APG03-Cetoacidose Diabetica

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APG03 – CETOACIDOSE DIABÉTICA 
(MENOS É MAIS) 
 
Objetivos: 
 Compreender a Etiofisiopatologia da cetoacidose diabética (CAD), 
hiperosmolaridade glicêmica e hipoglicemia. 
 Entender o mecanismo de ação da insulina tipos e aplicação clínica. 
 Explicar as manifestações clínicas das complicações agudas da diabetes mellitus 
(DM). 
 Entendeu o diagnóstico diferencial das complicações agudas e manejo clínico 
respectivamente. 
 
 
Compreender a Etiofisiopatologia da cetoacidose diabética (CAD), 
hiperosmolaridade glicêmica e hipoglicemia. 
MOUNT, David B. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. UPTODATE. Last 
updated: Apr 29, 2022. 
 A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (HHS, 
também chamado de estado hiperglicêmico hiperosmótico não cetótico [HHNK]) são 
duas das complicações agudas mais graves do diabetes. Cada um deles representa 
um extremo no espectro hiperglicêmico. 
 A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do DM, responsável 
por até 8% das internações por diabetes, cuja incidência tem aumentado em todo o 
mundo. Cerca de 30% dos casos novos de DM1 apresentam cetoacidose como 
manifestação inicial da doença – especialmente em crianças e adolescentes. 
Embora seja mais comum em quem tem diabetes tipo 1, principalmente jovens do 
sexo feminino, a CAD pode acontecer em quem tem diabetes tipo 2 submetidos a 
estresse intenso – infarto do miocárdio, sepse. O Estado Hiperosmolar 
Hiperglicêmico (EHH), entretanto, é uma complicação exclusiva do DM2. 
 
ETIOLOGIA DA CAD 
 Duas anormalidades hormonais são amplamente responsáveis pelo 
desenvolvimento de cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico 
hiperosmolar (HHS) em pacientes com diabetes não controlado: 
o Deficiência e/ou resistência à insulina. 
o Excesso de glucagon, que pode resultar da remoção do efeito supressor 
normal da insulina. 
 Embora o excesso de glucagon contribua para o desenvolvimento da CAD, não é 
essencial. 
 Além desses fatores primários, o aumento da secreção de catecolaminas, cortisol e 
hormônio do crescimento, que se opõem às ações da insulina, também contribuem 
para o aumento da produção de glicose e cetoácidos. 
 A deficiência de insulina (deficiência absoluta ou deficiência relativa causada pelo 
excesso de hormônios contrarreguladores) é mais grave na CAD em comparação 
com a HHS. Uma vez que a supressão da lipólise e da cetogênese é mais sensível 
à insulina do que a inibição da gliconeogênese, a secreção residual de insulina e sua 
atividade sistêmica no HHS é suficiente para minimizar o desenvolvimento de 
cetoacidose, mas não é adequada para controlar a hiperglicemia. O aumento dos 
níveis e da atividade do glucagon também é menor no HHS gerando uma menor 
diminuição da relação insulina/glucagon, o que gera um menor estímulo à 
cetogênese. 
 A concentração sérica de glicose no HHS frequentemente excede 1.000 mg/dL (56 
mmol/L), mas na CAD, geralmente está abaixo de 800 mg/dL (44 mmol/L) e muitas 
vezes na faixa de 350 a 450 mg/dL ( 19,4 a 27,8 mmol/L). 
 As alterações hormonais na CAD e HHS geram hiperglicemia por seu impacto em 
três processos fundamentais no metabolismo da glicose. 
o Utilização prejudicada da glicose nos tecidos periféricos 
o Aumento da gliconeogênese hepática e renal 
o Aumento da glicogenólise 
 
FISIOPATOLOGIA DA CAD 
 O substrato fundamental da CAD é a deficiência grave de insulina, a qual pode ser 
absoluta, com ausência de insulina circulante, como ocorre no DM1 sem tratamento 
adequado, ou relativa, por grande elevação dos hormônios contrarreguladores 
(glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento – GH) em pacientes 
com deficiência moderada de insulina, como pacientes com DM2 submetidos a 
estresse intenso. 
 Na ausência de insulina, a secreção do glucagon é estimulada, dificultando a entrada 
de glicose nas células musculares e adiposas, levando a uma hiperglicemia. De 
maneira compensatória, ocorre a lipólise caracterizada pela quebra de triglicérides 
em ácidos graxos livres e glicerol. A gliconeogênese hepática também é motivada 
pelo aumento das concentrações séricas de glucagon e pela hipoinsulinemia. Os 
ácidos graxos livres produzidos pela lipólise são utilizados nos tecidos periféricos 
como substrato energético e podem também ser convertida em acilCoA que é 
oxidada a acetil-coenzima A (acetil-CoA), pelo fígado. Desta maneira, em situações 
de hipoinsulinemia, a acetil-CoA é condensada em acetoacetil-CoA, formando o 
ácido acetoacético, que é reduzido a ácido β-hidroxibutírico ou origina a acetona. 
Devido à falta de tamponamento dos sistemas ocorrido na CAD, pela liberação 
exacerbada de íons gerada durante a produção patológica de corpos cetônicos, a 
presença dos ácidos acetoacético e β-hidroxibutírico resultam na cetose e acidose 
metabólica. 
MOUNT, David B. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. UPTODATE. Last 
updated: Apr 29, 2022. 
 Outro problema clínico em pacientes diabéticos é a hiperpotassemia redistributiva, 
que ocorre mais comumente na hiperglicemia não controlada (por exemplo, 
cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar). Nesses distúrbios, a 
hiperosmolalidade e a deficiência de insulina são as principais responsáveis pelo 
deslocamento transcelular de potássio das células para o líquido extracelular, que 
pode ser revertido pela administração de líquidos e insulina. 
 Além disso, segundo Barone (2007), outro sintoma de pacientes com CAD é o hálito 
cetônico (de “maçã passada”) e outras alterações, como do ritmo respiratório. 
Inicialmente há taquipnéia, que é seguida por ritmo de Kussmaul, podendo evoluir 
para respiração superficial em casos mais graves. O exame físico revela 
desidratação, com mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído e língua 
pregueada. Pode ainda haver hipotensão arterial. 
 A fisiopatologia da cetoacidose diabética envolve: 
o 1. Deficiência grave de insulina + aumento de hormônios contrarreguladores: 
falta da ação da insulina → aumento da glicogenólise e gliconeogênese 
hepática e renal; redução da captação de glicose pelos tecidos sensíveis a 
insulina (músculos, tecido adiposo, fígado) → aumento da concentração 
plasmática de glicose → perda urinária de glicose, quando a glicemia 
ultrapassa o limiar de recaptação renal de glicose (180 a 200 mg/dL) → 
diurese osmótica → perda intensa de água e eletrólitos → distúrbios 
hidroeletrolíticos (hiperosmolaridade, hipocalemia, hipotensão, choque); 
o 2. Hiperglicemia, depleção de volume, distúrbios eletrolíticos: falta de inibição 
da insulina sobre a lipase hormônio-sensível → lipólise aumentada → 
aumento dos ácidos graxos circulantes → transportados para o fígado → 
aumento da atividade da CPTF pelo estímulo do glucagon → betaoxidação 
dos ácidos graxos e síntese de corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético 
e beta-hidroxibutírico); 
o 3. Cetonemia e acidose metabólica: evolução aguda/subaguda (horas/dias), 
com quadro clínico associado a hiperglicemia (poliúria, polidipsia) , depleção 
(hipotensão, taquicardia), acidose (dor abdominal, vômitos, respiração de 
Kussmaul), cetose (hálito cetônico) e hiperosmolaridade (redução do nível de 
consciência). 
 
 
Entender o mecanismo de ação da insulina, tipos e aplicação clínica. 
MECANISMO DE AÇÃO DA INSULINA 
 A insulina tem três ações: 
o Estimular a captação de glicose pelas células alvo e armazenar glicose na 
forma de glicogênio. 
o Evitar decomposição das gorduras e do glicogênio 
o Inibir a gliconeogênese e promover a síntese de proteínas. 
 A insulina promove o armazenamento das gorduras facilitando o transporte de 
glicose ao interior dos adipócitos. Além disso, esse hormônio facilita a síntese dos 
triglicerídios a partir da glicose nos adipócitos e inibe a decomposição intracelular 
dos triglicerídios armazenados. A insulina também inibe a decomposição proteicae 
promove a síntese de proteínas aumentando o transporte ativo dos aminoácidos ao 
interior das células do corpo. 
 Esse hormônio inibe a gliconeogênese, ou seja, produção de glicose a partir de 
outras fontes, principalmente aminoácidos. Quando há quantidades suficientes de 
glicose e insulina, a decomposição das proteínas é mínima porque o corpo consegue 
usar glicose e ácidos graxos como fontes de combustível. Nas crianças e nos 
adolescentes, a insulina é necessária ao crescimento e desenvolvimento normais. A 
forma ativa da insulina é composta de duas cadeias polipeptídicas – uma cadeia A 
e uma cadeia B. 
 A insulina ativa é produzida nas células β a partir de uma molécula maior conhecida 
como proinsulina. Essa forma da insulina é sintetizada por modificação da 
proinsulina por clivagem da estrutura do peptídio C, que interliga as cadeias A e B. 
As cadeias de peptídio C podem ser dosadas clinicamente e este valor pode ser 
usado para estudar a função das células β. Por exemplo, pacientes com diabetes 
tipo 2 e pouquíssima ou nenhuma função das células β têm níveis muito reduzidos 
ou indetectáveis de peptídio C no sangue. Desse modo, esses pacientes 
provavelmente necessitarão de tratamento de reposição de insulina. 
 A insulina secretada pelas células β entra na circulação porta e é levada diretamente 
ao fígado, onde cerca de 50% são usados ou decompostos. A insulina, que se liga 
rapidamente aos tecidos periféricos ou é destruída pelo fígado ou pelos rins, tem 
meiavida de cerca de 15 min depois que é secretada na circulação sistêmica.3 Para 
seus efeitos nos tecidosalvo, a insulina liga-se a um receptor da membrana. 
 Como as membranas celulares são impermeáveis à glicose, uma família de 
transportadores de glicose está encarregada de transferir a glicose do sangue para 
dentro das células.3 Esses transportadores transferem a glicose através da 
membrana celular a uma taxa mais rápida que poderia ocorrer por difusão simples. 
Esses transportadores de glicose são conhecidos como GLUT1, GLUT2 e assim por 
diante e cada um tem sua própria distribuição tecidual específica.3 Por exemplo, o 
GLUT4 é o transportador de glicose sensível à insulina dos músculos esqueléticos e 
tecidos adiposos (Figura 50.5). Esse transportador fica sequestrado dentro da 
membrana dessas células e, deste modo, não pode funcionar como transportador 
de glicose até que um sinal liberado pela insulina estimule sua transferência de um 
local inativo para dentro da membrana celular, onde facilita a entrada da glicose. 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS E APLICAÇÃO CLÍNICA DA INSULINA 
 
 
 Insulinas de ação rápida: é a insulina mais empregada no tratamento da 
cetoacidose diabética. 
 Insulinas de ação ultrarrápida: propiciam melhor controle da glicemia pós-prandial. 
Também causam menos hipoglicemias do que a IR. 
 Insulinas de ação intermediária: ela em geral requer duas aplicações diárias. 
 Insulinas de ação lenta: A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover 
a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina Regular 
(ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pós-
prandial. A vantagem delas sobre a NPH é o fato de necessitarem de apenas uma 
aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade 
de ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna. 
 Pré-misturas: Existem pré-misturas de insulinas NPH e Regular nas proporções de 
90/10, 80/20 e 70/30 (a única disponível no Brasil), na apresentação de Penfill® ou 
frascos. Além disso, dispõe-se das pré-misturas da Lispro (25% e 50%) com Lispro 
protamina neutra (75% e 50%), bem como da Aspart (30%) com Aspart protamina 
(70%).27 As pré-misturas têm como inconveniente maior o fato de as proporções 
entre as duas insulinas serem fixas e não se adequarem a muitos pacientes. Além 
disso, aumentam o risco de hipoglicemia e se associam a maior ganho de peso.4–6 
Na prática, são mais utilizadas no tratamento do DM2. Uma nova formulação de pré-
mistura é composta pelas insulinas Degludeca e Aspart (Rysodeg®). 
 
 
 
 
 
 
Explicar as manifestações clínicas das complicações agudas da diabetes mellitus 
(DM). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA CAD 
 A cetoacidose ocorre, principalmente, na população com faixa etária entre 20 e 29 
anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. Seu aparecimento é agudo e os 
pacientes apresentam pródromo com poliúria, polidipsia, polifagia e mal-estar 
indefinido, com duração de em geral de horas ou 1 dia. 
 Sintomas 
o Poliúria; Polidipsia; Perda ponderal; Náuseas e vômitos; Dor abdominal 
difusa, sem peritonismo; Intolerância alimentar e Cansaço. 
 Sinais 
o Desidratação (perda 5-10%) 
o Hálito cetônico 
o Taquicardia 
o Hipotensão (19% de óbitos) 
o Taquipneia (Kussmaul) 
o Torpor/coma (10%) 
o Manifestações da doença precipitante 
o Hipotermia Febre = infecção 
 Exame físico 
o Ao exame físico geralmente há desidratação, podendo haver hipotensão e, 
muitas vezes, taquicardia. Não é incomum que as extremidades estejam 
quentes e bem perfundidas pelo efeito de prostaglandinas. A dor abdominal é 
um achado bastante característico de cetoacidose (não no estado 
hiperosmolar, exceto se há outras causas associadas) e, provavelmente, tem 
relação com a alteração de prostaglandinas na parede muscular intestinal e 
com íleo paralítico (por desidratação, acidose e alterações hidroeletrolíticas). 
 É um achado que tende a melhorar muito com a hidratação inicial. 
 Podem ocorrer: 
o Taquipneia para compensação da acidose metabólica; 
o Ritmo respiratório de Kussmaul (movimentos respiratórios rápidos e 
profundos quando o pH está entre 7 e 7,2); 
o Hálito cetônico ou “de maçã podre”, em razão do caráter bastante volátil da 
cetona. 
 O paciente pode, ainda, apresentar as manifestações clínicas da condição 
precipitante do episódio de cetoacidose, como infecção do trato urinário e IAM. O 
quadro clínico é, portanto, relativamente inespecífico. Entretanto, o quadro 
laboratorial é largamente característico, composto pela tríade de hiperglicemia, 
cetonemia/cetonuria e acidose. 
 As manifestações neurológicas e as alterações do nível de consciência são muito 
mais relacionadas ao EHH do que à CAD. Entretanto, cerca de 10 a 20% dos casos 
de CAD (os mais graves, com maior hiperosmolaridade) podem cursar com torpor 
ou coma. O achado de febre não é frequente entre os indivíduos com CAD, e sua 
ausência não descarta a presença de infecção. Hipotermia é sinal de mau 
prognóstico. 
 Manifestações gastrintestinais: dor, náuseas e vômitos estão presentes em cerca de 
metade dos casos. A dor abdominal pode ser grave a ponto de simular abdome 
agudo, mas tende a melhorar com a reversão da cetoacidose, o que ajuda no 
diagnóstico diferencial. 
 
 
Entender o diagnóstico diferencial das complicações agudas e manejo clínico 
respectivamente. 
DIAGNÓSTICO DA CAD 
 
 
Avaliação laboratorial 
 Glicemia (mesmo que tenha HGT) e HbA1c (acúmulo de glicose nos últimos 3 
meses) 
 Gasometria arterial 
 Eletrólitos (K, NA, P, Cl) 
 Hemograma 
 EQU (Avaliação de cetonúria) 
 Creatinina e ureia 
 RX (se crepitação pulmonar) 
 ECG (alterações de eletrólitos) 
 Culturas se sinais/sintomas de infecção 
 
*HbA1c < 7% é o ideal 
* Se glicemia > 250mg/dL, mas com cetonúria positiva e acidose metabólica, questionar 
sobre uso de glifozina (medicação que se usa em associação, para pacientes com difícil 
manejo da glicemia – é um inibidor SGLT-2, inibe a receptação de açúcar na urina). * A 
cetonúria tem detecção feita a partir de reação de nitroprussiato que reage com ácido aceto-
acético e acetona, mas não reage com ácido 2-beta-OH-butírico: pode “piorar” no início do 
tratamento. Piora na cetonúria no início do tratamento não significa piora clínica. 
 
TRATAMENTO DA CAD 
 Os quadros de hiperglicemiacom cetose, mas sem acidose (pH > 7,3), conhecidos 
como cetose diabética, podem ser tratados com hidratação e insulina suplementar, 
com reversão em poucas horas, geralmente sem necessidade de internação. 
Pacientes com CAD devem ser internados, submetidos a pesquisa de fatores 
desencadeantes e tratados de acordo com as diretrizes. Os 3 pilares fundamentais 
da terapêutica são hidratação intravenosa, reposição de potássio e insulinoterapia. 
 Outros fatores importantes são a correção de outros distúrbios hidroeletrolíticos, a 
identificação e o tratamento do fator desencadeante e, acima de tudo, a 
monitorização contínua. A cada 2 a 4 horas, amostras de sangue para análise de 
potássio, sódio, glicose, ureia, creatinina e pH venoso devem ser colhidas. 
 A hidratação inicial visa restaurar o volume intracelular, o volume extracelular e a 
perfusão renal. A reposição volêmica deve corrigir o déficit de água e eletrólitos em 
24 horas. A terapia com hidratação intravenosa é suficiente para reduzir a glicemia 
em 20 a 25% de seu nível inicial , independentemente do uso de insulina. O 
mecanismo ocorre pela diluição da glicose sérica, diminuição da resistência 
periférica a insulina (por melhora da perfusão) e diminuição do estímulo adrenérgico. 
 A reposição inicial vai de 1.000 a 2.000 mL de soro fisiológico a 0,9% nas primeiras 
2 a 3 horas (15 a 20 mL/kg de peso). 
 Reposição de potássio 
o Se a potassemia for muito baixa (< 3,3 mEq/L), não se deve iniciar ou se deve 
suspender temporariamente a administração de insulina (para não piorar a 
hipocalemia que pode levar a arritmias graves e fraqueza da musculatura 
respiratória) e repor KCl (intravenoso) até que o potássio plasmático esteja 
acima de 3,3 mEq/L, e só então reiniciar a infusão de insulina. 
 Insulinoterapia 
o No tratamento emergencial, devem-se utilizar apenas insulinas de ação 
rápida, como a regular, ou eventualmente os análogos lispro, asparte ou 
glulisina (reservadas aos casos de CAD leve a moderada, não complicada, já 
que sua eficácia nos casos mais graves ainda não foi comprovada). Nos 
casos de CAD moderada a grave, ou nos casos leves com depleção de 
volume, a insulina regular deve ser administrada na forma de infusão contínua 
intravenosa. 
 
 
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 
 É uma complicação aguda, mais comum no Diabetes Mellitus tipo 2 e idosos. Os 
diabéticos tipo 2 têm insulina disponível, prevenindo a lipólise e cetogênese 
evidenciados no mecanismo da cetoacidose diabética já mencionado. Por isso, os 
diabéticos tipo 2 raramente apresentam cetoacidose diabética, e então a 
complicação aguda é na forma de EHH. O estado hiperglicêmico hiperosmolar é 
decorrente principalmente de uma hiperglicemia excessiva (>600mg/dL) constante 
associada à desidratação severa. Diferentemente do que ocorre na cetoacidose, o 
EHH tem desenvolvimento insidioso e se manifesta em dias a semanas. O EHH 
tipicamente não se acompanhada de acidose metabólica, os pacientes não têm 
taquipneia, porém apresentam maior grau de desidratação e maior déficit sensorial 
(podendo levar ao coma). 
 
FISIOPATOLOGIA DA EHH 
 Há um aumento progressivo da osmolaridade sérica como consequência da 
hiperglicemia e hipernatremia sem uma elevação da osmolaridade intracelular, o que 
facilita o transporte de flui dos do meio intra → extra. Com a diminuição do volume 
intravascular, há comprometimento da função renal com menor eliminação de 
glicose (agrava a hiperglicemia). Essas alterações são possibilitadas em estados de 
hipovolemia persistente, uma vez que a reidratação causa queda da osmolaridade 
séria e aumento da eliminação renal de glicose, ou seja, o EHHNC só acontece em 
pacientes que estão com o mecanismo da sede/acesso a fluidos prejudicado. A 
grande diferença com a CAD é a ausência de acidose + cetonemia, uma vez que na 
DM2 há insulina, mesmo que em níveis baixos, permitindo que previna a lipólise e a 
cetogênese. 
 
QUADRO CLÍNICO DA EHH 
 O quadro clínico do paciente em EHH se manifesta com sinais e sintomas de: 
o Desidratação 
o Hipovolemia 
o Taquicardia 
o Diminuição do débito urinário 
o Secura da pele. 
 O estado neurológico pode variar de: 
o Confusão mental 
o Torpor 
o Coma. 
 
DIAGNOSTICO DA EHH 
 Critérios da ADA para EHH: 
o Glicose plasmática > 600 mg/dl 
o Ph arterial > 7,3 
o HCO3 > 18 
o Osmolalidade plasmática efetiva > 320. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DA EHH 
 Os objetivos do tratamento da EHH são: 
 Restauração do volume circulatório e perfusão tecidual 
 Redução gradual da glicemia e da osmolaridade plasmática 
 Correção do desequilíbrio de eletrólitos. 
 O tratamento do EHH é semelhante ao do CAD, com foco na hidratação e 
administração de insulina. O cuidado necessário no EHH é quanto à velocidade da 
hidratação, pois a diminuição repentina da osmolaridade plasmática pode 
desencadear o edema intracelular (água entrando na célula), principalmente no 
edema cerebral , piorando o quadro neurológico do paciente. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
HIRSCH, Irl B; EMMETT, Michael. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic 
state in adults: Epidemiology and pathogenesis. UPTODATE. Last updated: Jul 18, 2022. 
 
MOUNT, David B. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. UPTODATE. Last 
updated: Apr 29, 2022. 
 
WOLFRAN, Luciana; OYAFUSO, Mônica Kanashiro; OSAKI, Silvia Cristina. Cetoacidose 
diabética: Revisão. Pubvet, v. 13, p. 148, 2019. 
 
BARONE, Bianca et al. Cetoacidose diabética em adultos: atualização de uma complicação 
antiga. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 2007. 
 
VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 6. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
 
PORTH C.M; GROSSMAN, G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 
2016.