Diabetes mellitus

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 Natalia Quintino Dias 
 
Diabetes mellitus (DM) 
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença 
metabólica, decorrente da incapacidade da 
insulina de exercer adequadamente seus efeitos, 
seja por diminuição dos níveis séricos, ou por 
resistência à sua ação. 
Definição: grupo de doenças metabólicas 
caracterizadas por hiperglicemia crônica associada 
a defeitos no metabolismo intermediário. 
O DM se dá diante de um desequilíbrio metabólico, 
que leva ao excesso de glicose na circulação. 
Metabolismo intermediário X hiperglicemia 
O balanço entre anabolismo e catabolismo na 
regulação da glicemia se traduz na disputa entre 
insulina vs. hormônios contrarregulatórios 
(glucagon, adrenalina, cortisol e GH/IGF-1). 
Insulina 
A regulação da liberação da insulina é feita pelo 
GLUT-2 — transportador de glicose que “ajuda” o 
pâncreas a detectar a variação glicêmica —, 
quando a glicose entra no pâncreas, ocorre uma 
cascata de reações. 
 Natalia Quintino Dias 
 
A: fosforilação da glicose em glicose-6-fosfato (por 
ação da glucoquinase), permitindo entrar no ciclo 
de Krebs e formar ATP. 
B: O ATP ativa os canais de potássio sensíveis a ATP, 
levando à despolarização da membrana 
plasmática. 
C: há ativação dos canais de cálcio sensíveis à 
voltagem da membrana plasmática e, com isso, a 
passagem desse cátion do meio extra para o 
intracelular. 
D: ativação das proteínas dos grânulos secretórios 
de insulina, com sua secreção de forma “racional” 
pelas células beta pancreáticas. Na circulação 
periférica, a insulina é responsável pela ativação do 
GLUT-4, canal transportador de glicose na maior 
parte dos órgãos. 
Principais GLUTs e suas funções 
GLUT 1: hemácias, placenta e feto (não mediada 
por insulina). 
GLUT 2: células betapancreáticas, fígado (não 
mediada por insulina). 
GLUT 3: entrada de glicose nos neurônios (não 
mediada por insulina). 
GLUT 4: transportadores insulina-dependente, 
mais abundante nas membranas celulares do 
músculo esquelético, cardíaco e tecido adiposo. 
A insulina estimula o anabolismo em todas as vias: 
- Proteínas: síntese proteica. 
A insulina é um dos hormônios mais anabólicos do 
corpo! Tanto que, alguns “loucos”, utilizam desse 
artifício para ganho de massa muscular, ou seja, 
mesmo sem DM, fazem uso desse hormônio para 
hipertrofia — até funciona… mas é altíssimo o risco 
de hipoglicemia, convulsões e até óbito! 
- Lipídeos: lipogênese, por meio da conversão do 
acetil-CoA em malonil-CoA, para a síntese de 
ácidos graxos. 
A falta de insulina faz com que o acetil-CoA não seja 
convertido em malonil- -CoA, e sim em corpos 
cetônicos: acetoacetato, beta-hidroxibutirato e 
acetona — resultando na cetoacidose diabética 
(CAD)! Essa via não sofre resistência insulínica, por 
isso é tão raro um DM2 com essa complicação. 
- Carboidratos: glicogenogênese = síntese de 
glicogênio hepático e muscular. 
 
Incretinas 
As principais incretinas são os hormônios GLP-1, 
produzidos pelas células L, no íleo e no cólon, e o 
GIP, sintetizado pelas células K, no duodeno e na 
primeira porção do jejuno. 
Esses hormônios “conversam” com o pâncreas, 
estimulando a produção da insulina e têm efeitos 
sacietógenos no hipotálamo (redução da ingestão 
alimentar). 
O portador de DM2 tem menor efeito incretínico e 
esta via é alvo de duas classes de medicamentos - 
inibidores de DPP4 e agonistas do receptor de 
GLP1. 
Outro hormônio importante para o controle 
glicêmico é a amilina, secretada pelas células beta, 
junto à insulina. Ela “informa” ao intestino que o 
pâncreas entendeu que existe alimento no trato 
gastrointestinal e “reforça” que não é necessário 
mais comida; como resposta, ocorre a redução do 
esvaziamento gástrico, além de aumento da 
saciedade, com diminuição da liberação do 
glucagon (evitando aumentos excessivos de 
glicemia). 
Em situações de resistência insulínica, o pâncreas 
secreta mais insulina e, consequentemente, mais 
amilina. O excesso de amilina deposita-se sob 
forma de depósitos de substâncias amiloides no 
pâncreas e sistema nervoso central, levando à 
falência pancreática e aumentando o risco de 
doença de Alzheimer, respectivamente. 
Hormônios contrarreguladores 
Os hormônios contrarreguladores (glucagon, 
adrenalina, cortisol, GH/IGF1) têm efeitos opostos 
ao da insulina sobre a glicemia, ou seja, são 
hiperglicemiantes. 
Eles estimulam as reações de aumento de glicose, 
tendo a via final comum no fígado, por meio da 
gliconeogênese — síntese hepática de glicose a 
partir de moléculas não glicídicas (lactato dos 
músculos, glicerol do tecido adiposo e aminoácidos 
da proteólise celular). Para isso acontecer, os 
principais processos são: 
- Catabolismo dos lipídios: lipólise — quebra dos 
triglicérides, liberando ácidos graxos livres. 
- Catabolismo das proteínas: proteólise — quebra 
de proteínas em aminoácidos. Essa é uma das 
razões da perda de peso na falta de insulina. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Diagnóstico 
A única situação que não precisamos de 
confirmação é se glicemia ≥200 mg/dL com 
sintomas. As principais manifestações clínicas da 
hiperglicemia são os 4 P’s: 
- poliúria; 
- polidipsia; 
- polifagia; 
- perda de peso; 
- turvação visual; 
- complicação aguda (cetoacidose ou estado 
hiperosmolar hiperglicêmico); 
- tendência a infecções: candidíase vaginal, 
balanopostite, infecções cutâneas; e/ou 
dificuldade de cicatrização. 
Pode-se confirmar a medida alterada com outra 
modalidade de exame. Por exemplo, se glicemia de 
jejum 155 mg/ dL e em outra coleta o paciente tem 
hemoglobina glicada (HbA1c) 7,7%, está feito o 
diagnóstico. 
HBA1C 
A hemoglobina glicada é uma estimativa da média 
glicêmica dos últimos 90 dias (sendo 50% do último 
mês). Ela reflete o controle glicêmico, pois a HbA1c 
é a parte da hemoglobina que reage de forma não 
enzimática com a glicose, ou seja, quanto maior o 
percentual de HbA1c, maior a glicemia nesse 
período. 
Fórmula: glicemia média = 28,7 x A1C – 46,7. 
Há circunstâncias que podem alterar falsamente a 
HbA1c. Isso pode ocorrer em situações em que há 
mudanças na meia-vida das hemácias. 
- Aumento do turnover das hemácias = HbA1c mais 
baixa, já que as hemácias permanecem em 
circulação durante um período MENOR que o 
habitual, sendo assim, são menos "glicadas". 
- Redução do turnover = HbA1c mais alta, 
permanecem em circulação durante um período 
MAIOR que o habitual, sendo assim, são mais 
"glicadas". 
 
Proteínas glicadas (frutosamina e albumina) 
Esses exames têm o mesmo racional da HbA1c, 
mas estimam um período menor, refletindo as 
últimas 2-3 semanas (meia-vida da maior parte das 
proteínas). No entanto, a correlação com 
complicações microvasculares do diabetes ainda 
não foi tão bem definida por esse método; logo, ele 
não é utilizado para diagnóstico, somente para 
seguimento. 
1,5 Anidroglucitol (1,5AG) sérico 
O 1,5AG é excretado via renal por meio da 
glicosúria (que ocorre geralmente quando glicemia 
>180 mg/dL). 
Quanto mais alto o 1,5AG, melhor o controle 
glicêmico. 
Pouco disponível na prática clínica. 
 
 
 
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Classificação 
O DM é dividido em quatro grupos, de acordo com 
sua base fisiopatológica: 
-> Diabetes autoimune – tipo 1 ou LADA (Diabetes 
Autoimune Latente do Adulto): destruição 
autoimune de células beta, levando à deficiência 
absoluta de insulina. 
-> Diabetes tipo 2: relacionado à síndrome 
metabólica e à resistência à ação da insulina. 
Evolutivamente, ocorre também perda progressiva 
da secreção de insulina. 
-> Diabetes Mellitus gestacional: diabetes 
identificado no 2º ou 3º trimestre de gravidez na 
mulher, sem que haja evidência do diagnóstico 
antes da gestação. 
-> “Outros tipos” específicos de diabetes por 
diversas causas: síndrome de diabetes monogênica 
(como diabetes neonatal e diabetes de início na 
maturidade dos jovens — MODY), doençasde 
pâncreas exócrino (como fibrose cística e 
pancreatite crônica) e medicamentos (como o uso 
de glicocorticoides, tratamento de HIV/AIDS, ou 
após transplante de órgão). 
Diabetes tipo 1 
A forma autoimune do DM inclui o tipo 1A 
(decorrente da destruição seletiva autoimune das 
células beta das ilhotas de Langerhans 
pancreáticas), tipo 1B (idiopático) e o LADA 
(Diabetes Autoimune Latente do Adulto). 
O DM1 acomete principalmente crianças e 
adolescentes, sendo responsável por 85-90% dos 
casos de diabetes na infância. 
O LADA diferencia-se do DM1 por incidir, 
geralmente, em adultos (>30/35 anos) e pelo bom 
controle sem insulina por, ao menos, 6 meses após 
a abertura do quadro (período conhecido como 
"Lua de mel"). Inclusive, esse é o critério 
diagnóstico mais relevante, já que existem diversos 
relatos de idosos que abrem quadro de DM1. 
Nesse caso, o que vai diferenciar as 2 situações é 
que no DM1 a "lua de mel" SEMPRE será menor 
que seis meses. 
Patogênese 
A evolução do DM1 é dividida em 4 fases: 
- Pré-clínica: HLA de risco e/ou anticorpo positivo. 
- Início clínico: hiperglicemia grave e abrupta, com 
necessidade precoce de insulina. 
- Remissão transitória: período de “lua de mel” — 
período de até seis meses em que o portador de 
DM1 pode voltar a apresentar secreção endógena 
de insulina, com bom controle. 
- Diabetes estabelecido. 
Autoanticorpos 
O DM1 é marcado pela insulite linfocitária 
autoimune mediada por linfócitos T, com invasão 
de células mononucleares nas ilhotas pancreáticas 
e produção de autoanticorpos contra antígenos 
pancreáticos, como: 
- anticorpo anti-ilhotas (ICA); 
- anti-insulina (IAA); 
- antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti- -
GAD65); 
- antitirosina fosfatase (anti-IA2); e 
- antitransportador de zinco 8 (ant-ZnT8). 
Os autoanticorpos antecedem o diagnóstico em 
vários anos e estão presentes em 80-90% dos 
pacientes no início do quadro. Seus títulos 
reduzem com o passar do tempo, permanecendo 
positivos em menos que 30% dos pacientes após 
20 anos do diagnóstico. 
 
Pessoas com DM1 têm maior risco de outras 
doenças autoimunes, como tireoidite de 
Hashimoto, doença de Graves, doença de Addison, 
miastenia gravis, doença celíaca, anemia 
perniciosa, entre outras. 
 
 
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Suscetibilidade genética 
É mediada principalmente pelo HLA (Antígeno 
leucocitário humano), no complexo principal de 
histocompatibilidade. 
Como o HLA tem forte componente de 
hereditariedade, existe uma chance maior de 
alguém desenvolver DM1 se houver história 
familiar positiva, sendo variável conforme o 
parentesco: Mãe: 4%; Pai: 8%; Irmão: 10%; ambos 
os pais: 30%; e Irmãos gêmeos: 25-50%. 
Apesar de haver maior chance de abrir DM1 se 
houver antecedente familiar, contrariando a 
cultura popular, a aglomeração familiar no DM1 é 
menos frequente que o DM2: 5 % vs. 75%, 
respectivamente. Traduzindo, a cada 100 
pacientes com DM1, somente 5 têm alguém na 
família com o mesmo diagnóstico (embora, na 
população geral, a prevalência seja menor que 
0,5%), enquanto no DM2, a cada 100 pessoas com 
esse diagnóstico, 75 têm alguém na família com 
DM2 (na população geral é cerca de 7,5%). 
Fatores ambientais 
O fator genético sozinho não é determinante do 
desenvolvimento de DM1, está associado a algum 
fator ambiental. Os principais “suspeitos” são: 
- Diminuição da exposição bacteriana em fases 
iniciais da vida: comprometendo a programação do 
sistema imunológico e favorecendo as respostas 
autoimunes e alérgicas. 
- Infecções: vírus Coxsackie B, rubéola, 
citomegalovírus e até coronavírus (incluindo a 
covid-19). 
- Toxinas e metais pesados: pesticidas, nitrato, 
mercúrio e cádmio. 
- Recém-nascidos pequenos para a idade 
gestacional (PIG): o crescimento e o ganho de peso 
rápidos na infância podem sobrecarregar e induzir 
ao estresse metabólico das células beta, 
aumentando, assim, a sensibilidade delas ao 
processo autoimune. 
- Fatores psicossociais. 
Diabetes tipo 2 
O mecanismo fisiopatológico preponderante no 
DM2 é a resistência à ação da insulina (RI), que 
pode levar à perda progressiva de secreção de 
insulina de células beta pancreáticas. 
É a principal causa de DM, sendo responsável por 
90% dos diagnósticos. A incidência e prevalência 
vem crescendo exponencialmente (devido ao 
aumento da expectativa de vida, obesidade, 
consequência de maus hábitos alimentares e 
sedentarismo). 
Fisiopatologia 
A Resistência Insulínica (RI), além de levar à menor 
captação e utilização da glicose por tecidos 
periféricos (ex.: músculo esquelético), faz com que 
haja menor inibição da lipólise e da gliconeogênese 
hepática, ou seja, o fígado não percebe a glicose e, 
com isso, aumenta a produção desta - a 
normalização dessa via patogênica é um dos 
principais mecanismos da metformina. 
Resistência insulínica= É o mau funcionamento de 
enzimas relacionadas à transdução do sinal da 
insulina; assim, o receptor de insulina, em vez de 
fosforilar a tirosina, ativa a serina, diminuindo a 
translocação do GLUT4 para a membrana celular e, 
portanto, prejudica a eficácia da captação de 
glicose pelos tecidos periféricos. 
Além da RI, há também a perda progressiva de 
secreção de grande parte das ilhotas pancreáticas 
mediada por: 
- Depósito pancreático de amilina: polipeptídeo 
amiloide armazenado com a insulina nos grânulos 
de secreção das células beta. Seu acúmulo leva à 
apoptose celular. 
- Hiperglicemia crônica: glicotoxicidade. 
- Hiperlipidemia: lipotoxicidade (a RI leva ao 
aumento de ácidos graxos circulantes devido ao 
aumento da lipólise, que por sua vez aumenta a RI). 
Fatores de risco 
Situações relacionadas à síndrome metabólica, 
como obesidade (principalmente a visceral), 
sedentarismo e dieta hipercalórica, estão muito 
associadas ao DM2, mas fatores genéticos também 
têm forte impacto na gênese da hiperglicemia, 
tanto que 20% dos DM2 não têm obesidade. 
Rastreio de DM2 
Adultos 
O rastreio é indicado para: 
-- Indivíduos com >35 anos; 
-- Mulheres que apresentaram diabetes 
gestacional. 
-- Pessoas com sobrepeso/obesidade (IMC 
≥25kg/m2) +, pelo menos, um fator adicional: 
---- parente de primeiro grau com DM; 
---- história de doença cardiovascular; 
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---- hipertensão arterial (≥140 x 90 mmHg ou em 
uso de anti-hipertensivos); 
---- HDL <35 mg/dL e/ou triglicerídeos >250 mg/dL; 
---- síndrome dos ovários policísticos; 
---- etnias de alto risco: afro-americanos, nativo 
americanos, ásio-americanos…; 
---- sedentarismo; 
---- presença de condições associadas à resistência 
à insulina (acantose nigricans, uso de antipsicóticos 
e corticoides, causas relacionadas a outros tipos de 
DM - câncer de pâncreas, infecção por HIV, 
hepatite C). 
Se normal, repetir o rastreio a cada três anos. 
Crianças 
É indicado o rastreio aos 10 anos ou início de 
puberdade, ou caso sobrepeso/obesidade IMC ≥ 
percentil 85 ou kg/m2 ou peso 120% acima do 
normal para altura) + 2 fatores adicionais: 
-- Todos os fatores dos adultos; 
-- mãe com DM, ou DM gestacional na gravidez do 
paciente; 
-- DM2 em familiares de primeiro ou segundo grau; 
e/ou; 
-- sinais de RI (acantose, hipertensão, dislipidemia, 
SOP, baixo peso ao nascer). 
Se exame normal e o paciente mantiver os fatores 
de risco, repetir a cada três anos. 
DM1 X DM2 
 
Manifestações clínicas 
A maior parte dos pacientes são assintomáticos. 
Os sintomas clássicos de hiperglicemia, como os 
famosos “Ps” – poliúria, polifagia, polidipsia e 
perda de peso –, além de fadiga, noctúria e 
turvação visual, ocorrem frequentemente quando 
o paciente está muito descompensado, 
independentemente do tipo de DM. 
A poliúria surge quando a glicemia está 
significativamente acima de 180 mg/dL, excedendo 
o limite renal para reabsorção de glicose, o que 
leva ao aumento da excreção urinária deglicose. A 
glicosúria leva a diurese osmótica (isto é, poliúria) 
e hipovolemia que, por sua vez, causam polidipsia 
e fadiga. 
A glicosúria também é causa de uma outra 
manifestação associada à descompensação da 
glicemia: candidíase e infecção urinária de 
repetição. 
DM1 – cetoacidose pode ser a apresentação inicial. 
DM2 – manifestações associadas a resistência 
insulínica, com acantose nigricans em áreas de 
dobra cutânea (pescoço, axilas, virilha), obesidade 
e aumento da cintura abdominal. 
 
Laboratório 
Avaliação da secreção pancreática de insulina: está 
muito baixa ou “zero” no DM1; e aumentada, 
normal ou discretamente baixa no DM2. 
Essa avaliação é feita utilizando o peptídeo C, que 
é secretado pelas células beta, junto à insulina, 
após a clivagem da pró-insulina, no entanto, quase 
toda a insulina é depurada na circulação portal. 
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Tipos específicos de DM 
- Doenças pancreáticas: fibrose cística, álcool, 
cirurgias, neoplasias. 
- Infecções: HIV, hepatites - sobretudo hepatite C. 
- Diabetes induzida por drogas: antipsicóticos 
atípicos, excesso de levotiroxina, tiazídicos, 
fenitoína, clozapina, betabloqueadores, 
ciclosporina, glicocorticoides e antiretrovirais. 
- Diabetes pós-transplante: medicações 
imunossupressoras aumentam o risco de diabetes. 
- Doenças endócrinas: acromegalia, 
doença/síndrome de Cushing, feocromocitoma. 
- Formas monogênicas de diabetes: MODY, DM 
neonatal, lipodistrofias hereditárias, síndrome de 
Wolfram, DM mitocondrial. 
Os tipos de DM monogênicas caracterizam-se por 
herança autossômica; o DM1 tem herança 
complexa relacionada ao HLA e a hereditariedade 
do DM2 é poligênica, associada a inúmeros 
polimorfismos. 
Síndromes de diabetes monogênicas 
Algumas síndromes monogênicas levam à 
disfunção das células beta, as mais frequentes são: 
“diabetes neonatal” e “diabetes semelhante ao do 
adulto no jovem” (MODY). 
O MODY tem herança autossômica dominante e é 
caracterizado por: 
• Hereditariedade (diagnóstico em duas ou mais 
gerações do mesmo lado da família); 
• Presença de abertura do quadro de diabetes 
com menos de 25 anos. 
• Ausência de anticorpos. 
Já o diabetes neonatal pode ter herança 
autossômica dominante, recessiva ou até ligada ao 
X, dependendo do gene envolvido. Os pacientes 
abrem esse tipo de DM, em geral, nos primeiros 6 
meses de vida até, no máximo, o primeiro ano. 
O MODY tem mais de 10 subtipos, definidos de 
acordo com a mutação apresentada (+ importante 
são os 3 primeiros). No Brasil, os subtipos mais 
comuns de MODY são o MODY-GCK e 
MODYHNF1A, respectivamente. 
Uso de sulfonilureias: o estímulo secretagogo faz 
um by-pass ao defeito que as células beta 
possuem. 
Para o diagnóstico específico das formas 
monogênicas é necessário testes genéticos para 
identificação da mutação e, apesar do custo 
relativamente alto, os testes são muito 
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importantes na prática, já que frequentemente 
esses pacientes são confundidos com portadores 
de DM1 e recebem insulinoterapia 
desnecessariamente. Assim, ao se fazer o 
diagnóstico correto, tem-se a possibilidade de 
deixar o tratamento menos complexo e melhorar a 
qualidade de vida do paciente. 
Insuficiência pancreática 
As causas + comuns são: 
- Fibrose cística; 
- Pancreatite; 
- CA de pâncreas. 
O perfil glicêmico da insuficiência pancreática é 
peculiar, pois, além de faltar insulina, tem falta de 
glucagon (contrainsulínico). Assim, o paciente tem 
hiperglicemia pós-prandial mas, em períodos de 
jejum (como na madrugada), pode ocorrer 
hipoglicemia, pois falta o estímulo para a 
glicogenólise. 
Via de regra, a insuficiência pancreática inicia-se 
pela falência exócrina; portanto, para investigar se 
o DM é por insuficiência endócrina, um passo 
importante da investigação é avaliar a função 
exócrina do pâncreas, que pode ser feita por meio 
do balanço de gordura nas fezes e quantificação da 
elastase fecal. 
Complicações crônicas da DM 
As principais complicações são: 
Microvasculares 
-- Retinopatia: edema macular, retinopatia não 
proliferativa e proliferativa. 
-- Neuropatia: difusa (polineuropatia sensitiva 
distal simétrica [principal] e neuropatia 
autonômica); mononeuropatia e radiculopatia 
(amiotrofia). 
-- Doença renal diabética: glomerulopatia 
(principal); tubulopatias e infecções do trato 
geniturinário. 
Macrovasculares 
-- infarto agudo do miocárdio (IAM). 
-- acidente vascular encefálico (AVE). 
-- doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). 
São as principais causas de óbitos de pessoas com 
DM, que tem 2-6x mais risco de eventos 
cardiovasculares. 
A nefropatia diabética é a principal causa de 
insuficiência renal crônica dialítica (no Brasil ainda 
é hipertensão, mas no mundo é DM). 
A retinopatia diabética é a principal causa de 
cegueira adquirida. 
A neuropatia diabética e as complicações 
vasculares em membros inferiores são as principais 
causas de amputação não traumática. 
Todas essas complicações estão diretamente 
relacionadas à hiperglicemia crônica, mas alguns 
fatores de risco podem piorar as complicações, 
como: 
- Hipertensão: eventos cardiovasculares (CV), 
nefropatia e retinopatia. 
- Dislipidemia: CV, nefropatia e retinopatia. 
- Tabagismo: CV, nefropatia, retinopatia e 
neuropatia. 
- Álcool: neuropatia. 
Fisiopatologia 
Microvasculares 
Alguns subtipos celulares (endotélio da retina e dos 
glomérulos renais e vasa nervorum) são incapazes 
de regular a entrada de glicose no meio 
intracelular. Desse modo, a hiperglicemia 
desencadeia uma cascata de reações dentro dessas 
células que estreitam a luz dos vasos, havendo 
redução do fluxo sanguíneo e apoptose celular, 
levando a alterações estruturais e funcionais. Essa 
fisiopatologia ocorre principalmente em 
• Endotélio da retina: retinopatia. 
• Endotélio dos glomérulos renais: nefropatia. 
• Vasa nervorum: neuropatia. 
As principais vias patológicas responsáveis por 
essas alterações são: 
- Glicação enzimática irreversível de fatores 
proteicos plasmáticos e teciduais, também 
conhecidos como produtos de glicosilação 
avançada, do inglês AGE (Advanced Glycosylation 
end Products): a lesão endotelial ocorre por ligação 
do AGE ao colágeno dos vasos, formando 
microtrombos com consequente obstrução 
microvascular. 
- Via da hexosamina: a sobrecarga da via glicolítica 
mitocondrial leva também à glicosilação de fatores 
de transcrição (TGF-alfa, TGF-beta 1 e PAI1), 
potencializando a formação de microtrombos. 
- Via dos polióis: a glicose intracelular é reduzida 
em sorbitol pela aldose redutase que, em altas 
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concentrações, aumenta a osmolalidade celular, 
danificando o funcionamento. 
- Ativação da PKC: a hiperglicemia aumenta a 
síntese do diacilglicerol, um ativador da proteína 
KinaseC (PKC), enzima que tem efeitos 
protrombóticos e promove o espessamento da 
membrana basal capilar e proliferação endotelial 
(essa via está mais ativa em glomérulos e retina). 
Macrovascular 
Os principais elementos estão relacionados à 
hiperglicemia e à resistência insulínica (DM2): 
- A hiperglicemia ativa diretamente a formação de 
citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão, 
além de aumentar a atividade plaquetária, 
contribuindo para o estado pró-coagulante. 
- A resistência à insulina leva à dislipidemia (as 
alterações típicas são hipertrigliceridemia, queda 
de colesterol HDL e molécula de LDL pequena e 
densa). Também age diretamente no endotélio 
vascular, ativando vias que promovem o aumento 
de fatores protrombóticos. 
Além das vias patológicas clássicas, fatores como 
inflamação, liberação de neuropeptídios 
(substância P, calcitonin gene-related 
peptide/CGRP, peptídeo relacionado com o gene 
da calcitonina e fator de necrose tumoral alfa/TNF 
– α), estresse oxidativo, desequilíbrio energético, 
desestruturaçãoproteica, efeitos mediados por 
cortisol e diferenças na expressão genética 
relacionadas a polimorfismos associam-se a um 
risco aumentado de complicações, tanto micro 
como macrovasculares. 
Doença renal diabética 
A doença renal diabética (DRD) é caracterizada por 
alterações renais, estruturais e funcionais, 
secundárias ao DM. 
Sua prevalência é de até 40% em DM1 e 20% no 
DM2. 
A cadeia de eventos que leva a essa complicação é 
marcada cronologicamente por: 
Hipertrofia e hiperfiltração glomerular: alterações 
hemodinâmicas devido à hiperglicemia e ativação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que 
levam ao aumento do fluxo sanguíneo glomerular, 
resultando em hipertensão capilar e glomerular e 
consequente aumento da taxa de filtração 
glomerular (TFG). Esse estágio é chamado de 
“hiperfiltração glomerular” e pode ou não 
progredir, por isso ainda chamamos de DRD, tanto 
que quase todos os DM1 desenvolvem essa fase, 
mas menos da metade evolui para DRD. 
Expansão da membrana basal glomerular e 
espessamento mesangial: caso seja mantida a 
hiperglicemia crônica, haverá ativação daquelas 
vias patológicas responsáveis pelas complicações 
microvasculares, com diminuição da produção de 
óxido nítrico e formação elevada de AGE, fator de 
crescimento transformador beta (TGF-beta), fator 
de crescimento endotelial vascular (VEGF) e várias 
outras citocinas pro-inflamatórias, aumentando o 
estresse oxidativo. E, mediada por esse ambiente 
inflamatório, ocorre a vasoconstricção e começam 
a surgir as marcas da glomeruloesclerose diabética 
— hipertrofia das células mesangiais e acúmulo de 
matriz, caracterizado histopatologicamente por: 
• Espessamento da membrana basal dos 
capilares e alterações em podócitos (só visível 
com microscopia eletrônica). 
• Glomeruloesclerose (intercapilar) difusa 
(achado mais comum). 
• Glomeruloesclerose (intercapilar) nodular ou 
lesão de Kimmelstiel-Wilson (lesão mais 
característica). 
Microalbuminúria, seguido de proteinúria 
manifesta: as lesões glomerulares da fase anterior 
fazem o glomérulo perder sua capacidade de 
filtração, havendo passagem de proteína por ele, o 
que acaba sustentando um círculo vicioso de 
alterações hemodinâmicas glomerulares. 
Rins em fase terminal/uremia: à medida em que a 
doença renal diabética progride, há aumento no 
grau de fibrose intersticial/atrofia tubular, o que 
leva ao declínio na TFG. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Rastreamento e classificação 
O rastreio é indicado em todos os indivíduos com: 
DM2: logo ao diagnóstico; e 
DM1: após 5 anos de doença, desde que após início 
da puberdade ou >10 anos de idade, e naqueles 
com HAS, independentemente do tempo de 
doença. 
Após iniciar o rastreamento, este deve ser 
realizado pelo menos uma vez por ano. 
Os exames laboratoriais para rastreamento são: 
- Dosagem da creatinina sérica para o cálculo da 
filtração glomerular estimada (TFGe), pelas 
equações Cockroft-Gault, MDRD ou CKD-EPI. 
- Medida da excreção urinária de albumina (EUA) e 
creatinina, realizada em amostra de urina isolada, 
com a determinação da relação albumina: 
creatinina. É preciso ter 2 de 3 amostras de urina 
alteradas em um intervalo de 3 a 6 meses após a 
primeira alteração. Além disso, para uma avaliação 
adequada, o paciente não pode estar 
apresentando condições que possam elevar a 
proteinúria transitoriamente, como: 
Exercícios intensos; 
Infecções e/ou febre; 
Mau controle glicemico; 
Ingestão de proteínas em excesso; e 
HAS mal controlada, ICC e litíase renal. 
É definida como doença renal do diabetes a partir 
de microalbuminúria A2 e/ou DRC grau 3 ou maior, 
na ausência de sinais e sintomas de outras causas 
de doença renal. 
Sinais de alarme para suspeitar de outras de 
causas de nefropatia 
Ausência de retinopatia diabética 
TFG baixa no diagnóstico ou diminuindo 
rapidamente 
Proteinúria ou síndrome nefrótica de aumento 
rápido 
Hipertensão refratária 
Presença de sedimento urinário ativo 
Sinais ou sintomas de outra doença sistêmica 
> Redução de 30% na TFG em 2-3 meses após o 
início de um inibidor da ECA ou BRA 
Quando se faz o diagnóstico de DRD, é indicado 
monitorar a TFGe e a EUA ao menos 2 vezes ao ano. 
 
Tratamento 
Os principais pilares são: 
• Controle adequado da glicemia. 
• Uso de inibidores de SGLT2 e/ou agonistas do 
receptor de GLP1. 
• Controle da HAS: ≤140/80 mmHg ou ≤130/80 
mmHg (situações especiais: jovens, risco 
elevado de AVC etc.). 
• Bloqueio farmacológico do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (com IECA OU BRA). 
• Controle da dislipidemia. 
• Cessação do tabagismo. 
• Suporte para complicações da DRC. 
Controle da pressão arterial/uso de inibidor do 
sistema renina-angiotensina. 
Na presença de albuminúria A2 ou A3 confirmada, 
é imperativo iniciar um inibidor do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, pois o bloqueio dessa 
via tem efeito renoprotetor, independentemente 
de HAS. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Para isso, utiliza-se: IECA ou BRA. 
Essas classes têm ação antiproteinúrica e 
renoprotetora, isto é, reduzem a progressão para 
estágios mais avançados da DRC. Por isso devem 
estar na maior dose possível, a fim de reduzir a 
albuminúria e atingir a meta pressórica. 
-> NUNCA associar IECA + BRA – risco aumentado 
de hipercalemia e piora aguda da função renal. 
-> Contraindicar se estenose bilateral de artéria 
renal OU creatinina >3,0 mg/dL. 
-> Suspender/não iniciar em situações de 
insuficiência renal aguda. 
Essas drogas dilatam a arteríola eferente (artéria 
que “saE” do glomérulo) para reduzirem a pressão 
de intraglomerular, mas, numa situação de 
perfusão renal “limítrofe”, a redução da pressão 
intraglomerular pode precipitar insuficiência renal 
aguda pré-renal e a elevação de potássio. 
Se paciente com DM + HAS mas sem proteinúria, 
quaisquer das classes consideradas como primeira 
linha para HAS podem ser usadas. 
Controle do DM 
Diante de qualquer complicação crônica 
microvascular, o controle glicêmico deve ser 
intensificado, uma vez que reduz efetivamente a 
progressão dessas complicações. 
Inibidores da SGLT2: ao reduzirem a reabsorção da 
glicose tubular renal, diminuem: peso, pressão 
arterial sistêmica e intraglomerular e, com isso, 
conseguem melhorar de maneira significativa os 
desfechos renais desfavoráveis, tais como: redução 
da TFGe, aumento da albuminúria em progressão 
para diálise e até mesmo morte de causas 
cardiovasculares. 
• Empaglifozina; 
• Dapaglifozina; 
• Canaglifozina. 
Agonistas de GLP1: também possuem efeitos 
diretos no rim e reduzem o risco de nova ou a piora 
da nefropatia. 
• Liraglutida; 
• Dulaglutida; 
• Semaglutida. 
Essas medicações são para o tratamento do DM2, 
portanto não há evidência de benefício para DM1 
com nefropatia. 
 
Suporte para complicações da DRD 
As complicações relacionadas à insuficiência renal 
crônica ocorrem mais precocemente no paciente 
diabético, e quando a TFG < 60 mL/min/1,73 m² já 
é necessário rastrear alterações eletrolíticas, 
acidose metabólica, anemia e doença óssea. E 
quando TFG < 30 mL/min/1,73 m² é recomendado 
seguir com nefrologia. 
Retinopatia diabética (RD) 
Ela é causada por lesões progressivas na 
microvasculatura da retina, que geram maior 
permeabilidade vascular, exsudação retiniana e 
áreas de má perfusão. A progressão da hipóxia 
promove a liberação local de fatores angiogênicos 
(IGF-1 e VEGF), culminando com proliferação 
patológica de neovasos (neovasculogênese), 
podendo levar à perda visual ou até à cegueira. 
A retinopatia diabética (RD) engloba as formas não 
proliferativas (leve, moderada e grave), 
proliferativa e edema macular e é uma das causas 
mais importantes de perda visual em todo o 
mundo, sendo a principal causa de deficiência 
visual em pacientes entre 25 e 74 anos de idade. 
Outras lesões oftalmológicas também são mais 
comunsno DM, como glaucoma neovascular e 
catarata subcapsular. 
Rastreamento 
O rastreio anual por meio da fundoscopia indireta 
inicia-se a partir do diagnóstico no DM2 e, no DM1, 
a partir de cinco anos de doença ou antes, se 
gestação e puberdade. 
O primeiro exame deve ser completo e realizado 
por um oftalmologista, preferencialmente 
especialista em DM. Além de ser feita a 
fundoscopia indireta com dilatação pupilar com 
colírio midriático, o exame deve abranger a busca 
por outras doenças, como glaucoma e catarata. 
Quem determinará a periodicidade desse exame é 
o próprio oftalmologista, mas geralmente é anual. 
Classificação 
A retinopatia é classificada em retinopatia 
diabética não proliferativa (RDNP) e proliferativa. 
Quando ocorre lesões especificamente na mácula, 
é chamada de edema macular. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Para a prova, leu “neovasos”, “descolamento ou 
hemorragia vítrea” = retinopatia diabética 
proliferativa. 
Outra complicação oftalmológica é o edema 
macular, uma complicação muito grave que pode 
aparecer em qualquer um desses estágios, mesmo 
nos mais leves, caso os exsudatos duros atinjam a 
fóvea, podendo levar à perda de visão. 
 
Como avaliar o fundo de olho 
No fundo de olho normal, temos o nervo óptico 
(círculo brilhante) e a mácula (círculo opaco). 
 
Edema do nervo óptico (edema de papila), que 
caracteriza a retinopatia hipertensiva estágio 4. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Quando temos alteração dos vasos (observe a 
Figura 2), visualizamos: o microaneurisma (A), um 
ponto vermelho bem pequeno, que é o primeiro 
estágio; a evolução desse achado é a hemorragia 
em chama de vela (C), ponto bem maior e um 
pouco borrado. Os pontos brilhantes são os 
exsudatos duros (B), que progridem para os 
algodonosos (D). 
Tratamento 
Controle pressórico rigoroso. 
Controle lipídico. 
Cessação do tabagismo. 
Tratamento da anemia (se existente, pode piorar a 
retinopatia). 
Tratamento da nefropatia e da proteinúria 
(complicações bastante associadas). 
Otimização do controle glicêmico. 
Exercícios aeróbicos de moderada a alta 
intensidade e exercícios de resistência estão 
contraindicados nos pacientes com RD não 
proliferativa grave e RD proliferativa pelo risco de 
hemorragia vítrea e descolamento de retina. 
Uso de ácido acetilsalicílico: ele não é 
contraindicado e pode ser utilizado como proteção 
cardiovascular em pacientes com RD, inclusive na 
forma proliferativa. 
Alguns tratamentos específicos são utilizados 
principalmente para as formas proliferativas da 
retinopatia e do edema macular. O principal é a 
panfotocoagulação a laser, que tem o objetivo de 
regredir os neovasos, evitando a progressão da 
complicação, mas não reverte a acuidade visual 
que foi perdida. 
 
Neuropatia 
A neuropatia diabética (ND) é definida como a 
presença de sintomas e/ou sinais de disfunção de 
nervo periférico em pessoas com DM, após a 
exclusão de outras causas. 
Até 10% das neuropatias em portadores de DM 
não são por consequência do diabetes, sendo 
fundamental, na história e nos exames 
laboratoriais, avaliar os principais diagnósticos 
diferenciais, como: neuropatia alcoólica, mieloma 
múltiplo, deficiência de B12, vasculite, 
hipotireoidismo, hanseníase, hepatites e HIV. 
Fibras nervosas: fibras C e D (delta) são as fibras 
relacionadas ao Calor e à Dor, sendo que a Delta é 
mielínica, ou seja, é mais rápida e, por isso, 
também é responsável pela dor AGUDA. 
Perdoe o português, mas para decorar vale tudo… 
Lembre-se: fibra C = Cem(sem) mielina. 
Classificação 
A forma mais comum de neuropatia diabética é a 
polineuropatia sensitiva (ou sensitivo-motora), que 
é simétrica distal. 
A amiotrofia (atrofia muscular) diabética cursa com 
dor e perda de sensibilidade na parte proximal dos 
membros inferiores, associada à fraqueza e atrofia 
uni ou bilateral. 
Parece estar associada a fatores autoimunes e 
inflamatórios, motivo pelo qual são utilizados no 
tratamento corticosteroides e imunoglobulina. 
Neuropatia sensorial aguda 
Forma rara de neuropatia, com sintomas dolorosos 
e de difícil controle. Pode ser desencadeada por 
grande variabilidade glicêmica (como no início de 
 Natalia Quintino Dias 
 
insulina ou descompensação aguda). É 
autolimitada, mas pode permanecer de 6 a 12 
meses após a estabilização dos níveis da glicemia. 
Polineuropatia difusa sensitiva crônica (distal e 
simétrica) 
É a forma mais comum da ND, em especial a 
polineuropatia sensitiva distal (PSD), 
representando cerca de 80% das ND, e já está 
presente no diagnóstico em até 20% dos pacientes 
com DM2. 
Desenvolve-se de maneira lenta, progressiva e 
simétrica, tem progressão comprimento-
dependente; por isso, geralmente, inicia-se em 
membros inferiores, mas pode evoluir para os 
membros superiores, padrão esse conhecido como 
“botas e luvas”. 
Inicialmente, os sintomas mais comuns são 
relacionados com a lesão de fibras finas (tipo C e 
tipo A delta), manifestando-se com dor e disestesia 
(queimação, parestesias, hiperestesia, dor com 
piora noturna e formigamento). A associação da 
disautonomia é frequente e podemos encontrar 
também desidrose e pele ressecada. 
Isso não quer dizer que o envolvimento de fibras 
grossas (fibras A alfa e beta) sempre vem depois. 
Eles podem ser até mais precoces, mas suas 
manifestações incluem dormência e perda da 
sensibilidade tátil (protetora), o que muitas vezes 
não é percebido clinicamente, sendo fundamental 
o rastreamento por meio do monofilamento de 10 
gramas e com diapasão de 128 Hz, para testar a 
sensibilidade vibratória. 
Neuropatia difusa autonômica 
Caracteriza-se pelo envolvimento de fibras finas 
amielínicas (fibras C) do sistema nervoso periférico. 
O vago é o principal nervo acometido (pois é o mais 
longo). 
Geralmente, é assintomática e subdiagnosticada. 
Estima-se que aproximadamente 50% dos 
pacientes com DM1 e 70% dos pacientes com DM2 
apresentem algum envolvimento autonômico, 
embora apenas 14% apresentem formas 
moderadas a graves da doença. 
As principais manifestações clínicas da neuropatia 
autonômica diabética são: hipoglicemia 
assintomática, taquicardia em repouso, hipotensão 
ortostática, gastroparesia, constipação, diarreia, 
incontinência fecal, disfunção erétil, bexiga 
neurogênica e disfunção sudomotora com 
aumento ou diminuição da sudorese. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Amiotrofia (radiculopatia motora proximal) 
Essa forma de neuropatia é associada a alterações 
microvasculares que levam à isquemia das fibras 
nervosas; por isso, é mais frequente em idosos. 
Assim como na neuropatia aguda, está relacionada 
a grande variabilidade glicêmica (hiper e 
hipoglicemias). 
Mononeuropatia craniana 
Das formas de neuropatia focal, é a mais comum. 
O par craniano mais acometido é o oculomotor (III 
par), seguido pelo troclear (VI) e facial (IV). 
O quadro clínico é de início abrupto e inclui 
diplopia e ptose (queda da pálpebra superior). A 
progressão do défice dá-se em 1 ou 2 dias. Metade 
dos pacientes tem dor associada e ocorre 
recuperação espontânea em 2 a 3 meses. 
Rastreamento 
Deve ser rastreada anualmente a partir do 
diagnóstico de DM2 e, se DM1, a partir de cinco 
anos de doença ou na puberdade. 
O rastreamento deve englobar o exame geral do 
pé, com o objetivo de identificar a neuropatia e 
evitar a progressão para o “pé diabético”, que já 
seria uma complicação grave. 
- Inspeção: procurar alterações dermatológicas e 
musculoesqueléticas, locais de hiperemia, 
ulcerações, rachaduras, calosidades e pontos de 
infecção, incluindo a região interdigital. 
- Palpação: avaliar dor e calor, além de palpação 
dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, 
bilateralmente. 
- Avaliação neurológica, buscando identificar não 
apenas a presença da disfunção, mas também o 
risco futuro de complicações. Dessa forma, deve 
incluir a avaliação da:• Sensibilidade protetora: monofilamento de 
10g para avaliar pé de risco; 
o Função de fibra fina: sensibilidade 
dolorosa: usando um objeto pontiagudo e 
outro com ponta romba. Sensibilidade 
térmica: usando um objeto “frio” e outro 
“quente”. 
o Função de fibra grossa: Sensibilidade 
vibratória: usando um diapasão de 128 Hz. 
Reflexo aquileu. O próprio monofilamento 
de 10 g. 
A principal etapa é o monofilamento de 10 gramas, 
pois identifica o pé insensível, em risco de 
ulceração e, consequentemente, de amputação. 
Porém, se sensibilidade preservada, não afasta ND. 
O rastreio para neuropatia autonômica também é 
indicado. Ela é realizada por meio da frequência 
cardíaca de repouso (positivo se FC >100 bpm) e na 
medida da pressão em decúbito e ortostase (com 
diferença de 3 a 5 minutos entre elas): se queda 
sistólica maior que 20 mmHg ou diastólica >10 
mmHg, está feito o diagnóstico. 
Outro teste que deve ser realizado em todos os 
pacientes com DM maiores que 50 anos ou 
naqueles com um fator de risco cardiovascular 
adicional é o índice tornozelo-braquial (ITB), 
método de rastreamento da doença arterial 
obstrutiva periférica (complicação macrovascular). 
 
Tratamento 
O controle da hiperglicemia, HAS e dislipidemia e a 
orientação para cessação do tabagismo, dieta 
adequada e atividade física podem reduzir a 
progressão da ND. Mas a principal parte do 
tratamento é sintomática, para controle da dor. 
A própria otimização do controle glicêmico já pode 
auxiliar no controle da dor, porém há algumas 
medicações, como: 
- Antidepressivos tricíclicos: apesar de “potentes”, 
principalmente a imipramina e a amitriptilina, 
possuem muitos efeitos colaterais, incluindo 
sintomas anticolinérgicos. São contraindicados em 
pacientes com doença cardiovascular estabelecida 
e neuropatia autonômica pelo risco maior de 
morte súbita. 
- Anticonvulsivantes: pregabalina (primeira opção), 
gabapentina e carbamazepina. 
- Inibidores de receptação de serotonina e 
norepinefrina (SNRI): duloxetina e venlafaxina. 
- Inibidores de recaptação de serotonina: 
paroxetina e citalopram. 
 Natalia Quintino Dias 
 
- Agentes tópicos: capsaicina tópica (inicialmente 
pode haver exacerbação dos sintomas, com 
melhora depois de 2 a 3 semanas de uso, sendo 
indicado o uso por até 8 semanas), clonidina tópica 
(inibe o estímulo simpático). 
Evitar uso de opioides, reservados apenas para 
casos de refratariedade. 
Pé diabético 
O pé diabético (PD) representa uma situação de 
infeção, ulceração e/ou destruição dos tecidos 
profundos do pé. 
O PD é um misto das complicações e tanto pode ter 
componente neuropático como isquêmico, com 
graus variados de doença arterial periférica. 
O diagnóstico de infecção é CLÍNICO e os principais 
sinais que indicam INFECÇÃO DE ÚLCERA 
DIABÉTICA são: secreção purulenta e celulite 
adjacente. 
Etiologias 
As úlceras são classificas em 3 grupos: 
Neuropáticas (mais frequente – 60% dos casos) 
São indolores e associadas a calosidades, pele seca 
com fissuras e rachaduras, veias dorsais dilatadas, 
hiperemia e deformidades locais. A base da úlcera 
contém tecido granuloso, e clinicamente o 
paciente apresenta pulsos palpáveis, com ausência 
ou redução dos reflexos tendinosos profundos. 
Quando associada à infecção, é chamada de 
gangrena úmida. 
 
Isquêmicas (10% dos casos) 
Localizam-se geralmente nas extremidades dos 
dedos, costumam ser dolorosas e associadas à pele 
cianótica, unhas atrofiadas e micóticas, pulsos 
diminuídos e palidez do membro. As úlceras têm 
margens irregulares, não têm exsudato (por isso, 
quando infectadas, chamamos de gangrena seca) e 
podem apresentar tecido necrótico. Em geral, 
calos e deformidades estão ausentes 
(diferentemente das neuropáticas). 
 
Neuroisquêmicas (30% dos casos) 
São úlceras com características mistas, 
neuropáticas e isquêmicas. A clínica depende de 
qual é o mecanismo fisiopatológico predominante. 
Avaliação 
Para classificar a lesão, deve-se levar em 
consideração profundidade, presença de isquemia 
ou de infecção, entre outros fatores associados à 
úlcera. 
Tratamento 
As principais abordagens são: 
Cuidados locais: limpeza com soro fisiológico e 
curativos periódicos, desbridar as áreas necróticas 
de forma manual ou química e retirar calosidades 
adjacentes preventivamente. Nunca usar 
antibiótico tópico (proscrito). 
Controle de fatores clínicos associados: bom 
controle glicêmico e pressórico e tratamento de 
edema periférico, além da cessação do tabagismo. 
Alívio da carga e da pressão: a principal causa de 
não fechamento das úlceras em pés diabéticos é a 
não remoção da carga; para isso, usamos gesso de 
contato total. Esse tratamento é contraindicado na 
presença de infecção ou isquemia, e uma 
 Natalia Quintino Dias 
 
alternativa é o uso de botas imobilizadoras, como 
robofoot. 
Tratamento da infecção 
Em infecções leves, as bactérias Gram-positivas 
(estreptococo e estafilococo) costumam ser os 
únicos agentes. Casos graves estão associados à 
infecção por Gram-negativos (E. coli, Klebsiella, 
Enterobacter) e aos anaeróbios, sendo, portanto, 
polimicrobianas. 
A base do tratamento é a antibioticoterapia de 
amplo espectro e o desbridamento cirúrgico. 
O ATB é iniciado de forma empírica. A escolha do 
ATB e a forma de administração dependem da 
gravidade do quadro e da flora esperada. 
- Em quadros brandos, o antibiótico pode ser feito 
por via oral, enquanto nos graves deve ser feito, 
obrigatoriamente, por via endovenosa. 
- Os antibióticos tópicos não possuem 
comprovação de eficácia e são contraindicados. 
Opções: 
Casos leves – duração de 7-14 dias 
- Amoxicilina com clavulanato; 
- Cefalexina; 
- Ciprofloxacino + clindamicina. 
Casos graves – duração de 14-28 dias 
- Vancomicina + Ciprofloxacino + metronidazol; 
- Vancomicina + meropenem. 
Além da antibioticoterapia, o desbridamento 
cirúrgico dos tecidos desvitalizados é fundamental 
para a boa recuperação, sendo a amputação 
necessária nos graus 4 e 5 (gangrena) e em casos 
de osteomielite grave e/ou refratária. 
Na falta de resposta, devemos pensar em 
osteomielite. Seu diagnóstico é feito pela 
ressonância magnética (melhor exame) ou por um 
probe inserido na úlcera: se chegar até o osso, o 
diagnóstico de osteomielite é quase certo. Nos 
casos de osteomielite, deve ser realizada biopsia 
óssea para tratamento guiado e estender o tempo 
de antibioticoterapia por pelo menos oito 
semanas. 
Artropatia de Charcot 
A neuroartropatia de Charcot (NC) é uma síndrome 
caracterizada por processo inflamatório 
descontrolado e persistente que afeta ossos, 
articulações e partes moles do pé, predispondo a 
ocorrência de osteólise e colapso da articulação do 
médio pé, chamado de “pé em mata-borrão”. 
 
 
O sintoma mais precoce é calor local, e 
confirmamos por meio da radiografia simples ou 
ressonância magnética do local suspeito. O 
tratamento principal consiste em repouso, 
imobilização e retirada de carga. 
Medidas de prevenção 
Inspeção diária pelo próprio paciente. 
Cortar unhas retas. 
Em caso de neuropatia, usar calçados apropriados. 
Não andar descalço. 
Cuidar de calos e alterações ungueais (podologia). 
Enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos. 
Procurar auxílio médico, caso úlcera. 
Usar meias brancas (mais fácil para identificar 
feridas). 
Hidratar o pé (exceto entre os dedos). 
Complicações macrovasculares 
São: o infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente 
vascular encefálico (AVC) e doença arterial 
obstrutiva periférica (DAOP). 
Deve-se realizar a estratificação de risco 
cardiovascular do paciente. 
A partir de risco intermediário, já é indicado iniciar 
estatina. 
Na prática: DM acima de 40 anos + quaisquer 
outros fatores de risco = alto risco = estatina de alta 
potência. Têm duas exceções que fogem à essa 
regra: 
-- Pacientes com < 40 anos, mas quetêm DM2 e 
alto risco cardiovascular, que têm indicação de 
receber estatina de moderada intensidade. 
-- Pacientes que já tiveram algum evento 
cardiovascular, e esses sim, independentemente 
da idade e do nível de colesterol, devem receber 
estatina de alta intensidade. 
Outra utilidade da estratificação do risco CV é na 
definição da meta pressórica, sendo os alvos para: 
- Maior risco cardiovascular (risco calculado em 10 
anos ≥15%): pressão arterial < 130/80mmHg. 
 Natalia Quintino Dias 
 
- Menor risco de doença cardiovascular (risco 
<15%): PA de 140/90mmHg. 
Deve-se considerar AAS (75-162 mg/dia) em 
diabéticos com mais de 50 anos e pelo menos um 
fator de risco principal adicional (história familiar 
de doença CV prematura, hipertensão, 
dislipidemia, tabagismo ou doença renal 
crônica/albuminúria) e que não apresentam risco 
aumentado de sangramento (por exemplo, idade 
>70 anos, anemia, doença renal dialítica). 
É importante estimular a mudança de estilo de 
vida, incluindo cessação do tabagismo, dieta e 
atividade física. 
Tratamento 
Alvos do tratamento 
Perfil glicêmico 
Os alvos para cada paciente devem ser 
individualizados. Alguns critérios permitem que o 
tratamento seja menos rigoroso: 
- Presença de doença macrovascular estabelecida 
(IAM ou AVC). 
- Baixa expectativa de vida. 
- Baixa motivação para realizar o tratamento. 
- Impossibilidade pessoal ou social de exercer 
todos os requisitos para o cuidado com o diabetes. 
- Falta de recursos. 
- Risco de hipoglicemia (principal). 
Para a maior parte dos adultos com DM, o alvo é 
de HbA1c ≤ 7%. 
Para recém-diagnosticados: HbA1c < 6,5%. 
Em idosos ou paciente com mais complicações: 
HbA1c < 8%. 
Glicemia pré-prandial < 100mg/dL (SBD) OU 80-
130mg/dL (ADA). 
Glicemia pós-prandial < 160mg/Dl (SBD) OU < 
180mg/dL (ADA). 
Imunizações 
O Ministério da Saúde recomenda que crianças e 
adultos com diabetes realizem todas as doses das 
vacinas, de acordo com o calendário vigente, além 
de ser indicada: 
- Vacina contra influenza: a partir 6 meses de idade, 
devendo ser administrada anualmente. 
- Vacina contra herpes-zoster: adultos > 60 anos, 
independentemente de história prévia da doença. 
- Vacina contra hepatite B. 
- Vacina contra pneumonia pneumocócica. 
 
Dieta 
A Associação Americana de Diabetes (ADA) reforça 
alguns pilares no tratamento nutricional: 
- Reduzir a ingestão calórica. 
- Manter uma alimentação balanceada: 15% de 
proteínas, 25% de gorduras e 60% de carboidratos. 
- Restringir para menos de 7% as calorias do dia 
compostas por gorduras saturadas e zero de 
gordura trans na alimentação cotidiana. 
- Trocar açúcar por adoçante e evitar bebidas 
adoçadas. 
- Limitar a ingestão de álcool: no máximo uma dose 
por dia para mulheres e duas doses por dia para 
homens. 
- Aumentar a ingestão de fibras: 14 g de fibras para 
cada 1.000 kcal da dieta. 
Antidiabéticos não insulínicos 
Podem ser utilizados isoladamente, combinados 
entre si ou mesmo com insulina, a fim de que se 
alcance a meta glicêmica preconizada para cada 
paciente. 
 Natalia Quintino Dias 
 
São divididos em 5 grupos, de acordo com o efeito 
metabólico: 
-- Insulinas. 
-- Sensibilizadores de insulina: biguanidas e 
iazolidinedionas (glitazonas). 
-- Secretagogos: glinidas e sulfonilureias. 
-- Incretinomiméticos: agonistas do receptor de 
GLP-1 e inibidores de DPP4. 
-- Espoliadores de glicose: inibidores de SGLT-2 
(glicosúricos) e inibidores da absorção intestinal de 
glicose. 
 
Doença renal crônica 
- Aqueles que podem ser usados na DRC grave: 
tiazolidinediona, iDPP4 e aGLP-1. 
- Os que não deveriam ser prescritos em pacientes 
com TGF menor que 30 mL/ min: metformina, 
glifozinas, acarbose e maioria das sulfonilureias. 
- E não esqueça dos ajustes da metformina 
conforme a função renal, já que é a droga de 
escolha para iniciar o tratamento na maioria dos 
diabéticos. 
Sensibilizadores de insulina 
São medicações que reduzem a resistência 
insulínica, sem aumentar a secreção pancreática 
de insulina; portanto, com baixo risco de 
hipoglicemia. 
Biguanidas 
Atualmente, a metformina (MTF) é a única 
biguanida utilizada na prática clínica. 
A metformina reduz a resistência hepática à 
insulina por meio da ativação do AMP-quinase 
(AMPK). Assim, o fígado começa a “perceber” 
melhor a glicose e: 
- Reduz a produção hepática de glicose. 
- Aumenta oxidação de ácidos graxos (reduzindo 
ácidos graxos livres na circulação). 
 Natalia Quintino Dias 
 
- Aumenta a captação de glicose. 
- E nas células intestinais, a MTF bloqueia a 
oxidação da glicose, desviando o metabolismo 
celular para via anaeróbia, com produção de 
lactato. O lactato intestinal entra na circulação 
portal e será convertido de volta em glicose no 
fígado; no entanto, essas reações acabam 
dissipando energia, o que contribui para a discreta 
perda de peso. Essa via também explica o risco 
aumentado de acidose lática. 
Modo de prescrever 
Deve ser administrada após as refeições, iniciando-
se com 500 ou 850 mg/dia e aumentando 
semanalmente, em duas ou três refeições, até 
2.550 mg/ dia. 
As apresentações de liberação lenta (Glifage XR) 
podem ser administradas uma vez ao dia ou 
divididas em 2 ou 3 vezes. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
Os principais efeitos adversos e limitantes do uso 
da MTF são os sintomas gastrointestinais (diarreia, 
náuseas, dor e desconforto abdominal), que 
podem ocorrer em 5-15% dos pacientes. 
Geralmente, os efeitos são transitórios e podem 
melhorar com redução temporária de dose, 
administração com refeições ou uso de 
formulações de longa duração (Glifage XR). 
A MTF pode reduzir a absorção da vitamina B12; 
por isso, é sugerida a monitorização. 
O efeito mais grave da MTF é a acidose láctea, que 
é muito rara. Alguns cuidados são preconizados a 
fim de evitar essa complicação: é contraindicada na 
doença renal crônica grave (taxa de filtração 
glomerular < 30mL/ minuto/1,73 m²), doença 
hepática avançada ou qualquer condição que 
predisponha à hipóxia ou redução da perfusão 
tecidual. Além disso, deve ser suspensa em casos 
de insuficiência renal aguda ou em situações de 
risco para piora da função renal, como antes de 
procedimentos cirúrgicos ou uso de contrastes 
iodados, e reiniciada dois dias após, se a creatinina 
sérica estiver normal. 
Tiazolidinedionas 
A única medicação comercialmente disponível 
dessa classe é a pioglitazona. Maior parte das 
drogas dessa classe teve seu uso descontinuado 
por hepatotoxicidade (troglitazona) e possível 
aumento do risco cardiovascular (rosiglitazona). 
Mecanismo de ação 
As glitazonas são agonistas do ativador do receptor 
nuclear gama do peroxissomo (PPAR – γ). Essa ação 
diminui a resistência insulínica periférica e 
hepática, resultando no aumento da 
disponibilidade insulinodependente de glicose 
(aumento da captação pelos tecidos) e diminuição 
da liberação de glicose hepática. 
O PPAR – γ tem alta expressão no tecido adiposo, 
por isso a pioglitazona promove adipogênese em 
tecido subcutâneo, o que pode levar a ganho de 
peso, mas reduz depósitos ectópicos (viscerais) de 
gordura no músculo e no fígado, melhorando 
inclusive a esteatose hepática. 
Modo de prescrever 
A dose da pioglitazona é de 15 a 45 mg/dia. 
Não necessita de ajuste para função renal, mas, 
nessa circunstância, deve-se avaliar o risco de piora 
do edema. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
O efeito colateral mais comum é o ganho de peso, 
em torno de 4 a 5 kg. Já o mais grave é o aumento 
do risco de insuficiência cardíaca, causada por 
retenção hídrica. 
A retenção hídrica ocorre porque há aumento da 
expressão de canais de sódio nos túbulos renais 
que estimula a reabsorção de sódio, sendo 
contraindicada em pacientes com insuficiência 
cardíaca sistólica. 
Outro efeito colateral relevante é a redução da 
massaóssea com aumento do risco de fratura, que 
ocorre pela ação de classe no PPAR – γ do osso, 
estimulando a diferenciação de células-tronco 
mesenquimais em adipócitos, em vez de 
osteoblastos. 
Secretagogos de insulina 
Essas medicações “forçam” as células beta 
pancreáticas a produzirem insulina, 
independentemente da glicemia. 
A hiperinsulinemia pode aumentar risco de 
hipoglicemia e ganho de peso (a insulina é um 
hormônio anabólico). 
Mecanismo de ação 
As sulfonilureias e as glinidas aumentam a secreção 
de insulina pelas células beta pancreáticas. O 
mecanismo base dessas 2 classes de secretagogos 
é através da ligação no sítio sulfonil (das 
sulfonilureias) ou benzamido (das glinidas), ambos 
 Natalia Quintino Dias 
 
no canal das sulfonilureias (SUR1), que se fecha, 
levando ao influxo de cálcio e estimulação da 
secreção de insulina. 
Sulfonilureias 
As sulfonilureias foram os primeiros antidiabéticos 
orais usados na prática clínica. 
São classificadas em primeira geração: tolbutamida 
e clorpropamida; e em segunda geração, que tem 
menor risco de hipoglicemia: glibenclamida 
(gliburida), gliclazida, glipizida e glimepirida. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
O efeito colateral mais preocupante é a 
hipoglicemia e suas complicações: rebaixamento 
do nível de consciência, queda, arritmias, 
demência, eventos cardiovasculares. 
Quanto ao ganho de peso, ele decorre do efeito 
anabólico da insulina, podendo haver aumento de 
1 a 4 kg, em geral no início do tratamento, com 
estabilização seis meses após o uso da medicação. 
Glinidas 
As meglitinidas têm ação mais rápida e já começam 
a agir após 5 a 10 minutos de sua administração, 
com pico de ação mais curto (uma hora) e menor 
duração — 1,5 a 5 horas (repaglinida e nateglinida, 
respectivamente). 
Com esse perfil, são úteis para cobrir o incremento 
da glicemia após as refeições. Portanto, são 
administradas 1-30 minutos antes das principais 
refeições. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
Semelhantes às sulfonilureias. 
Incretinomiméticos 
Existem duas classes de medicações que atuam 
nessa via: 
1. Os agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1), que 
estimulam diretamente essa via de modo 
extremamente potente. 
2. Os inibidores da dipeptidil peptidase tipo IV 
(iDPP4), que aumentam a atividade do GLP1 
endógeno, por impedir sua degradação pela 
dipeptidil peptidase. 
Efeito incretínico: nome dado ao incremento 
adicional da liberação de insulina, quando a glicose 
é administrada por via oral em relação à via 
parenteral. Esse fenômeno foi identificado no 
início do século passado, mas ninguém entendia o 
motivo, até que, nas últimas décadas, descobrimos 
quem são as incretinas: os hormônios GLP-1 
(peptídeo 1 tipo glucagon) e o GIP (peptídeo 
insulinotrópico dependente de glicose) produzidos 
pelas células “L” e “K” intestinais, respectivamente. 
Então, as incretinas são produzidas quando o 
alimento chega ao intestino, sendo uma forma dele 
informar ao resto do organismo: “ei, se preparem 
que a glicose está chegando”. Assim, ele “solicita” 
que as células beta do pâncreas comecem a 
produzir insulina e que as células alfa diminuam a 
secreção de glucagon. Além disso, agem até no 
hipotálamo, ativando a via anorexigênica. 
Todo esse mecanismo é glicose-dependente, o que 
é ótimo, pois o estímulo farmacológico possibilita 
um bom controle glicêmico, com baixo risco de 
hipoglicemia e sem ganho de peso. 
Agonista do receptor de GLP-1 
Além de melhorar o controle glicêmico, promove 
uma importante perda de peso, reduz a progressão 
da nefropatia e diminui o risco de doença 
cardiovascular (CV). 
As medicações dessa classe terminam em gluTIDA 
– liraGLUTIDA, semaGLUTIDA, dulaGLUTIDA, 
exenaTIDA e lixisenaTIDA. 
Mecanismo de ação 
Agem ativando o receptor do GLP-1 em diversos 
órgãos, sendo as principais ações no: 
Pâncreas: potencializa a secreção de insulina em 
resposta à alimentação e reduz secreção de 
glucagon. 
Fígado: aumenta estoques de glicogênio. u 
Cérebro: aumenta saciedade, auxiliando no 
controle de peso. 
Estômago: reduz o esvaziamento gástrico, atuando 
nos mecanismos da saciedade, também 
contribuindo para a perda de peso. 
Tecido adiposo: aumenta termogênese, lipólise e, 
com isso, o gasto energético. 
Músculo: aumenta a captação de glicose. 
Além das ações glicêmicas, há redução da pressão 
arterial — no rim, aumenta a eliminação de sódio 
(inibe bomba Na+/H+ no túbulo proximal) e tem 
efeito vasodilatador. 
Por todos esses mecanismos, essa é uma das 
classes mais potentes em relação à queda de 
HbA1c, pois, além do efeito glicêmico que faz 
reduzir até 1,8% na HbA1c, há o efeito 
“comportamental” — já que sua ação 
anorexigênica facilita a adesão à dieta, o que 
 Natalia Quintino Dias 
 
possibilita perda de peso e, INDIRETAMENTE, a 
redução da resistência insulínica, podendo até 
dobrar seu impacto na queda da HbA1c. 
Modo de prescrever 
Recomenda-se iniciar o tratamento com doses 
baixas, e aumentar progressivamente, a cada 7 a 
14 dias, até a dose máxima, com titulação ainda 
mais lenta em idosos. 
A maior parte dos medicamentos dessa classe são 
aplicados por via subcutânea (SC), com exceção da 
semaglutida oral (Rybelsus), que, além da via de 
administração a dose também é diferente, sendo 
utilizada nas doses de 3, 7 e 14 mg por dia, além da 
necessidade de aplicação diária, é necessário 
tomar em jejum e ao menos 30 minutos antes da 
refeição. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
Em geral, são bem tolerados, mas, inicialmente, 
pode haver sintomas gastrointestinais, como 
náuseas (relacionadas à redução do esvaziamento 
gástrico), que melhoram com a 
redução/progressão mais lenta das doses. 
Reações nos locais de aplicação podem ocorrer e 
são mais comuns nas formulações semanais. 
É contraindicado em portadores de neoplasia 
endócrina múltipla do tipo 2 ou pacientes com 
história familiar de carcinoma medular. 
Gliptinas (DPP4) 
As gliptinas (sitagliptina, linagliptina, alogliptina, 
vildagliptina e saxagliptina) são inibidores da 
dipeptidil peptidase tipo IV. 
O DPP4 degrada o GLP-1, por isso, ao inibi-los, os 
níveis séricos GLP-1 aumentam, melhorando o 
controle glicêmico, mas sem impacto no peso. 
É comum em questões de prova confundirmos o 
mecanismo iDPP4 com aGLP-1. Lembre-se de que 
DPP4 DESTRÓI/Degrada. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
Não se deve associar os iDPP4 com os aGLP-1. 
Os inibidores de DPP4 são bem tolerados, embora 
estejam associados a um discreto aumento do risco 
de infecções de vias aéreas superiores, além de 
cefaleia, mialgia e artralgia. Geralmente, esses 
sintomas melhoram espontaneamente, mas, caso 
persistam, desaparecem após descontinuação da 
droga. 
Não é recomendado o uso de saxagliptina e 
alogliptina em pacientes com insuficiência 
cardíaca. 
Espoliadores de glicose 
Essa classificação não existe em livros 
Estão incluídos os inibidores da enzima alfa-
glicosidase, que “espoliam” a glicose por meio do 
intestino; e os inibidores do canal SGLT-2, os quais 
“espoliam” a glicose por via renal, ou seja, perdem 
pela urina. 
Inibidores da alfa-glicosidase 
São oligossacarídeos complexos, que inibem por 
competição as enzimas alfa-glicosidases da borda 
em escova dos enterócitos nas vilosidades 
intestinais, impedindo a quebra do amido, dextrina 
e dissacarídeos, em monossacarídeos, por isso 
reduzem sua absorção. 
A acarbose é único da classe disponível no Brasil. 
Ela age, principalmente, na glicemia pós-prandial e, 
por isso, é administrada antes das três refeições 
principais, sendo iniciada com 25 mg (1 a 2 vezes 
dia), aumentando lentamente até 50-100 mg, a 
cada refeição. 
Contraindicações e efeitos colaterais 
A principal limitação da classe são os efeitos 
gastrointestinais (diarreia, flatulência e 
desconforto abdominal) relacionados à passagem 
de carboidratosnão digeridos pelo cólon, no qual 
vão ser metabolizados pela flora local, com 
produção de gás metano. 
É contraindicada em pacientes com disfunção renal 
grave. 
Inibidores de SGLT-2 
Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 
(iSGLT-2) são derivados da molécula florizina, 
extraída da casca da macieira, e têm mecanismo de 
ação único, por meio do aumento da excreção de 
glicose pela urina. 
No Brasil, temos disponíveis a empaglifozina, 
canaglifozina e dapaglifozina. 
Mecanismo de ação 
Essas medicações inibem os canais SGLT-2, que são 
cotransportadores de sódio e glicose no segmento 
S1 do túbulo contorcido proximal, responsáveis 
por reabsorver mais de 90% da glicose filtrada 
pelos rins e, assim, impedem que a glicose seja 
reabsorvida. Dessa forma, o mecanismo tem como 
principal efeito a glicosúria. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Esse mecanismo é autolimitado na redução da 
glicemia, pois a glicosúria é compensada pelo 
aumento da produção de glucagon. 
Benefícios da classe: A perda de glicose pela urina 
(até 80 g) leva a um déficit calórico (320 kcal), 
inclusive com redução de peso (2 a 4 kg). Além 
disso, aumento da excreção urinária de sódio e 
água reduz os níveis de pressão arterial (4-6 
mmHg). 
Contraindicações e efeitos colaterais 
O efeito colateral mais comum é o aumento de 
infecções do trato gênito urinário, pelo aumento 
da glicose na região genital, com maior 
proliferação de bactérias e fungos, mas geralmente 
as infecções são leves. 
Apesar de raro, a cetoacidose (CAD) euglicêmica 
pode ocorrer, pois os iSGLT2 reduzem glicemia, 
sem aumentar o nível ou a ação da insulina; 
portanto, pode promover a síntese de cetoácidos 
em pacientes insulinopênicos: DM-1, DM-2 
descompensado e/ou durante internação 
hospitalar, sendo contraindicado nesses grupos. 
Outro efeito colateral é o aumento no LDL, no 
entanto há elevação do HDL. Apesar desse efeito, 
os iGLT2 estão associados à redução de 
mortalidade por eventos cardiovasculares. 
Estratégia para o plano terapêutico no DM2 
Iniciar com MEV + uso de metformina (1ª escolha 
devido ao baixo custo, efetividade e ausência de 
ganho de peso – discreta redução). 
--> Checar a tolerabilidade dentro do 1º mês e 
HbA1c de 3-6 meses, além da função renal e 
vitamina B12 esporadicamente. 
A insulinoterapia pode entrar em qualquer 
momento do tratamento de DM2, mas em casos de 
situações “extremas” deve-se implementar: 
- Hiperglicemia importante (glicemia de jejum >250 
mg/dL ou ao acaso >300 mg/dL ou HbA1c >10% ou 
>9% com medicamentos otimizados). 
- Pacientes muito sintomáticos (polis), com 
presença de cetonúria e/ou cetonemia ou estado 
catabólico intenso. 
Algumas drogas não insulínicas podem ser 
mantidas, como sensibilizadores da insulina 
(metformina e pioglitazona) e drogas que reduzem 
risco cardiovascular, como agonistas de GLP-1. 
Mas, deve ser evitadas as sulfonilureias, glinidas e 
inibidores de DPP-4, pois nesse estágio sua ação 
será pouco relevante para o controle glicêmico, já 
que as células beta, nesse momento, não 
respondem a essas medicações. 
Em pacientes pouco sintomáticos, mas com HbA1C 
acima da meta ou pacientes virgens de tratamento 
com glicemia entre 200-300 mg/dL, pode-se 
associar um ou mais antidiabéticos em combinação 
com a metformina, para atingir seu nível alvo de 
HbA1c. 
- Pacientes com alto risco cardiovascular: iSGLT-2 
e/ou aGLP-1. 
- Nos obesos: preferência aos aGLP-1, seguidos 
pelos iSGLT-2. Evita-se associar as sulfonilureias, 
glinidas e pioglitazona, que estão associadas ao 
aumento de peso. 
- Em pacientes com insuficiência cardíaca: 
inibidores do SGLT-2. 
- Em pacientes com doença renal do diabetes: 
inibidores do SGLT-2. Os aGLP-1 também podem 
ser usados. 
- Caso o paciente seja idoso com alto risco de 
queda, de preferência, evita-se medicações que 
possam causar hipoglicemia diretamente (glinidas 
e sulfonilureias; insulinas — quando possível), e os 
iSGLT-2, pelo risco de hipotensão postural. 
Em termos de potência (do + forte para o mais 
fraco): insulina > MTF =aGLP-1= SU > glinida > 
iSGLT-2 = TZD > acarbose = iDPP4. 
Tratamento do pré-diabetes 
MEV 
e/ou 
Metformina (MTF) – se MEV não for possível ou 
insuficientes 
-> início: HbA1c >6% e/ou GJ >110 mg/dL. 
Insulinoterapia para o DM1 
A principal marca do diabetes tipo 1 é a ausência, 
ou quase ausência, da função das células beta, o 
que, além de levar à hiperglicemia, pode levar a 
intenso catabolismo, o que vai contribuir para 
outros distúrbios metabólicos, como 
hipertrigliceridemia e cetoacidose. 
Portanto, o tratamento com insulina é essencial 
para esses indivíduos e deve ser iniciado ao 
diagnóstico, para prevenir a descompensação 
metabólica. 
O tratamento no DM1 deve mimetizar a fisiologia 
pancreática, a qual tem dois momentos de 
 Natalia Quintino Dias 
 
liberação da insulina: a secreção basal e a pós-
prandial. Para isso, utiliza-se: 
- Ação prandial: insulinas rápidas ou ultrarrápidas 
(prandiais) para “queimar” o carboidrato ingerido 
nas refeições. 
- Ação basal: insulinas de ação intermediária, longa 
ou ultralonga, visando controlar o débito hepático 
de glicose. 
As doses iniciais variam de 0,4 a 1,0 UI/kg/dia — 
40-50% da dose de insulina basal e 50-60% da dose 
de insulina prandial/bolus. 
Em algumas situações é necessário alterar a dose: 
- Aumento: puberdade, gestação, uso de 
corticoides e estresse metabólico (infecções e/ou 
doenças graves), nestas situações pelo aumento na 
resistência à insulina e dos hormônios 
contrarreguladores. 
- Redução: idosos, baixo peso ou pacientes com 
insuficiência renal. 
 
Cobertura prandial (rápida e ultrarrápida) 
Para a cobertura prandial, utiliza-se insulina rápida 
(regular: 30 minutos antes de cada refeição) ou 
ultrarrápida (de 15 minutos a até imediatamente 
antes de cada refeição). 
A dose de insulina pré-refeição corresponde a 
aproximadamente 50-60% da dose total diária e é 
dividida em três doses (antes do café, do almoço e 
do jantar), fixas pré-refeições (deve-se manter a 
mesma quantidade de carboidratos em todas as 
refeições, todos os dias) ou com base na 
metodologia de contagem de carboidratos. 
Insulina regular 
Possui a mesma sequência de aminoácidos da 
insulina humana endógena e é complexada com 
zinco. 
Depois que a insulina regular é injetada por via 
subcutânea, os hexâmeros dissociam-se em 
dímeros e monômeros e são absorvidos. Essa 
cinética leva a um atraso na entrada da insulina na 
corrente sanguínea, por isso é recomendada a 
aplicação ao menos 30 minutos antes da refeição, 
com o objetivo de cobrir o incremento glicêmico 
pós-refeição. 
 Natalia Quintino Dias 
 
A insulina regular também é usada por via 
intravenosa em ambientes hospitalares. 
A grande novidade é a insulina regular em pó seco 
para inalação oral, batizada de Afrezza® e aprovada 
pela Anvisa em 2019. É vendida em cartuchos para 
administração de 4, 8 ou 12 UI, e seu uso possibilita 
a redução no número de picadas de agulha, o que 
representa um enorme ganho na qualidade de vida 
do paciente. A questão é o preço… o custo de 100 
UI da insulina é mais de R$1.500,00, enquanto a 
insulina regular é vendida em farmácias por 
R$30,00 e até fornecida pelo SUS. Além do custo, 
outro limitante são os problemas pulmonares, 
sendo contraindicada em pacientes com asma, 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 
fibrose pulmonar, além de fumantes. O uso requer 
teste de função pulmonar inicial, com testes 
repetidos após seis meses de uso e anualmente a 
partir de então. 
Insulinas ultrarrápidas 
Os análogos de insulina de ação têm início mais 
rápido e duração de ação mais curta do que a 
insulina regular para cobertura pré-refeição, por 
isso têm menor risco de hipoglicemia. 
Na prática, as mais utilizadas desse grupo são: 
LiSpro, GluliSina e ASparte. Repare que todas têmo “S” no nome, e a dica para prova está aí! São as 
“Super insulinas", pois são “Super rápidas”. 
A novidade é a insulina faSter aSparte (fiaSp), com 
3 “s” no nome! Ou seja, é uma insulina 3 vezes mais 
rápida que as “ultrarrápidas comuns”, chegando a 
iniciar sua ação em até 3 minutos (ao invés de 9 
minutos como as outras ultrarrápidas). 
Cobertura basal (ação intermediária, lenta ou 
ultralenta) 
As insulinas basais podem ser aplicadas: 
- 1x ao dia: Glargina U100, Glargina U300 e 
Degludeca; 
- 2x ao dia: Glargina U100, Detemir e NPH; 
- Ou em 3 ou 4 aplicações (NPH). 
Insulina NPH (intermediária) 
É uma suspensão cristalizada de insulina regular, 
protamina e zinco. Essa suspenção lhe dá um 
aspecto leitoso característico, o que, inclusive, 
ajuda alguns pacientes a diferenciá-la da insulina 
regular, que possui aspecto visual transparente. 
O problema da NPH é que ela tem um pico de ação, 
ou seja, “do nada” aumenta a produção de insulina, 
havendo um risco aumentado de hipoglicemia se o 
alimento não for consumido durante o período de 
pico. 
Insulinas lentas 
As insulinas lentas e ultralentas são análogas da 
insulina, ou seja, não são exatamente iguais as 
secretadas pelo nosso pâncreas, com o objetivo de 
produzir perfis de insulina com ação mais 
fisiológica e reduzir o risco de hipoglicemia. 
As duas principais representantes do grupo são a 
Glargina U100 e a Detemir. 
A duração da ação da insulina Glargina U100 é 
geralmente de 24 horas, permitindo a dosagem de 
uma vez ao dia. 
Já a Detemir raramente chega a 24 horas de ação, 
necessitando ser administrada 2 vezes ao dia. 
Outra desvantagem é que tem um pico perceptível 
entre 6 e 8 horas, o que aumenta o risco de 
hipoglicemia, em comparação com a Glargina. Por 
sua vez, a Detemir está relacionada a menor ganho 
de peso e há maior respaldo da literatura para 
utilização em grávidas. 
Insulinas ultralentas (lentas de segunda geração) 
São as insulinas Degludeca e Glargina U300: 
Degludeca: é quase idêntica à insulina humana. 
Essa propriedade confere uma longa duração de 
ação (chega a mais de 42 horas) e reduz a 
variabilidade na concentração plasmática. 
Glargina U300: a formulação mais concentrada de 
insulina Glargina contém 300 UI/mL em vez de 
100UI/mL. Com duração de até 36 horas. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Como duram mais de 24 horas, essas insulinas são 
aplicadas uma vez ao dia, e para atingir uma 
concentração sérica estável são necessários de 3 a 
5 dias. 
Monitorização 
A monitoração da glicemia capilar deve 
documentar a glicemia pelo menos antes das 
refeições. Fica a critério do médico acrescentar a 
monitorização 2 horas após as refeições e 
ocasionalmente às 3h da madrugada; esse horário 
é útil, principalmente, para diagnosticar 
hipoglicemias assintomáticas durante o sono. 
Ajustes 
Se a glicemia apresentar grande incremento ou 
queda após as refeições, temos que ajustar a 
insulina prandial (rápida ou ultrarrápida). 
Se a glicemia de jejum ou pré-prandial estiver alta, 
avalie se houve incremento ou “não decaimento” 
em relação à glicemia pós-refeição anterior. Caso 
caia menos que 30-60 mg/dl ou até aumente, está 
faltando insulina basal naquele horário (ou o 
paciente fez um “lanchinho” não contabilizado). 
 
Caso o(a) paciente mantenha hiperglicemia após o 
ajuste de dose, antes de fazer novas alterações na 
insulina prandial à nível ambulatorial, devemos 
aguardar ao menos 3 dias da mudança anterior 
para que a insulina entre em equilíbrio na 
circulação. 
Insulinoterapia para DM2 
Na teoria, a insulinoterapia é uma opção em 
qualquer momento do tratamento, porém, não é 
prática habitual, e se inicia após anos da doença. 
Essa refratariedade ao tratamento habitual 
geralmente está relacionada ao esgotamento da 
reserva pancreática de insulina ou à 
glicotoxicidade. 
Glicotoxicidade 
A glicotoxicidade ocorre devido ao aumento do 
estresse oxidativo no pâncreas, relacionado a altas 
concentrações de glicose sérica. Essa situação 
“atordoa” as células beta, reduzindo a secreção de 
insulina e aumentando a resistência à própria ação 
da insulina. 
Clinicamente, identifica-se essa situação se: 
- Hiperglicemia importante: glicemia de jejum 
>250mg/dL; glicemia ao acaso >300mg/dL ou 
HbA1c >10 %; paciente muito sintomático (polis) 
e/ou com evidência de catabolismo significativo 
(Síndrome Consumptiva). 
- Pacientes em recuperação de complicações 
agudas, como estado hiperglicêmico hiperosmolar 
e situações de estresse: infarto agudo do 
miocárdio, infecções, cirurgias etc. 
Geralmente, durante a glicotoxicidade, é 
necessária insulinoterapia. 
Os inibidores de SGLT-2 são contraindicados nessa 
fase, pois proporcionam a redução da glicemia sem 
aumento da ação da insulina e podem aumentar 
glucagon, o que leva a um risco aumentado de 
cetoacidose diabética, mesmo no DM2. Também 
devem ser evitadas as sulfonilureias, glinidas e 
inibidores de DPP-4, pois nesse estágio sua ação 
será pouco relevante para o controle glicêmico, já 
que as células beta, nesse momento, não 
respondem a essas medicações. Mas é possível 
manter algumas drogas não insulínicas também, 
como sensibilizadores da insulina (metformina e 
pioglitazona) e drogas que reduzem risco 
cardiovascular, como agonistas de GLP-1. 
A glicotoxicidade pode ser transitória, e voltando a 
glicemia aos níveis normais -> pode retornar ao 
tratamento com medicações não insulínicas. 
Refratariedade aos antidiabéticos não insulínicos 
A insulinoterapia também é opção quando o 
controle glicêmico está fora da meta e não há 
possibilidade de uso de antidiabéticos não 
insulínicos. Os principais motivos para não 
introdução de outros antidiabéticos na prescrição 
são: 
• Prescrição já está totalmente otimizada; 
• Contraindicações clínicas; e/ou 
• Limitações financeiras às associações que 
ainda seriam possíveis. 
É mais comum os “escapes” no perfil glicêmico 
ocorrerem em períodos de jejum, pois durante a 
noite há aumento dos hormônios 
contrarreguladores (GH, cortisol etc.), 
aumentando a produção hepática de glicose, que 
já é alta no DM2. Esse incremento desproporcional 
 Natalia Quintino Dias 
 
no início da manhã é chamado de fenômeno do 
alvorecer. 
Nesses casos, uma aplicação diária de insulina 
basal (de ação intermediária ou análogos de longa 
ou ultralonga ação), antes de dormir, costuma ser 
suficiente. 
-- Os análogos de insulina de ação prolongada são 
preferidos, pois estão associados a menos 
episódios de hipoglicemia noturna quando 
comparados à NPH. 
-- A dose inicial sugerida é de 10 unidades ou 0,1 a 
0,2 unidades/kg/dia, mantendo 
concomitantemente a medicação oral utilizada. 
Com a progressão da doença, podem ser 
necessárias múltiplas doses de insulina. Nesse 
caso, pode-se manter algumas drogas orais, como 
sensibilizadores da insulina (metformina e 
pioglitazona), e drogas que reduzem risco 
cardiovascular, como análogos de GLP-1 e 
inibidores de SGLT-2. Mas devem ser evitadas as 
sulfonilureias, pois podem favorecer 
hipoglicemias, e as glinidas, acarbose e inibidores 
de DPP-4, pois, nesse estágio, sua ação será pouco 
relevante para o controle glicêmico. 
Após iniciada a insulina basal, deve-se monitorizar 
a glicemia em jejum para titulação da dose, até 
glicemia de jejum entre 80-130 mg/dL (o alvo 
glicêmico deve ser individualizado). 
Geralmente é avaliada durante 3-4 dias, sendo 
orientado: 
- Se glicemia >130 mg/dL: aumentar de 2-4 
unidades. 
- Se qualquer valor de glicemia < 70mg/dL: reduzir 
a dose. 
Após o acerto da dose -> monitoriza HBA1c. 
- Se estiver dentro da meta, mantém o tratamento. 
- Se HbA1c alta, orienta-se a monitorização pré e 
pós-prandial e iniciamos a insulina de ação rápida 
ou ultrarrápida antes da(s) refeição(es) que 
tiver(em) incremento maior que 50 mg/dL. 
Efeito Somogyi VS. Fenômeno do Alvorecer 
Efeito