Ombro e Síndrome do impacto T.O

Prévia do material em texto

Ombro
	A região do ombro é formada por vários músculos, três articulações verdadeiras seguidas de duas funcionais, que fazem com se apresente uma maior mobilidade em relação a outras partes do corpo humano (KAPANDJI, 2000). 
	Articulações: escapulotorácica, acromioclavicular, esternoclavicular e escápuloumeral (glenoumeral), sendo a última mais importante no ponto de vista biomecânico.
	Cada articulação tem sua amplitude e graus de movimento limitados pelas estruturas ósseas, ligamentares, tendinosas, capsulares ou musculares, sendo que uma sincronia perfeita entre todo o complexo articular do ombro faz com que grandes movimentos com os membros superiores possam ser realizados. (GHORAYEB, BARROS 1999, p.67).
Anatomia
Tríceps – função;
Articulações:
A articulação acromioclavicular é do tipo sinovial plana (permite apenas movimentos de deslizamentos) e liga dois componentes do nosso ombro: a clavícula e o acrômio, localizado na escápula. Essa articulação possui cápsula fibrosa periarticular, um disco intra-articular e os ligamentos acromioclaviculares e coracoclavicular, que mantêm sua estabilidade.
Já a escapuloumeral/glenoumeral é considerada verdadeiramente anatômica, do tipo sinovial, triaxial e esferoide (formato de esfera, permite muitos movimentos), tendo como superfícies articulares a cabeça do úmero, a cavidade glenóide da escápula e o lábio da glenóide. Do ponto de vista biomecânico é a principal articulação do complexo articular do ombro, propicia a realização de vários movimentos que podem ser realizados isoladamente ou de forma combinada: flexão e extensão, adução e abdução, adução e abdução na horizontal e rotação interna e externa.
Articulação esternoclavicular, é do tipo selar, permitindo movimentos de elevação, depressão, protusão, retração e rotação da clavícula. Presença do disco articular – congruência articular a articulação.
Articulação escápulotoráxica, permite o deslizamento da escapula sobre o grácil costal. Realiza movimentos de: elevação, depressão, abdução, adução e rotação do ombro. 
Ritmo escápulo umeral 
→ Elevação do ombro, ritmo que permite congruência articular e permite o amplo movimento 
Ritmo 2/1 
A cada 3 graus = 2 graus de movimento do úmero 1 grau de movimento da escapula. 
Tendões sustentam o movimento.
Músculos do manguito rotador 	
O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, de forma que a fusão destes desenha um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente. A função principal do manguito rotador, além de participarem efetivamente na rotação interna (subescapular), abdução e rotação externa (supraespinhal) e abdução na horizontal e rotação externa (infraespinhal e redondo menor), é a de manter o úmero centralizado na cavidade glenóide durante algum movimento de elevação anterior.
Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltóide.
	Músculo subescapular
	Origem: Fossa subescapular
Inserção: Tubérculo menor do úmero
Função: Rotação medial (interna) do ombro
	Músculo redondo menor
	Origem: Bordo lateral da escápula (omoplata)
Inserção: Tubérculo maior do úmero
Função: Rotação lateral (externa) do ombro
	Músculo supraespinhal (supraespinhoso)
	Origem: Fossa supraespinhal (supraespinhosa)
Inserção: Tubérculo maior do úmero
Função: Abdução do ombro superior a 60º
	Músculo infraespinhal (infraespinhoso)
	Origem: Fossa infraespinhal (infraespinhosa)
Inserção: Tubérculo maior do úmero
Função: Rotação lateral (externa) do ombro
	Função geral do manguito
	Estabilização e centralização da cabeça do úmero na articulação glenoumeral durante os movimentos do ombro
ADM DO OMBRO 
· Flexão – 180° - acontece em 3 etapas
1°→ 0°-50°realizado pela articulação glenoumeral. 
2°→ 60° - 120° soma se a articulação glenoumeral, acromioclavicular e escapulotoráxica.
*Se estas articulações não forem trabalhadas diminui a amplitude. 
3° → 120°-180° soma-se aos movimentos da escapula e do ombro a inclinação lateral da coluna vertebral. Músculos → peitoral maior, deltóide, anterior e médio, bíceps.
· Extensão – 60° 
Movimento limitado pela tensão do ligamento coracoumeral e dos músculos deltoide e peitoral maior.
· Adução associada a extensão – 30-45°
Só acontece com associação – com extensão: adução leve, e com flexão: adução alcança 30-45°. 
Adução relativa: volta de uma abdução. 
Músculos → peitoral maior, grande dorsal, redondo menor, infra espinal.
· Abdução – 180°
Ocorre em 3 fases: 
1° → 0-60° - articulação escapulo-umeral 
2° → 60-120° - participação das demais articulações. 
3° → 120-180° - além de todas as articulações, há a inclinação do lado oposto do tronco. 
Músculos → supra espinal, deltoide, serrátil, infra espinal, redondo menor, subescapular, bíceps.
A partir da posição anatômica, o movimento de abdução completa se realiza com a participação conjunta da articulação glenoumeral, articulação escapulotorácica e o tronco.
A elevação do úmero ocorre pela ação conjunta entre o músculo deltoide e manguito rotador.
Rotação externa – 80°
Músculos → redondo menor, infraespinhal e posteriormente o deltoide posterior.
Rotação interna – 100-110°
Músculos → peitoral maior, grande dorsal, redondo maior e subescapular. 
Circundução = combina os movimentos elementares ao redor de 3 eixos.
Síndrome do Impacto	
A SIO é uma patologia causada pela compressão das estruturas que se situam no espaço subacromial, como o manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial. Durante a elevação do membro superior essas estruturas são submetidas à microtraumas de repetição, entre o tubérculo maior e o arco coracoacromial. Desses microtraumas ocorrem uma inflamação fazendo com que fiquem edemaciados, acarretando um menor espaço subacromial.
O uso excessivo do membro em flexão anterior ou abdução acima de 90°, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais (comuns em trabalhadores que exercem funções com o membro superior em elevação por longos períodos). Alguns distúrbios do ombro são influenciados também por fatores biomecânicos do trabalho realizado, como nos casos de carga excessiva nos membros superiores, vibrações e flexão com abdução dos braços por tempo prolongado (movimentos combinados).
As mulheres são mais propensas a relatarem incapacidade física e dor, em relação aos homens.
A fraqueza dos músculos do manguito rotador também pode levar a uma superiorização do úmero, ocasionando o impacto, além disso, uma hipovascularização tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendão do supraespinhal ao nível de sua inserção.
Evolução da patologia - Neer (1995), descreveu a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em indivíduos jovens até 25 anos, cessando-se com o repouso.
Na fase II fica evidenciado um processo inflamatório acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos.
Enfim, na fase III ocorrem lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou bíceps braquial associado a alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida.
Avaliação
	O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. 
Exame de força
O exame muscular do complexo do ombro envolve os movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa da articulação glenoumeral, somados à elevação e retração da escápula. Os testes devem ser realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido forneça referencial para a FM desejável no membro acometido.
Os testes especiais ajudam na identificação das estruturasenvolvidas no quadro patológico ou alguma irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os testes. 
Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bíceps braquial, podendo ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de Neer (com o paciente em pé, ou sentado, eleva-se o ombro a 90º e o cotovelo também, a 90º, com rotação passiva interna), caso o paciente não consiga realizar o movimento ou reclamar de dor na região anterior, ou lateral do ombro enquanto realiza o movimento, isso dá indicativos que esse paciente possui uma patologia do ombro, com tendinite do infraespinhoso. 
Hawkins-Kennedy
Usado para identificar alteração no músculo supraespinhal ou alteração não região ântero interna do acrômio, ou alguma lesão no arco coracoacromial. Teste realizado de forma passiva, com uma flexão de ombro a 90° e flexão do cotovelo a 90°, o terapeuta apoia na região distal do úmero e realiza o movimento de rotação interna de ombro por umas duas vezes e verifica se o paciente relata alguma dor na região anterior do ombro. 
Yocum
Teste utilizado para verificar a integridade do musculo supraespinhal, paciente em ortostatismo toca no ombro contralateral e realiza elevação do cotovelo e retorna. É positivo se o paciente relatar dor na região do ombro.
Tratamento
Para o tratamento da SIO, se faz necessário identificar o local e origem da dor, conhecer a biomecânica articular e suas possíveis alterações, entender a sinergia muscular daqueles que estabilizam toda a articulação do ombro e evitar os traumas de repetição.
O tratamento se fundamenta em medidas analgésicas e anti-inflamatórias associados a um programa de reabilitação contínua e individualizada, e é recomendado nos casos em que o quadro clínico se mantém inalterado, mesmo após tratamento conservador de três a seis meses. Quando houver constatação de indicação cirúrgica, o procedimento deve ocorrer o mais breve possível, de forma a não agravar a lesão, pois a possibilidade de retração tendinosa é um fato e isso poderia dificultar o acesso cirúrgico. 
As rupturas completas do manguito rotador podem ser tratadas de forma conservadora mesmo em idosos e sedentários, sendo o reparo cirúrgico indicado nos casos de dor e fraqueza muscular persistentes.
Os objetivos gerais no tratamento são: alívio do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento (ADM) e melhora da força muscular (FM) de maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido, consequentemente, a elaboração de um protocolo de tratamento adequado depende da evolução clínica da patologia.
No quadro agudo da dor pode interferir no sono, nas atividades que exijam elevação das mãos acima da cabeça, atividades de puxar e empurrar, dor ao se erguer cargas, e pode impossibilitar de realizar atividades repetitivas de ombro e dor ao simples ato de se vestir, principalmente a região superior do ombro.
A intervenção com exercícios terapêuticos possibilita ao paciente se tornar um participante ativo no tratamento, promovendo assim, uma independência funcional e de auto responsabilidade dos mesmos. O exercício terapêutico é o mais importante recurso na reabilitação do ombro (GONÇALVES, 2009).
Aos pacientes sem lesão total de Manguito Rotador com dor entre 3 e 7 na escala visual analógica, EVA, com dor para abdução ativa ou rotação externa e teste rápido positivo para síndrome do impacto, propõem se exercícios para fortalecimento dos músculos estabilizadores da escapula e os músculos do manguito rotador, mobilização passiva da articulação glenoumeral, massagem de tecidos moles, treino escapular e taping postural e mobilização da coluna vertebral além de estratégias comportamentais com fixação de metas.
Ainda nesse grupo, sem lesão total, pode optar por realização, num período de 3 semanas, de exercícios para flexibilidade da parte anterior e posterior do ombro durante 30 segundos sendo 3 repetições com 10 segundos de intervalo entre cada repetição e 6 exercícios de fortalecimento usando elástico distrator para os músculos flexores, extensores, rotadores e abdutores do ombro e músculos escapulares determinados por 10-repetições máximas, incluindo terapia manual com mobilização passiva das articulações objetivando ganho no arco de movimento do ombro, coluna cervical e torácica superior com intervenção. 
A proposta de tratamento conservador pode se basear na educação do paciente (modificações de atividades), anti-inflamatório não esteroidais, modalidades físicas (ultrassom, radiação infravermelha e TENS - eletroestimulação nervosa transcutânea) e programa de exercícios. 
O programa de exercícios divide se em três fases: a primeira composta de exercícios pendulares de Codman, mobilização passiva de flexão, abdução, extensão, rotação lateral e medial e alongamento posterior da cápsula, a segunda fase consta de exercícios de fortalecimento dos músculos do manguito rotador, estabilizadores da escápula e deltóide com uso de elásticos distratores e pesos livres. A última fase envolve a reintegração do paciente dentro de atividades normais e de trabalho, hobbies e esportes.
O treinamento de resistência progressiva para fortalecimento da musculatura do manguito rotador e estabilizadores da escápula foi eficaz na redução da dor e melhora a função. A terapia manual combinada com exercício físico supervisionado, com ou sem intervenção motivacional, no período que pode variar de 3 a 22 semanas, é melhor do que o exercício sozinho para aumentar a força, diminuindo a dor e melhorando a função do manguito rotador.
Intervenção 
· Alongamentos - são realizados para o ganho de amplitude de movimento de uma articulação ou músculos provocados pelo encurtamento, desuso e devido a lesões, fazendo com que os movimentos sejam mais eficientes, além de prevenir lesões. A intensidade e ao tempo de duração variam em cada caso, mas primeiramente será leve e com poucas repetições, que será aumentada conforme evoluindo o tratamento.
· Técnicas de mobilização da glenóide são importantes para alcançar o movimento acessório nas fases iniciais da cicatrização sem submeter à articulação em altos níveis de forças, com alongamentos passivos. Mobilizações de grau I e II, anterior-posterior, inferior-superior e para uma separação longa do braço, devem ser usadas no início no tratamento de reabilitação para neuromodular a dor do paciente. As mobilizações de grau III e IV podem ser acrescentadas já nas fases subsequentes da reabilitação para o ganho de flexibilidade da cápsula.
· Exercícios pendulares que têm como objetivo o alongamento da cápsula articular e tração na articulação glenoumeral. Segundo Bertolucci (1999) os exercícios isométricos têm uma grande capacidade de produzir o fortalecimento muscular.
· O exercício de fortalecimento dentro da instabilidade multidirecional consiste em um fortalecimento global da musculatura estabilizadora do ombro (fortalecer os músculos que sustentam o ombro vai ajudar a manter estável a sua articulação. Mantendo estes músculos fortes podem aliviar dor no ombro e evitar mais prejuízos), sendo voltada especificamente para o manguito rotador e deltoide, devendo realizar os exercícios com o ombro abaixo da linha horizontal para impedir impactos secundários.
· Priorizar atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula, porque, a fraqueza persistente desse grupo muscular manterá alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo a impactação subacromial contínua. Outro fator primordial no reequilíbrio muscular é o trabalho de força dos músculos rotadores do ombro que irão desempenhar um papel fundamental muito importante na estabilidade e depressão da cabeça umeral
· Não ignore a dor: o paciente não deve sentir dor durante um exercício (exceção são dores leves na recuperação pós-operatória). 
· Duração do programa: este programa de condicionamento deve ser continuado por 4 a 6 semanas, salvo especificado pelo seu médico ou fisioterapeuta. Após a suarecuperação, estes exercícios podem ser continuados como um programa de manutenção para a proteção ao longo da vida e saúde de seus ombros. Executar os exercícios duas a três dias por semana, vai manter a força e amplitude de movimento em seus ombros. 
Músculos alvo: os grupos musculares alvo neste programa de condicionamento incluem:
· Deltóide (frente, costas e no ombro)
· Músculo trapézio (parte superior das costas)
· Músculos rombóides (parte superior das costas)
· Músculos redondos (apoiar a articulação do ombro)
· Supraespinhal (apoiar a articulação do ombro)
· Infraespinhal (apoiar a articulação do ombro)
· Subescapular (frente do ombro)
· Bíceps (frente do braço)
· Tríceps (parte de trás do braço)
REFERENCIAS:
KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
METZKER, C. A. B.. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 1, p. 141-151, jan./mar. 2010.
 RACHED, R. A. RAMPIM, D. B.YAMAUTI, R. H. AZEKA M,S. SANTOS, R. M. GUIDOLIN, B. et al. Síndrome do manguito rotador: reabilitação. Acta Fisiatr. 2013; 20(2):96-105.