1-Diebates Mellitus tipo 1

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Daniel Rodrigues-M33 
 
1-Compreender a fisiologia do pâncreas endócrino, as ações da insulina e glucagon no fígado, tecido adiposo e tecido 
muscular e a relação com o metabolismo energético de (carboidratos, proteínas e lipídios) 
O pâncreas, além de suas funções digestivas, secreta dois hormônios importantes, insulina e glucagon, cruciais para a 
regulação normal do metabolismo da glicose, dos lipídios e das proteínas. O pâncreas é formado por dois tipos 
principais de tecido, (1) os ácinos, que secretam o suco digestivo no duodeno; e (2) as ilhotas de Langerhans, que 
secretam insulina e glucagon diretamente no sangue. As ilhotas contêm três tipos celulares principais, as células alfa, 
beta e delta. As células beta, que constituem aproximadamente 60% de todas as células das ilhotas, são encontradas 
sobretudo no centro de cada ilhota e secretam insulina e amilina, hormônio que é, com frequência, secretado em 
paralelo com a insulina, apesar de sua função ainda não estar bem esclarecida. As células alfa, em torno de 25% do 
total, secretam glucagon e as células delta, cerca de 10% do total, secretam somatostatina. 
Insulina 
Imediatamente após uma refeição rica em carboidratos, a glicose absorvida para o sangue causa secreção rápida de 
insulina. A insulina, por sua vez, faz a pronta captação, armazenamento e utilização da glicose por quase todos os 
tecidos do organismo, mas em especial pelos músculos, tecido adiposo e fígado. No caso de excesso de carboidratos, 
a insulina faz com que sejam armazenados sob a forma de glicogênio, principalmente no fígado e nos músculos. Além 
disso, todo o excesso de carboidrato que não pode ser armazenado na forma de glicogênio é convertido sob o estímulo 
da insulina em gordura e armazenado no tecido adiposo. No caso das proteínas, a insulina exerce efeito direto na 
promoção da captação de aminoácidos pelas células e na sua conversão em proteína. Além disso, ela inibe o 
catabolismo das proteínas que já se encontram nas células. 
Ações da insulina no tecido muscular: Durante grande parte do dia, o tecido muscular depende não somente da 
glicose como fonte de energia, mas também dos ácidos graxos, visto que, a membrana muscular em repouso só é 
ligeiramente permeável à glicose, exceto quando a fibra muscular é estimulada pela insulina. Assim, há duas condições 
que os músculos utilizam grande quantidade de glicose. Uma delas é durante a realização de exercícios moderados ou 
intensos. Essa utilização de glicose não precisa de grande quantidade de insulina, porque a contração muscular 
aumenta a translocação da molécula transportadora de glicose 4 (GLUT 4) dos depósitos intracelulares para a 
membrana celular, o que, por sua vez, facilita a difusão da glicose na célula. A segunda condição para a utilização 
muscular de grande quantidade de glicose ocorre nas poucas horas seguintes à refeição. Nesse período, a 
concentração de glicose no sangue fica bastante elevada, e o pâncreas está secretando grande quantidade de insulina. 
Essa insulina adicional provoca transporte rápido da glicose para as células musculares. Por isso, nesse período, a 
célula muscular utiliza a glicose preferencialmente aos ácidos graxos. Se os músculos não estiverem se exercitando 
depois da refeição e, ainda assim, a glicose for transportada abundantemente para as células musculares, então a 
maior parte da glicose é armazenada sob a forma de glicogênio muscular, em vez de ser utilizada como energia, até o 
limite de concentração de 2% a 3%. 
Ações da insulina no fígado: Um dos mais importantes de todos os efeitos da insulina é fazer com que a maioria da 
glicose absorvida após uma refeição seja armazenada rapidamente no fígado sob a forma de glicogênio. Então, entre 
as refeições, quando o alimento não está disponível e a concentração de glicose sanguínea começa a cair, a secreção 
de insulina diminui rapidamente, e o glicogênio hepático é de novo convertido em glicose, que é liberada de volta ao 
sangue, para impedir que a concentração de glicose caia a níveis muito baixos. O mecanismo pelo qual a insulina 
provoca a captação e o armazenamento da glicose no fígado inclui diversas etapas quase simultâneas: 
1. A insulina inativa a fosforilase hepática, a principal enzima que leva à quebra do glicogênio hepático em 
glicose. Essa inativação impede a clivagem do glicogênio armazenado nas células hepáticas. 
2. A insulina causa aumento da captação de glicose do sangue pelas células hepáticas mediante aumento da 
atividade da enzima glicocinase, uma das enzimas que provocam a fosforilação inicial da glicose, depois que 
ela se difunde pelas células hepáticas. Depois de fosforilada, a glicose é temporariamente retida nas células 
hepáticas porque a glicose fosforilada não pode se difundir de volta, através da membrana celular. 
3. A insulina também aumenta as atividades das enzimas que promovem a síntese de glicogênio, inclusive, de 
modo especial, a glicogênio sintase, responsável pela polimerização das unidades de monossacarídeos, para 
formar as moléculas de glicogênio. 
Quando o nível da glicose no sangue começa a baixar entre as refeições, ocorrem diversos eventos que fazem com 
que o fígado libere glicose de volta para o sangue circulante: 
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1. A redução da glicose sanguínea faz com que o pâncreas reduza sua secreção de insulina. 
2. A ausência de insulina, então, reverte todos os efeitos relacionados anteriormente para o armazenamento de 
glicogênio, interrompendo, essencialmente, a continuação da síntese de glicogênio no fígado e impedindo a 
captação adicional da glicose do sangue pelo fígado. 
3. A ausência de insulina (com o aumento do glucagon) ativa a enzima fosforilase, que causa a clivagem do 
glicogênio em glicose fosfato. 
4. A enzima glicose fosfatase, inibida pela insulina, é então ativada pela ausência de insulina e faz com que o 
radical fosfato seja retirado da glicose; isso possibilita a difusão de glicose livre de volta para o sangue. Assim, 
o fígado remove a glicose do sangue, quando ela está presente em quantidade excessiva após uma refeição, 
e a devolve para o sangue, quando a concentração da glicose sanguínea diminui entre as refeições. 
Quando a quantidade de glicose, que penetra as células hepáticas é maior do que a que pode ser armazenada sob a 
forma de glicogênio ou do que pode ser utilizada para o metabolismo local dos hepatócitos, a insulina promove a 
conversão de todo esse excesso de glicose em ácidos graxos. Esses ácidos graxos são subsequentemente empacotados 
sob a forma de triglicerídeos em lipoproteínas de densidade muito baixa e, dessa forma, transportados pelo sangue 
para o tecido adiposo, onde são depositados como gordura. 
A insulina também inibe a gliconeogênese. Isso ocorre, em sua maior parte, por meio da redução das quantidades e 
atividades que as enzimas hepáticas precisam para a gliconeogênese. Contudo, esse efeito é, em parte, causado por 
ação da insulina, que reduz a liberação de aminoácidos dos músculos e de outros tecidos extra-hepáticos e, por sua 
vez, a disponibilidade desses precursores necessários para a gliconeogênese. 
O efeito da insulina no metabolismo das gorduras: A insulina aumenta a utilização da glicose pela maioria dos tecidos 
do corpo, o que automaticamente reduz a utilização da gordura, funcionando assim como um poupador de gordura. 
Entretanto, a insulina também promove a síntese de ácidos graxos. Isso é de modo especial verdadeiro quando ocorre 
ingestão de mais carboidratos do que é possível usar imediatamente como energia, fornecendo, assim, o substrato 
necessário para a síntese de gordura. Os diferentes fatores, que levam ao aumento da síntese dos ácidos graxos pelo 
fígado, incluem os seguintes: 
1. A insulina aumenta o transporte da glicose para as células hepáticas. Depois que a concentração de glicogênio 
no fígado atinge 5% a 6%, esse nível, por si só, inibe a síntese posterior de glicogênio. A partir daí, toda a 
glicose adicional que penetra ascélulas hepáticas fica disponível sob a forma de gordura. A glicose é, em 
primeiro lugar, transformada em piruvato, na via glicolítica, e o piruvato é, subsequentemente, convertido em 
acetilcoenzima A (acetil-CoA), que é o substrato a partir do qual os ácidos graxos são sintetizados 
2. O ciclo do ácido cítrico produz excesso de íons citrato e de íons isocitrato, quando quantidades excessivas de 
glicose estão sendo utilizadas como fonte de energia. Esses íons, então, apresentam efeito direto na ativação 
da acetil-CoA carboxilase, a enzima necessária para realizar a carboxilação da acetil-CoA, de modo a formar 
malonil-CoA, o primeiro estágio da síntese dos ácidos graxos. 
3. A maior parte dos ácidos graxos é, então, sintetizada no interior do fígado e utilizada para formar triglicerídeos, 
que é a forma usual de armazenamento da gordura. Eles são liberados das células hepáticas para o sangue nas 
lipoproteínas. A insulina ativa a lipoproteína lipase nas paredes dos capilares do tecido adiposo, que quebra 
os triglicerídeos, formando outra vez ácidos graxos, requisito para que possam ser absorvidos pelas células 
adiposas, onde voltam a ser convertidos em triglicerídeos e armazenados. 
O papel da insulina no armazenamento de gordura nas células adiposas. 
A insulina tem dois outros efeitos essenciais que são requeridos para o armazenamento de gordura nas células 
adiposas: 
1. A insulina inibe a ação da lipase hormônio-sensível. A lipase é a enzima que provoca a hidrólise dos 
triglicerídeos previamente armazenados nas células adiposas. Consequentemente, a liberação dos ácidos 
graxos do tecido adiposo para o sangue circulante é inibida. 
2. A insulina promove o transporte da glicose através da membrana celular para o interior das células adiposas, 
do mesmo modo como promove o transporte da glicose para as células musculares. Parte dessa glicose é, 
então, utilizada para sintetizar quantidades mínimas de ácidos graxos, porém o mais importante é que ela 
também forma grande quantidade de aglicerol fosfato. Essa substância produz o glicerol que se associa aos 
ácidos graxos para formar os triglicerídeos, que são a forma de armazenamento da gordura nas células 
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adiposas. Por conseguinte, quando a insulina não está disponível, até mesmo as reservas de grandes 
quantidades de ácidos graxos transportados do fígado nas lipoproteínas são praticamente bloqueadas. 
A Insulina Promove a Síntese e o Armazenamento de Proteínas 
Durante as poucas horas depois da refeição, quando existem quantidades excessivas de nutrientes no sangue 
circulante, proteínas, carboidratos e gorduras são armazenados nos tecidos; há necessidade de insulina para que esse 
armazenamento ocorra. Alguns dos fatos são descritos a seguir: 
1. A insulina estimula o transporte de muitos dos aminoácidos para as células. Entre os aminoácidos mais 
intensamente transportados, encontram-se valina, leucina, isoleucina, tirosina e fenilalanina. Assim, a insulina 
divide com o hormônio do crescimento a capacidade de aumentar a captação de aminoácidos nas células. No 
entanto, os aminoácidos afetados não são necessariamente os mesmos. 
2. A insulina aumenta os processos de tradução do RNA mensageiro, formando, dessa maneira, novas proteínas. 
De algum modo ainda inexplicado, a insulina aciona a maquinaria ribossômica. Na ausência de insulina, os 
ribossomos simplesmente param de trabalhar, como se a insulina, na prática, acionasse o seu mecanismo de 
“ligar e desligar”. 
3. Em intervalo maior de tempo, a insulina também aumenta a transcrição de sequências genéticas selecionadas 
de DNA no núcleo celular, formando, assim, quantidade aumentada de RNA e síntese ainda maior de proteínas 
— promovendo, especialmente, grande conjunto de enzimas envolvidas no armazenamento de carboidratos, 
gorduras e proteínas. 
4. A insulina inibe o catabolismo das proteínas, reduzindo, dessa forma, a liberação de aminoácidos das células, 
em especial das células musculares. Isso resulta, possivelmente, da capacidade de a insulina reduzir a 
degradação normal das proteínas pelos lisossomos celulares. 
5. No fígado, a insulina deprime a gliconeogênese. Isso ocorre por meio da redução da atividade das enzimas 
que promovem a gliconeogênese. Como os substratos mais utilizados na síntese de glicose pela 
gliconeogênese são os aminoácidos plasmáticos, essa supressão da gliconeogênese conserva os aminoácidos 
nas reservas de proteínas do corpo. 
 
Glucagon 
O glucagon, que é hormônio secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans quando a concentração da glicose 
sanguínea cai. Os principais efeitos do glucagon no metabolismo da glicose são (1) a quebra do glicogênio hepático 
(glicogenólise); e (2) o aumento da gliconeogênese no fígado. 
O efeito mais dramático do glucagon é sua capacidade de provocar a glicogenólise no fígado, o que, por sua vez, 
aumenta a concentração da glicose sanguínea em período de minutos. Mesmo depois do consumo de todo o 
glicogênio hepático sob a influência do glucagon, a continuação da infusão desse hormônio ainda causa hiperglicemia 
continuada. Essa hiperglicemia resulta do efeito do glucagon para aumentar a captação de aminoácidos pelas células 
hepáticas e, então, converter muitos dos aminoácidos em glicose por gliconeogênese. Esse efeito é produzido por 
meio da ativação de múltiplas enzimas, necessárias para o transporte de aminoácidos e gliconeogênese, em especial 
para a ativação do sistema enzimático para conversão de piruvato em fosfoenolpiruvato, etapa que limita a 
gliconeogênese. 
A maioria dos outros efeitos do glucagon só ocorre quando sua concentração sobe bem acima do nível máximo. O 
glucagon ativa a lipase das células adiposas, disponibilizando quantidades aumentadas de ácidos graxos para os 
sistemas de energia do organismo. O glucagon também inibe o armazenamento de triglicerídeos no fígado, o que 
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impede esse órgão de remover os ácidos graxos do sangue; isso também ajuda na disponibilização de quantidades 
adicionais de ácidos graxos para outros tecidos do organismo. 
O glucagon em concentrações elevadas também (1) aumenta a força do coração; (2) aumenta o fluxo do sangue para 
alguns tecidos, especialmente os rins; (3) aumenta a secreção de bile; e (4) inibe a secreção de ácido gástrico. 
Em relação aos reguladores da liberação do glucagon, a concentração da glicose sanguínea é, de longe, o fator mais 
potente que controla a secreção do glucagon. A redução da concentração de glicose sanguínea do nível normal de 
jejum, em torno de 90 mg/100 mL de sangue, para níveis hipoglicêmicos é capaz de aumentar em várias vezes a 
concentração do glucagon plasmático. Inversamente, o aumento da glicose sanguínea para níveis hiperglicêmicos 
diminui o glucagon plasmático. Além da glicose, concentrações elevadas de aminoácidos, como ocorre no sangue 
depois de uma refeição de proteína (especialmente, os aminoácidos alanina e arginina), estimulam a secreção do 
glucagon. Esse é o mesmo efeito que os aminoácidos apresentam no estímulo da secreção de insulina. A importância 
do estímulo da secreção do glucagon pelos aminoácidos é que o glucagon promove, então, a conversão rápida dos 
aminoácidos em glicose, disponibilizando ainda mais glicose para os tecidos. 
2-Descrever a epidemiologia do DM tipo 1 no Brasil e no mundo e os fatores de risco relacionados -hereditários e 
ambiental 
O diabetes melito (DM) representa um grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, caracterizado por 
hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da 
insulina ou ambas. As duas principais etiologias são o DM tipo 2 (DM2), que corresponde por 90 a 95% dos casos, e o 
DM tipo 1 (DM1), que corresponde a 5 a 10%. 
DM1 (pode ser autoimune ou, mais raramente, idiopático; destruição das células beta pancreáticas, resultando em deficiência absoluta 
de insulina). DM2 (resultante de perda progressivada secreção adequada de insulina pelas células beta, frequentemente antecedida 
pela resistência à insulina) 
Segundo a International Diabetes Federation (IDF), atualmente, 9,3% dos adultos entre 20 e 79 anos de idade – 463 
milhões de pessoas – vivem com diabetes (1 em cada 11 adultos). Na faixa etária acima de 65 anos, 136 milhões de 
indivíduos teriam DM. Um em cada dois adultos com diabetes não é diagnosticado. Um milhão e cem mil crianças e 
jovens menores de 20 anos de idade têm DM1, com cerca de 130 mil casos novos a cada ano. O DM e suas 
complicações também implicam redução da expectativa de vida e elevada mortalidade, resultando em 4 milhões de 
mortes em 2019. Isso corresponderia a uma morte a cada 8 segundos. Mantidas as tendências atuais, a IDF estima 
para 2030 a presença de 578 milhões de adultos com DM, e a projeção para 2045 é de 700 milhões de indivíduos com 
DM. A crescente prevalência de diabetes em todo o mundo é motivada por uma complexa interação de fatores 
socioeconômicos, demográficos, ambientais e genéticos. O aumento contínuo deve-se, em grande parte, a um 
aumento no DM2 e fatores de risco relacionados, que incluem crescente urbanização e mudanças de hábitos de vida 
(com maior ingestão calórica, aumento do consumo de alimentos processados, estilos de vida sedentários, níveis 
crescentes de obesidade). Enquanto a prevalência global de diabetes nas áreas urbanas é de 10,8%, nas áreas rurais, 
é menor, de 7,2%. No entanto, essa lacuna está se aproximando, com a prevalência rural em ascensão. 
O Brasil ocupa o quinto lugar na lista de países com maior número de diabéticos, após China, Índia, EUA e Paquistão. 
De acordo com a IDF, atualmente, haveria no Brasil 16,8 milhões de pessoas com DM (46% ainda sem diagnóstico), o 
que corresponderia a uma prevalência de 9,4% (1 em cada 8 adultos) e 30.900 crianças. A projeção para 2030 e 2045 
é de 21,5 e 26 milhões de casos, respectivamente. 
Entre os fatores ambientais que poderiam participar no desenvolvimento do DM1, incluem-se infecções virais (rubéola 
congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), deficiência de vitamina D e exposição precoce ao leite bovino e ao trigo. 
Atualmente, apenas o papel da rubéola congênita e dos enterovírus está confirmado. Outros fatores de risco que 
podem ser mencionados para o DM são: idade maior que 45 anos; sobrepeso (Índice de massa corporal > 25); 
obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas 
ilíacas); antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes; hipertensão arterial (>135/80 mmHg); colesterol HDL <35 
mg/Dl e triglicerídeos e >150 mg/Dl; história de macrossomia ou diabetes gestacional; diagnóstico prévio de síndrome 
de ovários policísticos e doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica. 
 
 
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3-Reconhecer as manifestações clínicas- os sinais e sintomas- do DM1 
No portador de diabetes tipo 1 há rápida e intensa perda da capacidade de secreção de insulina. Por isso, em geral, 
são comuns os sintomas: perda de peso, poliúria, polidipsia, polifagia, fadiga, indisposição geral, dificuldade visual, 
infecções de pele e mucosa, especialmente a genital, como balanopostite e vulvovaginite por fungos. 
A glicose sanguínea aumentada provoca perda de glicose na urina (glicosúria): A glicose sanguínea elevada faz com 
que mais glicose chegue aos túbulos renais em quantidade maior do que pode ser reabsorvida, e o excesso da glicose 
é eliminado na urina. Isso ocorre, usualmente, quando a concentração de glicose fica acima de 180 mg/100 mL, o nível 
chamado “limiar” sanguíneo para o aparecimento da glicose na urina. Quando o nível de glicose sanguínea atinge 
entre 300 e 500 mg/100 mL — valores comuns nas pessoas portadoras de diabetes grave não tratado — 100 ou mais 
gramas de glicose podem ser perdidos pela urina a cada dia 
A glicose sanguínea aumentada causa desidratação: Níveis de glicose sanguínea muito elevados (chegando a atingir, 
às vezes, até 8 a 10 vezes o seu valor normal no diabetes grave não tratado) podem causar grave desidratação celular 
em todo o organismo. Esse fenômeno ocorre, em parte, porque a glicose não se difunde facilmente pelos poros das 
membranas celulares, e o aumento da pressão osmótica nos líquidos extracelulares causa transferência osmótica de 
água para fora das células. Além do efeito direto de desidratação celular devido ao excesso de glicose, a perda da 
glicose na urina causa diurese osmótica, o que significa que o efeito osmótico da glicose nos túbulos renais reduz 
muito a reabsorção tubular de líquidos. O efeito global é a perda maciça de líquido na urina, ocasionando desidratação 
do líquido extracelular, que, por sua vez, causa desidratação compensatória do líquido intracelular. Assim, a poliúria 
(excreção excessiva de urina), as desidratações intracelular e extracelular e o aumento da sede são sintomas clássicos 
do diabetes. 
A concentração da glicose elevada crônica causa injúria tecidual: Quando a glicose sanguínea é mal controlada durante 
longos períodos no diabetes melito, os vasos sanguíneos, em diversos tecidos do organismo, começam a funcionar 
anormalmente e passam por alterações estruturais que resultam em aporte inadequado de sangue para os tecidos. 
Por sua vez, essa situação leva a aumento do risco de ataque cardíaco, derrame, doença renal no estágio terminal, 
retinopatia, cegueira, isquemia e gangrena nos membros. A concentração da elevada glicose crônica também provoca 
lesões em muitos outros tecidos. Por exemplo, neuropatia periférica, que consiste no funcionamento anormal dos 
nervos periféricos, e disfunção do sistema nervoso autônomo são complicações frequentes do diabetes melito crônico 
descontrolado. Essas anormalidades podem resultar em alteração dos reflexos cardiovasculares, deterioração do 
controle vesical, diminuição da sensibilidade nas extremidades e outros sintomas de lesão de nervos periféricos. A 
hipertensão, secundária à lesão renal, e a aterosclerose, secundária ao metabolismo anormal dos lipídios, 
frequentemente desenvolvem-se nos pacientes portadores de diabetes e amplificam a lesão tecidual causada pela 
glicose elevada. 
O diabetes melito causa aumento da utilização dos lipídios e acidose metabólica: A alteração do metabolismo de 
carboidratos para metabolismo de lipídios no diabetes aumenta a liberação de cetoácidos, tais como o ácido 
acetoacético e o ácido b-hidroxibutírico, no plasma mais rapidamente do que as células teciduais são capazes de captá-
los e realizar sua oxidação. Como consequência, desenvolve-se acidose metabólica grave, devido ao excesso de 
cetoácidos, que, por sua vez, em associação à desidratação causada pela formação excessiva de urina, pode provocar 
acidose grave. Todas as compensações fisiológicas usuais que ocorrem na acidose metabólica também ocorrem na 
acidose diabética. Entre elas incluem-se respiração rápida e profunda, que provoca aumento da expiração de dióxido 
de carbono; esse mecanismo age como tampão para a acidose, mas também depleta o líquido extracelular de suas 
reservas de bicarbonato. Os rins compensam por meio da redução da excreção de bicarbonato, gerando novo 
bicarbonato, que é devolvido ao líquido extracelular. A utilização excessiva de lipídios no fígado, durante um longo 
período, provoca a presença de grande quantidade de colesterol no sangue circulante e aumento da deposição do 
colesterol nas paredes arteriais. Isso leva à arteriosclerose grave e a outras lesões vasculares. 
O diabetes causa depleção das proteínas do organismo: A incapacidade de utilização da glicose como fonte de energia 
leva ao aumento da utilização e à diminuição do armazenamento das proteínas, assim como dos lipídios. Por 
conseguinte, a pessoa portadora de diabetes melito grave não tratado apresenta perda de peso rápida e astenia 
(ausência de energia), apesar de ingerir grande quantidade de alimentos (polifagia). 
Traduzindo os 4 principais sintomas dadiabetes mellitus: se o paciente é diabético, ele tem uma hiperglicemia, 
com mais glicose no sangue, mais glicose é excretada através da urina. E como ela é uma substância 
osmoticamente ativa, o paciente acaba perdendo mais água através do trato urinário (poliúria). Devido a essa 
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condição, o paciente começa a desidratar, resultando no motivo do aumento da sensação de sede (polidipsia). 
Além disso, pelo fato de as células não estarem recebendo glicose para produzir energia, é interpretado pelo 
corpo como sendo um estado de jejum, levando, então, ao aumento da sensação de fome (polifagia). Esse 
mesmo estado de jejum também acaba estimulando os hormônios contrainsulínicos, que promovem a lipólise, 
levando à perda ponderal. 
4-Discutir a fisiopatologia do DM tipo 1 e da cetoacidose diabética 
a) Fisiopatologia do DM1 
O diabetes mellitus (DM) tipo 1 auto-imune decorre de efeitos genéticos, ambientais e imunológicos, sinérgicos. A 
fase subclínica da doença caracteriza-se pela invasão linfocitária específica das células-beta das ilhotas de Langerhans, 
causando insulite linfocitária autoimune e produção de auto-anticorpos contra várias proteínas das ilhotas. Esse 
processo acarreta destruição gradual e progressiva das células-beta das ilhotas de Langerhans e posterior falência da 
secreção pancreática de insulina. 
Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, 
infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis. Polimorfismos no complexo antígeno leucocitário humano 
(HLA; human leucocyte antigen), localizado no cromossomo 6, são os principais responsáveis pela maior 
suscetibilidade genética para o DM1, seguidos de polimorfismos do gene da insulina e, em terceiro lugar, por 
polimorfismos no gene de uma fosfatase específica dos linfócitos (PTPN22; protein tyrosine phosphatase nonreceptor 
22). Essa região contém genes que codificam as moléculas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC, de 
major histocompatibility complex) de classe II, que apresentam o antígeno às células T auxiliares (helper) e, dessa 
forma, participam do desencadeamento da resposta imune. Cerca de 90% dos pacientes com DM1 têm HLADR3, 
DQB1*0201 (HLA DR3DQ2) ou HLADR4, DQB1*0302 (HLA DR4DQ8). Em contraste, a presença de alguns alelos DR4, 
tais como DRB1*0403 e DPB1*0402, reduz o risco de surgimento de DM1 mesmo na presença do alelo de alto risco 
DQB1*0302. O alelo HLA DQB1*0602 também fornece proteção contra o desenvolvimento de DM1. Somente 5% dos 
indivíduos com alelos de alto risco desenvolvem DM1, ressaltando a importância de outros fatores genéticos e não 
genéticos. 
Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra 
antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos 
dessas células. A velocidade da destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos 
(principalmente em crianças) e lenta em outros (sobretudo entre adultos). A hiperglicemia permanente se manifesta 
quando 90% das ilhotas são destruídas. 
O mimetismo molecular baseia-se na semelhança estrutural entre um patógeno ou metabólito e a própria estrutura do 
elemento em questão. Assim, os vírus parecem desempenhar importante papel no desencadeamento da doença. Vários 
agentes virais têm homologia funcional ou estrutural com antígenos da célula-beta, induzindo auto-imunidade por 
mecanismo de mimetismo molecular. Reações imunológicas cruzadas contra antígenos da célula-beta foram sugeridas para 
as proteínas virais derivadas do citomegalovírus, da rubéola, aminoácidos da proteína P2C do enterovírus Coxsackie B e 
proteína retroviral p73. 
Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Os principais 
são os autoanticorpos antiilhotas (ICA) e antiinsulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (antiGAD), 
antitirosinofosfatases IA2 e IA2b e antitransportador de zinco 8 (antiZnt8). Eles geralmente precedem a hiperglicemia 
por meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na ocasião 
do diagnóstico. 
O DM1A pode ter herança monogênica ou, mais frequentemente, poligênica. A forma monogênica pode se apresentar 
isoladamente ou associada a duas raras condições: a síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 (SPA1) e a síndrome 
IPEX (desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, ligadas ao X). A SPA1, também conhecida como APECED, 
é rara (prevalência de 1:9.000 a 1:200.000 habitantes), tem transmissão autossômica recessiva e está associada a 
mutações no gene AIRE (regulador autoimune; autoimmune regulator), resultando em uma proteína AIRE defeituosa, 
a qual é essencial para a manutenção dos mecanismos de imunotolerância. A proporção de mulheres para homens 
acometidos varia de 0,8 a 2,4. O diagnóstico da SPA1 tem base na combinação de dois dos três critérios principais: 
candidíase mucocutânea crônica (CMC), hipoparatireoidismo (HPT) e insuficiência adrenal primária (IAP). 
A síndrome IPEX é muito rara e resulta de mutações do gene FoxP3 que controla o desenvolvimento das células T 
regulatórias. Na ausência dessas células, que desligam as células T patogênicas, aproximadamente 80% das crianças 
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com a síndrome desenvolvem DM1. O diabetes pode se manifestar já ao nascimento, mas é mais comum que se 
manifeste no período neonatal. A maioria das crianças com a síndrome IPEX morre precocemente na infância. Essa 
síndrome pode ser revertida com o transplante de medula óssea. 
O DM1 idiopático ou DM tipo 1B (DM1B) representa 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém diagnosticado e inclui casos de 
deficiência absoluta de insulina que não são imunomediados. Essa forma de diabetes é fortemente herdada e não está 
associada ao HLA. Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam com cetoacidose episódica e apresentam diferentes graus de 
deficiência de insulina entre os episódios. A maioria dos pacientes descritos até o momento é de ascendência africana ou 
asiática. A patogênese de deficiência insulínica no DM1B não é conhecida, porém já foi relatado que mutações no gene da 
insulina podem, ocasionalmente, ser encontradas em crianças e jovens com DM1B. 
b) Fisiopatologia da cetoacidose diabética (CAD) 
De uma maneira sucinta, o metabolismo da glicose no indivíduo normal baseia-se no balanço de dois hormônios 
principais: insulina e glucagon. Após uma refeição, a concentração de glicose aumenta, levando as células beta do 
pâncreas a produzirem e liberarem insulina. Esta última, por sua vez, age restaurando a normoglicemia, pois diminui 
a produção hepática de glicose e aumenta a captação da glicose nos tecidos muscular e adiposo. 
O fator desencadeante, principal e necessário da CAD é a falta absoluta de insulina no indivíduo, associado a um 
aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, GH, cortisol, catecolaminas) por conta da falta do efeito 
supressivo que a insulina exerce sobre esses hormônios. De uma maneira geral, esse desequilíbrio hormonal é 
normalmente desencadeado pelos fatores precipitantes, os quais levam a um final comum, que é o aumento na 
secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas. Surge, portanto, a hiperglicemia, tanto pela falta de utilização 
periférica (falta de insulina) como pelo aumento da produção de glicose endógena (glicogenólise e neoglicogênese). 
Fatores precipitantes: Falta de insulina; Estados em que, por diversos motivos, exista uma significativa resistência à insulina 
(quadro infecciosos, como infarto agudo do miocárdio); Medicamentos (corticoides) 
Assim, a menor relação de insulina com o glucagon promove a gliconeogênese, a glicogenólise e a formação de corpos 
cetônicos no fígado, assim como aumentos no fornecimento de substratos provenientes da gordura e do músculo 
(ácidos graxos livres, aminoácidos)ao fígado. Além disso, a redução de insulina leva a uma redução dos níveis de 
transportador de glicose GLUT4, o que compromete a captação da glicose dentro do músculo esquelético e da gordura 
e reduz o metabolismo intracelular da glicose. 
A ausência de insulina também forma quantidades excessivas de ácido acetoacético nas células hepáticas, em consequência 
do seguinte efeito: na ausência de insulina, mas, na presença de grande quantidade de ácidos graxos nas células hepáticas, 
o mecanismo de transporte da carnitina, para levar os ácidos graxos para as mitocôndrias, fica cada vez mais ativado. Nas 
mitocôndrias, a betaoxidação dos ácidos graxos ocorre rapidamente, liberando quantidades extremas de acetil-CoA. Grande 
parte desse excesso de acetil-CoA é, então, condensada, de modo a formar o ácido acetoacético que é liberado no sangue 
circulante. A maior parte do ácido acetoacético passa para as células periféricas, onde é novamente convertido em acetil-
CoA e utilizado como energia na forma usual. Ao mesmo tempo, a ausência de insulina também deprime a utilização de ácido 
acetoacético nos tecidos periféricos. Assim, tanto ácido acetoacético é liberado pelo fígado que não pode ser metabolizado 
pelos tecidos. 
A falta de insulina leva a um aumento da lipólise, o que eleva a oferta de ácidos graxos livres para serem utilizados 
pelo fígado. O indivíduo normal converteria esses ácidos graxos em triglicérides ou lipoproteína de densidade muito 
baixa no fígado, porém, no indivíduo com diabetes descontrolado, ocorre a conversão desses ácidos graxos em corpos 
cetônicos. Além disso, o glucagon tem ação importante na formação desses corpos cetônicos, diminuindo a atividade 
da enzima malonil CoA, fato que leva, por fim, à cetogênese. Além dessa ação, a hiperglucagonemia altera o 
metabolismo hepático em favor da formação de corpos cetônicos por meio da ação da enzima carnitina-
palmitoiltransferase 1. Essa enzima é crucial para a regulação do transporte dos ácidos graxos para o interior das 
mitocôndrias, onde ocorrem a oxidação β e a transformação em corpos cetônicos. A proteólise e a diminuição da 
síntese proteica são fatores contribuintes, com transferência catabólica de aminoácidos e íons do espaço intracelular 
para extracelular, com consequente perda de nitrogênio e eletrólitos pela urina. 
Redução da malonil-coa: havendo redução da glicose nas células, ocorre a redução da malonil-coa. Sendo esse, o principal modulador 
negativo da beta oxidação, inibindo a carnitina-palmitoiltransferase 1, impedido que o ácido graxo seja transportado para a 
mitocôndria, ou seja, impedindo a beta oxidação. 
Em um pH fisiológico, os corpos cetônicos existem em forma de cetoácidos, que são neutralizados pelo bicarbonato. 
À medida que as reservas de bicarbonato sofrem depleção, instala-se um quadro de acidose metabólica. A maior 
produção de ácido láctico também contribui para a acidose. As maiores quantidades de ácidos graxos livres aceleram 
Daniel Rodrigues-M33 
 
a produção de triglicerídeos e de VLDL. A depuração de VLDL também é reduzida, pois a atividade da lipase lipoproteica 
sensível à insulina no músculo e na gordura é diminuída. 
A hiperglicemia e a formação de cetoácidos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato) são responsáveis pelos sinais e 
sintomas encontrados nos pacientes em CAD. A hiperglicemia leva a uma diurese osmótica (poliúria e polidipsia) com 
importante depleção volêmica (desidratação, taquicardia, hipotensão), enquanto a produção de cetoácidos leva à 
taquipneia e à acidose metabólica 
o βhidroxibutirato (βOHB), principal produto metabólico na CAD (75% do total de cetonas formadas). Por isso, para o 
diagnóstico da CAD e durante seu tratamento, o ideal é a dosagem no βOHB no sangue capilar, obtida com glicosímetros. 
Níveis de βOHB < 0,6 mmol/ℓ são considerados normais, enquanto valores > 1 mmol/ℓ representam hipercetonemia e 
níveis > 3 mmol/ℓ indicam CAD. A CAD se caracteriza por hiperglicêmica associada à produção excessiva de corpos cetônicos, os 
quais incluem acetoacetato (AA), βhidroxibutirato (BHB) e acetona. O AA é o corpo cetônico central e dele derivam os demais. O BHB 
é formado a partir da redução do AA nas mitocôndrias. A acetona, por sua vez, é gerada pela descarboxilação espontânea do AA. Seu 
interesse clínico deriva principalmente do fato de causar hálito com odor frutado (hálito cetônico), pelo qual a cetose pode ser 
identificada. A tríade bioquímica característica da CAD é hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com hiato aniônico (anion gap) 
alto. 
5-Discutir o diagnóstico de DM 1 e tratamento não medicamentoso e medicamentoso emergencial e ambulatorial, 
bem como alvos terapêuticos de exames laboratoriais 
a) Metas glicêmicas 
Pacientes com DM1 devem medir e registrar a glicemia de 6 a 10 vezes ao dia, sendo as essenciais a glicemia de jejum, 
pré e pós-prandiais e antes de dormir. Outras medições podem ser necessárias, como antes e depois de exercícios 
físicos, sintomas de hipoglicemia, consumo de álcool, antes de dirigir automóveis e durante doenças intercorrentes. 
Os alvos de glicose no sangue devem ser individualizados para a idade do paciente, regime de insulina, nível de 
supervisão e outros problemas de estilo de vida, com o objetivo de atingir o máximo de normoglicemia possível, sem 
hipoglicemia excessiva. 
 
b) Diagnóstico 
Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico do DM com utilização da glicemia. O primeiro considera o 
paciente com sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual 200 mg/dl. Compreende-
se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições. O 
segundo critério leva em conta os valores de glicemia de jejum 126 mg/dl (7 mmol/L). Em caso de pequenas elevações 
da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia. O terceiro critério, glicemia de 2 
horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose 200 mg/dl. 
I- Glicemia: A glicemia em jejum representa o meio mais prático de avaliar o status glicêmico, e dois valores superiores 
ou iguais a 126 mg/dℓ, obtidos em dias diferentes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de diabetes melito. 
Níveis entre 100 e 125 mg/dℓ caracterizam a GJ alterada. A hiperglicemia inequívoca (p. ex., GJ > 200 a 300 mg/dℓ) 
com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM torna desnecessária a repetição do exame em um 
outro dia para confirmação do diagnóstico da doença. 
II) Teste oral de tolerância à glicose: No TOTG, coletasse amostra de sangue para a dosagem da GJ, administram-se 75 
g de glicose anidra (equivalentes a 82,5 g de glicose monoidratada [Dextrosol ® ], dissolvidos em 250 a 300 mℓ de 
água. Após 2 horas, obtém-se uma nova amostra para medir a glicemia. Em crianças, a sobrecarga de glicose deve ser 
de 1,75 g/kg, até um máximo de 75 g. O TOTG deve ser realizado pela manhã, após 8 a 14 horas de jejum e pelo menos 
3 dias de dieta sem restrição de carboidratos (ingestão superior a 150 g/dia). 
Daniel Rodrigues-M33 
 
Níveis de glicemia de 2 horas < 140 mg/dℓ, entre 140 e 199 mg/dℓ e ≥ 200 mg/dℓ são considerados como tolerância 
normal à glicose, tolerância diminuída à glicose e diabetes melito, respectivamente. Tolerância diminuída à glicose e 
glicemia de jejum alterada caracterizam o chamado pré-diabetes, situação com risco elevado de progressão para 
diabetes. 
III) Hemoglobina glicada: A hemoglobina glicada ou glicosilada (HbA1c ou A1C) representa 4 a 6% da hemoglobina 
total. Os valores da HbA1crefletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses, que é o tempo de sobrevida 
das hemácias. Quanto maior a concentração de glicose plasmática e maior o período de contato, maior a porcentagem 
da HbA1c. A HbA1c é considerada o padrão ouro na avaliação do controle glicêmico, devendo ser realizada a cada 3 a 
4 meses. A Associação Americana de Diabetes tem recomendado como meta níveis de HbA1c < 7% (53nmol/mol). 
Ao usar a HbA1c para diagnosticar o diabetes, é importante reconhecer que a HbA1c é uma medida indireta dos níveis 
médios de glicose no sangue e levar em consideração outros fatores que podem afetar a glicação da hemoglobina 
independentemente da glicemia. Situações que encurtam a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica, estados 
hemorrágicos etc., resultam em valores inapropriadamente baixos de HbA1c, enquanto as que aumentam a sobrevida 
das hemácias (p. ex., anemias por carência de ferro, vitamina B12ou folato) cursam com HbA1c inapropriadamente 
elevada. Altas doses de vitaminas C e E levam a resultados falsamente diminuídos, por inibir a glicação da hemoglobina, 
enquanto uremia, hipertrigliceridemia, alcoolismo crônico, uso crônico de salicilato e opiáceos, por interferência na 
metodologia, resultam em valores falsamente elevados. 
IV) Frutosamina: A frutosamina é uma proteína glicada, constituída principalmente de albumina, que reflete o controle 
glicêmico nos últimos 7 a 14 dias, visto que a meia vida da albumina é de 14 a 20 dias. A medida da frutosamina pode 
ser um método alternativo para avaliar o controle glicêmico dos pacientes que tenham condições que alterem os 
valores da HbA1c (p. ex., hemoglobinopatias) ou quando se queira avaliar mudanças a curto prazo no controle 
glicêmico (p. ex., durante a gravidez). 
V) Glicosúria: A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que glicosúria costuma surgir 
apenas com glicemias > 180 mg/dℓ. Além disso, pode ocorrer glicosúria na ausência de DM: gravidez (em até 50% das 
gestantes), tubulopatias renais, insuficiência renal crônica e glicosúria renal familiar. 
VI) Pesquisa dos corpos cetônicos: Em pacientes com DM e hiperglicemia, o achado de cetonemia e cetonúria é 
característico de cetoacidose diabética (CAD) , uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata 
VII) Dosagem do peptídeo C: A capacidade secretória do pâncreas pode ser analisada por meio da dosagem no plasma 
do peptídeo C, que é secretado na circulação porta em concentrações equimolares com a insulina, sendo ambos 
originados da clivagem da proinsulina. 
O método mais utilizado é a determinação do peptídeo C basal e 6 minutos após a injeção intravenosa de 1 mg de 
glucagon. Os pacientes com DM1 têm valores médios de peptídeo C de 0,35 ng/mℓ no basal e de 0,5 ng/mℓ após 
estímulo. No DM2, esses valores são de 2,1 e de 3,3 ng/mℓ , respectivamente. Como ponto de corte para classificar os 
pacientes, deve ser considerado que níveis do peptídeo C > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam 
uma reserva de insulina compatível com DM2. Valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1. 
Os níveis de peptídeo C podem ser determinados por radioimunoensaio nos pacientes diabéticos tratados com insulina, para 
determinar quanto de sua insulina natural ainda está sendo produzida. Pacientes com diabetes do tipo 1, incapazes de 
produzir insulina, têm normalmente níveis substancialmente diminuídos de peptídeo C. 
VII) Dosagem dos autoanticorpos contra a célula beta: Autoanticorpos contra a célula beta são encontrados no DM1A 
e no LADA. Sua dosagem permite a distinção dessas condições com o DM2. O autoanticorpo de maior utilidade é o 
antiGAD. Ele está presente em cerca de 80% dos casos de DM1 de instalação recente e ainda é detectado em 50% dos 
pacientes após 10 anos de diagnóstico. Os outros autoanticorpos (ICA, IAA, IA2 e antiZnt8A) são encontrados em cerca 
de 70 a 80% dos pacientes diabéticos tipo 1 logo após o diagnóstico, mas tendem a desaparecer após 2 a 3 anos de 
duração da doença. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
 
c) Tratamento não medicamentoso: 
As intervenções não medicamentosas são indispensáveis para um controle glicêmico adequado e referem-se à 
educação em diabetes e estímulo ao autocuidado, orientação nutricional, e cessação do tabagismo. Os pacientes 
devem adquirir conhecimentos e instituir hábitos em relação aos objetivos glicêmicos, automonitorização glicêmica, 
administração de insulina, identificação e tratamento de hipoglicemias, contagem de carboidratos, ajuste de doses de 
insulinas de acordo com o nível glicêmico e a quantidade de carboidratos da refeição. 
As recomendações nutricionais para uma alimentação saudável para a população geral são aplicáveis aos portadores 
de DM 1. A diferença consiste no fato de que as refeições devem estar relacionadas com a insulinoterapia e a prática 
de exercícios físicos, com o objetivo de atingir os alvos glicêmicos pré-determinados. A orientação nutricional deve ser 
iniciada assim que é feito o diagnóstico de DM 1 e é importante que seja reforçada a cada consulta, para que as dúvidas 
sejam esclarecidas e a terapia adequada às necessidades dos pacientes. 
Está indicado para todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos e envolve: a) adequação alimentar através de dietas com 
baixo nível calórico; b) atividade física (150min/sem); e também c) cessação do tabagismo. 
A maior parte dos portadores de diabetes tipo 1 necessita de esquemas dietéticos para manutenção do peso corporal, 
com 30-35 kcal/kg de peso, divididas em 50% de carboidratos, 10% de fibras dietéticas, 20% de proteínas e 20% de 
lipídeos. Deve-se, ainda, incluir frutas, verduras e legumes, evitar alimentos gordurosos e reduzir açúcares de absorção 
rápida 
d) Tratamento medicamentoso emergencial e ambulatorial: 
I-Tratamento ambulatorial 
O diabetes melito tipo 1 (DM1) resulta de deficiência absoluta de insulina por destruição geralmente autoimune das 
células beta. Portanto, a administração de insulina é a única opção de tratamento para essa doença. O esquema basal-
bolus é a forma mais fisiológica de se tratar o paciente com DM1. A insulina é secretada continuamente em pequenas 
quantidades (insulinemia basal). Todas as vezes que nos alimentamos, elevasse a glicemia e as células beta secretam 
agudamente insulina, com o intuito de manter a normoglicemia. É justo dizer então que, para realizar cada 
alimentação, é necessário aplicar uma dose de insulina rápida ou insulina prandial, assim, a insulinoterapia intensiva 
visa repor a insulina basal e evitar os picos pós-prandiais de glicose, sendo por isso chamada de terapia basal-bolus. A 
modalidade mais usual do esquema basal-bolus é a terapia de múltiplas doses de insulina (TMDI). Uma eficiente 
alternativa à TMDI são os sistemas de infusão subcutânea contínua de insulina (SICI), conhecidos como bombas de 
insulina. Porém, devido ao alto custo desses métodos, o DCCT (Diabetes Control and Complications Tria) intensificou 
a insulinoterapia utilizando as insulinas NPH e Regular. 
A quantidade de insulina basal prescrita deve ficar entre 30% (ao usar a Regular) e 50% (ao usar os análogos de ação 
rápida) da quantidade diária de insulina. Pode-se prescrever a NPH em 2 a 3 vezes/dia ou, preferencialmente, análogos 
de longa ação 1 vez/dia. Glargina frequentemente é administrada 1 vez/dia, mas até um terço das crianças podem 
necessitar de duas aplicações diárias. Detemir pode ser aplicada 1 vez/dia, mas até 70% das crianças e adolescentes 
vão precisar de duas aplicações diárias para obterem um adequado controle glicêmico. Detemir pode ser aplicada 1 
vez/dia, mas até 70% das crianças e adolescentes vão precisar de duas aplicações diárias para obterem um adequado 
controle glicêmico. Em contraste, Degludeca 55 e Glargina U300, necessitam apenas de única aplicação diária. O 
Daniel Rodrigues-M33 
 
complemento dessa dose deve ser feito com o uso de insulina Regular ou, de preferência, com Lispro, Aspart ou 
Glulisina, sendo divididos em 3 a 4 vezes/dia, antes de cada refeição. 
A dose diária de insulina no DM1 recém diagnosticado ou logo após a recuperação da cetoacidose diabética varia entre 
0,5 e 1,0 U/k. Frequentemente, podem ser necessárias doses maiores para a recuperação do equilíbrio metabólico, 
caracterizado pela reposição dos depósitos corporais de glicogênio, proteína e gordura que foramexauridos durante 
a descompensação diabética. Para crianças pré-púberes, em geral, a dose vai variar de 0,7 a 1,0 U/kg/dia. Na 
puberdade e em períodos de estresse físico ou emocional, as doses podem aumentar substancialmente, acima de 1 
U/kg, podendo chegar a 2 U/kg/dia. 
De fato, as doses de insulina tendem a aumentar na puberdade de ambos os sexos ou em períodos menstruais de 
adolescentes e mulheres adultas. Elas devem ser constantemente ajustadas de forma gradual, tendo em mente o 
alcance do alvo glicêmico (70 a 180 mg/dℓ), salvo pacientes na Unidade Terapia Intensiva que visa 140 a 180mg/dl, e 
da HbA1c < 7,5%, preferencialmente < 7,0%, sem a presença de hipoglicemia graus 2 e 3. 
Importante lembrar que determinadas condições implicam a necessidade de modificação da dose diária de insulina, 
para mais (infecções, puberdade, período menstrual, estresse etc.) ou para menos (insuficiência renal, 
hipotireoidismo, doença de Addison, síndromes de má absorção etc.). Alguns pacientes podem espontaneamente 
normalizar as glicemias, na chamada fase de lua de mel ou remissão parcial, após a introdução da insulinoterapia. 
Normalmente, esse período não dura mais que poucas semanas. Recomenda-se, entretanto, que a terapia insulínica 
não seja suspensa, mas mantida em doses baixas (0,2 a 0,5 U/kg/dia), com cuidado para evitar hipoglicemias. 
Em relação à aplicação da insulina, a rotação dos locais de injeção também é importante para evitar lipohipertrofia. A 
limpeza ou desinfecção da pele não é necessária, a menos que a falta de higiene seja um problema real. Tampouco é 
necessário massagear o local da aplicação, visto que pode acelerar a absorção da insulina. Ainda, em relação aos locais 
de aplicação: 
• Abdome: o local preferido quando é necessária uma absorção mais rápida e pode ser menos afetado pela 
atividade muscular ou pelo exercício 
• Coxa (parte frontal ou lateral): local preferido para absorção mais lenta de insulinas de ação mais longa) 
• Nádegas (quadrante lateral superior) 
• Braço (face lateral): em crianças pequenas com pouca gordura subcutânea, a injeção neste local pode resultar 
mais facilmente em injeção intramuscular, com o surgimento de dor e hematomas desagradáveis 
Tipos de insulina 
I- Insulina regular humana: Tem início de ação entre 30 minutos e 1 hora após sua aplicação e seu pico varia entre 1 e 
3 horas, com duração de efeito que se estende de 3 até 5 horas. Quando usada, deve ser aplicada de 20 a 30 minutos 
antes da refeição, podendo ser aplicada isoladamente ou em conjunto, na mesma seringa ou caneta, com a insulina 
NPH. Utiliza-se a insulina Regular 2, 3 e até 4 vezes/dia. 
II- Análogos de insulina de ação ultrarrápida: Há basicamente três análogos ultrarrápidos injetáveis aprovados para 
crianças: as insulinas Aspart, Lispro e Glulisina. Há nítidas vantagens na utilização dos análogos de insulina sobre a 
insulina Regular, especialmente em crianças, como melhor controle glicêmico (incremento médio de 0,15% na redução 
da HbA1c) e maior flexibilidade no horário de aplicação, menor risco de hipoglicemia, bem como menor ganho de 
peso. Devem ser aplicados antes das refeições, entre 15 minutos a imediatamente antes, pois isso reduz o risco de 
hiperglicemia pós-prandial, assim como pode também reduzir as hipoglicemias noturnas. Devem ser usados 
preferencialmente em infusão subcutânea contínua de insulina (SICI), pois, nesta situação, o uso de análogos de ação 
rápida é superior à insulina Regular, devido ao fato de possibilitarem redução de taxas de hiperglicemia pós-prandial 
e hipoglicemia noturna. 
III- Insulina humana inalável: Recentemente foi aprovada, para adultos com DM1 ou DM2, uma nova insulina humana 
em pó inalável (Afrezza ® ), para ser aplicada antes das refeições, como alternativa à insulina Regular (da qual ela é 
derivada) e aos análogos insulínicos de rápida ação. Após a inalação de 4 a 8 U, o início de ação ocorre rapidamente, 
com tempo de concentração máxima plasmática (tmáx) de 8 a 15 minutos (versus 50 a 60 minutos com a Lispro) e 
duração de ação de 180 a 240 minutos (versus 280 minutos com a Lispro). 
IV-Insulinas de ação intermediária: O principal representante deste grupo é a insulina NPH (Protamina Neutra 
Hagedorn). Seu perfil de ação pode ser adequado para esquemas de 2 vezes/dia e, eventualmente, para uso 3 
Daniel Rodrigues-M33 
 
vezes/dia, ou até mesmo 4 vezes/dia. No esquema basalbolus, pode ser usada pela manhã e à noite e, 
preferencialmente, a dose noturna de NPH deve ser deslocada para o mais tarde possível, na hora de dormir. Devido 
ao seu mecanismo de ação com pico de ação entre 4 e 12 horas. a NPH nunca deve ser usada apenas 1 vez/dia (com 
a possível exceção da fase de lua de mel), visto que não conseguirá a cobertura basal adequada. 
V- Análogos de insulina basais: Os análogos de insulina basais atualmente disponíveis são as insulinas Glargina (U100 
e U300), Detemir e Degludeca, que apresentam diferentes modos e tempos de ação. 
A insulina Glargina, originalmente, está disponível em produto contendo 100 unidades por mℓ (U100), como a maioria 
das insulinas. Ela tem duração de ação de até 24 horas, mas, em alguns pacientes, o efeito da medicação diminui após 
20 horas. Ela é frequentemente administrada 1 vez/dia, mas muitas crianças podem necessitar de duas injeções 
diárias. Recomenda-se que seja administrada aproximadamente no mesmo horário todos os dias. Tal administração 
pode ser feita no café da manhã, no jantar ou na hora de deitar, com a mesma eficácia. A Glargina U300, cuja maior 
meia-vida lhe permite uma única aplicação diária, com uma variação de 2 a 3 horas para mais ou para menos em 
relação ao horário habitual. Em relação à Glargina, a Glargina U300 apresenta, ao longo de 24 horas, perfis 
farmacocinéticos e farmacodinâmicos mais planos e duração de ação mais duradoura (até 36 horas), devido a uma 
liberação mais gradual e prolongada do depósito subcutâneo mais compacto. 
A Detemir é um análogo da insulina com duração de ação de até 23 horas. Ela pode ser administrada 1 a 2 vezes/dia, 
com base nas necessidades metabólicas e no monitoramento da glicemia. 
Degludeca é um análogo de ação ultralonga que forma multihexâmeros solúveis após a administração subcutânea, 
que depois se dissociam lentamente e resultam em um processo lento e liberação estável de monômeros na 
circulação, prolongando a ação por até 42 horas. O perfil de ação ultralonga da Degludeca possibilita maior 
flexibilidade no horário de aplicação habitual (3 horas para mais ou para menos). Outra característica é que, 
diferentemente da Glargina e da Detemir, ela pode ser misturada com insulinas de ação rápida ou ultrarrápida na 
mesma solução, sem o risco de formar hexâmeros híbridos e nem de farmacocinética ou farmacodinâmica erráticas. 
 
Esquema terapêutico de insulinoterapia 
O esquema basal-bolus é a forma mais fisiológica de se tratar o paciente com DM1. Existem três esquemas de 
insulinoterapia mais utilizados: 
a) Esquema 1: duas aplicações (Esquema Basal-Bolus com insulina NPH) 
De acordo com as diretrizes de 2018 da International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), esse 
esquema poderia ser considerado em situações muito especiais: (1) quando a adesão ao tratamento for um problema; 
(2) durante o período de lua de mel; ou (3) pacientes com acesso muito limitado aos cuidados do diabetes. 
O esquema baseia-se na utilização da insulina NPH + insulina Regular, sendo administração da insulina lenta 2x/dia. 
Assim, recomenda-se fazer-se 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3 na segunda tomada (noite). A 
Daniel Rodrigues-M33 
 
proporção NPH/ regular deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 50/50%, na segunda tomada. Por exemplo, uma 
dose total de 30 U/dia pode ser dividida da seguinte maneira: 20 U (café da manhã) + 10 U (jantar). As 20U da manhã 
são divididas em 14 U de NPH e 7 U de Regular; as 10 U da noite são separadas em 5U de NPH e 5U de Regular. 
Oideal é que se aplique a Regular no subcutâneo da barriga (absorção mais rápida) e a NPH na coxa ou nádegas 
(absorção mais lenta), porém pode-se aplicar as duas insulinas misturadas na mesma seringa. As demais insulinas não 
devem ser misturadas na mesma seringa. A insulina Regular deve ser aplicada cerca de 30-45min antes da refeição, 
um intervalo que poderá ser mal administrado por alguns pacientes. 
 
b) Esquema 2: múltiplas aplicações de insulina (Esquema Basal-Bolus com análogo de insulina como insulina basal). 
Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto que 
uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial. 
Este esquema se baseia no fato de que em um adulto não diabético e de peso normal, aproximadamente 25 unidades 
de insulina chegam diariamente ao sistema porta, sendo 50 a 60% de forma gradual e lenta (insulinemia basal); e 40 
a 50% é liberada de maneira rápida em picos (bolus de insulina). Na prática, são possíveis as seguintes combinações: 
• NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia (insulina basal) + insulina regular (ou, de 
preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus); 
• NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, 
aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus); 
• Glargina /Degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart 
ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus); 
• Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de 
preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus) 
Para facilitar o entendimento do esquema, pode-se observar da seguinte forma: 
• Insulina de ação prolongada (Glargina 1x/dia) e insulina ação ultrarrápida (Lispro) durante as refeições 
• Insulina ação intermediária (NPH 2x/dia) e insulina ação rápida (Regular 30 minutos antes das refeições) 
 
c) Esquema 3: infusão subcutânea contínua ou bombas de insulina 
Uma bomba de infusão injeta de maneira constante a insulina através de um cateter colocado pelo próprio paciente 
no tecido subcutâneo, sendo substituído a cada três dias. Esse dispositivo funciona com insulina ultrarrápida, podendo 
ser programado para liberar uma dose basal de insulina e, através de um toque antes das refeições, liberar um bolus 
para cobrir o período pós-prandial. 
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A dose diária total antes do início da SICI pode ser usada para determinar as configurações iniciais da bomba. Em 
crianças mais velhas e adolescentes, espera-se uma divisão 50/50 do total da dose para basalbolus; contudo, para 
crianças abaixo de 7 anos de idade, a administração basal de insulina pode chegar a cerca de 30 a 35% da dose total 
diária de insulina. Para iniciar a prescrição, pegue a quantia a ser entregue como basal, ou seja, 50% da dose total de 
insulina, e divida por 24 (que corresponde ao número de horas do dia). Por exemplo, para um paciente com dose total 
de insulina de 24 unidades/dia, pegue a metade disso, ou seja, 12 unidades e divida esse número por 24, resultando 
em 0,5 unidade/hora, que você programará na dose de insulina basal desse paciente a cada hora. Indicações ou 
situações em que a bomba de insulina deve ser considerada 
• Hipoglicemia grave recorrente 
• Grande variabilidade glicêmica, não decorrente de terapia de múltiplas doses desajustada, mesmo na vigência 
de HbA1c normal 
• Mal controle do diabetes (HbA1c fora do alvo para a faixa etária) 
• Complicações microvasculares ou risco de complicações macrovasculares 
• Comprometimento da qualidade de vida 
Possuindo vantagens e desvantagens com relação ao esquema de múltiplas doses. As vantagens são: elimina a 
necessidade de múltiplas aplicações de insulina; frequentemente melhora os níveis de A1C; obtêm-se menores 
variações da glicemia; reduz os episódios de hipoglicemia grave; elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação 
intermediária ou longa; e permite a prática de exercícios físicos sem ingerir grandes quantidades de carboidratos. As 
desvantagens são: elevado custo do aparelho e sua manutenção; risco de infecção no local de inserção do cateter; e 
risco de obstrução do cateter, levando à cetoacidose diabética. 
II-Tratamento emergencial 
As emergências glicêmicas mais frequentes são a hiperglicemia, decorrente da Cetoacidose Diabética (CAD) ou do 
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) e a hipoglicemia. 
a) Hipoglicemia 
 Em pacientes sintomáticos com hipoglicemia confirmada deve-se infundir 15 a 20 g de glicose (considerar infusão de 
até 60-100ml de glicose a 50%). Em pacientes sem acesso venoso pode-se utilizar glucagon IM 1 a 2 mg, o efeito é 
fugaz e esgota todas as reservas hepáticas de glicose, não sendo possível repetir a dose. Em pacientes pouco 
sintomáticos e com nível de consciência preservado pode-se realizar alimentação com carboidratos ou glicose por via 
oral. 
Em pacientes desnutridos, hepatopatas ou etilistas, deve-se prescrever tiamina junto com a glicose, para prevenir 
encefalopatia de Wernicke-Korsakoff com dose de 100 a 300 mg de tiamina, IV ou IM, juntamente com a glicose. 
Pacientes diabéticos com alto risco de desenvolver novos episódios de hipoglicemia (como portadores de insuficiência 
renal crônica, p. ex.) devem ser observados por 12 a 24 horas com glicemia capilar 1/1 hora, e regime de insulina ou 
medicações hipoglicemiantes ajustadas para evitar novos episódios de hipoglicemia. 
b) Hiperglicemia: 
Os objetivos do tratamento da cetoacidose diabética e do estado hiperosmolar hiperglicêmico são: cuidados com vias 
aéreas superiores e, se indicado, o uso de sonda nasogástrica; corrigir desidratação, hiperglicemia e distúrbios 
hidroeletrolíticos (atenção ao potássio) e ácido-básico; identificar e tratar os fatores precipitantes. 
I-Cetoacidose diabética: O sucesso no tratamento de pacientes com CAD requer a correção da desidratação, da 
hiperglicemia, de distúrbios eletrolíticas, identificação e correção de fatores desencadeantes e monitorização 
contínua. A monitorização da glicemia deve ser feita a cada 1 a 2 horas durante o período de tratamento. Eletrólitos 
e gasometria devem ser verificados a cada 2 a 6 horas dependendo da resposta clínica do paciente ao tratamento 
instituído. 
Hidratação: A hidratação é fundamental no manejo inicial das emergências hiperglicêmicas e, isoladamente, pode 
diminuir em 12% os níveis glicêmicos. A hidratação a princípio tem como alvo inicial a estabilização hemodinâmica. 
Iniciamos com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora. Se o paciente permanece hipotenso, pode 
ser necessário repetir ainda na primeira hora (no EHH, em particular, podem ser necessários vários litros). Na segunda 
fase da hidratação mantemos 250-500 mL (4 mL/kg) por hora. Em pacientes com Na corrigido < 135 mEq/L mantemos 
Daniel Rodrigues-M33 
 
solução salina a 0,9%. Caso a natremia seja normal ou aumentada deve-se utilizar salina a 0,45%. Quando a glicemia 
chegar a 250-300 mg/dL, mantém a hidratação continua, mas associando glicose a 5-10% com a solução salina. A 
diluição pode ser feita usando-se 1 litro de solução glicosada acrescido de 20 mL de solução de NaCl 20%. A velocidade 
de infusão continua de 250-500 mL/hora. 
Insulinoterapia: No paciente adulto, após excluir-se a presença de hipocalemia (K+ < 3,3 mEq/L), a dose inicial de 
insulina regular a ser administrada em bolus é de 0,1 unidade/kg, seguida de infusão contínua a uma taxa de 0,1 
unidade/kg/h, com o objetivo de uma queda na glicemia de 50 a 75 mg/dL/h. Se não houver queda na glicemia nesses 
níveis desejados, deve-se aumentar a taxa de infusão de insulina a cada hora em 50 a 100% até que uma queda de 50 
a 70 mg/ dL seja observada. Quando a glicemia atingir 200mg/ dL, deve-se manter ou diminuir a dose de insulina para 
0,02 a 0,05 UI/kg/h com o intuito de preservar a glicemia entre 150 e 200 mg/ dL, juntamente com o acréscimo de 
solução glicosada a 5% ao tratamento. A cetose demora mais do que a hiperglicemia para ser corrigida, portanto, é 
essencial a manutenção de uma infusão de insulina regular e a estabilização da glicemia entre 150 e 200 mg/dL até 
que os demais distúrbios metabólicos sejam corrigidos. Quando a CAD estiver resolvida (glicemia< 200 mg/dL, 
bicarbonato> 18 mEq/L e pH > 7,30) e o paciente se alimentando, inicia-se o processo de transição da insulina 
endovenosa para a insulina subcutânea, lembrando-se de manter a infusão por cerca de 1 a 2 horas após a 
administração de insulina subcutânea para garantir um nível sérico constante de insulina. Deve-se utilizar um esquema 
de múltiplas dosagens, combinando insulina de curta ação com insulina de ação prolongada ou intermediária. Aqui 
vale lembrar de que a interrupção da insulina endovenosa antes da ação da subcutânea é uma das causas de 
recrudescência da CAD e, por isso, deve-se aguardar esse intervalo de 1 a 2 horas. Sugere-se a coleta de uma 
gasometria venosa com glicemia após a transição para garantir que o paciente não tenha recorrência da CAD. 
Potássio: O déficit corpóreo de potássio é grande na CAD, mas o valor inicial do potássio sérico é muito importante, 
pois determina a terapia a ser introduzida. Não se pode esquecer da avaliação da função renal desses pacientes (ureia, 
creatinina e diurese), uma vez que se planeja a reposição de potássio. Se o potássio inicial for inferior a 3,3 mEq/L, 
iniciar a reposição imediatamente e esperar sua normalização para o início da administração de insulina, a fim de se 
prevenir o aparecimento de arritmias graves pela hipocalemia 
Caso os níveis de K sejam menores que 3,3 mEq/L, deve-se repor 25 mEq de potássio em 1 L de solução de NaCl 0,9% 
e repetir a dosagem de K. Só se inicia a insulinoterapia após níveis de K > 3,3 mEq/L. Já em relação aos pacientes com 
K entre 3,3-5,0 mEq/L, devem repor 25 mEq de potássio a cada litro de solução de hidratação e dosar K a cada 2 ou 4 
horas. Se o potássio > 5 mEq/L, não se deve administrá-lo inicialmente, e sim monitorizá-lo a cada 2 horas, já que a 
sua queda é inevitável com o início do tratamento da CAD 
Reposição do bicarbonato: A reposição de bicarbonato de sódio não demonstrou benefício em estudos e só é indicada 
em pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato diluído em 400ml em velocidade de 250mL/h 
água (100 mL de solução de bicarbonato 8,4%). Durante a infusão de bicarbonato, deve-se monitorar o pH sérico a 
cada 2 horas até que pH > 7. 
Reposição do fósforo: Com o objetivo de evitar fraqueza muscular cardíaca e esquelética, e depressão respiratória 
decorrente da hipofosfatemia, a reposição cuidadosa de fosfato está indicada para pacientes que apresentam: 
• Disfunção cardíaca grave e arritmias. 
• Fraqueza muscular e insuficiência respiratória. 
• Rabdomiólise e anemia significativa. 
• Concentração sérica < 1,0 mEq/L. 
Quando necessário, cerca de 20 a 30 mEq/L de fosfato de potássio pode ser usado para suplementação adicionado 
aos fluidos de reposição (p. ex., 2/3 do potássio na forma de KCl e um terço na forma de fosfato de potássio) 
II-Estado hiperglicemico hiperosmolar: O tratamento do EHH é semelhante ao da CAD. O objetivo inicial está na 
restauração da perfusão tecidual e na correção da desidratação. Inicialmente, a solução fisiológica a 0,9% é o fluido 
de escolha. Deve-se administrar cerca de 1 a 2 L nas primeiras 1 a 2 horas. Se ainda permanecer hipotenso, manter 
infusão até a restauração da volemia. Depois dessa infusão, a natremia vai guiar a terapêutica de reposição volêmica 
conforme o descrito para CAD, porém, quando a glicemia chegar em torno de 300 mg/ dL, deve-se adicionar soro 
glicosado 5% com solução a 0,45%, associado a insulina adequada (0,05 a 0,1 unidade/kg/h em infusão contínua) com 
o objetivo de manter a glicemia em torno de 250 a 300 mg/dL até que a osmolaridade seja < 315 mOsm/kg H2O e o 
Daniel Rodrigues-M33 
 
paciente tenha recuperado a função neurológica. Por medida de segurança e para evitar complicações como o edema 
cerebral, recomenda-se que a queda na osmolaridade não seja superior a 3 mOsm/ kg H2O /h. O esquema de insulina 
e de reposição de potássio utilizado nesses pacientes é idêntico ao descrito no tratamento de portadores de CAD. Não 
se repõe bicarbonato nesses enfermos, pois, frequentemente, a acidose é leve e facilmente corrigível com a reposição 
volêmica. Por fim, não há estudos sobre reposição de fosfato em pacientes com EHH, portanto, recomenda-se as 
mesmas indicações descritas para a CAD. 
6-Descrever as complicações relacionadas a hipoglicemia e hiperglicemia e correlacionar com o prognóstico da 
doença 
I-Hipoglicemia 
Hipoglicemia é um evento relativamente raro, exceto em pacientes com diabetes mellitus (DM). A incidência de 
hipoglicemia grave, definida como qualquer evento que requer ajuda de outro indivíduo, em pacientes tratados com 
insulina é de 30 a 40 episódios a cada 100 pacientes-ano em diabéticos tipo 2, e pode chegar a 300 episódios a cada 
100 pacientes-ano em diabéticos tipo 1. 
Hipoglicemia é definida pela tríade de Whipple: 
• Valor de glicemia diminuído (glicemia < 45 mg/dL, em diabéticos considerar valores < 70 mg/dL). 
• Sintomas adrenérgicos (palpitação, tremor, sudorese, parestesias, fome, taquicardia, ansiedade) ou 
neuroglicopênicos (cefaleia, tontura, ataxia, astenia, dificuldade de concentração, lentificação, confusão 
mental, irritabilidade, distúrbios do comportamento, déficits neurológicos focais, sonolência convulsões, 
coma). 
• Resolução dos sintomas com a correção da hipoglicemia. 
Uma classificação muito utilizada desse quadro, é a de hipoglicemia, que ocorre em pacientes aparentemente 
saudáveis ou hipoglicemia que ocorre em pacientes aparentemente doentes. A principal causa de hipoglicemia em 
pacientes aparentemente doentes são os quadros sépticos, que cursam com aumento do consumo de glicose por ação 
de citocinas inflamatórias. Pacientes com insuficiência hepática devido à alteração de neoglicogênese podem cursar 
com hipoglicemia, também descrita em pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente em crianças. Em 
pacientes diabéticos com disfunção renal crônica, as necessidades de insulina se alteram, o que aumenta a chance de 
hipoglicemia. Outra causa de hipoglicemia é a desnutrição grave. 
Em um indivíduo aparentemente saudável, o diagnóstico diferencial inclui a hipoglicemia acidental ou factícia, que são 
episódios recorrentes de hipoglicemia em pacientes com acesso a recursos de saúde. A hipoglicemia factícia induzida 
por insulina é de fácil reconhecimento. Os pacientes apresentam hipoglicemia com insulinemia elevada e peptídeo-C 
e pró-insulina suprimidos. Por outro lado, a hipoglicemia induzida por medicação oral, como secretagogo de insulina, 
pode ser laboratorialmente idêntica ao insulinoma ou outra hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena. Nesse caso, 
para o diagnóstico é necessária a demonstração do uso inadvertido de medicamento hipoglicemiante ou dosagem de 
sulfonilureia no plasma ou na urina. 
A hipoglicemia em pacientes com DM está frequentemente associada a fatores como: 
• Doses altas de insulina. 
• Perda ou atraso de refeições. 
• Falta de compensação de carboidratos antes de atividade física. 
• Ingestão de álcool. 
• Insuficiência renal. 
O DM é a causa mais comum de hipoglicemia em pacientes no Departamento de Emergência (DE). Nesses pacientes é 
importante estabelecer o fator causal da hipoglicemia, sendo recomendada a dosagem de função renal, eletrólitos e 
considerar outros exames, dependendo de fatores associados. 
Em pacientes não diabéticos, uma investigação mais aprofundada é necessária. Se os pacientes forem aparentemente 
doentes, os exames são dependentes da etiologia suspeitada,mas devem incluir função hepática e renal, eletrólitos, 
cortisol, peptídeo C e insulina. 
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 Em pacientes com suspeita de insulinoma, pode-se realizar o teste de jejum prolongado. Se o paciente chega ao DE 
com hipoglicemia, não é necessário, e deve-se colher insulina e peptídeo C. Na suspeita de hipoglicemia factícia, a 
dosagem de sulfonilureias pode descartar hipoglicemia por uso de hipoglicemiantes. A hipoglicemia secundária a 
insulina exógena cursa com peptídeo C suprimido, ao contrário do insulinoma e hipoglicemia secundária a 
sulfonilureias. 
Todos os pacientes com alteração do nível de consciência têm como diagnóstico diferencial a hipoglicemia, que deve 
ser descartada prontamente com a realização de glicemia capilar. Em pacientes com hipoglicemia sem DM ou uma 
etiologia clara, deve-se realizar uma investigação maior. As causas podem ser divididas em associadas ao jejum ou 
pós-prandiais. 
Causas associadas ao jejum, qual pode ser dividida em pacientes aparentemente doentes e pacientes aparentemente 
saudáveis: Primeiro, analisar alguns diagnósticos diferenciais de pacientes aparentemente doentes: 
• A principal causa é a sepse. Pode ocorrer na malária por consumo de glicose, em disfunção hepática grave, em 
doença renal, nas neoplasias mesenquimais ou avançadas, e na insuficiência adrenal. 
• Medicamentos: os pacientes podem se apresentar aparentemente saudáveis ou aparentemente doentes. As 
sulfonilureias são a principal causa de hipoglicemia medicamentosa não insulina, 
• Insuficiência adrenal: pode acontecer tanto na insuficiência adrenal, mas principalmente na secundária. 
• Feocromocitoma: ocorre importante consumo de glicose associado a hipertensão e sintomas adrenérgicos. 
Pacientes aparentemente saudáveis: 
• Hipoglicemia factícia: ocorre principalmente em pacientes com doenças psiquiátricas ou profissionais de 
saúde. Deve-se dosar peptídeo C, insulina e se possível hipoglicemiantes. 
• Insulinomas: após o diagnóstico é preciso buscar sua localização, sendo cerca de 99% dos casos no pâncreas. 
O tumor é único em 90% dos pacientes, e em 5 a 10% dos casos malignos. Laboratorialmente caracterizam-se 
por hipoglicemia com níveis elevados de insulina, peptídeo C e pró-insulina. 
Algumas causas associadas ao pós-prandial 
• Álcool: a hipoglicemia induzida pelo álcool é observada em estados de depleção de glicogênio (jejum 
prolongado). O álcool inibe a neoglicogênese por reduzir a resposta contrarreguladora, inibe a captação de 
precursores da neoglicogênese pelo hepatócito. Ocorre apenas em ingestão prolongada ou em pacientes 
desnutridos. 
• Diabetes mellitus 
• Hipoglicemia funcional: não é encontrada uma patologia específica causadora da hipoglicemia. Usualmente 
associada a distúrbios psiquiátricos como depressão e ansiedade. Podem ocorrer sintomas com glicemia > 50 
mg/dL, o que torna a correlação de sintomas e hipoglicemia pobre 
II-Hiperglicemia 
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são duas complicações associadas à 
hiperglicemia. A CAD representa de 4-9% das internações por diabetes mellitus (DM) e o estado hiperosmolar 
representa < 1% das internações por DM. A CAD é definida pela tríade: 
• Glicemia maior que 250 mg/dL: embora raramente, em pacientes em jejum prolongado podem ocorrer 
euglicemia e até hipoglicemia; 
• pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose); 
• Cetonemia positiva (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir sua presença por cetonúria 
fortemente positiva). 
O EHH, por sua vez, é definido por: 
• Glicemia > 600 mg/dL; 
• Osmolaridade > 320 mosm/kg; 
• pH arterial > 7,3. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
O paciente com diabetes mellitus devido à diminuição da própria insulina ou resistência à sua ação tem dificuldade de 
transportar a glicose para o meio intracelular, apresentando assim uma glicopenia intracelular. A indisponibilidade da 
glicose para servir de substrato para produção de energia intracelular e a alteração da relação insulina/glucagon levam 
a um aumento na gliconeogênese (produção de glicose através de outros substratos como gorduras e proteínas) e 
glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose). Desta forma, o paciente apresenta-se com glicemias 
progressivamente maiores, ocorrendo assim o processo de diurese osmótica levando a desidratação e aumento da 
osmolaridade. 
A CAD é precipitada por uma ausência absoluta ou relativa da insulina. Assim, o quadro é mais esperado em pacientes 
com DM do tipo 1, mas tem sido cada vez mais frequente em pacientes com DM tipo 2. Porém, o EHH é precipitado 
por uma ausência relativa de insulina, sendo muito raro no DM1, com nítido predomínio no DM2, do qual pode ser a 
manifestação inicial em até 17% dos casos. Ainda que predomine em idosos, o EHH pode ser observado em qualquer 
grupo etário. 
Os dois principais fatores precipitantes da CAD são tratamento inadequado (p. ex., omissão do uso da insulina ou de 
outras medicações antidiabéticas) e infecções. Os processos infecciosos mais frequentes são pneumonia e infecções 
do trato urinário. Outros fatores precipitantes são IAM, AVC, cirurgias e pancreatite aguda, bem como o uso de 
medicamentos, álcool em excesso, drogas ilícitas, procedimentos invasivos e atividade física extenuante (p. ex., correr 
uma maratona). 
O EHH pode também ser precipitado por infecções, medicações, não adesão à tratamento, DM não diagnosticado, uso 
abusivo de substâncias e doenças coexistentes. Infecções são a principal causa (57% dos casos), particularmente 
pneumonia, seguida de infecção do trato urinário e sepse. A baixa adesão à medicação para o DM causa 21% dos casos 
de EHH. Outras causas de EHH incluem IAM, AVC, embolia pulmonar, cirurgias e trombose da artéria mesentérica, 
entre outras. 
Em relação a fisiopatologia da CAD, a indisponibilidade da glicose para servir de substrato para produção de energia 
intracelular e a alteração da relação insulina/glucagon levam a um aumento na gliconeogênese (produção de glicose 
através de outros substratos como gorduras e proteínas) e glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose). Desta 
forma, há produção de energia usando como substrato os lípides. O problema é que esse processo produz ácido aceto-
acético, ácido betahidróxibutírico e acetona, estabelecendo o quadro de cetoacidose. Já me relação ao EHH, a 
deficiência de insulina é apenas relativa, de forma que não ocorre uma elevação tão importante do glucagon, e assim 
a alteração do metabolismo lipídico não ocorre com produção de cetoácidos. Entretanto, esses pacientes se 
apresentam com desidratação muito maior. A diurese osmótica pela hiperglicemia leva à perda importante de 
eletrólitos e perda ainda maior de água livre, de forma que a osmolaridade aumenta significativamente. 
Tratando-se dos sintomas da CAD, normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de poliúria, 
polidipsia, polifagia, perda de peso e mal-estar indefinido. O paciente apresentará, na maioria das vezes, desidratação, 
podendo estar hipotenso e muitas vezes taquicardíaco, embora possa eventualmente estar com extremidades 
quentes e bem perfundido, devido ao efeito de prostaglandinas. Os sinais e sintomas da acidose podem aparecer com 
taquipneia, surgindo o ritmo respiratório de Kussmaul quando o pH do paciente se encontra entre 7,0-7,2, sendo a 
cetona bastante volátil e, portanto, eliminada pela respiração, o que leva ao aparecimento do hálito cetônico. As 
manifestações neurológicas e alterações do nível de consciência, como rebaixamento, são mais prevalentes no EEH, 
além de níveis de desidratação mais importantes. Além disso, apresentam a sintomatologia dos 4P’s. 
Pacientes com CAD apresentam frequentemente dor abdominal (30%), náuseas e vômitos. Esses sintomas melhoram 
com a hidratação, sendo um sintoma raro no quadro de EEH. 
O diagnóstico de CAD e EHH é baseado em critérios laboratoriais. Os seguintes exames complementares devem ser 
solicitados nas