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SEXTO PERÍODO Clínica Médica II Endocrinologia ___ Nicolas Martins 2025.1 SUMÁRIO EXAME CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES EM ENDOCRINOLOGIA 3 HIPERTIREOIDISMO 16 RELEMBRANDO FISIOLOGIA TIREOIDIANA 16 CLÍNICA MÉDICA 18 HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE 26 OBESIDADE 38 DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 43 DIABETES MELLITUS - COMPLICAÇÕES 58 SÍNDROME HIPERANDROGÊNICAS 78 OBS.: Contribuição de Júlia Ulrick em obesidades EXAME CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES EM ENDOCRINOLOGIA CASO CLÍNICO 01 Paciente ADN, 56 anos, masculino foi ao ambulatório de forma assintomática para a realização de exames de rotina, os quais revelaram hiperglicemia em Jejum. HPP: Relata ser hipertenso e que ganhou 10 kg nos últimos 8 meses HF: + DM + HAS Peso: 98 Kg Alt: 1.68 IMC:34,72 Exames: Gli 120 mg/dl Do ponto de vista diagnóstico avaliamos o exame laboratorial de sangue e não pelo exame de glicemia capilar. A glicemia capilar é para controle do tratamento. ⇒ GLICEMIA PLASMÁTICA ( Jejum ) - < 100 = Normal - > 100 e < 126 = Tolerância à glicose - > 126 = Diabetes Para estabelecermos o diagnóstico de diabetes precisamos dos dois critérios, ou seja, ter uma glicemia > 125 em jejum em somente uma consulta não é critério diagnóstico para diabetes precisando 2 ou mais resultados para que se afirme que o paciente possui a DM. Se o paciente apresentar uma glicemia plasmática a qualquer horário do dia maior ou igual a 200 mg/dL com sintomas clássicos de DM como poliúria, polidipsia e polifagia, aí podemos realizar o diagnóstico de DM sem possuir 2 critérios. O paciente que possui uma glicemia de 100-125 pode possuir uma DM sem que ele saiba, portanto em casos de glicemia entre 100-125 devemos fazer o teste oral de tolerância à glicose ( TOTG ) e dosar a Hb glicada. No TOTG o paciente se encaminha ao laboratório em jejum, colhe o sangue e ingere um líquido rico em dextrosol ( rico em carboidrato ) e após 2 horas aguardando é feito a colheita de sangue novamente. ⇒ HB GLICADA ( Método HPLC ou validado NGSP) - < 5,7 = Normal - 5,7 - 6,4 = Tolerância à glicose - > 6,4 = Diabetes ⇒ TOTG - 139 = Normal - 140 - 199 = Pré-diabetes - > 200 = Diabetes Se após esses dois exames -TOTG e HB glicada - o valor da glicose dor igual ou maior a 200 mg/dL o diagnóstico muda de pré-diabetes para diabetes. Desse modo, é necessário a administração de pelo menos um medicamento ⇒ IMC → PESO (Kg) / QUADRADO DA ALTURA (m) H.DIAGNÓSTICO: Paciente pré-diabetico (Gli 120 mg/dL ) com índice de massa corporal de 34.72 sendo classificado então como Obesidade grau I para que possamos confirmar se o paciente é mesmo pré-diabetico ou ja pode ser classificado como diabetico devemos realizar o TOTG ou dosar a Hb glicada para ver qual dos critérios ele se encaixa CONDUTA: A conduta para esse caso é a mudança do estilo de vida devido ao ganho de peso e histórico familiar, solicitar TOTG 75 g e Hb glicada. A administração de metformina nesse caso não estaria errado, mas a mudança do estilo de vida é algo que não podemos abrir mão. A metformina é uma das alternativas validadas com perspectiva de redução da progressão para a DM. APÓS A REALIZAÇÃO DO TOTG E HB GLICADA ESSES SÃO OS RESULTADOS ⇒ TOTG → gli 117 ( jejum ) —-- 239 mg/dl ( após refeição ) ⇒ HB GLICADA → 7,3% DIAGNÓSTICO E CONDUTA: Após realização desse s exames podemos fechar o diagnóstico de Diabetes e progredir nossa conduta para mudança do estilo de vida, começar a metformina e realizar os exames de fundo de olho e EAS Na DM a metformina ou outro medicamento com ação hipoglicemiante é OBRIGATÓRIO. Na pré-diabetes é OPCIONAL. Como o paciente foi diagnosticado com DMII é obrigatório que ele realize anualmente exames que pesquisem complicações microvasculares e do diabetes, sendo elas: retinopatia, nefropatia ( doença renal do diabetes ) e neuropatia. Os exames de relação urina-creatinina ( RUAC ) na urina e do fundo de olho e exame físico dos pés à procura de alguma complicação decorrente da DM devem ser obrigatórios na conduta devido às complicações microvasculares. No DM I o exame pode ser feito após 5 anos, já que esse paciente é sintomático, apresentam já complicações e sintomas quando vão ao consultório, portanto a apresentação dos sintomas pode nos dar um parâmetro de quando a doença se instalou, diferente do paciente com DM II que é totalmente assintomático.. A monoterapia é indicada somente para pacientes com 7,5% de Hb glicada no máximo sendo a Hb glicada > 7,5% precisamos iniciar a terapia combinada, ou seja, deixar de mão a monoterapia. O perfil lipídico mais comum nos diabéticos é o CT alto, LDL normal com particulas pequenas e densas, TG alto e HDL baixo As partículas pequenas e densas possuem grande capacidade de penetração do endotélio, ou seja, são aterogênicas promovendo muito mais inflamação e instabilidade da placa de ateroma, desse modo o diabetico infarta mais, mesmo não possuindo o LDL alto. Logo, é necessario o uso de estatinas, mesmo com o LDL normal uma vez que não importa o valor do LDL mas a característica da partícula que é muito mais aterogênica. ⇒ LDL partículas pequenas e densas → mais aterogênico → associa estatina independente do valor do LDL CASO CLÍNICO 02 Paciente JMB, 25 anos, feminino com amenorreia a dois messes e mialgia a MMII trouxe exame: b-HCG ( - ) e PRL 56 ( VN < 20 ) Quais são as principais causas de aumento da prolactina?? Medicamento, doenças tireoidianas e adenoma hipofisário ⇒A prolactina fisiologicamente pode estar alta, que é o caso da gravidez. Mas a paciente apresentou um b-HCG negativo podendo descartar gravidez ⇒ Sempre que diante de uma PRL aumentada devemos descartar as doenças tireoidianas primeiro. Essa glândula quando descompensada, pode causar hiperprolactinemia secundária ⇒Fármacos, principalmente os de ação central, como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos que são as principais causas de hiperprolactinemia, então é importante perguntar quais medicamentos o paciente está em uso ⇒Muitos tumores podem desencadear o quadro de hiperprolactinemia, como por exemplo o Prolactinoma ( Tumor hipofisário ) que produz diretamente a PRL ( TUMOR DIRETO ). Porém, podem existir tumores que não produzem hormônios mas aumentam a PRL ( TUMOR INDIRETO). A prolactina é predominantemente inibida pela dopamina, ou seja, um tumor que cresce a ponto de comprimir a haste hipotálamo-hipófise perdemos o estímulo inibitório da prolactina já que se a dopamina não chega a prolactina acaba aumentando. A o aumento da macroprolactina - macroprolactinemia é uma proteína com um peso molecular maior que na análise laboratorial é interpretada de forma errada como uma grande quantidade de prolactina. Esse paciente não possui nenhum sintoma, mas tem prolactina aumentada sendo um achado exclusivamente laboratorial EXAMES SOLICITADOS: ⇒ TSH → 12,3 ( VR = 0,5 - 5,0 ) ⇒ T4 livre → 0,5 ( VR = 0,8 - 1,9 ) Paciente com um TSH aumentado e T4 livre aumentado. Para descobrirmos se é hipo ou hipertireoidismo olhamos para o órgão efetor, nesse caso, a tireoide que vai ser avaliada pelo T4 livre. Ao analisar o T4 livre que está diminuindo podemos concluir que a paciente possui um HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO 1. PRIMÁRIO → Distúrbio da glândula tireóide e faz com que a produção de hormônio T4 diminua TSH ALTO T4 BAIXO 2. SECUNDÁRIO → Doença em que a tireoide está sofrendo consequências de algum distúrbio que está acontecendo em outro órgão ( ex.: Hipotálamo doente não produz TSH então chega pouco TSH na tireoide, e , por isso, pouco T4 é produzido ) TSH BAIXO E T4 BAIXO 3. SUBCLÍNICO → Quando a doença começou mas ainda não está plena, ou seja, o paciente apresenta um T4 livre no limite inferior da normalidade mas ainda com um TSH elevado compensando então o T4 se encontra normal TSH ALTO E T4 NORMAL CONDUTA: Levotiroxina - A RNM de sela turca não é recomendada nesse caso devido a grande chance desse exame quando feito por um radiologista desavisado ele vai encontrar a hipófise aumentada e laudar como se fosse um tumor,porém, é somente o órgão “inchado” pelo aumento da produção de TSH sendo a USG o metodo mais recomendado para avaliação CASO CLÍNICO 03 Paciente MRA, 50 anos, Feminino relata ganho de peso de 15 kg em 3 meses com dificuldade de subir escadas, pletora facial e equimose facil. HPP: Diagnóstico de HAS recentemente. Piora do diabetes. Tabagista. Faz uso de Losartana, Indapamida, Metformina, Gliclazida e Rosuvastatina. Na última consulta, foi orientada a usar insulina HD: Síndrome de Cushing - Hipercortisolismo associado a ganho de peso rápido e alterações cutâneo-mucosas principalmente gibosidades em região supra-clavicular e região cervical, um pletora facial, equimose e dificuldade de subir escada devido à proteólise. O cortisol faz miopatia proximal importante, logo o paciente começa a se queixar de dificuldade de andar rápido, de levantar da cadeira e de subir escadas, uma vez que para se realizar essas atividades ele precisa da cintura pélvica e escapular. Além disso, o paciente ficou hipertenso recentemente e a sua glicemia ficou descontrolada, sendo necessário o uso de insulina CONDUTA: Cortisol pós-dexametasona ou Liddle-1, cortisol urinário, cortisol salivar noturno. O diagnóstico endógeno é confirmado por pelo menos 2 testes e é preciso saber se o paciente não está em uso de nenhum medicamento corticóide pois pode gerar o Cushing exógeno Em endócrino na grande maioria dos casos é olhar o laboratório DEPOIS interpretando o exame de imagem para evitar falsos diagnósticos. SEMPRE PENSAR EM EXAME DE IMAGEM POR ÚLTIMO ⇒ EQUIMOSE DEVIDO À PROTEÓLISE ⇒ FÁCIL SANGRAMENTO ⇒ OSTEOPOROSE CRH → ACTH → CÓRTEX ADRENAL → CORTISOL Primeiro passo é saber se o paciente possui hipercortisolismo real ou se não possui. Depois procuramos saber onde está a causa do hipercortisolismo. ⇒ CORTISOL PÓS DEXAMETASONA → O paciente toma o comprimido de dexametasona e assim, o corticoide vai inibir o ACTH ocorrendo a redução da produção do cortisol, logo os níveis de cortisol devem estar baixo, isso porque a dexametasona tendo sido ingerida ela não é dosada no sangue, porém, se mesmo após o uso da dexametasona o cortisol no dia seguinte estiver > 1,8 é porque o paciente possui a Sd. de cushing ⇒ LIDDLE-1 → É quando o paciente toma uma dose bem menor de Dexametasona, se comparado ao exame anterior (4 mg de dexametasona às 23h, para dosar o cortisol no outro dia 8h manhã). Logo, no Liddle 1, o paciente toma 0,5 mg durante 48h de 6/6h, e assim faz a dosagem de cortisol. Esse Liddle 1, geralmente é feito em pacientes muito obesos, pois só pela obesidade, esse paciente pode apresentar um cortisol pós dexametasona alto. E assim, visando aumentar a credibilidade do exame, é melhor fazer o Liddle 1 em pacientes mais obesos. DOS DOIS ACIMA OU FAZ UM OU FAZ OUTRO NÃO PRECISA FAZER OS DOIS JUNTOS ⇒ CORTISOL LIVRE NA URINA 24 h ⇒ CORTISOL SALIVAR NOTURNO DOIS OU MAIS POSITIVOS = HIPERCORTISOLISMO Para determinar a causa se o problema está, por exemplo, na hipófise que está trabalhando muito o paciente tem que apresentar um ACTH aumentado e um cortisol aumentado Se o problema está na adrenal o paciente apresenta ACTH baixo e cortisol alto. EXAMES SOLICITADOS: ⇒ Cortisol pós-dexametasona → 5,3 ( VR > 1.8 mcg / dL ) ⇒ Cortisol livre na urina → Aumentado CONDUTA: Dosar ACTH Em casos de hipercortisolismo primário, o problema está na adrenal, e assim o cortisol vai estar aumentado, enquanto o ACTH vai estar suprimido. Contudo, se for um hipercortisolismo secundário, não é um distúrbio da glândula, o cortisol e o ACTH vão estar aumentados. RESULTADO: 5 pg/mL ( VR: 10-47 ) - Como o ACTH ta baixo sabemos que é um Hipercortisolismo primário indicando que o problema está na adrenal CONDUTA: TC de abdome - Para avaliar a adrenal → ACTH alto o problema está no cérebro ou é secundário a produção sistêmica de ACTH ( Tumor de pulmão ) RESULTADO TC: TC Tórax: nódulo calcificado ápice do pulmão D 1,0 cm. DIAGNÓSTICO: Doença de Cushing. A doença de Cushing é a síndrome de Cushing causada por um nódulo hipotalâmico produtor do ACTH. CASO CLÍNICO 04 Paciente KRM, 26 anos, feminino com mialgia e poliartralgia. Relata fratura de fêmur após queda da própria altura. Urolitíase e poliúria ⇒ Ca: 13,2 ( VR: 8-12 mg/dL ) ⇒ Albumina: 4,0 ( VR: 3,5 - 4,5 g/dl ) As principais causas de Hipercalcemia são: Mieloma múltiplo (doença de idoso), metástases ósseas (osteolítica, tumor de pulmão, mama, rins), hiperparatireoidismo primário. OUTRAS CAUSAS: Hipercalcemia, hipocalciúrica familiar benigna. Doença granulomatosas (sarcoidose, TB, histiocitose). Medicamentos: intoxicação por vitamina D, A, lítio, tiazídico, corticoide. O aumento do cálcio relacionado a medicamentos é pequeno, ficando 10,8 mais ou menos. Endocrinopatias: hipertireoidismo, feocromocitoma, hiperparatireoidismo terciário. o Imobilização no leito ⇒ Hipercalcemia de paciente internado → pensar em neoplasia (Ex.: Mieloma múltiplo). ⇒ Hipercalcemia de paciente ambulatorial → pensar em hiperparatireoidismo primário O hiperparatireoidismo geralmente é leve, em raros casos é grave como no caso relatado. Sendo na maioria das vezes um achado laboratorial acidental pois o paciente é assintomático e de vez em quando tem urolitíase. As paratireoides produzem PTH que está relacionada ao metabolismo do cálcio em que ele absorve cálcio a partir da dissolução dos cristais de hidroxiapatita nos ossos e nos rins tanto diretamente quanto indiretamente pela vitamina D. Desse modo, se o paciente tem um PTH aumentado ele tem chance de ter o cálcio aumentado. A vitamina D pode ser ingerida através de alimentos, mas a principal fonte é o sol. Ao cair no sangue, passando pelo fígado sofre uma hidroxilação e passando pelo rim sofre uma segunda hidroxilação formando o calcitriol que faz feedback negativo com o PTH e, este último, é quem estimula a 1 alfa-hidroxilase para formar o calcitriol. ⇒ PTH puxa cálcio por 3 mecanismos: - Aumenta a reabsorção óssea do cálcio - Promove diretamente a absorção renal do cálcio - Promove indiretamente, ao ativar o calcitriol, a absorção de cálcio. Em relação ao fósforo, o PTH faz fosfatúria, apesar de ele dissolver os cristais de hidroxiapatita do osso ele faz fosfatúria renal, ou seja, excreta o fósforo pela urina. Sendo assim, o excesso do PTH aumenta o cálcio e diminui o fósforo. 1. PRIMÁRIO → Distúrbio está na paratiroide 2. SECUNDÁRIO → Secundário a Deficiência de vitamina D ou DRC causando deficiência do calcitriol Por ter insuficiência renal crônica, o rim não produz quantidade suficiente de 1-alfa hidroxilase e assim, esse paciente não consegue converter a 25-hidroxivitamina D na 1,25-hidroxivitamina D – calcitriol (forma ativa). Por não ter vitamina D suficiente, o cálcio desse paciente vai estar baixo, assim como deveria estar o P, pois o paciente não iria conseguir reabsorver. Entretanto, apesar do paciente não conseguir reabsorver P, ele não consegue eliminá-lo, pois o rim não funciona, e assim o P fica alto. 3. TERCIÁRIO: É a formação de um Hiperpara primário em sima de um secundário. É quando um paciente DRC por isso, o PTH vem subindo muito, porque a deficiência de calcitriol promove diminuição do cálcio, quanto menos calcitriol mais estimula o PTH, assim o fósforo começa a subir cada vez mais, quanto mais fósforo mais estimula o PTH para tentar fazer fosfatúria, só que ele não consegue fazer e, na paratireoide que está hipertrofiada surge uma ilha de autonomia em que esse sistema de feedback é perdido, surgindo um quadro ainda mais grave. CONDUTA: Dosar o PTH ⇒ PTH = 1357 ( VR: 10-65 pg/mL ) CONDUTA: Solicitar cintilografia da Paratireóide ( TC- SESTAMIBI ) RESULTADO: Captação do radiofármaco em paratireóide superior direita Quais patologias podem estar associadas? Adenoma hipofisário, Gastrinoma, Carcinoma medular de tireóide e Feocromocitoma devido a sua agressividade devemos pensar em neoplasias endocrína multipla ( NEM 1 e NEM 2A 2B ) 1. NEM 1: Neoplasia endócrina múltipla. Lembrar dos 3P - Paratireóide - Pâncreas- Pituitária Hiperparatireoidismo primário, TU entero pancreáticos (gastrinoma, insulinoma), TU hipofisário (prolactinoma, ACNF, acromegalia). 2. NEM 2A Hiperparatireoidismo, Carcinoma medular de tireóide e Feocromocitoma. NEM 2B Carcinoma medular de tireóide, Feocromocitoma, Hábitos marfanóides / Neuromas de mucosas Todo paciente que tiver neoplasia endocrina multipla com feocromocitoma, ele precisa primeiro operar o feocromocitoma porque se ele for para cirurgia de outro tumor, sem tratar essa patologia, na indução anestésica, o paciente pode morrer devido a elevada descarga adrenérgica liberada. Logo, é preciso sempre descartar o feocromocitoma, antes de mandar o paciente para uma cirurgia de paratireoide, por exemplo. Portanto, ao diagnosticar um hiperparatireoidismo é preciso sempre descartar tumor de Hipófise (solicitar PRL, IGF-1), tumor de pâncreas (solicitar insulina, glucagon), feocromocitoma (solicitar catecolaminas urinárias, metanefrinas urinárias) e carcinoma medular de tireoide que o marcador é a calcitonina, logo solicita-se calcitonina. Então, é preciso sempre lembrar que o feocromocitoma deve sempre ser investigado e o primeiro a ser tratado. CASO CLÍNICO 05 RESPOSTA: TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Quem regula a testosterona são as gonadotrofinas LH e FSH, então se o paciente tem um hipogonadismo (diminuição de testosterona) e que ele é hipogonadotrófico quer dizer que há uma diminuição dos hormônios reguladores associados, ou seja, é um hipogonadismo secundário. Se fosse hipogonadismo hipergonadotrófico é um problema primário, portanto é um problema do testiculo - Orquite, Varicocele e Trauma testicular 1. PRIMÁRIO ↑ LH e ↑ FSH O problema está no testículo, então o LH e o FSH aumentam por tabela. 2. SECUNDÁRIO Deve-se pensar em causas centrais, pulmonares, infiltrativas, vasculares, radiação, infecciosas, genética. A principal causa de deficiência de testosterona não é o hipogonadismo primário ou secundário, mas sim uma doença crônica e sistêmica em que a testosterona acaba caindo - DM - Obesidade - Sedentarismo - DM Muitas vezes a mudança no estilo de vida já é uma grande ajuda no tratamento HIPERTIREOIDISMO RELEMBRANDO FISIOLOGIA TIREOIDIANA ● CONTROLE DA SECREÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireóide, como boa parte de todo o sistema endócrino humano. ⇒ O Hipotálamo produz nos neurônios hipotalâmicos (núcleos supraóptico e supraventricular) o TRH (hormônio liberador de tireotrofina). Esta substância é liberada na circulação porta hipofisária, que irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os tireotrofos – células que produzem e secretam o hormônio TSH. Desse modo, o TRH estimula a liberação de TSH O TSH ganha a circulação periférica e chega a tireóide onde se liga a receptores específicos e estimula todas as etapas da síntese dos hormônios tireoidianos - T3 e T4 A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. ⇒ Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel externo do T4. Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio ativo ⇒ Quando T3 e T4 são produzidos os próprios hormônios tireoidianos geram alças de feedback tanto para a adeno hipófise quanto para o hipotálamo. Portanto, quando há um aumento de T3, por exemplo, diminui a liberação do próprio TSH, regulando assim a produção dos hormônios tireoidianos. Ou seja, o hipotálamo e a tireoide podem auto regular sua secreção, fazendo retroalimentação negativa com o hipotálamo por meio de hormônios finais e na hipófise por meio de hormônios hipofisários - Sob a hipó�se = Feedback negativo de alça curta - Sob o hipotálamo = Feedback negativo de alça longa ● TSH = Glicoproteína composto pela subunidade alfa que é comum aos outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico ● DEIODINASES = Para que haja um equilíbrio na produção hormonal existem essas enzimas que possui 03 tipos 1. Tipo I → Presente no fígado, converte T4 em T3 ( O grande responsável pelo T3 circulante ). É inibida por propilracil, corticoides, desnutrição, doenças sistêmicas graves, agentes iodados - A inibição ocorre em situações onde o organismo precisa se proteger de grandes gastos metabólicos devido ao fato do T3 aumentar o gasto metabólico basal 2. Tipo II → Específica do hipotálamo / hipófise convertendo T4 em T3 → Feedback negativo 3. Tipo III → Específica da placenta, inativa T4 em T3-R → Protege o feto contra o hipertireoidismo ● NECESSIDADES DIÁRIAS DE IODO Para que os hormônios tireoide soas sejam sintetizados precisamos de sua matéria-prima, o Iodo, que é obtido principalmente por meio da alimentação ⇒ Adulto = 150 𝝁g/d ⇒ Grávidas = 250 𝝁g/d ⇒ Lactantes = 290 𝝁g/d ⇒ Iodúria = 150-250 𝝁g/d - Medida somente em situações específicas, como por exemplo, quando o paciente vai ser submetido a uma dieta pobre em iodo para tratamento de carcinoma papilífero ou para doença de graves. ● ETAPAS DA SÍNTESE DOS HT 1. Captação 2. Oxidação 3. Organificação 4. Acoplamento 1. No tireócito os hormônios tireoidianos chegam pelo capilar transportados por proteínas específicas como a Globulina ligadora de tiroxina (TGB), Transtirretina (TTR) e Albumina. 2. Sob o estímulo do TSH esse Iodo é captado pela proteína de membrana. - Captação 3. O iodo ao entrar na célula folicular a partir da membrana basal se move até a membrana apical pela proteína pendrina. Chegando na membrana apical o iodo se direciona ao colóide onde é armazenado e sofre ação da enzima Tireoperoxidase ( TPO ) e também de oxidases tireoidianas com produção de peróxido de Hidrogênio - Oxidação 4. Uma vez oxidado o iodo se liga aos carbonos do tirosil da tireoglobulina sofrendo organificação 5. Antes de T3 e T4 serem formados a tirosina (que possui alta afinidade ao iodo) , presente em altas concentrações no colóide, forma um complexo com 2 moléculas de iodo chamado de DIT. Porém com o tempo a concentração de iodo no colóide cai e a tirosina perde a afinidade ao iodo e começa a se ligar com somente 1 iodo formando o complexo chamado MIT. - Acoplamento → T4 = DIT + DIT Por isso a tireoide produz tanto T4, pois enquanto tiver iodo abundante a tirosina irá formar DIT, ou seja, produzirá mais DIT → T3 = MIT + DIT CLÍNICA MÉDICA CONCEITOS ● TIREOTOXICOSE = Estado clínico resultante da ação ⬆ dos HT nos tecidos, produzidos pela tireóide ou não. Embora na maior parte das vezes seja causada por hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de tireotoxicose associadas à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose factícia (causada pelo uso abusivo de hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites (em que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente estocados) e na produção ectópica de hormônios da tireoide ● HIPERTIREOIDISMO = Forma de tireotoxicose resultando⬆ síntese de HT pela tireoide, ou seja, é definido como hiperfunção da glândula tireóide, ou seja, um aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levo tiroxina e triiodotironina). O hipertireoidismo leva à tireotoxicose ● DOENÇA DE GRAVES = É a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio, sendo responsável por 60-90% de todos os estados de tireotoxicose na prática médica.É uma doença auto imune decorrente da produção de auto-anticorpos anti-receptor TSH, ou seja, esses auto-anticorpos competem com o TSH pelo sítio de ligação e estimulam do mesmo jeito todas as etapas de síntese dos HT TRÍADE CLÁSSICA DA DOENÇA DE GRAVES A doença de Graves é uma doença autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como características uma síntese e secreção excessivas dehormônios da tireoide e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia ⇒ O bócio difuso tóxico, a oftalmopatia e o mixedema pré-tibial constituem a tríade clássica da doença de Graves. ● PREVALÊNCIA ⇒ Causa mais comum de Hipertireoidismo - 80% dos casos ⇒ Ocorre em 0,5 a 1% da população ⇒ Acometem 5 a 10 x mais os sexo feminino, de 20 a 40 anos ⇒ Associação com outras doenças auto-imunes: DM, Vitiligo, LES, hepatite crônica ativa, ooforite auto-imune, Doença de addison ETIOLOGIA 1. DEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT ⇒ Estímulo anormal da tireóide por anticorpos estimuladores ⇒ Estímulo anormal por hCG → Mola hidatiforme, coriocarcinoma - a gonadotrofina coriônica possui estrutura semelhante ao TSH ocupando o seu receptor e estimulando a produção de hormônios tireoidianos ⇒⬆ TSH → Tirotropina - Tumores produtores de TSH , resistência hipofisária ao T3 e T4 onde Hipófise não reconhece o T3 e T4 “entendendo” que o indivíduo está em hipotireoidismo e produzindo mais TSH ⇒ Produção autônoma de hormônios tireoidianos → BNT, Teratoma ovariano, metástase de CA folicular ⇒⬆ Ingestão de Iodo ( Jod Basedow, em paciente que vivem em áreas deficinetes de Iodo) 2. INDEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT ⇒⬆ Liberação de T3 e T4 → Tireoidites subagudas ⇒ Fonte extra-tireoidiana de HT QUADRO CLÍNICO As manifestações da tireotoxicose decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos. O quadro clínico mais comum é a associação de vários sinais e sintomas, alguns clássicos e outros inespecíficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meia-idade) relata uma história (geralmente de longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com membros da família ou colegas de profissão, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e amenorréia ou oligomenorréia. ● Bócio difuso tóxico, exoftalmia, acropaquia ( dedos em baqueta ) e é comum a presença de frêmito e sopro sistólico sobre o bócio= Doença de Graves ● PALPAÇÃO DA TIREOIDE = Volume - geralmente aumentada, nódulos, dor, consistência - Endurecida ou elástica ● SINTOMAS GERAIS / MAIS COMUNS = Nervosismo, sudorese profusa, palpitação, fadiga, emagrecimento, diarreia, hiperfagia, perda ponderal ● MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES = Fibrilação atrial, ICC refratária, apatia, hipertensão sistólica, taquicardia sinusal - HIPERTIREOIDISMO APÁTICO No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado. Manobra de Pemberton Bócio mergulhante Bócio mergulhante que comprime as jugular e quando o indivíduo levanta os braços esse bócio comprime as veias jugulares levando a pletora facial. O QUE É A TIREOTOXICOSE OU HIPERTIREOIDISMO APÁTICO? Define a tireotoxicose em alguns idosos. Nessa faixa etária, as manifestações adrenérgicas (agitação, nervosismo etc.) não se encontram presentes, dando lugar a alterações cardiovasculares (surgimento de uma FA e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza muscular intensa e depressão grave. Em alguns casos, o diagnóstico de tireotoxicose torna-se extremamente difícil. Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas manifestações do excesso de hormônio tireoidiano) que dá entrada no pronto-socorro com FA de início abrupto, apresentando em sua avaliação ecocardiograma sem aumento atrial. Nestes casos, a dosagem do TSH e do T4L é fundamental. QUADRO LABORATORIAL ● HEMOGRAMA = Leucopenia com linfocitose relativa ● BIOQUÍMICA = Intolerância à glicose ou DM, colestase devido a inflamação dos sinusóides hepáticos (⬆ BD, TGO, TGP, GGT ) ● ⬆ FA ( Fosfatase alcalina ), Hipercalcemia (⬆ reabsorção óssea ) e de CPK ● DOSAGENS HORMONAIS =⬆ T3 e T4-L⬇ TSH ● ECG = Arritmias cardíacas, sobrecarga atrioventricular ● ECOCARDIOGRAMA = Em casos de sopros ( afastar lesões orovalvulares ) e trombos intracavitários ( Fibrilação atrial ) O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demonstração de um TSH suprimido com T4 livre aumentado. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica, devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo Alguns achados laboratoriais interessantes consistem em leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais) e hiperbilirrubinemia (casos mais graves), além de aumento das transaminases, FA e GGT, demonstrando comprometimento hepático. o. Sempre devemos solicitar o hepatograma em pacientes portadores de hipertireoidismo antes de iniciarmos o tratamento com as drogas antitireoidianas, uma vez que essas medicações possuem potencial hepatotóxico. Se não dosarmos antes do início do tratamento, pode ficar difícil diferenciar entre manifestação natural da doença e reação medicamentosa. O mesmo vale para o hemograma, em relação à leucopenia. ● DOSAGEM DO TRAb O anticorpo característico da doença de Graves é o anti receptor do TSH (TRAb). A pesquisa dessa imunoglobulina não é necessária na maioria dos casos, uma vez que o diagnóstico de doença de Graves baseia-se em achados clínicos acompanhados de dosagem hormonal. No entanto, existem algumas situações clínicas em que a pesquisa do TRAb torna-se necessária. ⇒ Quando o hipertireoidismo não é evidente, ou seja, no diagnóstico da doença de Graves em indivíduos eutireóideos ou em casos hipertireoidismo apático ⇒ Em gestante com história prévia de DG: Em gestantes com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com doença de Graves presente, para avaliar a predileção de tireotoxicose neonatal (decorrente da passagem transplacentária de TRAb). - TRAB ( +) no primeiro trimestre da gestação,⬆ T4-L,⬇ TSH = Gestante com DG e risco com hipertireoidismo fetal - TRAb ( + ) no terceiro trimestre da gestação = Risco de hipertensão neonatal e hipotireoidismo neonatal ⇒ No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional / hipertireoidismo fisiológico da gravidez. Durante a gravidez a gonadotrofinas coriônicas estão aumentadas causando um aumento dos hormônios tireoidianos ⇒ Para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos. EXAMES DE IMAGEM Indicação limitada!!! ● USG tireoide com doppler = Confirmação de nódulos ( BN ) ● PAAF = Nódulos > 1 cm ou características suspeitas à USG ● Cintilografia com 131l ou 121l = Nódulos frios ou quentes ● Quadro clínico pouco evidente = Eutireoidiano com exoftalmia TRATAMENTO A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição na formação e secreção do hormônio tireoidiano. Para isso, três estratégias terapêuticas podem ser utilizadas: 1. Drogas antitireoidianas até a remissão 2. Radioablação com iodo radioativo (131I) 3. Cirurgia (tireoidectomia subtotal). 1. DROGAS ANTITIREOIDIANAS ( DAT ): TIONAMIDAS As tionamidas são representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol (MMI) e o carbimazol. O metimazol possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato. Ocorre aumento da relação T3 /T4 no plasma como consequência da maior formação de T3 . Ambos são acumulados na tireoide e podem cruzar a placenta e inibir a tireóide fetal. ⇒ Inibem a organificação, acoplamento e síntese de HT ⇒ Efeito imunomodulador ⇒ Doses⬆ de PTU ( propiltiouracil ) inibe a conversão de T4 em T3 - Metimazol ( MMI ) - De eleição - PTU - De escolha em casos de gestante no primeiro trimestre da gestação e tempestade tireotóxica e nos pacientes que apresentaram efeitos colaterais com o metimazol ➤ PTU - propiltiouracil - Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) e, portanto, as etapas de oxidação e organificação do iodo. - Inibe, em doses altas (> 600 mg/dia), a conversão periférica de T4 em T3, o que contribui paraa redução de 20 a 30% nos valores de T3. - Possível efeito imunossupressor reduzindo os níveis de anticorpos. Este efeito parece ocorrer dentro da tireoide, onde o fármaco é acumulado - Pode causar hepatite fulminante por isso possui uso limitado ➤ MMI - METIMAZOL É A DROGA DE ELEIÇÃO - Mecanismos de ação semelhante ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão periférica de T4 em T3 . ➤ DOSES - MMI: 10-40 mg/d - PTU: 100-400 mg/d ➤ EFEITOS COLATERAIS - Hepatite fulminante e síndrome Lupus like ( PTU ) - Aplasia cutis congênita, atresia de esofãgo e anal ( MMI) - Agranulocitose: odinofagia, febre, lesões na mucosa oral ( Ambos - raro ) Com a agranulocitose a suspensão de DAT é imediata e devemos iniciar antibióticos de amplo espectro e estimulador de colônias de granulócitos - GRANULOKINE OUTRAS DROGAS USADAS: ● B-BLOQUEADORES: Propranolol e atenolol - Os betabloqueadores são úteis nas fases iniciais do tratamento com as drogas antitireoidianas devido ao seu rápido efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além disso, o propranolol inibe a conversão periférica de T4 em T3 - Hipertireoidismo grave, no idoso, e nas tireoidites que são casos mais leves onde só o uso dessa classe já resolve na maioria dos casos ● ANTAGONISTA DE CANAL DE CÁLCIO: Verapamil ou Ditiazen - Pacientes com contraindicação absoluta aos betabloqueadores devem receber o antagonista do canal de cálcio diltiazem, para lentificar a frequência cardíaca. ● CARBONATO DE LÍTIO - O carbonato de lítio inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, não interferindo com o acúmulo intraglandular de iodo. Quando usamos o lítio, devemos estar sempre atentos a possíveis efeitos colaterais de seu uso, como diabetes insípidus nefrogênico, hipercalcemia, distúrbios psiquiátricos, entre outros - Pode ser usado em crise tireotoxicose casos de agranulocitose ● GLICOCORTICÓIDES - A dexametasona na dose de 8 mg/dia inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, podendo também inibir a conversão periférica de T4 em T3 (por um mecanismo diferente do PTU, contribuindo para um efeito aditivo), além de ter efeito imunossupressor - Crise tireotóxica, hipertiroidismo por amiodarona ( tireoidite destrutiva ), tireoidite e casos de agranulocitose 2. IODO RADIOATIVO - Essa opção de tratamento esta indicado para: ● Paciente com risco cirúrgico aumentado = Idosos e cardiopatas ● Efeitos colaterais graves após o uso de DAT ● Recidiva da doença após DAT ● Controle rápido e definitivo ● Mulheres que planejam a gravidez a longo- prazo ( em > 6 meses ) ➤ CONTRAINDICAÇÕES = Gravidez, Amamentação, oftalmopatia, Graves, Nódulo suspeito a USG ( PAAF ) ● Em mulheres ferteis sempre pedir um BHCg antes 3. CIRURGIA A cirurgia é uma modalidade de tratamento definitivo para a doença de Graves muito pouco indicada (é a primeira escolha de apenas 1% dos especialistas), apesar de possuir suas indicações bem definidas ● Bócios volumosos: Causando sintomas compressivos ● Oftalmopatia grave ● Má adesão ao tratamento com DAT ● Mulheres férteis que planejam a gravidez a curto prazo ( 6 meses ) ● Falta de resposta a DAT ● Escleroterapia com álcool: císticos ou autônomos - BNT BMNT quando o paciente com esses bócios nodulares não quer fazer a cirurgia HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE HIPOTIREOIDISMO ● INTRODUÇÃO O hipotireoidismo é uma síndrome clínica ocasionada por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo. Podemos classificar o hipotireoidismo em primário (falência tireoidiana), secundário (falência hipofisária – deficiência de TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica de TRH). ● CASO CLÍNICO Paciente, 50 anos, professora, veio à consulta queixando-se de astenia, sonolência e alopecia. Nos últimos meses encontrava-se deprimida, pois não conseguia mais memorizar o que lia. Relatava também hipermenorréia e enfraquecimento das unhas. Trazia dosagem de colesterol total = 270 mg/dl EXAME FÍSICO Peso = 60 kg altura = 151 cm IMC = 26 kg/m2 Pele seca ( 2+/4+ ), madarose, edema palpebral superior, pele amarelada, mucosa hipocorada (2+/4+) . Tireoide difusamente aumentada de volume PA = 130/100 mmHg FC = 60 bpm HIPÓTESE DIAGNÓSTICA = Devido a sonolência, alopecia, sobrepeso e depressão além da madarose e déficit cognitivo podemos supor que essa paciente possui um quadro de Hipotireoidismo. A Presença de bócio atóxico ( Hipertireoidismo o bócio é tóxico ) e também a presença de distúrbio do fluxo menstrual associado a uma anemia Em resumo essa paciente tinha - Déficit cognitivo - Sobrepeso, anemia - Alterações de pele e fâneros - Hipercolesterolemia, HA distólica - Alteração do fluxo menstrual - Bócio difuso atóxico CONDUTA = - Solicitar hemograma - Anemia causado pelo hiperfluxo menstrual ( anemia ferropriva ), anemia crônica ( normocítica, normocrômica ) ou também a anemia megaloblástica ( doença cursa com anticorpos anti fator intrinseco comprometendo a absorção de ácido fólico. ) - Confirmação diagnóstica ( rastreamento ) = Dosagem de TSH devido ao TSH é o que menos sofre influência externa, ou seja, possui alta sensibilidade. Quando dosamos T3 e T4 total eles medem a fração livre + fração ligada a proteínas e em situações que aumentam ou diminuem a proteína acabam interferindo a dosagem de T3 e T4, como o uso de ACO. CLASSIFICAÇÃO ● PRIMÁRIO= É a deficiência de produção de hormônios tireoidianos pela tireóide, levando a um aumento da secreção de TSH pela hipófise ➤ FORMAS CLÍNICAS - Franco = ↓ T4- L ↑ TSH - Subclínico = T4L NORMAL ↑ TSH → Causa mais comum = T. Hashimoto → Outras = Tireoidite de Riedel, doenças infiltrativas → Defeitos anatômicos, amiodarona ● SECUNDÁRIO OU CENTRAL = É a deficiência de TSH ( raro ) ↓ T4- L e ↓ TSH ou não → Causas = Tumores selares ou supra-selares, doenças inflamatórias vasculares e infiltrativas, drogas ( Dopamina e glicocorticóides ) QUADRO CLÍNICO Sintomas de hipotireoidismo e correção para diagnóstico As manifestações do hipotireoidismo devem ser entendidas dentro de um espectro de gravidade: quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves e numerosas serão as alterações! O quadro “clássico”, multissistêmico, é fácil de reconhecer e relativamente específico (isto é, quando vários indicativos estão presentes ao mesmo tempo), porém, nos dias de hoje, raramente é encontrado na prática... Em contrapartida, quadros leves e oligossintomáticos são absolutamente inespecíficos, mas representam a maioria dos casos! Um macete é saber que ocorrem duas mudanças básicas no hipotireoidismo devido a ausência dos hormônios tireoidianos: (1) lentificação generalizada dos processos metabólicos; e (2) acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e tecidos… QUEM DEVE SER RASTREADO ( DOSAR TSH )? 1. Mulheres na idade fertil, grávidas ou > 60 anos 2. Irradiação anterior da tireoide ( iodo radioativo ou terapêutica externa ) 3. Cirurgia tireoidiana ou disfunção tireoidiana prévia 4. DM1 ou outras doenças autoimunes com AR, LES, Sjogren 5. Doenças genéticas: Síndromes de Down e Turner 6. História familiar de doença tireoidiana ● COMO RASTREAR? ⇒ SUSPEITA CLÍNICA → Dosar TSH ( Aumenta com a idade ) ⇒ TSH mais sensível que T4-L ( dosagem indireta a partir dos hormônios ligados a proteína então hipoalbuminemia, fenitoína, carbamazepina, furosemida podem afetar a dosagem de T4-L ) VR = 0,4 - 4,3 mU/L ( até 59 anos ) 0,4 - 5,8 mU/L ( 60-79 anos ) 0,4 - 6,7 mU/L ( > 80 anos ) Se alterado: repetir TSH + T4-L em 2 a 3 meses ● POSSÍVEIS RESULTADOS ⇒ TSH e T4-L normais → Eutireoidismo ⇒ TSH ↑ e T4-L normal → Hipo subclínico ⇒ TSH > 10,00 mUI → Tratar, independente dos níveis de T4-L ⇒ TSH ↑ e T4-L ↓ → Tratar ⇒ Confirmado o diagnóstico de hipo primária: Anti-TPO no grupo de risco ⇒ TSH normal ou ↓ e T4-L ↓ → Pensa em Hipo secundário. Solicito RM sela turca e avaliação global da hipófise ( solicitação de outros exames que avaliam diversos hormônios hipofisários )HIPO TIREOIDISMO SUBCLÍNICO ↑ TSH com níveis normais de hormônios tireoidianos. A elevação do TSH tem que ser persistente, por isso repetimos o exame. ⇒ 4-20% particularmente em mulheres, idosos, ATPO positivo: 70% são assintomáticos. A progressão para o Hipo clínico ocorre 5-9% dos casos ao ano e portanto o Hipo subclínico é um quadro que deve ser bem acompanhado ⇒ Fatores relacionados com a progressão para o Hipo. Clínico = Sexo feminio, > 65 a, TSH >10 mUI/L, Anti-TPO positivo ⇒ 60% dos casos revertem dentro de 5 anos sendo o tratamento desse quadro questionável ● SITUAÇÕES QUE AUMENTAM O TSH Vários fatores vão acabar interferindo no valor dosado de TSH ⇒ Ritmo circadiano e secreção pulsátil ( > pela manhã ) ⇒ Uso de EDTA como anticoagulante no tubo de coleta ⇒ Parar de fumar ⇒ Obesidade ( IMC > 40 Kg/m2, pelo aumento da leptina ) ⇒ Menopausa ⇒ Privação do sono ⇒ Hemodiálise e diálise peritoneal contínua ⇒ Cirurgia ⇒ Recuperação de doença aguda Além desses algumas medicações também irão causar interferência ⇒ Ácido Valpróico ⇒ Anti-HAS: Atenolol, metoprolol, prazosin ⇒ Carbamazepina ⇒ Clorpromazina ⇒ Domperidona ⇒ Furosemida ⇒ Iodeto de K ⇒ Metoclopramida ⇒ Prednisona ⇒ Rifampicina ⇒ Risperidona Causas tireoidianas de aumento transitório de TSH ⇒ Tireoidites auto-imunes ( silenciosa, pós-parto) ⇒ Tireoidites infecciosas ( subaguda e aguda ) ⇒ Tireoidites medicamentosas ( lítio ou amiodarona ) ⇒ Pós-iodoterapia para tratamento de DG ⇒ Pós-radioterapia externa ( linfomas ) ⇒ Tratamento inadequado de hipotireoidismo - Quando o paciente já se encontra em um estado de eutireoidismo, porém, continua realizando a levotiroxina. A ingestão com outros medicamentos ou alimentos pode alterar também seu efeito Atualmente, as indicações mais concretas para o tratamento do hipotireoidismo subclínico são: (1) TSH ≥ 10 mU/L; (2) Gravidez ou planejamento de gravidez; (3) Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio tireoidiano, como depressão ou dislipidemia, bem como aqueles que possuem anti-TPO elevado, também costumam ser tratados com reposição de tiroxina, existindo evidências de benefício. RESUMINDO: OBS.: Quando falamos de hipotireoidismo “subclínico” existe muita confusão. Na verdade o termo se refere ESPECIFICAMENTE a uma alteração laboratorial. O paciente pode ou não apresentar sintomas atribuíveis à disfunção tireoidiana, podendo os mesmos, inclusive, melhorar com a reposição de levotiroxina. TRATAMENTO O tratamento consiste no uso de dose única diária de Levotiroxina ( T4 ), de preferência pela manhã de estômago vazio devido a sua interação com outras substâncias. ⇒ Levotiroxina: 1,0 - 1,5 mcg kg dia ⇒ Idosos ( 60 anos ): 1,0 mcg kg dia ● Começar lentamente com 12,5 a 25 mcg dia e titular dose com TSH e T4-L ● Atenção ao IDOSO!! Não temos que pôr o TSH no valor de referência pelo risco apresentado nesses pacientes. O uso do medicamento em idosos deve ser muito bem planejado. Manter o T4L na faixa normal mas o TSH na faixa para idade ● Indivíduos coronariopatas seguem o mesmo raciocínio dos pacientes idosos. Devemos possuir uma dose inicial menor com pequenos incrementos posteriores quando se fazem necessários. SÍNDROME DO EUTIREÓIDEO DOENTE Conjunto de alterações em provas de função tireoidiana que ocorre na doença sistêmica grave em doença tireoidiana. Ocorre em 70-80% dos casos internados em UTI e é um mecanismo adaptativo para poupar energia Doenças sistêmicas graves (desnutrição significativa, sepse, AIDS, insuficiência cardíaca, uremia, infarto do miocárdio grave, grandes queimados, cetoacidose diabética, neoplasias e etc.) levam à produção exacerbada de citocinas. Estes mediadores humanos causam anormalidades no TSH ou nos níveis de hormônios circulantes, na ausência de doença tireoidiana. Este fenômeno é chamado de Síndrome do Eutireóideo Doente (SED). Por esses motivos, devemos evitar solicitar exames de função tireoidiana em pacientes agudamente enfermos, a menos que haja forte suspeita de doença tireoidiana. ● ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 1. Inibição da deiodinase 1 nas células periféricas e ↓ da conversão de T4 em T3: T3 ↓ 2. Indução do hipotireoidismo central por: - Ativação de deiodinase 2 no hipotálamo e hipófise ↑ conversão de T4 em T3 - Inibição do TSH por citocinas ( IL-6, TNF, dopamina e corticóides ) - Desnutrição: ↓ Leptina e ↓ TBG e albumina 3. ↑ expressão de deiodinase 3 em tecidos onde normalmente não é expressa (fígado e músculos ): ↑ conversão de T4 em T3-R (o marcador mais sensível) TIREOIDITES INTRODUÇÃO E ETIOLOGIA Tireoidite é um termo geral que engloba uma série de entidades clínicas que têm em comum o acometimento inflamatório da tireoide. 1. TIREOIDITE AGUDA SUPURATIVA - Inicio súbito de dor cervical unilateral → pode irradiar para mandíbula ou ouvido - Doença tireoidiana prévia ou anomalia congênita da de tireoide - Mais comuns em crianças, adultos jovens e imunodeprimidos ( SIDA ) - Febre e calafrios - Astenia, história prévia de IVAS ● EXAME FÍSICO: ⇒ Eutireoidismo ou hipertireoidismo ( transitório ) ⇒ Sinais flogísticos do lado acometido da tireoide ( LE ) ● LABORATÓRIO= ⇒ Leucocitose com desvio para esquerda ⇒ VHS > 30 mm h ⇒ Hormônios tireoidianos normais ou aumentados ⇒ Tireoglobulina aumentado ⇒ Anticorpos negativos ● IMAGEM ⇒ USG tireoidiana ⇒ Cintilografia com captação 131 I N ⇒ TC cervical = raramente necessária ⇒ PAAF com drenagem de secreção = definitivo bacterioscopia ( bactéria ou fungo na lâmina ), cultura, antibiograma ● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TIREOIDITE AGUDA TIREOIDITE SUBAGUDA Rara Mais comum Início súbito Início insidioso Comum em crianças e imunodeprimidos Comum em adultos do sexo feminio Eutireoidismo em geral Hiper Hipo ou Eutireoidismo HT e TSH normais HT e TSH alterados ou normais RAIU 131I: normal unilateral ou diminuído difusamente RAIU 131I> diminuído USG: Abcesso USG: Parênquima difusamente heterogêneo ● TRATAMENTO ⇒ Drenagem da secreção ⇒ Antibioticoterapia de largo espectro: bacterioscopia e cultura ⇒ Tratamento empírico: quando não tem bacterioscopia e cultura - Oxacilina com aminoglicosídeo - Clindamicina - Cefalosporina 3G 2. TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA - Causa mais comum de dor na tireoide - Processo auto-limitado - Incidência em mulheres ( 30-50 anos ), mais comum no verão (enterovírus), após IVAS ● QUADRO CLÍNICO ⇒ Pródromos: mialgia, febre baixa, astenia, faringite ⇒ Dor cervical, aumenta com a tosse e a deglutição e pela movimentação do pescoço → irradiando para mandíbula e ouvidos ● EXAME FÍSICO: ⇒ Tireoide dolorosa à palpação ⇒ Sinais de Hiper ( transitório ): destruição da glândula e liberação de Tg, T3 e T4 na circulação ● DIAGNÓSTICO = DOR + HIPER + RAIU DIMINUIDA ⇒ Alteração mais marcante = aumento do VHS ⇒ Leucócitos normais ou pouco diminuídos ⇒ Hipertireoidismo com aumento de Tg, T3 e T4-L = As tireoidites promovem lesão inflamatória do parênquima tireoidiano, de forma que o conteúdo colóide dos folículos é extravasado, liberando tireoglobulina, T3 e T4 para a circulação. ⇒ Captação do 131 I ( RAIU ) muito baixa ● TRATAMENTO ⇒ AINES ⇒ Corticoides se sintomas piorarem em 48 h: - Prednisona = 30 - 40 mg dia até dor desaparecer e diminuir gradualmente em 4 semanas ⇒ B-bloqueadores se sintomas de hiper ⇒ Metimazol não é indicado ( Hiper leve e transitório ) ⇒ Levotiroxina: caso de evolução para hiper permanente 3. TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA - Indolor, manifestando-se apenas com um perídoo transitporio de tireotoxicose seguide de hipo autolimitado - Autoimune: LES, Sjogren, AR, Doença de Addison - Entre 30-60 anos ● QUADRO CLÍNICO Pode ser descoberta ao acaso por exames de triagem, em pacientes com a forma subclínica ou, o que é mais comum, pode apresentar-se com um quadro de tireotoxicose clinicamente manifesta. O diagnóstico diferencial é com a doença de Graves. ● ⇒ Hiper transitório e leve ( < 4 meses ) ⇒ Hipo em 40% ( 8-12 semanas ) → eutireoidismo ⇒ Bócio indolor, pequeno, difuso, consistência firme ⇒ Ausênciade exoftalmia ● DIAGNÓSTICO ⇒ Fase inicial - TG, T3, T4-L aumentados e TSH diminuido - Hemograma e VHS normais - Aumento dos títulos de ANTI-TPO - Diminuição do RAIU - USG tireoide com doppler: hipofluxo, sinais de fibrose, focos hipoecoicos dispersos ⇒ Fase tardia = Eutireoidismo ou hipotireoidismo ● TRATAMENTO ⇒ Propranolol 40 mg 8:8 h ( síntomas de hiper ) ● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Doença de graves DOENÇA DE GRAVES TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA Exoftalmia com bócio difuso Ausência de exoftalmia RAIU aumentado RAIU diminuído TRAb + TRAb - USG com doppler = Hiperfluxo USG com doppler = Hipofluxo 4. TIREOIDITE PÓS-PARTO É uma tireoidite autoimune indolor subaguda que se manifesta dentro do primeiro ano após o parto. O quadro clínico é semelhante ao da tireoidite subaguda linfocítica, ou seja, geralmente cursando com uma fase tireotóxica seguida de hipotireoidismo e eutireoidismo, em um período de 1-4 meses. - ATPO aumentado no primeiro trimestre da gestação ou logo após o parto - Positividade do ATPO no primeiro trimestre = 80% de risco - Outros fatores: DM1, H. familiar de doença tireoidiana auto-imune, disfunção tireoidiana prévia, irradiação cervical - Anomalia dos linfócitos T → bócio com infiltração de linfócitos ● QUADRO CLÍNICO - 3 FORMAS DE APRESENTAÇÃO 1. Sequência Hiper ( surge 1-4 meses após o parto e dura 4-8 semanas) → Hipo ( dura 2-8 semanas ) → recuperando 30% 2. Hipertireoidismo transitório leve - em até 40% 3. Apenas hipotireoidismo transitório ( surge 2-6 meses após o parto - 30% dos casos ) ● EXAME FÍSICO ⇒ Pele quente, taquicardia, bócio difuso, pequeno e indolor que desaparece com a recuperação, ou sinais de hipotireoidsmo ( astenia, depressão pós-parto, pele seca ) ● DIAGNÓSTICO ⇒ Hipertireoidismo = Aumento de T4- L Diminuição de TSH Diminuição de RAIU ⇒ Hipotireoidismo = Diminuição de T4-L Aumento de TSH ou não ⇒ Aumento de ATPO ⇒ TRAb ausente OBS.: TRAb ( + ) no primeiro trimestre da gestação e hipertireoidismo = gestante com DG prévia e fator de risco. TRAb ( - ) no primeiro trimestre da gestação e hipertitreoidsimo = Hiper fisiológico da gestação ● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Principal com a DG DOENÇA DE GRAVES TIREOIDITE PÓS-PARTO Exoftalmia e bócio volumoso Bócio difuso pequeno e indolor Persistência do hiper por > 8 semanas pós parto Dura de 4-8 semanas após o parto TRAb ( + ) e RAIu aumentado RAIu diminuído TRAb ausente ● TRATAMENTO O tratamento deve ser feito com betabloqueadores, no caso dos sintomas de tireotoxicose, e com reposição hormonal, no caso dos sintomas de hipotireoidismo. ⇒ Hiper leve = desnecessário ou só o Propranolol ( 40 mg 3 X ao dia ) ⇒ Hipotireoidismo = LT-4 durante 8-12 semanas, descontinuar e reavaliar 6 semanas depois 5. TIREOIDITES CRÔNICAS ( HASHIMOTO E RIEDEL ) HASHIMOTO - Linfocítica Crônica ( Hashimoto ) - A causa mais comum de hipotireoidismo - Auto-imune: DM1, Addison, doença celíaca, LES, AR, APS, linfoma tireoide - Alterações de células apresentadoras de AG ( T supressores ) → Inflamação crônica ● QUADRO CLÍNICO A fase inicial da doença cursa com elevação transitória (semanas a meses) dos hormônios tireoidianos, eventualmente levando à tireotoxicose clinicamente manifesta (Hashitoxicose). A maioria dos pacientes se apresenta assintomática no início da doença, sendo o diagnóstico suspeitado a partir da investigação de anormalidades nos exames de função tireoidiana realizados ao acaso ou pela presença de um bócio ao exame físico. ⇒ Assintomático ATPO + ⇒ Hipotireoidismo subclínico: T4-L normal e TSH < 20,00 mCUI L ⇒ Hipotireoidismo franco: sintomas ou T4-L diminuído e TSH aumentado ● DIAGNÓSTICO ⇒ Clínica compatival + níveis aumentados de autoanticorpos tireoidianos, especialmente o anticorpo anti-TPO ● TRATAMENTO Não há tratamento específico para a tireoidite de Hashimoto. A conduta é a reposição adequada de hormônio tireoidiano. Utiliza-se o L-T4, ⇒ Acompanhamento de assintomáticos ⇒ LT-4 = Hipotireoidismo franco RIEDEL - Mais rara: prevalência de 0,05% entre terceira e sexta década de vida - Causa desconhecida, fibrose extensa e glândula e tecidos adjacente ● QUADRO CLÍNICO ⇒ Bócio de crescimento indolor e rápido ⇒ Sintomas compressivos: disfaggia, dispneia, tosse, asfixia, rouquidão ( Acometimento do laríngeo recorrente ) - DDX com neoplasias ⇒ Sinais e sintomas de hipoparatireoidismo ● EXAME FÍSICO ⇒ Massa cervical endurecida e aderente ● PATOLOGIAS ASSOCIADAS ⇒ Fibrose de glândulas salivares, retroperitoneal, mediastinal ⇒ Colangite esclerosante ● DIAGNÓSTICO - Cirúrgico ⇒ ATPO ( + ) - 67% ⇒ PAAF não é elucidativa ( tecido fibroso duro ) - Biópsia aberta fazendo histopatologia: infiltrado linfocitário de linfócitos, eosinófilos, matriz densa de tecido conjuntivo hialinizado ⇒ TC e RM cervicais ● TRATAMENTO ⇒ Glicocorticóides ( GC ) - prednisona ou prednisolona 40-100 mg d até alívio dos sintomas com diminuição da glândula gradual ⇒ Tamoxifeno - Induz à secreção autócrina de TGF-B e inibidor de fibroblastos. Indicado quando há falência de resposta ao GC ( Monoterapia em associação ): 20-40 mg dia ⇒ Imunossupressores - Metotrexato, Micofenolato de mofetila, Rituximabe ⇒ Cirurgia - Falência do tratamento clínico, sintomas compressivos ⇒ Reposição de cálcio e vitamina D - Hipoparatireoidismo por destruição 6. TIREOIDITES INDUZIDAS POR DROGAS Três drogas podem causar tireoidite: alfainterferona (usado no tratamento da hepatite viral B e C), interleucina-2 (usada no tratamento de leucemias e outras neoplasias) e amiodarona (antiarrítmico). A amiodarona pode causar hipotireoidismo por outro mecanismo, no caso, o efeito de Wolff-Chaikoff pelo iodo da sua molécula (a amiodarona contém 35% de iodo) e pela inibição da conversão periférica de T4 em T3. A amiodarona pode causar hipertireoidismo manifesto em pacientes com doença de Graves ou nódulo autônomo subclínico. ⇒ TIPO 2 - PIOR - HIPOFLUXO no USG ⇒ TIPO 1 - MAIS INDOLENTE - HIPERFLUXO no USG OBESIDADE ➢ Doença endócrina metabólica caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. É a principal doença crônica não transmissível atualmente. É uma doença multifatorial, que não tem causa única, o obeso é um portador de uma doença endócrino-metabólica, crônica, heterogênea e multifatorial, caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. Sendo atualmente a principal doença crônica não transmissível no mundo – importante para a epidemiologia do surgimento de várias doenças. ➢ O diagnóstico da obesidade é feito através do índice de massa corporal (IMC). O IMC é o critério mais utilizado para classificação do grau de obesidade: ➢ O IMC não avalia a composição corporal, avalia apenas o peso como um todo. Métodos de avaliação da composição corporal: bioimpedância elétrica, pregas cutâneas, US, TC ou RNM. ➢ É uma doença muito incidente nos dias atuais, sendo que a hipertensão arterial e o diabetes são doenças diretamente relacionadas à obesidade. O IMC é importante por definir o risco do paciente de desenvolver outras doenças associadas à obesidade. ➢ Obesidade andróide (corpo em formato de maçã - gordura abdominal) X obesidade ginóide (corpo em formato de pera - gordura gluteofemoral): Em um paciente com obesidade abdominal, eu tenho uma concentração maior de adipócitos intra abdominais. Isso é importante pois esses adipócitos têm uma atividade lipolítica maior, produzindo maior quantidade de ácidos graxos livres, que são pró-inflamatórios. Relacionada a um maior risco cardiovascular, doenças graves e maior mortalidade independente da gordura corporal total. ➢ Circunferência abdominal: deve ser medida em todos os pacientes, homens devem ter uma circunferência abdominal menor que 90 e as mulheres menor que 80 cm. Isso é importante pois o valor de circunferência abdominal reflete o conteúdo de gordura visceral e é um indicador de risco clínico. Não costuma se utilizar a cicatriz umbilical, pois muita das vezes, os pacientes já passaram por procedimentos cirúrgicos – abdominoplastia ou outros processos que modificam oponto da cicatriz umbilical. Utiliza-se o ponto médio entre a crista ilíaca superior e a última costela. - Deve ser feita todas as vezes que o paciente for ao consultório, fazendo parte do exame físico – peso, altura e circunferência abdominal. Porque é necessário acompanhar a redução da circunferencial abdominal no paciente que faz tratamento para obesidade. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 1) Genes: pai ou mãe obeso tem 50% de chance; ambos os pais: 80% 2) Balanço Energético: Aumento da ingestão calórica e/ou diminuição do dispêndio energético. O termo “ambiente obesogênico” é extremamente importante e refere-se a um indivíduo com uma carga genética importante para desenvolver obesidade inserido em um ambiente que favorece que esse gene se desperte, seja ativado, porque eu tenho tudo para comer mais e pior e tudo para diminuir o meu gasto energético. 3) Síndromes genéticas específicas: ● Mutação no gene da Leptina ou mutação no receptor da Leptina; ● Doenças genéticas: Síndrome de Prader-Willi e Síndrome de Bardet-Biedl ● Mutação no receptor da leptina: obesidade que eu não tenho como tratar. É um caso bastante grave, sem muita solução. ● Mutação no gene da Leptina: o problema é na produção da leptina e aí nós podemos ofertar a leptina a esses pacientes. ● 4) Causas secundárias: Sd. de Cushing, hipotireoidismo, disfunção hipotalâmica, medicamentos. ➢ Fisiopatologia: A ingestão energética tem que ser igual ao gasto energético. Todas as vezes que eu tenho um excesso energético, ele vai se depositar sobre a forma de gordura. O núcleo arqueado é o mais importante. A maioria dos hormônios produzidos a nível de TGI e tecido adiposo vão atuar no controle da minha fome e saciedade. ● Tecido adiposo: estoque energético, isolante térmico, função endócrina, leptina. O que se espera de composição corporal é que as mulheres tenham de 20-25%. Enquanto, nos homens, essa concentração deve ser um pouco menor, entre 15 a 20%. ● Leptina: hormônio protéico produzido pelo adipócito. Ela funciona informando ao SNC qual é o meu estoque energético, visto que a sua síntese é proporcional à quantidade de gordura. Aumenta no estado alimentado ( pós-prandial ), diminui no estado de jejum. ● Grelina: antagonista da leptina. Estimula os neurônios NPY e inibe os POMC. Uma das situações que ajudam no emagrecimento nos pacientes que passam por cirurgia bariátrica é a retirada de parte do estômago, que é o principal local de produção da grelina. Aumenta no estado de jejum, diminui no estado alimentado. É um antagonista funcional da leptina. ● Colecistocinina: ação anorexígena. Inibe o esvaziamento gástrico, estimula a contração da vesícula biliar e a secreção enzimática do pâncreas ● Peptídeo YY: saciedade pós prandial -> anorexígena. A presença do alimento estimula a sua liberação – saciedade pós-prandial Toda a regulação da fome e da saciedade vem de uma intensa contribuição dos hormônios do TGI e tecido adiposo com o SNC – eixo cérebro intestinal. A disbiose é quando eu tenho desequilíbrio na flora intestinal. A disbiose está sendo relacionada a diversas patologias, não só obesidade.Quando eu tenho alterações desse microbioma, eu tenho um aumento das bactérias gram-negativas com produção do LPS, que é um componente da parede celular. Ou seja, o desequilíbrio gera uma prevalência maior das bactérias gram-negativas. >> Por isso que a gente diz que o obeso é um doente inflamado crônico. ➢ Consequências da obesidade: resistência à insulina e DM2, distúrbios da reprodução, colelitiase, apneia do sono, doença articular degenerativa, gota, acantose nigricans, doença hepatobiliar, doença cardiovascular, infecções, estase venosa. Não esquecer da íntima associação entre obesidade e câncer. Há uma íntima associação em uma dieta rica em carne vermelha e baixo teor de fibras. A associação da obesidade e síndrome metabólica é muito importante, já que a obesidade está relacionada a outras doenças que não são visualizadas de forma clara. ➢ ➢ A etiologia da Síndrome Metabólica começa na resistência insulínica e aí eu tenho um aumento da lipólise, da produção de ácidos graxos. É um ciclo vicioso, baseado inicialmente no surgimento da resistência à insulina. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Critérios Diagnósticos: Utiliza-se o Programa Nacional de Educação em Colesterol e Tratamento de Adultos Painel III (NCEP –APTIII); Federação Internacional de Diabetes (IDF) ● Triglicerídeos: maior que 150 ou já está em tratamento; ● Colesterol HDL: menor que 40 para homens ou menor que 50 para mulheres; ● PA: maior ou igual a 130/85 ou já está em tratamento; ● Glicemia de jejum: maior que 100 ou diabetes; ● Circunferência abdominal: maior que 88 para M e 102 para H. Se eu tenho mais que 3 critérios, eu tenho uma síndrome metabólica. TRATAMENTO ➢ Tratamento não farmacológico: Perda de peso É necessária mudança no estilo de vida, a dieta deve ser individualizada. Quanto menos processado for o alimento, mais natural, melhor vai ser a sua alimentação. De preferência, comer 3 frutas diferentes por dia. Além disso, é preciso reduzir açúcar, gordura saturada e sal. A base da pirâmide alimentar é beber água, além da prática de atividade física. ➢ Tratamento Medicamentoso: sibutramina, orlistat, agonista do GLP 1 1. Mesmo sem ter feito o não medicamentoso, pode fazer o medicamentoso nos pacientes com IMC igual ou maior a 30; 2. Em casos de associações a comorbidades importantes; 3. Falha no tratamento não medicamentoso. - Orlistate: Medicamento bastante seguro, não tem ação sistêmica, não tem ação a nível de SNC, não causa dependência e reduz em cerca de 30% a absorção de gorduras ingeridas. Urgência fecal. - Sibutramina: A sibutramina não deve ser utilizada em pacientes com doença cardiovascular grave, como Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Arterial de difícil controle, arritmia cardíaca. É um medicamento que altera os níveis pressóricos e também a frequência cardíaca. - Análogo do GLP 1: Inicialmente, era destinada ao tratamento de diabéticos que fossem obesos. Lembrar que o GLP1 é uma incretina intestinal que estimula a produção de insulina, diminui a produção do glucagon. Dosar amilase e lipase antes devido a risco de pancreatite. ➢ Tratamento cirúrgico: CLINÍCA No paciente com sobrepeso ou obeso, a adiposidade central pode estar relacionada ao levar à – HAS, trombose, DM, dislipidemia, aterosclerose e consequentemente, um processo inflamatório crônico A obesidade e a síndrome metabólica estão relacionadas com alto nível de marcadores/fatores inflamatórios, incluindo interleucinas, TNF-alfa, proteína C reativa, defeitos na fibrinólise e estresse oxidativo aumentado Com relação às manifestações clínicas na SM é importante relatar que o paciente NÃO TEM SINTOMAS ESPECÍFICOS – é muito importante ficar atento ao exame físico do doente, porque ele não sente nada específico; → O diagnostico depende do exame físico, laboratorial e da percepção do médico; → Existem alguns sinais importantes como HAS e aumento da circunferência abdominal. DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo intermediário, caracterizada fundamentalmente pela ocorrência de HIPERGLICEMIA CRÔNICA, que em longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar também com descompensações metabólicas agudas... De acordo com a etiopatogenia, os fatores que contribuem para a hiperglicemia são: ⇒ Déficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou resistência à insulina. De qualquer forma, o resultado final é sempre a diminuição da utilização periférica e aumento da produção (hepática) de glicose. EPIDEMIOLOGIA ● 7-10% da população (alguns trabalhos falam até 12%) ● Principal causa de amputação não-traumática de membros ● Segunda causa de DRC dialítica (além disso, geralmente anda junto com a HAS) ● Alto risco de doença coronariana → maior gravidade e mais precoce ● Principal causa de cegueira adquirida na meia idade ● 1/3 dos diabéticos não sabe que tem a doença DM2 tipo dois tendem a ser oligossintomáticos tendendo a seruma doença silenciosa na maioria dos casos implicando um grande riscos de complicações e apresentando essas complicações já desenvolvidas no momento do diagnóstico As complicações macro e microvasculares são mais comuns e mais graves no paciente diabético, desse modo, o diabético morre mais, morre mais rápido, a sobrevida é menor do que em um paciente não diabético. ● Redução da expectativa de vida em diabéticos No gráfico a esquerda representam homens e o da direita mulheres, onde se observa a expectativa de anos de vida e vemos que paciente que é diagnosticado com DM aos 40 anos, perde em média de 6 a 7 anos de vida; tanto no sexo masculino, quanto feminino é igual; seja por doenças cardiovasculares e não cardiovasculares, como cãncer, infecções e cetoacidose. Pacientes com diagnóstico precoce e tratamento adequado conseguem preservar sua qualidade de vida e consequentemente sua expectativa de vida que chega a ser semelhante aos não diabéticos. O problema não é a doença em si, e sim o que ela representa no ponto de vista de impacto à saúde do indivíduo que tem essa patologia 1 / 3 dos diabéticos não sabem que possuem a doença. Dos 2/3 que sabem que têm a doença 73% estão sendo tratados de forma inadequada, ou seja, 1/3 não sabe que tem e aqueles que sabem que tem a maioria possui um controle péssimo controle da sua diabetes. Isso acaba afetando a expectativa de vida desses pacientes FISIOLOGIA ● HORMÔNIOS REGULADORES ( Insulina - anabólico ) - Glicose - Gliconeogênese - Lipogênese - Síntese Proteica ● HORMÔNIOS CONTRA-REGULADORES (Glucagon, Adrenalina, Cortisol, GH) - Gliconeogênese - Glicogenólise - Lipólise - Cetogênese - Proteólise No estado pós-prandial predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio hepático e muscular, de triglicerídeos nos adipócitos e de proteínas em todos os tecidos, juntamente à utilização da glicose pela via glicolítica como principal substrato energético. Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios contrarreguladores. Ao comer a uma elevação de glicose no plasma e a insulina é secretada para armazenar aquela forma de energia e estocá-la nos órgão para que seja quebrada posteriormente sendo essa energia armazenada no tecido adiposo, fígado e muscular. Os hormônios contra-reguladores fazem o caminho inverso, ou seja, atuam transformando as formas de energia armazenada para produzir energia e tornar o ambiente propício para a quebra da gordura como fonte de energia. Se antes a insulina guardava os macronutrientes provenientes do alimento, os hormônios contrarreguladores vão fazer a quebra Se a gente fizer um jejum prolongado de horas e dias, essa produção de corpos cetônicos pode ocorrer. O jejum intermitente faz a gliconeogênese, ou seja, retira a energia dos locais de armazenamento para produzir glicose e quando prolongado esse lipídios são convertidos em corpos cetônicos dando a sessão de saciedade. No período pós-prandial, predomina uma situação de anabolismo, onde o substrato energético é a glicose; vou ter um predomínio da insulina e uma supressão dos contrarreguladores, aumentando os estoques e diminuindo a hiperglicemia no período pósprandial. No período interprandial ocorre o inverso, predominando o catabolismo, objetivando manter um nível adequado de glicose plasmática, evitando que haja uma hipoglicemia FISIOPATOLOGIA Para a fisiopatologia precisamos pensar em duas palavras para cada tipo de DM: 1. DM1 = Hipoinsulinismo absoluto - Se assemelha a um periodo de jejum - Gliconeogênese - Glicogenólise - Lipólise - Cetogênese - Proteólise Na DM1 temos um prejuízo dos mecanismos de regulação da glicemia. Prejuízo é mais grave, afetando o metabolismo da glicose de forma direta e indiretamente do lipídio e da proteína. Aqui temos alteração predominante da contrarregulação com um aumento da gliconeogênese e glicogenólise, mas como o DM1 é incapaz de produzir a insulina e pelo aumento do glucagon, isso se assemelha a um período de jejum absoluto → Ocorre lipólise, proteólise e pode haver a produção de corpos cetônicos ( Podem complicar para cetoacidose diabética ) 2. DM2 = Hipoinsulinismo relativo - Gliconeogênese - Glicogenólise Na DM2 possuímos alterações fisiológicas onde ocorre uma incapacidade de produzir insulina para o ambiente necessário, ou seja, produzir de forma insuficiente em relação à necessidade, mas é suficiente para que não ocorra comprometimento da contrarregulação em relação ao metabolismo dos lipidios e proteinas. Temos uma gliconeogênese exacerbada, principalmente no fígado, uma glicogenólise e a ausência de lipólise, proteólise e cetogênese Não posso dizer que o DM1 é muito mais grave que o DM2, do ponto de vista fisiopatológico, ambos vão culminar no aumento da glicemia, porém no DM1 tenho essas nuances metabólicas, que torna o controle glicêmico mais difícil. Quando falamos em prognóstico, risco, temos que levar em consideração outros fatores, como por exemplo, o DM2 que acomete indivíduos de maior idade, com outras comorbidades associadas. Tanto DM1 e 2 são de alta complexidade. CRITÉRIO DIAGNÓSTICO 2 OU MAIS CRITÉRIOS EM RELAÇÃO À GLICOSE Existe um critério que não preciso repetir, basta ter uma glicemia plasmática pontual > 200 + sintomas característicos (poliúria, polidipsia e perda de peso) GLICEMIA CAPILAR NÃO É CRITÉRIO DIAGNÓSTICO ● Para validação do diagnóstico, a hemoglobina glicada tem que ser realizada pelo método HPLC ou por algum outro método que seja validado pelo NGSP ● A glicemia capilar serve para monitorização, mas não é critério diagnóstico (pois tem uma variação de até 20% CLASSIFICAÇÃO Na DM1 há um distúrbio autoimune, com destruição das células β pancreáticas O DM 2 (cerca de 90%) é o mais comum, associado à resistência insulínica, o indivíduo tem a capacidade de produzir insulina, mas o organismo é resistente, mesmo com aumento da produção, é insuficiente para manter o controle da glicemia a longo prazo OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS ⇒ Devemos destacar o uso de glicocorticóides. Devem ser usados só se necessário na menor dose possível e no menor tempo possível ⇒ Endocrinopatias - Cushing, Hipotireoidismo e hipertireoidismo ⇒ Feocromocitoma ⇒ Pancreatite aguda e crônica ⇒ CA de pâncreas QUADRO CLÍNICO ● DM1 Hiperinsulinismo absoluto vai resultar no aumento da glicemia, lipólise e proteólise. ⇒ Consumo da musculatura e reserva adiposa - Perda de peso, paciente fraco e desanimado ⇒ Apresenta sintomas de hiperglicemia como: Polidipsia, polifagia, poliúria, perda de peso e enfraquecimento Método de apresentação inicial do DM1 deixa claro a suspeita diagnóstica fazendo com que se consiga diagnosticar de forma precoce, conseguindo na maioria dos casos fazer o diagnóstico na maioria dos casos pela sintomatologia + glicemia plasmática > 200 A formação de corpos cetônicos é importante. Na pediatria, o DM1 vai ser diagnosticado após uma internação, cerca de 30% desses pacientes abrem o quadro com uma cetoacidose diabética ● DM2 O DM2, hipoinsulinismo relativo, há o aumento da glicemia, mas não observamos em geral a proteólise e a lipólise. O quadro clínico geralmente é oligossintomático, quando sintomático geralmente são casos já avançados, tardios, descompensados, que já apresentam alguma das complicações, pode haver uma apresentação clínica similar ao DM1. Geralmente é descoberto de forma acidental. Em caso de dúvidas entre o DM1 e 2, dosagem de peptídeo C. no DM1, esse peptídeo está baixo, no DM2, está aumentado. Posso pedir anticorpos, especificamente presente no DM1, o principal é o AntiGAD, que está positivo. ( Anti GAD pode ser [ + ] em não diabéticos). DM2 tardio o Peptídeo C pode estar baixo devido a insulinopenia FISIOPATOLOGIA DM1 ● FATORES GENÉTICOS ⇒ HLA-DR3 / DR4 / PTPN 22/ Polimorfismo do gene da insulina/ AIRE/ FoxP3 ● FATORES AMBIENTAIS ⇒ Antígenos virais / Leite de vaca / Nitrosaminas / Hipovitaminose D ● AUTOIMUNIDADE ⇒ Anti-GAD / Anti IA2 / Anti- ilhota ( ICA ) / Anti-insulina ( IAA ) - Perda > 80 -90% das células B = DM - DM1A Ac + (90% ) / DM1B Ac - ( 10% ) Em termos de fisiopatologia, o DM1 tem uma predisposição genética, ele é exposto a algum fator ambiental, que vai resultar numa autoimunidade, que destrói as células beta, podendo também destruir células alfa. Quanto há uma perda de cerca de 80% das células beta, tenho instalado um quadro de DM FISIOPATOLOGIA DM2 Já a fisiopatologia do DM2 é mais robusta, porque existe uma série de fatores envolvidos, está além de um distúrbio pancreático, de uma resistência aumentada ao hormônio ocorrendo uma disfunção de vários órgãos e sistemas, que quando em conjunto, resultam na hiperglicemia. O que já era falado era a disfunção de células beta, apesar do paciente inicialmente produzir insulina a mais, a resistência a insulina faz com que a quantidade produzida seja insuficiente, porém, além das células beta, as células alfa também podem ser defeituosa, podendo ter aumento na produção do glucagon, fazendo com que a resposta contra regulatória seja aumentada. - O fígado também está doente, um fígado que não recebe uma boa sinalização à insulina, trabalha mais, formando mais glicose, se ele faz mais gliconeogênese, ele não precisa captar ou internalizar a glicose que a insulina quer colocar dentro do fígado. - No músculo e no tecido adiposo acontece a mesma coisa, tem uma dificuldade maior de captar a glicose, quanto menos músculo o paciente tiver, menor será a captação → lipólise aumentada, no pós-prandial tinha que fazer lipogênese, o fígado está quebrando a gordura, usando o lipídio como fonte energética, fazendo com que acumule a glicose no sangue - Disfunção no cérebro, há uma disfunção neuro regulatória, de neuromoduladores, onde existe um ambiente de hiperfagia, ausência de saciedade, aumento do consumo de alimentos hipercalóricos = disfunção neurológica que favorece a obesidade e a hiperglicemia - O próprio rim trabalha contra, porque ele também faz gliconeogênese, e a aumenta a reabsorção de glicose. O rim do diabético proporcionalmente filtra, mas ele reabsorve mais que o do não diabético TRATAMENTO ● METAS - Achar a menor Hb glicada sem que faça hipoglicemia Quanto às metas do tratamento, não são metas fixas. Um estudo comparou um tratamento mais agressivo para obter metas e um tratamento mais branda e convencional. O tratamento mais agressivo reduzem as complicações microvasculares mas as complicações macrovasculares acabarem que não reduziram e indicaram que o tratamento agressivo aumentou o risco de mortalidade, especialmente por doenças ateroscleróticas O risco de complicações diabéticas aumenta quanto ao pior controle glicêmico. As análises específicas desse estudos mostrou claramente que o risco maior é em paciente que vinham fazendo hipoglicemia, sabemos que quanto maior a Hb glicada do doente maior o risco de morte, porém, o que não era muito conhecido era que nos pacientes que eram induzidos a uma hipoglicemia aumentava-se a mortalidade por arritmias. Com isso foi definido que é que devemos possuir uma meta adequada, que deve ser a mais baixa possível, que não resulte em risco aumentado de hipoglicemia. Não devemos ser muito indolentes, o tratando adequadamente evitando a hiperglicemia e não devemos ser muito agressivos deixando a Hb glicada o menor possível desde que não faça hipoglicemia, permitindo que o paciente possua uma média de Hb glicada maior. A meta atual para a maioria da população é < 7 mas para aquele paciente com maior risco de hipoglicemia (idosos, institucionalizados, crianças, pacientes com arritmias e sequelas) a hipoglicemia é fetal devendo portanto possuírem uma meta com uma Hb glicada um pouco maior. ⇒ META = Na grande maioria, 6,5 – 7, quanto mais jovem, mais estimulado estiver o paciente, maior o grau de compreensão, condição socioeconômica, menor risco de complicações, mais ativamente vou tratar e mais adequadamente vou deixar a HB glicada, desde que não faça hipoglicemia. Quanto mais idoso, mais vulnerável for meu paciente, maior o risco de hipoglicemia, quanto maior o tempo de doença, de comorbidades ele tiver, mais leve o tratamento ● MONITORIZAÇÃO Então devo monitorar esse paciente, o exame de sangue, vendo a HB glicada é o exame padrão-ouro para avaliação, pois ela fornece a média da glicemia nos últimos 3 meses. ● TRATAMENTO DM1 No tratamento da DM 1, é única e exclusiva a utilização da insulina ⇒ Existem alguns tipos de insulina, como ultra rápida, rápida, intermediária e longa 1. ULTRARÁPIDA = FIASP e ASPART 2. INALATÓRIA = insulina AFREZZA, que tem um perfil de ação muito parecido com as insulinas de ação ultrarrápida 3. REGULAR = A regular tem perfil de ação pouco mais prolongado 4. INTERMEDIÁRIO = A NPH é uma insulina utilizada como basal, para períodos interprandial 5. LONGAS = Insulinas longas (detemir e glargina, degludeca) que tem ação muito prolongada, e permite a utilização 1 vez ao dia. É importante conhecer o gráfico, para entender quando essas insulinas começam a agir, quando fazem pico e quanto tempo duram no sangue, a partir daí vamos conseguir correlacionar com o tratamento. Por exemplo, paciente na emergência e fiz insulina regular, não adianta avaliar a glicemia 30 minutos depois, pois ainda está começando a fazer efeito e acaba fazendo mais dosagens, que fazem um somatório e o paciente abre um quadro de hipoglicemia. Já o paciente em uso de NPH se for usar uma dose à noite, é muito melhor usar quando for dormir após o jantar, pois ela faz efeito após 2-4 horas e faz um pico em torno de 6-8 horas e vai durar 10/12 horas no sangue. Portanto, eu pego o pico do efeito coincidindo com o café da manhã. Se feita mais precoce, após o jantar, tem maior risco de fazer hipoglicemia durante a madrugada A insulina DEGLUDECA surgiu nos últimos anos, e sua vantagem em relação às demais, quanto ao controle glicêmico é a mesma coisa, mas tem uma redução do risco de hipoglicemias noturnas. Considerar essas insulinas de ação longa, permite falar em segurança e não em eficácia, porém, são mais caras. Não podemos fazer um padrão de uso onde tem períodos do dia em que o paciente fica descoberto pela insulina A bomba de insulina hoje é considerada o tratamento mais moderno, que permite uma individualização de doses. A insulina é infundida ao longo do dia. ● TRATAMENTO DM2 É muito mais amplo, permite também a utilização da insulina em alguns casos, o uso de medicamentos. Temos que ter a mudança do estilo de vida, cessar tabagismo e etilismo, prática de atividade física. O controle do peso também é fundamental, perder 10% do peso, reduz cerca de 30% do risco de complicações macro e microvasculares. 1. METFORMINA - É o mais usado na DM2 atuando no fígado, fazendo a inibição da gliconeogênese hepática e melhora da captação da glicose no tecido adiposo e muscular - Parece haver uma ação intestinal, tanto no aumento da produção do GLP-1, quanto na diminuição da absorção intestinal, mas ainda é questionável - Redução da HB glicada efetiva ( 1.3-2.0%) - Resulta numa perda de peso discreta, mas é bem vinda - Baixo custo e baixo risco de hipoglicemia mas desvantagem de intolerância gastrointestinal. Se usar a XR, que é de liberação lenta, esses efeitos adversos reduz para 15% - Contra Indicado na Insuficiência renal, cardíaca, plmonar e hepática grave, pacientes internados deve retirar a metformina, por causa do risco teórico de ácido lática em pacientes que irão fazer exame contrastado 2. SULFONILUREIAS - As sulfas, do ponto de vista de eficácia, são muito eficazes, também reduzem a HB glicada, porém no ponto de vista da fisiopatologia, ela é pobre, ela atua somente na célula beta, fazendo com que a célula produza/libere o máximo de insulina. - A longo prazo o pâncreas pode ficar insuficiente, passa a falhar. Ou seja, as sulfas são interessantes a curto prazo, mas não a longo prazo. - Risco de hipoglicemia maior - Secretagogo de insulina - Redução da Hb glicada ( 1,2 - 2,0 % ) - Ganho de peso sendo um outro problema dela 3. INIBIDORES SGLT2 - Atuação nos rins, lembrando que o rim filtra a glicose,
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