Exame Físico do Idoso - enfermagem gerontológica

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Exame Físico do Idoso – Enfermagem Gerontológica
Referência: Tratado de geriatria e gerontologia, 3° ed.
Exame da cabeça:
· Face
Os distúrbios da face podem envolver a face como um todo ou apenas parte dela. Se uma anormalidade não visivelmente aparente, olhe cuidadosamente para toda a face.
1. Fáceis 
· Hipotireoidismo
· Insuficiência renal: palidez, edema palpebral, pálpebras empapuçadas
· Doença de Parkinson: fixa, imóvel, inexpressiva, fronte enrugada, cabeça para frente, pouca mobilidade palpebral, pele gordurosa, tendência a babar, voz baixa e monótona 
· Depressão: fronte enrugada, olhar sem brilho, expressão de apatia 
· Demência: mímica pobre, lábios entreabertos, olhar vago para o infinito
· Doença de Paget: a cabeça parece maior do que o normal e tem um formato grosseiramente triangular 
· Hipertireoidiana
· Assimetria facial: nessa faixa etária comumente se associa à ausência de dentes
· Paralisia facial: a paralisia facial em geral é unilateral. O primeiro passo para se identificar o lado afetado consiste em diferenciar uma lesão do neurônio motor superior de uma lesão do neurônio motor inferior.
· Discinesias orofaciais ou bucolinguais: consistem em movimentos involuntários da língua, musculatura oral e facial, mandíbula ou músculos mastigatórios. A discinesia tardia consiste em movimentos involuntários da boca, língua e mandíbula, que, nos tipos graves, pode acometer a musculatura respiratória, da deglutição e fala. É secundária ao uso prolongado de antipsicóticos
· Artérias temporais: o achado de artérias temporais aumentadas em tamanho, tortuosas e ou sem pulso sugere o diagnóstico de arterite temporal.
· Olhos
O exame cuidadoso dos olhos faz parte do exame físico do paciente idoso e consiste na avaliação da acuidade visual, dos campos visuais, dos movimentos oculares e das estruturas externas e internas do olho. À inspeção, deve-se atentar para o exame das pálpebras, da conjuntiva, da esclerótica, da córnea, das pupilas e da íris.
1. Pálpebras: 
· Ptose palpebral: pode ser uni ou bilateral. As causas mais frequentes nessa faixa etária são a ptose senil e a secundária à paralisia do terceiro par craniano
· Xantelasma: pode ser indicativo de hiperlipidemia, embora a maior parte dos pacientes com hiperlipidemia não o apresente
· Ectrópio: eversão palpebral
· Entrópio: inversão palpebral.
2. Conjuntiva
· Icterícia: é mais bem visualizada nas escleróticas e no palato, tornando-se perceptível quando os níveis séricos de bilirrubina total são maiores que 2 mg/dl. 
· Anemia: o achado físico mais característico de anemia é a palidez-cutânea mucosa. 
3. Córnea
· Arco senil: consiste em um anel esbranquiçado no perímetro da córnea, sendo um achado comum no envelhecimento normal, sem significado patológico 
· Pupilas: a pupila do idoso é caracteristicamente menor, sendo frequentemente observadas pequenas diferenças de tamanho entre as duas. Algumas alterações pupilares mais significativas nessa faixa etária compreendem: Pupila de Argyll-Robertson: encontrada não somente na neurossífilis, mas em várias outras condições neurológicas. Caracteristicamente, a pupila não reage à luz, embora o faça em acomodação. Pupila miotônica de Adie: ocorre lenta constrição à exposição prolongada de luz, especialmente se o paciente se encontra em um quarto escuro. Síndrome de Horner: na paralisia do simpático cervical ocorre miose no lado afetado, podendo se associar à ptose e enoftalmia.
4. Íris 
· Prolapso da íris
· Movimentação ocular: aproximadamente um terço dos idosos apresenta anormalidades do desvio conjugado do olhar para cima, na ausência de doença neurológica 
· Fundo de olho: o papiledema é incomum em lesões expansivas intracerebrais no idoso. 
· Cavidade Oral
O exame cuidadoso da cavidade oral, que constitui parte obrigatória do exame do paciente idoso, é um método simples e eficaz em detectar tanto enfermidades benignas quanto malignas. Ao examinar a cavidade oral, inicie pelos lábios e peça para que o paciente retire as próteses dentárias. Avalie então a mucosa da cavidade oral, a gengiva, os dentes, a língua, o vestíbulo e os palatos mole e duro. Observe a coloração da mucosa, a sua pigmentação, a presença de ulcerações, de gengivite ou de outras lesões da gengiva, bem como o estado dos dentes.
As lesões benignas mais comumente encontradas são: 
· úlceras bucais traumáticas secundárias a dentaduras, dentes fraturados e/ou restaurações 
· aftas (cada vez menos prevalentes após os 50 anos de idade
· veias varicosas na parte ventral da língua (sem significado patológico) 
· estomatite induzida por dentaduras (alterações inflamatórias localizadas sob as dentaduras) 
· estomatite angular 
· cáries dentárias e/ou doença periodontal nos que mantiveram os dentes naturais. As placas brancas encontradas nas gengivas e na mucosa jugal podem ser secundárias ao líquen plano, à leucoplasia e/ou à candidíase
1. Língua
· Procure por glossite e atrofia da mucosa que podem sugerir deficiência vitamínica e anemia. O exame da língua é importante na detecção de várias doenças neurológicas. Os nervos cranianos IX (glossofaríngeo), X (vago) e XII (hipoglosso) são avaliados na cavidade oral. 
2. Faringe
O exame é limitado à inspeção. Pesquisa-se a presença de infecções amigdalianas (menos frequentes em idosos) e tumorações.
3. Deglutição 
· Avaliação da fase oral: note dificuldades na mastigação, início retardado ou precoce do reflexo de deglutição e dificuldade de vedação dos lábios para líquidos ou outros alimentos 
· Avaliação da fase faríngea: observe sinais clínicos como deglutição incompleta (retorno do bolo alimentar para a cavidade oral), referência a alimento retido na garganta, deglutições múltiplas (manobra utilizada para se retirar alimentos retidos na parede faríngea e valécula), regurgitação, alterações da qualidade vocal e se ocorre tosse antes ou durante o ato de engolir (indicativo de penetração laríngea)
· Reflexo da deglutição: observe se há presença ou ausência do reflexo da deglutição, tosse antes ou durante a deglutição (indicativo de penetração laríngea), movimentação não sincrônica ou ausência de elevação da laringe 
· Movimentação faríngea: observe sinais clínicos como deglutição incompleta (após várias tentativas de deglutição, há um retorno do bolo alimentar para a cavidade oral), tosse após a deglutição, referência a alimento retido na garganta, deglutições múltiplas 
· Mecanismo laríngeo: observe se há elevação da laringe, alteração da qualidade vocal após a deglutição, presença ou ausência de alteração na ausculta cervical. 
· Ausculta cervical: com o estetoscópio colocado na laringe procura-se detectar os sons da deglutição na fase faríngea. 
· Teste com água: observe a deglutição após a administração de 9 ml de água (se ocorrem, até um minuto após, tosse, engasgos ou alteração da qualidade da voz). É um exame simples e sensível para rastreamento de portadores de disfagia com risco aumentado de aspiração.
· Nariz
A chave para o exame interno do nariz é o posicionamento adequado da cabeça, levemente inclinada para trás. Procure por simetria, escoriações e/ou inflamação dos vestíbulos nasais ou evidência de obstrução nasal, tais como pólipos nasais. O septo nasal pode ser avaliado com o otoscópio, assim como a cavidade nasal.
· Ouvidos
· Sempre inicie o exame pelo pavilhão auricular. As lesões como o carcinoma baso e espinocelular e aquelas provocadas pelo herpes-zóster são em geral óbvias.
· A prega do lobo da orelha (sinal de Lichtstein) consiste em uma prega oblíqua do lobo da orelha, frequentemente
· Pescoço 
Procure por cicatrizes, assimetria ou massas. A cicatriz secundária à tireoidectomia é a mais frequente. Observe o movimento e a posição da traqueia. À ausculta do pescoço, procure identificar sopros carotídeos bilateralmente e sopros sobre a glândula tireoide, caso um bócio esteja presente. Palpe também a traqueia, o pulso carotídeo, toda a região cervical e a fossa supraclavicular. Quaisquer linfonodos encontrados devem ser avaliados quanto à mobilidade, à consistênciae dor à palpação. Os linfonodos dolorosos são sugestivos de inflamação, enquanto linfonodos de consistência firme e aderido aos tecidos adjacentes são compatíveis com neoplasia maligna. A limitação dos movimentos do pescoço secundária à osteoartrose cervical é um achado frequente nessa faixa etária.
Membros superiores 
1. Mãos 
Examine ambas as mãos, sempre de maneira comparativa. Avalie sistematicamente a pele, as unhas, as articulações e os músculos. Inspecione as partes palmar e dorsal. Palpe as mãos. No exame das articulações, valorize a presença de edema, calor, assimetria ou rubor. Cheque a movimentação passiva e ativa. Teste a força.
2. Ombros 
O exame do ombro inclui um cuidadoso exame neurológico, dos membros superiores e da coluna cervical. O exame deve se iniciar com inspeção dos músculos infra e supra espinhosos e do deltoide em busca de sinais de atrofia. A movimentação ativa e passiva, incluindo a elevação anterior, rotação interna e externa, deve ser medida e comparada com o lado oposto. A perda de movimentação ativa com manutenção da passiva sugere patologia do manguito rotator, enquanto a perda das duas modalidades associada à rigidez sugere capsulite adesiva.
Exame do Tórax 
· Inspeção
· Tórax globoso ou em tonel: o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax é observado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada.
· Cifose: os pacientes idosos geralmente apresentam alterações da coluna
· Abaulamentos unilaterais ou localizados: podem ser encontrados em derrames pleurais volumosos, hiperdistensão compensadora (enfisema vicariante) e tumores 
· Retrações: são geralmente encontradas em enfermidades crônicas, como fibroses pulmonares, atelectasias, etc.
· Tiragem: em geral constitui uma manifestação de obstrução de vias respiratórias, sendo comum nos portadores de DPOC, especialmente na insuficiência respiratória. Pode ocorrer também em obstruções altas. 
· Circulação colateral tipo cava: ocorre em tumores do mediastino com compressão da veia cava superior, podendo levar à edema. 
· Telangectasias aracniformes (aranhas vasculares): aparecem na metade superior do tronco, especialmente no tórax, na face e nos membros superiores. 
· Ginecomastia: pode ocorrer no envelhecimento normal, sendo desprovida de significado patológico.
· Frequência e padrão respiratório
· Frequência respiratória: no idoso, tem particular significado semiológico quando superior a 24 incursões respiratórias por minuto. A taquipneia pode preceder o diagnóstico clínico de infecção respiratória em até 3 a 4 dias
· Respiração do tipo Biot: é frequente nos pacientes com depressão respiratória induzida por fármacos, na hipertensão intracraniana e na lesão cerebral geralmente a nível medular. 
· Respiração do tipo Cheyne-Stokes: padrão irregular, com períodos intermitentes de aumento e redução da frequência e da profundidade das incursões respiratórias, alternados com períodos de apneia. 
· Respiração do tipo Kussmaul: respiração rápida e profunda, geralmente secundária a acidose metabólica 
· Expansão torácica: é frequentemente limitada no idoso e nem sempre oferece muitas informações 
· Percussão torácica: as alterações da percussão mantêm o significado nessa faixa etária.
· Ausculta respiratória
A ausculta respiratória torna-se mais difícil de ser realizada porque nem sempre os idosos conseguem realizar inspirações profundas. As crepitações nas bases pulmonares desprovidas de significado clínico são frequentes, particularmente quando desaparecem após a tosse. A ausculta pode também identificar ruídos resultantes de pneumopatias prévias, o que dificulta a sua interpretação em quadros agudos.
Avaliação da Coluna
Na avaliação da lombalgia em idosos, é importante a realização de um exame físico geral que inclua o exame dos vasos (especialmente pulsos pediosos), do abdome, da região inguinal, do quadril e do reto.
· Flexão da coluna lombar
· Extensão da coluna lombar
· Manobra de valsalva
· Manobra de Lasègue / manobra de Lasègue contralateral
· Sinal do arco da corda
· Manobra de romberg
· Sinal das pontas
· Reflexos
· Pesquisa da força de extensão e flexão do halux
· Exame sensorial 
· Síndrome da cauda equina
Exame do aparelho cardiovascular 
· Pressão arterial (PA)
A aferição da PA no idoso deve ser feita com os mesmos cuidados destinados para os mais jovens. Muitas vezes são necessárias diversas avaliações, pois a variabilidade da PA aumenta com a idade. Classicamente são recomendadas três medidas com valores anormais, em consultas diferentes, antes que o paciente seja rotulado como hipertenso. Recomenda-se mensurar a PA em ambos os braços. Caso haja variação de uma medida para outra, considere o maior valor encontrado, visto que o menor resulta de fenômenos ateroscleróticos que mascaram a PA real.
· Pulso arterial 
A frequência cardíaca é rotineiramente avaliada pelo pulso radial. Deve-se contar o pulso por um período de 60 segundos. Esse método é preciso para a maioria dos ritmos regulares. Porém, se o paciente apresenta um pulso irregular como o encontrado na fibrilação atrial, arritmia muito frequente em idosos, existe um déficit de pulso. Nestes casos, apenas a ausculta cardíaca fornecerá uma avaliação mais exata da frequência cardíaca.
· Fluxo hepatojugular 
Um teste útil na avaliação da pressão venosa jugular elevada é o reflexo hepatojugular ou teste da compressão abdominal
· Ictus Cordis ou choque de ponta 
Mesmo quando palpado, a sua sensibilidade e especificidade são baixas como índice de cardiomegalia, se comparadas à radiografia do tórax e ao ecocardiograma. Os distúrbios musculoesqueléticos frequentes no idoso, como a cifoescoliose e o enfisema pulmonar, afetam a sua localização. Deste modo, na idade avançada, o (ictus cordis não constitui um marcador clínico confiável na avaliação da área cardíaca. Os mesmos fatores anteriormente referidos dificultam a palpação de bulhas e frêmitos em idosos.
· Ausculta cardíaca 
No paciente idoso, a ausculta cardíaca obedece aos mesmos princípios utilizados para o paciente jovem. Entretanto, algumas alterações devem ser comentadas. Na ausculta dos ruídos cardíacos, são habituais os achados de hipofonese das bulhas e de sopros cardíacos que podem estar relacionados com processos degenerativos sem repercussão clínica.
· Bulhas cardíacas: 
-Primeira bulha: apresenta um componente mitral mais alto e um componente tricúspide mais suave, cujo desdobramento pode ser ouvido na borda esternal inferior esquerda em indivíduos normais.
-Segunda bulha: a sua intensidade varia com o local da ausculta e outros fatores constitucionais. Assim, até a quarta década de vida, ela é mais intensa no segundo espaço intercostal esquerdo do que no direito
-Terceira bulha: tem origem atribuída, principalmente, às vibrações das estruturas do ventrículo esquerdo e da massa de sangue. Esta bulha pode se originar em qualquer um dos ventrículos. Está acentuada em condições que aumentam a velocidade e o volume sistólico residual.
-Quarta bulha: pode ser detectada em até 94% dos idosos, independente da presença ou não de cardiopatia. A quarta bulha tem seu valor limitado no diagnóstico das doenças cardíacas no idoso.
· Sopros cardíacos
- Os sopros cardíacos são muito frequentes na idade avançada. A prevalência de sopros sistólicos na população idosa é de aproximadamente 60%. A causa mais comum de sopro nesta faixa etária é a doença valvar calcificada, sendo as valvas aórticas e mitral as mais comumente afetadas. As mesmas manobras utilizadas para os pacientes mais jovens também se aplicam aos mais idosos. Entretanto, a localização do sopro é de menor significado, exemplificado pelo conhecimento de que a maioria dos sopros sistólicos apicais de idosos resultam de lesões da valva aórtica e não da valva mitral.
Abdome
· Inspeção
Observe a forma do abdome, cicatrizes, hérnias, a movimentação com a respiração, evidências de perda de peso, escoriações, veias dilatadas e peristaltismo visível. Se há aumento acentuado do fígado e baço, às vezes, estes podem ser visíveis.
· AuscultaNa maioria das pessoas são auscultados ruídos decorrentes do peristaltismo intestinal, como sons intermitentes de volumes variados, à passagem constante de líquidos e gases pelas haustrações intestinais. Todavia, o aumento, a diminuição e a abolição do peristaltismo na maioria das vezes têm correspondência clínica
· Percussão 
A percussão abdominal é um complemento da palpação, servindo, sobretudo para pesquisar consistências orgânicas e tumorais de sólidos, líquidos e gases, determinando-lhes os limites. Com isso, a percussão consegue distinguir a sonoridade timpânica dos gases resultantes da perfuração de víscera oca, obstrução intestinal, obstrução funcional, aerofagia, a sonoridade muda da macicez e a macicez móvel dos líquidos (ascite, coleperitônio). Identifica: Ascite, maciez móvel, utilizando os sinais de piparote (detecção de ascite), sinal de Jobert (desaparecimento da maciez hepática), timpanismo pneumático (sonoridade exagerada encontrada em casos de subobstrução e obstrução intestinal. 
· Palpação
Na palpação abdominal, deve-se observar uma maior probabilidade de se encontrarem massas pulsáteis devido a aneurisma da aorta e massa correspondente a fezes. Encontrar: facelomas, manobra de gersuny, manobra de trendeleburg, sinal de Blumberg, sinal de roseving, hepatomegalia, esplenomegalia.
Exame proctológico 
O exame abdominal de rotina, sobretudo no idoso, deve ser concluído com o exame digital do reto. O correto posicionamento do paciente propicia conforto e torna possível a avaliação completa da região anal e perianal. As posições possíveis são decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo (posição de Sims) e genupeitoral.
· Inspeção
Inicialmente deve-se proceder à inspeção crítica e criteriosa da região anal e perianal. A pele anal é inspecionada à procura de sinais de inflamação, fissuras, nódulos, fístulas, cicatrizes, lesões tumorais, hemorroidas ou secreções. Entre as secreções, destacam-se as fezes, o sangue, o muco e o pus. A presença de fezes na região anal pode ser indicativa, desde má higiene por parte do paciente, até algum grau de incontinência ou semiincontinência anal por causas variadas. A presença de sangue pode indicar lesões anais externas ao esfíncter (tromboses hemorroidárias) ou lesões acima dos esfíncteres em pacientes com hipotonia ou atonia anal.
· Toque retal
O toque retal tem três utilidades básicas: identificação de estruturas e órgãos normais, identificação de estruturas e órgãos anormais e identificação de dados anormais indiretos.
· Exame urológico
No paciente do sexo masculino, deve-se fazer uma avaliação cuidadosa da próstata, uma vez que este órgão é sede de várias patologias em idosos.
Membros inferiores
· Pele e subcutâneo 
Principais doenças dermatológicas que afetam os MMII dos idosos:
· Eczema asteatótico
· Psoríase
· Úlceras
Em idosos a causa mais frequente de edema de membros inferiores (MMII) é a imobilidade, agravada pela precariedade na drenagem venosa. É comum, nessa faixa etária, que o edema de MMII seja atribuído incorretamente à insuficiência cardíaca. Sabe-se que nos estágios iniciais da ICC, o edema de MMII é geralmente intermitente, de modo que pode não ser detectado ao exame físico. O edema de membro inferior não constitui, assim, um sinal sensível de descompensação cardíaca.
· Articulações, músculos e ossos 
· Arqueamento dos MMII: é um achado clássico na doença de Paget. Presente também na doença de Von Recklinghausen 
· Aumento ósseo: pode ocorrer na doença de Paget. O aumento da tíbia é característico 
· Crepitações: na osteoartrose, ao se flexionar o joelho, pode se perceber não só a presença da limitação de sua amplitude de movimento como também a presença de crepitações 
· Rotação lateral do membro inferior: quando ocorre, principalmente após queda, sugere fratura de fêmur 
· Atrofia do quadríceps: em geral secundária à imobilidade prolongada, desnutrição e/ou osteoartrose dos joelhos e coxofemorais.
Sistema venoso e arterial 
· Doença arterial periférica: Um membro isquêmico pode ter um aspecto totalmente normal, porém a perda de pelos, o rubor isquêmico e/ou a presença de úlceras arteriais podem sugerir o diagnóstico. Algumas vezes, o pé já evidencia a presença de gangrena à apresentação. Ao palpar as artérias poplíteas, os joelhos devem estar fletidos em aproximadamente 30 o , para se relaxar a fáscia poplítea. Palpe a artéria femoral no ponto médio do ligamento inguinal. Procure por evidência de massa abdominal pulsátil, um indicativo de aneurisma da aorta abdominal. Procure auscultar sopros sobre pulsos palpáveis.
· Insuficiência venosa: Veias varicosas: são veias dilatadas, tortuosas e alongadas. Ocorrem principalmente na junção safenofemoral e próximo às veias perfurantes, as quais possibilitam a comunicação entre os sistemas venosos profundos e superficiais dos MMII.
Exame dos pés
Observe os pés como um todo, notando a presença de deformidades ou problemas articulares. O exame dos calçados provê valiosa informação sobre a dinâmica dos pés, revelando os pontos de pressão anormal. Observe a coloração da pele (também a pele entre os dedos) e a presença de calos e/ou úlceras.
Exame neurológico
O exame do sistema nervoso é parte fundamental da avaliação clínica do idoso. Descreveremos a seguir o que consideramos ser uma avaliação neurológica básica, a ser realizada pelo médico generalista, realçando as peculiaridades encontradas nessa faixa etária.
Exame da motricidade 
O exame da motricidade compreende a avaliação do trofismo muscular, do tônus, da força, a pesquisa por fasciculações, por distúrbios do movimento (hiper ou hipocinesia), além do exame da marcha, do equilíbrio e da independência funcional. O idoso tende a apresentar um declínio da motricidade com o avançar dos anos, com perda da força e da velocidade dos movimentos, em geral, de maneira simétrica. As anormalidades motoras assimétricas são quase sempre patológicas.
Avaliação da Linguagem
A (afasia é a perda total da produção (afasia motora ou expressiva) e/ou da compreensão (afasia perceptiva, sensorial ou receptiva) da linguagem falada ou escrita. São causadas por lesões cerebrais no hemisfério dominante.