Dilemas éticos na prática médica na urgência e emergência

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DILEMAS ÉTICOS NA
PRÁTICA MÉDICA NA
URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
 Grupo: Lourdes Laryssa Melo, Luana Gonçalves, Maria
Vitória Pereira, Renatha Lima
Superlotaçãonos serviços de emergência
Constituição de 1988 → Saúde como direito de todos e dever do Estado?
Medicina curativa x preventiva → APS, setores de emergência e serviços
especializados.
MAAAAS...
Artigo 24 do CEM: “É direito do médico suspender suas atividades,
individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada
para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício
profissional ou não remunerar condignamente, ressalvadas as
situações de urgência e emergência".
Greve nos serviços
de emergência
Legal ou ilegal?
É vedado, portanto, aos serviços de
emergência, a utilização da greve
 
 
Greve nos serviços
de emergência
E os médicos residentes?
A Lei 6.932/81 estabele que a Residência Médica é uma modalidade de
ensino, recebendo o médico uma “bolsa”. Não há relação de emprego.
A responsabilidade pelo atendimento é da instituição
Mas atenção: se o residente está no local e há
uma emergência, ele não pode recusar
atendimento!
 
Deveres do médico e do hospital
INTEGRIDADE
em relação ao prontuário
DISPONIBILIDADE
CONFIDENCIALIDADE
LEGALIDADE
Paciente de 55 anos, portador de insuficiência coronariana
crônica, com antecedente de duas internações em UTI, uma para
angioplastia e colocação de stent, há 5 anos, e outra, há 2 anos,
para revascularização, chega ao PS com dor precordial em
aperto, de forte intensidade, bastante agitado, pálido, necessitou
sedação para melhor investigação do seu quadro. Doze horas
após, paciente recobra a consciência na UTI, bastante assustado
e ansioso, é informado de sua situação, da necessidade de um
novo estudo coronariano, o que recusa em função das
internações anteriores. 
Alta a pedido 
Apresentação de caso
Mesmo depois de esclarecida a possibilidade de estar ocorrendo
obstrução de uma das pontes, exige alta. Chega a retirar,
inclusive, os eletrodos de monitoramento cardíaco do peito. Em
princípio, o médico nega-se terminantemente a fornecer alta a
pedido, temendo que o pior aconteça logo que o paciente vá
para casa. Porém, eticamente, não se sente “confortável” em
determinar internação compulsória, apesar da gravidade do
quadro apresentado. Pede, então, a opinião da família,
explicando, entre outros fatos, que a alta implicaria,
necessariamente, em grande risco de morte. 
Alta a pedido perante
iminente risco de morte
Apresentação de caso
Informados da situação, familiares exigem que o paciente não
seja liberado “de jeito nenhum”. Caso isso aconteça, inclusive,
pretendem entrar na Justiça contra o médico e o hospital, por
“omissão de socorro”, além de registrarem queixa ao Cremesp,
por eventual negligência. Indignado, o paciente continua
insistindo, apoiando-se no direito de exercer sua autonomia, já
que está lúcido e seguro de sua decisão. 
E agora, o que você faria?
Alta a pedido perante
iminente risco de morte
Apresentação de caso
Alta a pedido perante
iminente risco de morte
O Art. 31 do Código veda ao médico “Desrespeitar o
direito do paciente ou de seu representante legal de
decidir livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de
iminente risco de morte”.
O Art. 32 determina que o médico não deixe de “usar
todos os meios disponíveis de diagnóstico e
tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu
alcance, em favor do paciente”
X
CREMESP: "Para a solução da questão (alta a pedido) é
fundamental que se diferencie a alta a pedido que não
envolve iminente risco de vida daquela em sentido contrário"
Alta a pedido perante
iminente risco de morte
O caso em questão apresenta um risco concreto de morte,
mas não iminente.
A alta será dada quando estiver comprovado, através de
documento escrito (e testemunhado), que é assim que o
usuário (doente) deseja. O aval dos familiares, quando obtido,
reforçará o valor da decisão do enfermo.
Emergência
Pediátrica
Caso 1. LSA, 4 anos, feminina, é atendida na emergência de hospital
universitário pelo interno de plantão, trazida pela mãe, com queixas
de febre, dor de cabeça e vômitos. Após a realização de exame
clínico, frente a uma suspeita de meningite, é decidida a sua
admissão na sala de observação e a realização de punção lombar. A
menina é colocada em box de isolamento, sendo proibida a entrada
de familiares. É mantida despida durante as três tentativas de punção
lombar. Da sua chegada à emergência até as tentativas frustradas,
mais três acadêmicos examinaram a criança, inclusive com pesquisa
de sinais meníngeos, deixando a paciente mais assustada e irritada.
Emergência Pediátrica
Emergência Pediátrica
A companhia da criança pelos pais é um imperativo legal: para
amparar e proteger, mas também para responder juridicamente
por ela, um indivíduo incompetente para decisões.
acompanhamento: necessidade ou direito?
Artigo 12 do ECA: "os
estabelecimentos de
atendimento à saúde deverão
proporcionar condições para a
permanência em tempo 
 integral de um dos pais ou
responsável, nos casos de
internação de criança ou
adolescente"
Para a realização de procedimentos, a equipe médica tem
a escolha de permitir ou não a permanência dos pais, o
que não é usual
Ampla informação aos pais e à criança,
respeitando sua fase cognitiva e associando ao
amparo psicológico, quando necessário
Emergência Pediátrica
Caso 2. MMS, 3 anos, masculino, trazido por uma vizinha à
emergência com manchas roxas pelo corpo. A mesma tem
informações de que a criança é muito agitada e que se bate com
muita freqüência. Há 2 dias, a mãe e o padastro da criança, ambos
alcoolistas e desempregados, teriam deixado a criança aos cuidados
da vizinha por algumas horas, e não mais voltado. Aparentemente
mal cuidada e muito emagrecida, mostra-se assustada. Ao exame,
apresenta lesões de impetigo distribuídas pelo corpo, algumas
lesões cicatriciais em palma de mãos e planta de pés. Região
perineal e genital com hematomas e fissura anal. A pediatra de
plantão suspeita de maus-tratos.
Emergência Pediátrica
Na maioria das vezes, ocorre dentro da própria família os abusos e violências: desde pressão
emocional até agressão física
violência e maus tratos contra a criança
Nem sempre é tão evidente: pode se manifestar por contusões, fraturas, queimaduras e
rupturas de órgãos, lesões permanentes e, até mesmo, óbito
SUSPEITA! Histórias referidas pelos parentes não são compatíveis com a lesão
ou com o desenvolvimento motor da criança, histórias conflitantes, lesões de
idades diferentes, tempo longo entre o "acidente" e a busca de atendimento ,
lesões múltiplas, assimétricas, não explicáveis por um último trauma
Emergência Pediátrica
SUSPEITEI MAUS TRATOS, E AGORA?
violência e maus tratos contra a criança
Mesmo sem justificativa clínica, uma simples suspeita é suficiente para internar a criança
Uma suspeita ou confirmação de maus tratos deve ser obrigatoriamente comunicada ao
Conselho Tutelar da região (ECA-artigo 13)
Uma suspeita ou confirmação de maus tratos deve ser obrigatoriamente
comunicada ao Conselho Tutelar da região (ECA-artigo 13) -> infração
administrativa não comunicar à autoridade (ECA-artigo 245)
Emergência Pediátrica
Caso 3. MA, 15 anos, feminina, vem ao pronto atendimento (PA),
acompanhada da mãe. Esta queixa-se que a filha vem apresentando
febre, corrimento, prurido e dor na região genital. Por conta própria,
tratou como candidíase vaginal há 1 semana sem sucesso. O médico
explica à mãe a importância da consulta privada somente com a
jovem; apesar de inconformada, a mãe se retira da sala. A
adolescente relata que mantém relações sexuais com o namorado há
4 meses sem proteção. Ao exame físico ela está em bom estado
geral, com sinais vitais sem alteração, afebril, cooperativa, sem dados
positivos. Ao exame ginecológico nota-se a presença de pequenas
úlceras nos grandes lábios e na vulva sugestivas de herpes. São
coletados os exames pertinentes à hipótese diagnóstica.Emergência Pediátrica
O código civil brasileiro considera menores de 16 anos absolutamente incapazes e entre 16 e
18 anos relativamente incapazes. Na medicina considera-se o adolescente um "menor maduro":
capaz de consentir, negar ou escolher o tratamento em relação à sua própria saúde
atendimento ao adolescente
Como uma passoa capaz, ao adolescente deve ser assegurada confidencialidade
e privacidade (CEM - artigo 103)
No caso anterior: o médico deve informar à paciente que se trata de
uma IST e que o tratamento é obrigatório e extensivo ao parceiro, deve
também orientar em relação ao tratamento adequado e prevenção
pelo uso de preservativo.
A quebra do sigilo é aceita
quando há risco de vida para
o adolescente ou terceiros ou,
ainda, situações de risco
como uso de drogas, ideação
suicida, entre outros
Emergência Pediátrica
Caso 4. PRM, 14 anos, feminina, chega ao PA com queixa de vômitos,
fraqueza e dor abdominal. Nega febre, diarréia. Refere que a menarca
ocorreu há mais ou menos 8 meses, mas tem um ciclo irregular e há 2
meses está amenorréica. Admite que mantém relações sexuais sem
proteção. Quando questionada sobre o fato de estar só no PA, refere
que avisou a mãe no trabalho e que a mesma estará chegando a
qualquer momento. Ao exame físico, paciente está em regular estado
geral, desnutrida, afebril e algo desidratada. Ao exame físico
segmentar, tem abdome inocente, sem outras alterações. Quando o
médico alerta sobre a possibilidade de gravidez, a adolescente
implora ao médico que não conte à mãe. O exame de ultrasom
pélvico revela gravidez.
Emergência Pediátrica
GRÁVIDA! Conta ou não conta à mãe da adolescente?
atendimento ao adolescente
A gravidez gera implicações biológicas e psicossociais para a mãe adolescente e
seu filho, além da gravidez na adolescência é considerada de alto risco
Deve-se encorajar a paciente para que ela mesmo conte aos seus
responsáveis ou intermediar esse contato e revelação, exceto quando
há suspeita ou confirmação de abuso sexual por membro da família
Paciente, sexo feminino, 28 anos, procurou o HRDM devido a dores fortes em
abdome a cada 6 a 10 minutos, há duas horas. Paciente relatava ter sido
gestação desejada, iniciou pré-natal com 9 semanas e 5/7 na USF e foi
encaminhada para seguimento no CESMUC por se tratar de gestação
gemelar. IG de 33 e 3/7 semanas. A paciente relatou então que as contrações
se iniciaram na segunda-feira por volta das 20h, a cada 6 minutos, e que um
feto se movimentava mais que o outro. Foi encaminhada e internada no HBL
por volta das 22h da terça-feira. Houve a tentativa de inibição do trabalho de
parto prematuro com Nifedipina, e a consequente avaliação da vitalidade
fetal através da cardiotocografia dos dois fetos. A cardiotocografia foi
realizada e aparentemente registrava o batimento dos dois fetos, entretanto a
ultrassonografia realizada identificou a ausência de movimentos e batimentos
cardíacos do 2º feto, nos levando a entender que a cardiotocografia havia
registrado batimentos do mesmo feto vivo. 
Emergência obstétrica
O duo mãe-bebê em um cenário de risco
Emergência obstétrica
O duo mãe-bebê em um cenário de risco
Óbito de 1 dos fetos → outro óbito + sequelas neurológicas +
parto pré-termo
Maturidade fetal? → indução de parto → dilatação? →
cesariana 
USG de 1º trimestre - placentação monocoriônica →
APS, REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA!!!
Aborto terapêutico → risco vital para a mãe, agravo de
doença materna e dano psicossocial da mãe.
Triagem na Emergência
o dilema moral da triagem
Conceito: procedimento de alocação de recursos médicos, a fim de
ajudar o maior número possível de pacientes do modo mais eficiente
possível.
Número inesperadamente elevado de pacientes + recursos médicos
limitados -> estabelecer prioridades e decidir a quem cabe com mais
urgência os cuidados intensivos.
Deve ser realizada com base em critérios claramente definidos.
Triagem na Emergência
o dilema moral da triagem
As medidas devem seguir os critérios médicos, as vontades e as
efetivas condições clínicas de um paciente.
Parâmetros de diagnósticos: idade, doenças anteriores, função
dos órgãos, valores de laboratório etc.
Nas terapias intensivas, avaliam-se também as probabilidades de
sucesso e as porcentagens de risco.
Mesmo no caso de uma situação clínica inevitável de triagem, devem ser
considerados e seguidos os aspectos fundamentais da ética e da moral no
campo da medicina.
Prognósticos individualizados como fatores decisivos.
Problemas Éticos na 
Pandemia
O que diz o Código de Ética Médica?
Problemas enfrentados por profissionais de saúde da linha
de frente: desgaste físico e emocional, sobrecarga de
trabalho, medo, isolamento da família, cuidar de colegas de
trabalho, escassez de EPI, escassez de ventiladores e outros
equipamentos médicos, etc.
Direito do médico de se recusar a exercer sua profissão em
instituição, pública ou privada, onde as condições não se
apresentem de forma digna ou possam prejudicar a sua saúde, a
de seus pacientes ou dos demais profissionais (salvo em
situações de urgência e emergência).
Problemas Éticos na 
Pandemia
3. Ao atender dois pacientes com necessidade de ventilação mecânica e
havendo apenas um ventilador, qual deles devo escolher?
4. Como alocar recursos escassos, como leitos de UTI, ventiladores e
medicamentos?
5. Na ausência de equipamento de proteção individual (EPI) adequado,
tenho a obrigação moral e o dever profissional de prestar assistência?
Alguns questionamentos levantados pelos profissionais de saúde neste contexo:
Cometo infração ética e incorro em crime de omissão de socorro ao deixar de oferecer
assistência adequada para pessoas vulneráveis?
Sendo a morbimortalidade maior entre idosos, devo priorizar um paciente mais jovem
em detrimento de um mais velho?
1.
2.
Problemas Éticos na 
Pandemia
Ética da solidariedade.
A tomada de decisão dos profissionais precisa considerar o bem social.
População idosa: priorizar ou não?
Outros critérios: anos de vida a serem ainda vividos, presença e extensão de
comorbidades, grau de fragilidade, expectativa de recuperação com boa
qualidade de vida, características e estado de saúde, cálculo do índice basal
funcional e cognitivo, medição da gravidade da doença, possibilidade de
reversibilidade e potencial de recuperação após o tratamento.
REFERÊNCIAS
CARVALHO, Paulo Roberto Antonacci; TORREAO, Lara de Araujo. Aspectos éticos e legais na emergência. Jornal de Pediatria: Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro. vol. 75, supl. 2 (dez. 1999), p. s307-s314, 1999.
CRUZ, Óscar Alberto Castejón et al. Dilemas éticos en la práctica clínica quirúrgica y gineco obstétrica. Revista Médica Hondureña, v. 86, n. 3-4,
p. 138-143, 2018.
HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO tem superlotação, pacientes em corredores e expostos à chuva. G1 PE e TV Globo, Recife, 24 agosto 2021.
Disponível em: https://g1.globo.com/pe/pernambuco/noticia/2021/08/24/hospital-da-restauracao-tem-superlotacao-pacientes-em-corredores-
e-expostos-a-chuva.ghtml. Acesso em: 30 mai. 2022.
PEREIRA, L. A. Aspectos éticos e legais do atendimento de emergência. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004.
PADOVANI, Tania Regina et al. Óbito fetal em gestação gemelar monocoriônica. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 2018.
SÃO PAULO. Bioética Clínica. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. São Paulo, 268 p, Centro de Bioética, 2009.
VENCESLAU, A. B. Falta de material, UTI improvisada e superlotação: médica denuncia cenário de atendimento de crianças em UPAS e
hospitais em Pernambuco; óbitos foram registrados. Diário de Pernambuco, Recife, 18 maio 2022. Disponível em:
https://www.diariodepernambuco.com.br/noticia/vidaurbana/2022/05/falta-de-material-uti-improvisada-e-superlotacao-medica-denuncia-
cen.html. Acesso em 30 mai. 2022.