temperatura axilar. Nos quadros de choque sépticos ela pode estar mto alta, O pct pode estar febril ou hipotermia. Por vzs tem uma infecção tao grave q faz hipotermia ao invés de hipertermia.
• PA Invasiva – quando mede a pressão por uma canula instalada em uma artéria. Usamos a radial inicialmente e quando ela n está adequada, fazemos pela femoral, passa um cateter, que é ligado a um transdutor que é ligado ao monitor que é medequal a pressão em cada batimento da artéria, dá para avaliar a pressão online, ou seja, no momento que está acontecendo. Mto sup a um aparelho de pressão convencional q mesmo colocando ele de 5 em 5 min, vc vai ter 5 min de atraso em uma variação de pressão e na PA invasiva na hora que ela abaixa ou aumenta, imediatamente o monitor já acusa. Isso é mto imp para avaliar a pressão no uso de drogas vasoativas, seja hipertensores ou os agentes anti-hipertensivos venosos.
• Pressão Venosa Central (PVC) – na veia cava, chegando ao átrio. Imp pq tem a ver com o retorno venoso. Se tem um retorno venoso baixo, a PVC vai estar baixa na maioria das vzs. Não é fidedigna, mas associada a outros parâmetros pode mostrar um estado de hipovolemia, por ex.
• BH- Balanço hídrico para saber exatamente quando entrou e quanto saiu de liq no paciente. E avaliar se o pct cabe mais soro ou se n cabe, já esta mto cheio e ai tenho q diminuir. Por vzs eu tenho um balanço hídrico mto positivo, que acumulou mt liquido no passar dos dias e msm assim está hipotenso. Talvez esse pct não seja uma boa ideia fazer mais vol pq já está mto cheio e alguns casos tenho q usar droga vasoativa por ex.
- O balanço hídrico é feito 2 x em 24 hrs? Normalmente não. As parciais são emitidas 2 x ao dia, mas é colhido o dia todo. É colhido por hora, a cada 2 hrs, varia de serviço para serviço, mas via de regra é coleta a cada hora. Se pedir ao téc para medir a diurese a cada 3 hrs, ele vai avaliar e jogar nos balanços nas perdas. Se ele fez soro, diluiu um medicamento e entrou 250 ml de soro na ultima hora com esse medicamento, ele vai la e vai colocar no balanço hídrico, na parte de ganhos e normalmente no final de 12 horas, somam e colocam como parcial e depois fecha definitivo nas 24 hrs. 
· Resposta à prova volêmica -- IMPORTANTE
- Outra coisa é o fluido responsividade. Capacidade do pct de responder a liq. Tem pct q vai fazer liq q vai resolver e tem pct q fazer e n vai resolver nada no choque.
Então imagina um pct q está fazendo um choque hipovolêmico por hemorragia, ele é fluido responsivo ou não? R: Sim. 
Agora se eu tenho um pct com IC descompensada, fazendo choque cardiogênico, ele é fluido responsivo ou não? R: Não. 
- Logo, nem todo choque é tratado da msm forma.
- Esse gráfico mostra esses 2 perfis de pacientes. Se eu tenho um pct (a linha vermelha) q eu faço volume de A – B, aumento a pré carga e quando ele vai para B, ele andou no volume. Tanto abriu no volume quanto na pre carga ventricular, ou seja, o vol q eu fiz aumentou a pré carga e aumentou o vol sistólico.
- No pct de baixo (verde), o vol q eu fiz nele vai aumentar a pré carga mas n aumenta a responsividade. Então to diante de um pct q fazer vol n é interessante. 
- Como que aumentamos a Fração de ejeção cardíaca? Eu tenho um coração vazio, dou liq, distende, mecanismo de frank starling e contrai e ejeta melhor, esse é o fluido responsivo. O pct q já está com a fibra cardíaca distendida pq está congesto, se eu der liq, além de n fazer o mecanismo de frank starling, pq já está distendido no max, ele não tem força de contração para contrair melhor pq o musc cardíaco dele é ruim.
· Monitorização cardíaca contínua
- Monitorização cardíaca tem 5 fios e cada fio tem uma cor. Pode ter marrom no lugar do branco. Normalmente na altura do ombro e em baixo um pouco acima do rebordo costal e na região paraesternal esquerda, entre o foco aórtico acessório e o foco pulmonar mais ou menos. 
- tem um mnemônico: Flamengo do lado D e Brasil do lado E e cores escuras em baixo.
· Oximetria de pulso
- O oximetro é importante para avaliar quantidade de oxig art. Tem 2 coisas: 1ª : não adianta medir oximetria em um pct francamente chocado, a perfusão periférica dele está tão ruim q n vai chegar pulsação adequada no dedo barra gerar o traçado do oximetro. Então é difícil avalar oximetria em franco choque, precisa compensar o franco choque e enquanto vc vai compensando, a leitura começa a aparecer. A 2ª coisa é q o oximetro trabalha com emissão de feixes de luz vermelhos e luz infra vermelha, então atravessa o dedo, tem o emissor de luz de um lado, o receptor de luz do outro e passando pelo dedo consegue avaliar a quantidade de oxig nas hemácias. Óbvio q se tiver com a unha de vermelho ou preto, ou qqr esmalte escuro, vai ter uma dificuldade de leitura do oximetro. Então pct q entra na UTI tem q tirar o esmalte para avaliação de oximetria de pulso. 
· Pressão arterial invasiva 
- temos canulado uma art radial, o cateter dentro da art, pela tec de seldinger, que é usada para punção venosa profunda e punção arterial. Uma vez canulada art, ela é ligada a um transdutor. O transdutor tem a capacidade de sentir a percurssão do pulso, pq o pulso q é gerado do bat arterial mexe com a coluna de agua da mangueira e isso oxila dentro do transdutor. O transdutor sente os golpes da coluna de agua e transforma em um sinal elétrico, que é transmitido ao monitor, gerando a onda de pulso. Esse sistema precisa ser pressurizado, não adianta colocar um soro pq a artéria tem uma força q pode fazer o sangue refluir pelo sistema e encher o soro. Então ele precisa ter uma bolsa pressórica, como uma bolsa de pressão envolta do soro, que vc bombeia ele, e ele mantem a pressurização, impedindo o sangue arterial de voltar.
- Esquema mostrando o pct, transdutores e outra coisa interessante é q o monitor tem uma entrada de pressão q serve para medir qqr pressão, inclusive PVC.
- então o msm monitor pode medir ao msm tempo um transdutor de pressão arterial, que é o vermelho e pode ter um de PVC que é o azul. Pode medir as 2 coisas. 
Tem uma linha arterial, saindo da art radial, indo ao transdutor e se conectando ao monitor, gerando um traçado arterial típico, pq é uma onda de arteria pulsando eposso ter uma linha venosa, ligada na jugular interna ou subclávia e essa linha venosa no transdutor pode ser ligado no monitor para fazer o traçado de veia, diferente do de arteria. Posso medir qqr uma das pressões online com esse tipo de equipamento.
- O único cuidado: Olha para o boneco, se traçar uma linha no 5 EIC e na linha axilar anterior, e olhar no cruzamento dessas 2 linhas, tenho o chamado de ponto de 0 hidrostático, ou seja, ali fica o Atrio Direito e ali fica o 0 de nível para medir as pressões. Igual medir pressão de encanamento, se a caixa de agua é no alto do prédio, a pressão do chuveiro em baixa é mto mais alta, tem o falceamento da pressão. Se a minha caixa de agua é no subsolo e meu apto é no 15º andar, a agua vai chegar fraca la em cima. A pressão ideal é quando as 2 coisas estão no msm nível. Então por isso é mto imp colocar o transdutor na altura do 0 hidrostático. Vc cria uma linha de nível para a mensuração ser adequada. 
· Formula de PAM (pressão arterial média) MTO IMPORTANTE ***
- pressão que vai dar ideia de qt adequado está a perfusão avaliando exclusivamente a pressão arterial. Eu n posso dizer que um pct está bem perfundido olhando só a PAS ou PAD e mto menos se a minha pressão sistólica está alta coma a P diastólica baixa, elas estão divergentes ou estão convergentes, uma mto próxima da outra. Para isso foi criada uma PAM que pode aplicar no aparelho manual. Ela tem a ver com perfusão.
- PAS (pressão sistólica)+ 2 x PAD(diastólica /3 
Normal = 70-105 (70-100 aproximadamente)
- Então alguns conceitos: 
 Tenho uma PAM: 70-105
Tenho diurese que é meio ml por kg hora
- Isso são metas para atingir no choque para dizer q o pct voltou a perfundir bem. 
 outra coisa mt importante do ponto de vista de avaliação de fluido repsonsividade que é o delta PP.
- O primeiro é um traçado arterial. Aqui está tendo uma oscilação da PAS. Vemos que tem um ponto bem alta e um mais baixo. Tem um desnível. Esse desnível acontece quando o pct está hipovolêmico. Se o pct chocado tem um traçado, com esse padrão que sobe e desce, ele n é todo na msm altura, ele fala a favor de hipovolemia e fluido responsividade. Ele em teoria caberia liquido.
- Quando todas as amplitudes do traçado de PA estão na msm altura, se n modificasse,bem provavelmente esse pct já está com a volemia regularizada, não teria como fazer mais líquido nele.
- quando pegamos o tranado, separamos quanto deu a pressão mais alta e a mais baixa e coloca na formula q n precisamos saber e isso dá um valor maior do que 13-15 %. Se ele tiver >13-15 %, do ponto de vista matemático, ele está precisando de volume. Só de olhar eu sei, mas se eu quiser documentar eu coloco na formula e correspondo esses valores. 
- Outra coisa q fazemos mt na prática é o leg passive raising. Que é o Levantamento passivo das pernas. 
Quais são os vasos de capacitância? Onde acomulamos mais sangue no organismo? Na arteria ou na veia?? R: Na veia.
- Se eu to com um individuo hipovolêmico ou chocado ou hipotenso ele vai ter uma grande quantidade de sangue acumulado na veia da perna e quando eu pego o pct q esta sentado, com a cabeceira elevada e as pernas estigadas e eu mudo a posição dele, eu abaixo a cabeceira e levanto as pernas, fazendo a posição dele eu faço trendelenburg, eu faço com q o sangue q esta acumulado nas pernas retorne para o coração de forma mais rápida e em maior vol, eu aumento o retorno venoso. Quando eu aumento o retorno venoso a pressão imediatamente sobe. Quando esse teste é positivo, normalmente isso é mto bem visto no pct em VM. nos pcts fora da VM só em casos mais imp de hipovolemia, mas no pct em VM isso é mais visível, pq as pressões transtoracicas são maiores. Então quando eu faço o levantamento passivo das pernas e minha pressão sobe imediatamente é sinal que cabe vol no pct , pq eu acabei de fazer uma auto hemotransfusão, eu mesmo joguei sangue dele nele mesmo.
- 2 situações onde eu tenho uma prova de monitorização q eu to com o pct hipovolêmico, quando eu tenho uma Delta PP >13 a 15 (pode colocar >15) e quando meu leg passive raising está positivo.
 - Uma outra maneira de avaliar volemia nesses pcts é avaliando a veia cava do pct. Eu pego o aparelho de USG e vou na veia cava, uma coisa mt simples de fazer.
- Quando a veia cava oscila e colaba, fecha durante a inspiração, é sinal que estou hipovolêmico. Pq se eu tiver normovolemico ou hipervolemico a veia cava n vai fechar durante a inspiração. Então eu acho a veia cava e eu meço essa distancia, ela vai gerar um grau. Olho esse trabalho comparativo entre o num de cm e o percentual de colapso com as pressões aprox. em cada situação dessa, vemos que um pct q está hipervolemico, tem uma cava >2,5 cm, que n colapsa nada durante a inspiração, ela fica exatamente da msm espessura e ela vai ter uma pressão venosa >20. Ao passo que um pct q tem uma cava <1,5 de cm e q colapsa 100 % durante a inspiração, vai me dar uma pressão de átrio direito de 0-5, ou seja, o pct está mto hipovolêmico, precisando de volume.
-	 Vemos 3 mecanismo que me permitem avaliar a fluido responsividade: Delta PP, leg passive raising e a medida da veia cava com USG.
· PVC 
– cateter na veia central, jugular ou subclávia e esse cateter ligado a um transdutor e esse transdutor ligado a um monitor q meça a pressão.
- Estima pressão de enchimento do átrio direito Dependente de: 
1. Volume circulante 
2. Tônus vascular 
3. Função cardíaca 
- Se a P está mto baixa na PVC, bem provavelmente é sinal que o Retorno Venoso está pequeno. Se ela está alta já n quer dizer mt coisa, pq pode ser um retorno venoso aumentado, mas pode ser uma disfunção cardíaca que aumenta a pressão retrogradamente. Mas o q interessa na PVC nos casos de choque é quando ela ta baixa. Uma PVC nromal com transdutor eletrônico que é o monitor, pq a columa de agua quase ngm usa mais, o que interessa mais é o eletrônico. Ela tem que estar entre 3- ou 3-8. Se ela tiver mt baixa, 0 – 1 -2, é sinal q o pct mereça um pouco mais de agua, q tbm é fluido responsivo. 
7 - 12cm H2O - coluna d'água 
3 - 6 mmHg - transdutor eletrônico
- Transdutor eletrônico ou Coluna de água 
- Delta PVC > 1mmHg = Fluido-responsividade
> 4mmHg perde a sensibilidade
- Então já vimos 4 mensurações que me dizem se o paciente está fluido responsivo ou não.
- já falamos sobre isso. 
· Métodos de abordagem no Choque:
- PAM já falamos. 120 x 80 me dá uma PAM de mais ou menos 100 (o monitor já calcula a PAM pra vc, mas vc pode calcular na mão). Tem FC e Oximetria aqui 100 %. Essas medidas são obrigatórias, todos os lugares tem.
- Ele apontou para o PAM, FC, oximetria e falou que é obrigatório, tem q ter. 
- Agora, posso ter outros tipos de avaliação de hemodinâmica desse paciente, q nem todo lugar tem: PAI é a PA invasiva, já falamos isso, canular e colocar no transdutor de pressão, tenho a SVD, que é a avaliação vesical de demora, onde eu posso avaliar por ex a perda de diurese. Tenho a SVCO2, que é a saturação venosa central, onde vou avaliar a saturação na cava, então preciso ter um cateter instalado ou em jugular interna ou em subclávia. Tenho o CAP (cateter de art pulmonar), que vamos ver no final da aula q é o cateter de sangans que hj caiu em desuso, mas ainda tem seu lugar em certas patologias. É um cateter q mede P art pulmonar e pressão de oclusão de art pulmonar. Foi mto substituído pela MHMI (monitorização hemodinâmica minimamente invasivo) q vamos ver mais facilmente na UTI pq é o q é mais usado, onde temos o monitor e o pct coloca uma veia central e um cateter arterial e o monitor consegue definir índice cardíaco, vol sistóico, se tem agua livre no pulmão e outras coisas, sem ter a invasibilidade de um cateter de art pulmonar qbue é mto invasivo. Fazemos isso com veia central e linha arterial que são coisas corriqueiras na uti. 
- mts dessas avaliações são feitas pelo Eco cardiograma, q fazem essas medidas sem passar cateter no pct, consigo ver pressão de arteria pulm, avalio o vol sistólico, índice cardíaco, n preciso de nenhuma monitorização invasiva ou minimamente invasiva. Mas é interessante saber
· Exames Pertinentes 
•HC, Função renal, Eletrólitos, GSA, Coagulograma, ECG, RX 
• Culturas 
• MNM, BNP.
- Função renal mostra se está evoluindo com falência orgânica múltipla. Eu tenho um pct com sepse, infato, qqr coisa e ai o rim começa a paralisar, dps o fig, e ai começo a ter falência múltipla de órgãos. A função renal avalia Se ele está urinando bem, se a perfusão está boa ou se o rim está falhando por algum motivo. A msm coisa a função hepática
- Eletrólitos: sódio e k, magnésio que podem estar alterados e preciso corrigir até para melhorar o choque. Uma arritmia com k bagunçado ela vai continuar a acontecer, enquanto eu n resolver esse distúrbio eletrolítico, esse paciente pode n ter um bom resultado
- GSA (gasometria arterial)- imp pq além de ver o perfil metabólico do pct, o ph, se ta com acidose ou alcalose, ele avalia todos os gases, vou ver concentrações de oxig e co2. Coagulo grama, imagina um pct com choque hipovolêmico com perda sanguínea tenho q avaliar. A sepse acaba conseguindo consumindo fatores de coagulação, fazendo coagulopatia de consumo.
- ECG para ver função cardíaca (função é basicamente com eco) mas o ecg da indícios de problemas como arritmia, isquemia, infarto
- RX para avaliar área cardíaca se está aumentada ou reduzida, se tem sinais de congestão, se tem pneumonia associada.
- Culoturas: q pede diante de quadros infecicosos para achar o germe responsável.
- marcadores de necrose miocárdica, q são as enzimas cardíacas, CKMP, CK, troponina q usamos na emergência e peptnidio natriurético cerebral q normalmente está aumentado nos casos de congestão e nos casos de falhas de bombas cardíacas princ. nas situações de choque cardiogênico, por ex.
· Choque Hipovolêmico 
- é a perda de vol q pode acontecer por perda de sangue ou por perda só de líq, é o q chamamos de hipovolemia n hemorrágica, como o pct q tem uma sudorese absurda que perde liq e elemento figurado do sangue, então ele fica hipovolêmico mas n por perda sanguíneo.
• Reposição Volêmica 
• Transfusão Maciça (1:1:1) 
A volemia pode estar atrelada a transfusão sanguínea. Quando temos necessidade de transfusão de + 10 concentrados de hemácias em 24 hrs ou 4 concentrados nas primeiras 1-2 h no pct politraumatizaodo,eu tenho a transfusão maciça, que precisa ser reposta não só com concentrado de hemácias, mas com os outros elementos do sangue tbm, pq quando vc perde mto sangue, vc n ta perdendo só hemácia, vc ta perdendo fator de coagulação, fibrinogênio, plaqueta, plasma. Então qd é necessário fazer uma transfusão maciça,ou seja, quando indivíduos perdeu volumes mt grandes de sangue, precisamos fazer uma transfusão 1:1:1 ou seja, um concentrado, 1 concentrado de plaquetas 1 unid de plasma fresco.
• Anti-hemorrágicos -o mais usado para choques hipovolêmicos de origem traumática, que está no ATLS (atualizado em 2018) que é o ácido tranexâmico, q é uma medicação que impede a formação de plasminogenio e plasmia e ai n há quebra do coagulo, ele fica por mais tempo, diminuindo assim o sangramento.
•Hipovolemia não hemorrágica
imagina q o pct perde metade da vol em um acidente. 
- Como avaliamos um pct hipovolêmico com perda sanguínea? R: Ver se tem algum foco de hemorragia e do ponto de vista de exame o que pode alterar? Muitos médicos pedem uma coisa errônea que é o hematócrito. O hematócrito é para avaliar anemia, mas n é bom para anemia aguda, pq n da tempo de diluir o sangue. 
- O hematócrito é uma proporção entre hemácia e fluido (líquido, plasma) 
- Imaginamos um pct com uma concentração de sangue de hemácia 5 L de volemia, normal,q eu é uma média para um adulto de 70 kg. Imagina q o pct perde metade da volemia dele em um acidente.
 E quando perde metade do sangue, o vaso n fica oco. A medida que o sangue vai saindo, o vai vasocontrair, (vasoconstricção), então vai diminuir o calibre para acomodar o pouco sangue que ficou dentro. Como saiu liq e hemácia ao msm tempo e o vaso diminuiu o tamanho dele, a concentração de hemacia aqui dentro fica mto parecida com a concentração q era antes de perder o sangue. Então msm perdendo 2,5L vai ter um hematócrito praticamente normal. 
- O que vai fazer esse hematócrito cair? Quando o individuo começar a absorver líq do 3º espaço ou fizer soro.
 E ai o intravascular vai encher de líquido, diluir as hemácias e ai ele vai voltar a ter 5 L de sangue de novo só q com sangue bem mais ralo, com as hemácias totalmente afastadas uma das outras pq agora esse sangue está diluído. Quando colher o sangue nesse momento o hematócrito vai estar lá em baixo. Isso acontece em horas. Então o individuo acabou de fazer o acidente e vc colhe o hematócrito, ñ pra saber quanto q tá o hematócrito real dele, mas para ter uma base de quanto esse hematócrito vai cair nas próximas horas quando vc colher daqui 1-2 hrs e já mostrar queda real.
- Quando eu perco sangue total (sangue e elemento figurado) ou seja, numa hemorragia, eu tenho uma hipovolemia e meu hematócrito com o passar do tempo cai. Mas posso ter uma outra situação que n sai hemácia, que só sai liquido, aumento da permeabilidade vascular, sai líq de dentro do vaso mas as hemácias ficam. Então por ex, num caso de dengue, por ex, ou alguma virose mais grave ou desidratação, ou de grande queimado que perde mt liq, vou perder liq par ao 3º espaço mas as hemácias vao permanecer dentro do vaso. 
- Nesse caso o hematócrito aumenta ou diminui?? R: Aumenta ! Então hipovolemia com hematócrito caindo é sinal de sangramento e a hipovolemia, com hematócrito aumentado é sinal de perda para 3o espaço, basicamente por aumento da permeabilidade vascular. 
- Inclusive na dengue hemorrágica, que n tem um nome bom, pq poucos são os casos que fazem hemorragia, na vdd perde mto liq, vai dosar o hematócrito e está 50-60. Ele morre n por perder sangue, mas por uma desidratação burral com hematocrino altamente concentrado. Então um dos sinais de gravidades mais imp na dengue é a hemoconcentração, não é plaqueta. Cai sim a plaqueta, mas o mais grave é a concentração do hematócrito. Isso que temos que avaliar quando vamos ver um pct com choque hemorrágico da dengue.
· Com Sangramento 
• ↓Ht e Hb 
• Hemorragias internas e externas Nas hemorragias ext podemos usar o torniquete. Mto bacana para estancar sangramento. Antigamente era para amputação e esmagamento traumático, hj usa em qqr situação de sangramento não controlado. Então se vc tem um corte na mão mt profundo, amputação de dedo, qqr coisa q o sangue n consegue estancar com compressão, vc pode usar o torniquete.
• Torniquete
· Sem Sangramento 
• Perda hídrica para 3° espaço 
• TGI, Queimaduras, Infecções (arboviroses (como a dengue), cólera) – cólera q o individuo tem diarreias absurdas e chega a perder de 9-11 L em um dia.
• Sudorese, perda urinária – pct com diabetes insípidos, q perde mt liq em uma hr so e ai pode hemoconcentrar e fazer hipovolemia grave e ai precisa repor. 
 -img está ruim
- aqui vemos um quadro mostrando a classificação do choque hipovolêmico. Vai de 1-4. Não precisa decorar. A única coisa que precisamos saber é q normalmente paciente começa a tem uma sintomatologia mais imp quando está na classe 3 ou 4. Classe 4 é o individuo mais grave, chocado. Mas vemos q a FC pode estar aumentada na classe 2, mas pode estar normal, mas na 3 ela já começa a aumentar efetivamente e na 4 está francamente taquicardico. A Pressão sanguínea vem normal até a classe 2. Começa a cair na 2. 
- Queda de vol urinário, por ex, começa a reduzir na classe 3. 
- ECG começa a alterar na 3.
- a 3 é um marco. Quando o individuo começa a ter sintomas de hipovolemia imp, como FC alta, rebaixamento do nível de consciência, diminuição da diurese, já podemos ficar antenado pq esse paciente vai precisar de transfusão. Na classe 2 é possível uma transfusão e na 3 é indicado. E na 4 é indicado transfusão maciça
- O que define se o pct precisa de cuidados mas intensivos e transfusão sanguínea ou choque hipovolêmico hemorrágico não é o hematócrito, é a avaliação clínica do pct. Se pegar um pct acidentado q começa a apresentar essas alt, bem provável que é um pct q eu preciso intervir mais rápido e talvez transfundir.
· Choque Cardiogênico 
• DC ↓ (Débito cardíaco é a capacidade que o coração tem de bombear sangue).
• IAM (7-10% dos casos ) - A maior causa de choque cardiogênico é o infarto. De todas as coisas que podem dar IC, o infarto é o mais comum. 
• Mortalidade = 70-90% 
• ↓ Expectativa de vida
Quando chega na fase de choque cardiogênico, que já é uma fase bastante avançada, a mortalidade é mto alta e quem sobrevive tem uma queda na expectativa de vida. Quem abre quadro de choque cardiogênico, mesmo q sobreviva n tem uma longevidade mto imp dps disso.
• Inotrópicos . quase sempre a droga mais imp no choque é o inotropio, aumenta a forca de contração
• Vasodilatadores (↓ pré e pós carga) 
usar vasodilatador eventualmente, não no choque choque, mas quando o choque está mais compensado e tem só uma disfunção cardíaca importante, o vasodilatador ajuda pq diminui a pre e a pos carga e ai facilita o trab e melhora a parte cardíaca.
• Congestão
- vemos uma área cardíaca grande, vemos o padrão congestivo que é o padrão asa de borboleta, com o infiltrado de edema para hilar (prox ao hilo pulmonar) da regiao central e indo para a periferia.
- O trab é bem interessante q mostra os tipos de choque cardiogênico, mas isso pode ser extrapolado para os outros tipos de choque tbm.
- IC = Indice cardíaco. 
- Pressão de oclusão de art pulmonar (POAP) tem a ver com a pressão capilar pulmonar, então se tem uma pressão capilar importantemente alta, é sinal que o individuo está congesto, o pulmão está encharcado. Então POAP >12 fala a favor de congestão e o índice cardíaco quando está reduzido fala a favor de má perfusão. Temos que ver a medição, por eco ou sangans ou monitorização minimamente invasiva para ver a POAP e o IC. 
- Se tem o individuo q n ta congesto e bem perfundido é o A, somos nos, normal, tem uma pressão capilar boa, é o chamado quente e seco.
- B eu tenho congesto, o pulmão está encargado e o pulmão está bem perfundido, chamamos de quente e úmido, é quem faz o Edema agudo hipertensivo. O pct que faz uma hipertensão importante ele está bem perfundido, pq ele está hiperntenso, mas está congesto pq extravasou liq parao pulmão. 
- C mal perfundido e não congesto, ou seja, individuo que está frio (mal perfundido) e seco, é o individuo q n tem congestão e está mal perfundido, é o caso do pct hipovolêmico, com hemorragia ou pct com choque séptico, está mal perfundido, porem n está congesto, o pulmão está seco.
- D - Congesto e mal perfundido. É o úmido e frio, esse é o choque cardiogênico. O coração n funciona e ele está congesto.
 - ou seja, é o EAP, vamos tratar com vasodilatador e diurético. diurético para acabar com a congestão e o vasodilatador tbm, vai facilitar ainda mais a perfusão e vai reduzir a congestão, pq se eu tenho a p hidrostática dentro do vaso e eu dilato ele, a P hidrostática reduz e eu diminuio o padrão congestivo tbm.
- ou seja, o choque cardiogênico, ele pode estar normo ou hipotenso. Se ele estiver normotenso, posso usar o inotrópico que é a droga usada nas 2 situações e posso tentar vasodilatador para vasodilatar a periferia, diminuo o retorno venoso e melhoro a perfusão do ponto de vista do coração ter menos trab para bombear, pq vai bombear contra vasos que estão dilatados e o sangue flui melhor. Então Dou o inotrópio para melhorar a contração e o vaso dilatador para diminuir tanto a pre quanto a pos carga. 
- No hipotenso n posso dar vasodilatador, pq vai acabar de chocar. Tenho que dar inotrópico com vasopressor. A mas a periferia vai ficar mto ruim pq vai fechar de vez?? Sim, mas vou preservar a circulação central, pq aqui é o franco choque cardiogênico
No normotenso eu to mal perfundido e congesto mas que ainda n está chocado e no hipotenso é o paciente chocado. O chocado de tudo precisa tanto de inotrópico quanto de vasopressor.
- normalmente é o paciente ou de hemorragia ou sepse, vou dar volume se estiver hipotenso e se ela persistir vou associar vasopressor primeiro e se ainda n funcionar dou o inotrópico depois. Pq a sepse, por ex, pode cursar com miocardiopatia induzida pela sepse, posso ter um coração dsifuncionante por causa da sepse. Então dou primeiro vol, se não responder, faço vasopressor e se n responder, faço inotrópico.
· Casos Agudos 
1. Arritmia - Arritmia eu preciso tratar quando ela ta fazendo disfunção cardíaca agressivamente inclusive com cardioversão elétrica.
2. Disfunção valvar aguda 
- Quando, por ex, sabemos q o q segura a válvula é a cordoalha que é inserida no musc papilar. Se eu tiver um infarto que necrosa esse musc papilar, Rompe a inserção da conrdoalha e a valv fica insuficiente de forma aguda. 
- Quando ele vai se adaptando ao tempo, ele vai se organizando, se remodelando, quando tem um coração que evolui com uma insuficiência valvar estritamente aguda, o coração entra em falência aguda. Então a disfunção valvar aguda, seja por ruptura de cordoalha, necrose de musculo papilar ou até msm ruptura da própria válvula por endocardite, vou desenvolver uma IC aguda 
3. Rotura de septo 
- Por vezes eu tenho Infarto na região septal, e essa região septal necrosa e rompe e ai essas 2 situações são situações de cirurgia cardíaca de emergência, n pode esperar.
· Considerar: 
•Reperfusão coronariana – no caso do infarto, fazer angioplastia ou trombolise.
•CV elétrica – nos casos de arritmia 
•Cirurgia de emergência – nos casos de disfunção valvar ou de ruptura de septo.
· Choque obstrutivo – tem alguns outros, mas os mais imp são esses:
•Pneumotórax – Descompressão e drenagem 
- Todos são situações de obstrução. No peumotorax: ar no esp pleural (entre a pleura visceral e parietal) e vai encher esse espaço de ar até que o pulmão seja colabado e comprima o mediastino e ai impede o VD de relaxar, impede o enchimento adequado na diástole do VD e eu acabo chocando o paciente pq eu meio q acabo com o retorno venosso desse paciente. Isso que faz o pneumotórax mantar alguém.
•Tamponamento - Pericardiocentese –é um mecanismo parecido so que ao invés de a P ser no espaço pleural empurrando o pulmão e o mediastino, eu vou ter um enchimento dentro do próprio saco miocárdico. O coração fica dentro de um saco fibroso, que é o pericárdio e esse saco começa a receber sangue ou liq de alguma outra natureza e começa a encher e comprimir os ventrículos. Como o VD trabalha com menos pressões e a parede dele é mais fina, a tendência é colabar o VD primeiro, e ai eu n encho o VE e ai eu entro em choque.
•TEP – Trombólise- - é um trombo que se forma numa veia profunda normalmente, alguma veia da perna e solta esse trombo por algum motivo, vira um embolo, por isso embolia pulmonar, que sai boando , passa pela cavidade direita do coração, é bombeado para a art pulmonar, chega lá, entope a art pulmonar e faz o TEP, se for TEP segmentar, que é o q vai obstruir um segmento do pulmão so, temos uma embolia subsegmentar, ela vai causar sintomatologia, pode causar complicações, mas via de regra n mata. Se for uma embolai maciça, pegando um tronco importante ou a própria art pulmonar toda, vai ter um choque pq vai impedir a circulação do coração D para o E e ai vai obstruir e ai n tem outro jeito, precisa abrir a passagem desse embolo.
- Aqui eu tenho o pneumotórax, o espalho pleural cheio de ar, com o pulmão colabado 
- aqui eu tenho uma USG mostrando o coração. Vemos o líq dentro do espaço pericárdico. Vemos entre o coração e o pericárdico tem essa coisa preta q n existe, que é líq, provavelmente sangue, ou flluido, então aqui temos o tamponamento cardíaco.
- o tamponamento cardíaco, está cheio de líq.
- Na diástole eu tenho compressão do AD e na sístole comprime o VD. E ai essas pressões vao aumentando até chegar ao ponto de colabar totalmente e n consigo bombear sangue do VD para o VE, passando pelo pulmão.
- O tto agudamente é a pericardiocentese. 
- Vai pegar uma agulha longa, um jelcro ou uma agula de punção venosa profunda, que é até preferível. A agulha é inserida em baixo do apêndice xifoide, apontando para o ombro E e vai entrar na cavidade pericárdica e vai conseguir drenar. Em alguns casos se coloca um eletroldo do monitor cardíaco nessa agulha pq se ela atingir o musculo cardíaco, vai aparecer no traçado do monitor ligado a agulha um padrão de lesão cardíaca de supra de ST. Então sabe que acertou o coração, então regride um pouco para ficar dentro do saco pericárdico e n acertar o musc cardíaco. Uma vez dentro do saco pericárdico vai tirar o vol q for possível, mas sabendo que de 80-100 ml, a partir de 20 ml, já tiro o paciente do choque e da tempo do pct ser abordado pela cirurgia cardíaca. Para ver o motivo desse sangramento dentro do saco pericárdico, provavelmente pode precisar de cirurgia. 
- tc mostrando um embolo gigante. Tenho a bifurcação das art pulmonares e à D vemos que n cora absolutamente nada e temos uma massa, que é um trombo gigante.
- aqui eu tenho os troncos pulmonares, mas vemos que o D ramifica direitinho, vem para a perifaeria e o outro tem uma área q n é corada com contraste e eu tenho um trombo gigante. 
 
- A embolia vai fazer com o VD o contrário do tamponamento. O tamponamento esmaga o VD. Na embolia, como o VD bombeia para a art pulmonar e ela está ocluída, o VD vai dilatar. Então eu tenho um VD aumentado de vol.
- Ele chega a um ponto de disfunção tao grande q começa a comprimir o VE que n acontece. O VD está tão dilatado que ele está empurrando o septo contra o VE q normalmente n acontece. Normalmente o abaulamento do septo é para o lado do VD pq o VE tem mais pressão e força o septo para o lado e já tem uma porção natural do septo ser desviado para o lado D por conta da diferença do gradiente de P entre o VD e o VE. O caso da embolia pulmonar, vc fazendo um eco, já ve o VD rechaçando o septo para o lado do VE, além de fartamente dilatado e mostrando um VE pouco cheio, ou seja, evoluindo para choque obstrutivo. 
- Critérios clíncos para avaliar emboliar pulmonar. N precisa se ater a isso agr.
- Tto tbm n precisa ficar preocupado pq vamos ver isso mais na frente.
· Choque distributivo 
Distributivo: Vasodilatação sistêmica. Não ta faltando sangue a priori, ñ ta faltando bomba cardíaca, mas tenho uma dilatação dos vasos.
•Sepse- mecanismo do oxido nítrico, a sepse atrapalha o mecanismo do oxido nítrico fazendo uma vasodilatação sistêmica
•Reação de anafilaxia – liberação de mediadores alérgicos, sobretudo histamina, que faz uma pontente vasodilatação
•Neurogênico - lesão cerebral ou mt mais comum de medula, coluna, como um traumatismo raquimedular, por ex, que vai fazer com que haja uma disautonomia do SNS e SNP fazendo com q o individuo perca o tônus autonômico do vaso, então tem uma vasodilatação pq o mecanismo neural envolvido na contração autonômica do vaso se perde se perde
•Insuficiência supra-renal aguda – quando a supra renal para de produzir as catecolaminas endógenas, sobretudo adrenalina, noradrenalina e ai com a queda de produção, o vaso perde a capacidade de se contrair com seu vaso constrictor endógeno. A sepse pode levar a insuficiência de supra renal depois de um tempo e somar os efeitos e dar uma vasodilatação mt maior. Ou qqr outro tipo de agreção a supra renal
 •Fármacos- por fazer vasodilatação direta. Um uso exagerado de vasodilatador, uma intoxicação por um bloq canal de cálcio, ou algum remédio q vá promover alguma vasodilatação
· Choque anafilático-- anafilático é o contato alergeno com o sist. Imunológico previamente imunizado.
• Contato alérgeno x morte : 
5 minutos após injeção de droga. 	
10-15 minutos após picada de inseto. 
35 minutos para alimentos.- quem tem alergia a camarão e faz choque anafilático ñ morre imediatamente e nesse tempo da pra salvar o paciente. 
Manifestações graves até 60 minutos da exposição. >50% mortes 60 minutos da exposição. 
– ela pode matar com aquela velocidade, mas uma média é dps de 60 min. Quase sempre dá pra socorrer essas pessoas.
• IMP: Padrão Unifásico (75-80%) ou Bifásico. • Bifásico: 8-11 horas após a exposição (até 72 horas).
- Unifásico é quando tem uma única apresentação dos sintomas e depois q trata melhora. O bifásico pode acontecer novamente, do msm estímulo em até 72 hrs do contato. É o pct q teve o choque, foi para o hospital, medicou, se n for pra casa com medicação adequada, em até 72 hrs pode abrir outro caso, as vzs até mais grave do que o primeiro e ir eventualmente ao óbito. 
- Mastócito. O antígeno chega na IGE e estimula o mastócito a degranular e ai os grânulos ricos em triptase, histamina sobretudo, liberam essas substancias para ambiente celular, essas citocinas e as citocinas tem os efeitos que são mt comumente vistos no quadro de anafilaxia. 
- Ali na histamina a broncoconstricção pode fazer um espasmo severo, como se fosse uma asma aguda. 
a droga de escolha para choque anafilatixo é adrenalina0,3-0,5 mg no vasto lateral da coxa
-
· Medidas de 1ª Linha – para tratar anafilaxia.
• Retirar fator precipitante (alérgeno) – Posição supina e membros elevados Ex: se tem um ferrão de abelha eu preciso tirar pq se n vai continuar tendo reação indefinidamente. 
• MOV (monitorização, oxigênio e veia) – oxigênio farto e jelco calibroso para correr vol (Jelco 14-16f; O2 8-10L/min)) 
• Via aérea definitiva precoce se for o caso. - o paciente que evolui com estridor, que é o ruído respirar, eu entubo precocemente, pq se eu der bobeira a glote vai fechar e n consigo entubar mais e ai um pct q podia entubar com tranquilidade, acaba evoluindo para uma cricotireoidostomia q n seria necessária se eu tivesse agido na hora correta.
• -> Droga de escolha TEM QUE SABER : Adrenalina IM 0,5 mg (q5 minutos) - - IM no vastolateral da coxa. 
 -0,3 mg (6-12 anos) 	/ 	0,01mg/kg em menores 6 anos 
- é meio miligrama ou meia ampola! Cada ampola tem 1 ml com 1 mg, então 0,5 mg é meia ampola. 
- Situações mais dramáticas pode diluir na veia ou drippign, adrenalina em bomba de infusão 
• 1-2 litros de solução cristaloide em 1 hora (20mL/kg em crianças) 
• PUSH DOSE Adrenalina (1:10.000) EV: Bolus: 0,1-0,2 mg 
• Dripping Adrenalina 1 mg em 500 mL SF0.9% 0,5 a 2 mL/min (Titulando)	
· Medidas de 1ª Linha 
• Metilprednisolona 60 -125 mg (1mg/kg) 
• Hidrocortisona 300 mg 
• Prednisona 40 mg por 3 a 5 dias (na alta
- corticoide serve n mto no momento agudo, ele leva um tempo para agir, mas vai prevenir a recrudescência dessa reação, a recaída que o pct pode ter.
- A mesma coisa é o anti-histaminico. Todo mundo dá pois é um antialérgico, mas os estudos mostram que na anafilaxia, o anti-histaminico ajuda mto pouco. Ele é mt bom quando tem por ex, urticária. Mas via de regra ñ há problema nenhum fazer.
• Difenidramina (bloq H1) 25 a 50 mg IV; Ranitidina 50 mg IV (protetor gástrico, bloq H2, então soma força com o bloq H1, fazendo uma sinergia.
• Broncoespasmo: Fenoterol 100-250 μg IN e Ipratrópio 250-500 μg IN 
• Fenoterol 10 gts + Atrovent 20-40gts + SF0.9% 3ml + O2 7L/min 
• Sulfato de magnésio (broncodilatador) 2 g EV durante 20 a 30 minutos 
OBS: uso de betabloqueadores: 
Glucagon 1 mg IV a cada 5 minutos, (o glucagon atua por uma via q n é a via convencional de vasoconstricção, vai atuar por outra via e se o pct tiver b bloqueado ele vai fazer o efeito).
*até que se resolva a hipotensão 
Após: Infusão de 5 a 15 μg/min
· Choque Neurogênico 
•Insuficiência circulatória periférica aguda 
• Tronco cerebral e/ou TRM (traumatismo raquimedular)
•Diminuição da inervação simpática 
• Redução da contratilidade miocárdica e do retorno venoso – o coração tem disautonomia tbm, n é so o vaso q deixa de contrair, o coração deixa de bater tbm
• Aumento do volume sanguíneo no sistema capacitância
• Bradicardia - Nos casos de choque distributivo é o único deles que evolui com bradicardia ! A sepse tbm pode evoluir em uma fase tardia, mas em uma fase precoce, é um dos únicos que evoluem com bradicardia. A bradicardia serve para ajudar a diferenciar o choque neurogênico dos outros. 
• Vasoconstrictores e taquicardizantes
· Choque séptico – vai falar semana q vem, pulou os slides q falam de choque séptico:
•SIRS 
•Infecção 
•Sepse 
•Choque séptico
PAM < 65mmHg e lactato ≥ 2mmol/L após adequada ressuscitação volêmica 
Necessidade de vasopressores
Ressuscitação hemodinâmica inicial 
• PVC: 8-12 mmHg 
• PAM: ≥ 65 mmHg 
• Diurese > 0,5 ml/k/h 
• SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65% 
RECOMENDAÇÃO FORT
- cateter de art pulmonar é inserido por uma veia profunda, então ele é inserido na cava, fazemos a progressão do cateter pelo AD, VD e quando chega na art pulmonar é onde ele vai ficar. ou seja, antes da art pulmonar ir formar capilares, o cateter de art pulmonar está ali.
- A vantagem do swan ganz é q ele pode medir DC para saber índice cardíaco. 
- O cateter pode ser encunhado ou não encunhado: explicado abaixo.
- O VD desemboca na art pulmonar, que vai se ramificando e vira os capilares pulmonares, eles se confluem nas veias pulmonares e vao para o AE, isso é a pequena circulação.
Então o cateter de swan ganz ele é introduzido na veia profunda, seja na jugular interna ou subclávia, vai ser progredido, vai passar pelo AD, pelo VD e chegar na art pulmonar. O ventrículo fica batendo com o cateter ali, pode dar arritmia e outras coisas, mas é o preço que pagamos para ter a monitorização.
Uma vez ele estando na art pulmonar, o orifício de medida dele fica na ponta do cateter e antes da ponta tem um balão. Quando o balão está desinsulflado, o gradiente de pressão é maior do VD do que no átrio, então a tendência do fluxo é seguir isso. 
- Logo, a medida alí é a medida da arteria pulmonar q eu meço com o balão desinsulflado e isso tem relação com a pressão de VD, pq é quase q uma câmara só. 
- Quando eu insuflo o balão, a pressão de VD fica isolada, eu lacrei a art pulmonar, então vou começar a medir as pressões do capilar pulmonar, da veia pulmonar e do AD.
- então, quando o cateter está desinsuflado estou avaliando além da pressão de art pulmonar, indiretamente avalio o VD. E quando eu insuflo o balão eu avalio pressão de capilar pulmonar e AE em ultima análise. 
- Vamos lembrar que tenho a pressão de oclusão de art pulmonar, que é o q diz se eu to congesto, isso aqui q é a pressão de oclusao de art pulmonar (POAP). Isso me da a estimativa da pressão de capilar pulmonar. Se eu tenho um pacientecongesto, essa pressão vai estar alta. 
- Se eu tenho um cateter de art pulmonar com balão desinsuflado eu estou avaliando a pressão de VD ou AE? R: VD.
Se eu insuflo, isolei VD e estou vendo para frente, ai tem a ver com AE. 
- São 2 pressões importantes para avaliar o pct, so que hj para eu medir P de VD e de Art pulmonar, o eco faz isso e eu n consigo medir POAP ou pressão capilar com o eco, mas eu consigo medir pressão diastólica de AE. Quando eu meço a pressão diastólica de AE, na verdade, todas essas são equivalentes, então quando eu to medindo a pressão diastólica de AE, eu na verdade tenho uma estimativa de pressão de veia pulmonar e tenho uma estimativa da P capilar tbm. Então o eco dá uma estimativa de quase tudo q esse cateter dá, então ele começou a entrar em desuso.
- Mas temos os conceitos de o q é uma pressão ocluída e não ocluída de art pulnoar. Temos os conceitos de q a P de art pulmonar que é a de swan ganz desinsulflado e tem a ver mais com VD e a pressão ocluída de art pulmonar tem a ver mais com a pressão diastólica de AE, temos q ter.
- - não precisa saber valores.
	QUESTÃO: 	
- Paciente 100 kg em uso de dopamina na dose de 42 ml/h. qual a dose mcg/kg/min?	
A diluição da dopamina: 1 ampola = 50 mg/10 ml. Está fazendo a diluição em 5 ampolas + SF 200 ml. 
- Logo, 5 ampolas me da 250 mg/50 ml.
- então temos 50 ml (que são 250 mg) + 200 ml SF 
- Essa é a chamada solução 1:1, ou seja, em cada ml temos 1 mg.
- Fizemos uma diluição onde temos um total de diluição de 250 ml com 250 mg no total. Cada ml da substancia tem 1 mg (1:1)
- A pergunta é mcg / kg / min. Logo:
1 ml ------- 1 mg
1 ml ------- 1000 mcg
Está entrando 42 ml/hr. quanto é 42 ml em mcg? Fazemos uma regra de 3 e achamos 42000 cmg. 
( Então 42 ml / hr é a mesma coisa do que 42000 mcg/hr, pq cada ml tem 1000 mcg)
Então está entrando 42000 mcg em 1 hora e se eu dividir isso pelo peso do paciente (100 kg):
42000/100 = 420 mcg/kg. Isso está entrando por hora. Para transformar hora em min, eu tenho que dividir por 60, então vai ter 7 mcg/kg/min.