9 LEUCEMIAS AGUDAS

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TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
9. LEUCEMIAS AGUDAS 
 
- as leucemias são divididas em linfoides e 
mielóides, sendo que ambas têm subdivisões 
ainda em agudas e crônicas 
 
- as leucemias mielóides e linfoides são doenças 
diferentes, mas possuem epidemiologia 
complementar 
- LLA é uma doença mais comum em crianças 
e/ou adolescentes, especialmente em crianças 
- LMA é uma doença de adultos, especialmente de 
idosos 
 
- tanto na LMA quanto na LLA ocorrem alterações 
após a divisão da stem cell, sendo que o blasto 
(linfoblasto ou mieloblasto) sofre uma 
transformação neoplásica, de forma que adquire 
características competitivas mais fortes que das 
células normais 
 > célula que se prolifera mais 
 > quadros agudos: grande quantidade de 
precursores imaturos (blastos) 
 
- transformação neoplásica na linhagem linfóide 
- tratamento longo 
- possui uma das maiores taxas de curas de 
neoplasias (80 a 90% de cura) 
- o resultado de sobrevida em crianças é muito 
melhor do que em adolescentes e adultos 
 
- comum haver linfonodomegalia (localizada ou 
generalizada) e esplenomegalia > células se 
proliferam na medula, entram na medula e se 
estacionam em órgãos linfoides secundários 
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- se for leucemia do tipo T, pode haver a presença 
de uma massa mediastinal por acometimento do 
timo 
- os blastos podem atingir a barreira 
hematoencefálica, podendo migrar para SNC, 
produzindo sintomas neurológicos 
 > o fato de não haver sintomas 
neurológicos não indica que não houve invasão da 
BHE, sendo necessária a pesquisa dessas células 
por coleta do líquor 
- há uma barreira testicular que também pode ser 
invadida pelos blastos, produzindo leucemia 
nesse local 
 > além do tratamento sistêmico, é 
necessário irradiar o testículo 
 
- taxa de sobrevida é ótima em crianças 
atualmente > nas décadas passadas era pior a 
curva de sobrevida 
 > houve evolução do diagnóstico e do 
tratamento da LLA 
 
- taxa de sobrevida ainda é ruim em adultos 
 
- transformação neoplásica na linhagem mielóide 
- como a linhagem linfoide é extensa (com 
produção de vários tipos celulares, há uma 
classificação maior das LMA 
- incidência progressiva com o aumento da idade 
- é mais raro do que a LLA 
 
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- pelo menos metade dos pacientes falece em 1 
ano pós diagnóstico 
- doença agressiva, de prognóstico ruim 
 
- após a célula sofrer uma transformação 
neoplásica, passa a possuir uma taxa de 
proliferação maior 
 > além disso, consegue bloquear, mesmo 
que parcialmente, a apoptose 
 > a célula neoplásica não amadurece – na 
fase que ela sofreu alteração, ela permanece – 
permanência da célula linfoblasto 
 
- após a transformação neoplásica na célula 
precursora linfóide, como essa célula adquire 
possibilidades de hiperproliferar e escapar da 
apoptose, começa haver acúmulo de células 
linfoides 
 
- em condições fisiológicas, a proliferação deve 
ocorrer com o objetivo de repor as células que 
sofreram apoptose, de forma que haja 
manutenção do número de células no organismo 
- na neoplasia, há aumento da proliferação e 
diminuição da apoptose, havendo sobra dessas 
células, de tal forma que começam ocupar 
espaços de outros tipos celulares na MO 
 
- essa hiperproliferação intensa é de tal forma 
que começa haver ocupação do espaço medular 
por esses precursores linfoides > isso pode gerar 
colapso da medula óssea, com diminuição da 
produção dos outros tipos celulares por 
infiltração medular 
 
- nas crianças, comumente os fatores são 
hereditários 
- anemia de Fanconi é comum > trata-se de uma 
pancitopenia aplásica progressiva, que pode dar 
um quadro de leucemia aguda 
- Sd de Down é fator de predisposição, mas não 
são todas as crianças que têm a Sd que têm LLA 
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- nos adultos, é mais comum o desenvolvimento 
de LLA por fatores adquiridos 
 
- é dependente dessa balança, de forma que, 
quanto mais células leucêmicas houver 
infiltrando a medula, mais presentes serão as 
sintomatologias 
 
- o infiltrado da MO ocupa espaço do estroma 
medular, de forma que há menor produção de 
outras células dentro da normalidade > há 
produção de pancitopenia progressiva 
 
- sintomas de anemia 
- quadros intensos: palidez e dispneia progressiva 
aos esforços 
 
- neutropenia > aumento de incidência de 
infecções 
 
- plaquetopenia moderada já há sangramentos 
mais intensos 
- plaquetopenia severa há sangramentos 
espontâneos 
- os sangramentos geram piora da anemia 
 
- coleta de LQR de paciente com LLA 
assintomática 
- sempre que se fizer diagnóstico de LLA é 
obrigatória a coleta de LQR 
 > se houver invasão da BHE, deve-se fazer 
quimioterapia sistêmica e intratecal 
 
- a suspeita inicia-se em alterações intensas de 
exames de hemograma > anemia + plaquetopenia 
+ alterações de glóbulos brancos 
- a alteração de glóbulos brancos pode ser: 
 > leucocitose 
 > leucopenia 
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- fase inicial da doença: medula infiltrando, sem 
células circulantes > pancitopenia (anemia + 
plaquetopenia + leucopenia) 
- a partir de um determinado momento, os blastos 
começam migrar para a circulação, de forma que 
haverá anemia + plaquetopenia + leucocitose por 
circulação de células neoplásicas (com células 
imaturas) 
- imunofenotipagem dá o diagnóstico de certeza 
- citogenética é solicitada para se realizar a 
classificação do paciente 
 
- paciente com leucocitose muito intensa, chega a 
formar uma “capa” de glóbulos brancos 
 
- diagnóstico é dado por punção aspirativa de MO 
e faz-se um esfregaço do aspirado 
 
- há encontro de infiltrado monocítico (linfoblasto) 
no aspirado de MO 
 
- paciente com apenas 6% de hematopoiese 
residual 
- mieloperoxidase é o exame da citoquímica > feita 
por uma coloração de células de linhagem 
mielóides > se as células não se corarem, indica 
que trata-se de uma problemática na linhagem 
linfoide 
 > paciente com mieloperoxidase negativa = 
linhagem linfoide = leucemia linfoide aguda 
- citometria de fluxo busca os marcadores da 
doença 
 
- mieloperoxidase positiva = linhagem mielóide 
aguda 
 
- há alterações citogenéticas indicativas de 
melhor prognóstico e outras, de pior prognóstico 
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- LMA do tipo M3 ou pró mielocítica é 
caracterizada por uma alteração citogenética, 
havendo uma translocação 15;17 
 
- dentro da linhagem linfoide há uma grande 
classificação, devido às diferentes fases da 
doença 
- a LLA é classificada em: 
> LLA do tipo B - mais prevalente 
> LLA do tipo T 
- LMA é classificada de M0 a M7, a partir da 
associação com a fase da célula que ocorreu a 
lesão neoplásica 
 
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- M0 (também denominada de indiferenciada) > 
transformação ocorreu no ponto mais imaturo da 
célula progenitora mielóide 
- célula tão indiferenciada que não possui 
grânulos no citoplasma >> não cora na 
mieloperoxidase 
- sem a imunofenotipagem, pode haver 
dificuldade na diferenciação de LLA e LMA 
 
- M1 já há grânulos no citoplasma 
 
- mieloperoxidase cora a célula > corante marrom 
 
- M3 = LMA pró mielocítica > transformação ocorre 
na fase de pró mielócito (célula repleta de 
grânulos primários) 
 > quando esses grânulos caem na corrente 
sanguínea promovem ativação do sistema de 
coagulação, de forma que consomem fatores de 
coagulação (produção de coagulopatia 
secundária) – alto risco de sangramento – 
pacientes podem necessitar de transfusão de 
crioprecipitado 
- única com o tratamento diferente 
 
 
 
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- tratamento extenso, com duração de, no mínimo, 
2 anos e meio 
 
- o tratamento de suporte é geral, para todos os 
pacientes, independente de idade e de gravidade 
 > transfusão de hemácias> transfusão de plaquetas 
 > profilaxia para infecções (alguns ainda 
assim desenvolvem neutropenia febril e 
necessitam de internação) 
- todos os pacientes devem receber quimioterapia 
- alguns pacientes têm indicação de transplante 
 
- paciente com neoplasia (que por si só já é 
imunossuprimido) + mielossupressão 
- maioria dos pacientes falece por infecções 
 
 
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i. Fase de indução deve durar 4 
semanas; é feita independente da 
quantidade de blastos do paciente, 
sendo que a meta final é que o paciente 
tenha no máximo 5% de blastos 
(quantidade normal de blastos) – se 
paciente não atinge a meta, troca-se o 
método de indução e se reinicia o 
protocolo 
ii. Fase de consolidação tem objetivo de 
que a carga leucêmica caia a níveis 
muito baixos (níveis de DRM – doença 
residual mínima = <0,001% na LLA) – 
fase aproximadamente de duração de 
6m – se atingida a meta, paciente é 
considerado curado 
iii. Fase de manutenção é a fase mais 
longa, que deve durar 2 anos e é quase 
toda de medicação oral – objetivo de 
manter o paciente em DRM, para que a 
doença não retorne 
 
- os fatores que envolvem melhor prognóstico em 
crianças do que em adultos são: 
 > idade (cada 10a a mais, há queda na curva 
terapêutica) 
 > fatores citogenéticos de bom prognóstico 
estão mais presentes em crianças 
 > adultos têm menos fatores de bom 
prognóstico e mais fatores de mau prognóstico 
 
- pacientes receberam mesmo tratamento, mas a 
curva terapêutica foi diferente para cada um deles 
 
- tratamento para adultos com protocolo 
pediátrico obteve maior sucesso do que os 
tradicionais 
 
- a curva terapêutica ainda é diferente, mas 
melhorou com relação ao do tratamento 
convencional 
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- o tratamento pediátrico é indicado apenas até os 
45a, acima dessa idade, é tóxico para o paciente 
 
- curva terapêutica em evolução 
 
- pacientes idosos ainda sofrem muito com a 
doença pela dificuldade de tratamento 
 
- em todo ciclo de quimioterapia deve-se colher 
líquor e realizar QT intratecal (IT) 
 
- casos refratários ou recidivados > drogas caras 
 
- grande maioria dos quadros de LMA é de 
pacientes idosos > idosos toleram menos o 
tratamento agressivo (que é curativo) 
 
- tratamento é de acordo com a faixa etária 
- jovens (<60a): tratamento curativo 
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- idosos: tratamento de controle 
 
- principal tratamento de indução é o denominado 
7+3 >> 7 dias de infusão contínua de citarabina + 3 
doses de antracílico 
 > tóxico, mas muito eficaz 
- pacientes não elegíveis para o tratamento mais 
agressivo, usa-se o tratamento baseado em 
drogas hipometilantes, cujas 2 drogas principais 
são: 5-azacetidina e decitabina 
 
- atualmente não há fase de manutenção 
- a fase de indução é quimio sempre 
- a fase de consolidação pode ser quimio + 
transplante (a depender das indicações) 
 
- faz-se 2 ciclos de indução e depois se reavalia o 
paciente 
- deve-se fazer a avaliação citogenética e avaliar 
a possibilidade de doador compatível 
 > se paciente for de bom prognóstico, não 
há necessidade de transplantar 
 > se for de mal fator citogenético, o 
transplante é mandatório, pois a doença volta 
 > pacientes intermediários deve-se avaliar 
risco x benefício 
 
 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
- tratamento da LMA M3 > indução + 3 ciclos de 
consolidação + 2 anos de manutenção 
 
- tratamento tóxico, que pode gerar aplasia 
medular 
- paciente pode já ter quadro de neutropenia 
intensa na primeira internação 
- se o paciente for elegível para transplante, vai 
para o TMO após 2 ciclos de indução; se não for, 
vai para os 4 ciclos de consolidação 
 
- altas doses de citarabina, 4 ciclos com 
espaçamento de 4sem > tratamento em torno de 
6m 
 
- tratamento ambulatorial (os outros são em 
internação) 
- tratamento sem tempo pré determinado > feito 
enquanto o paciente responder à terapêutica 
 
- nova droga que melhora resultado terapêutico, 
mas pouco usado no BR por ser muito caro 
 
- expectativa de vida de pacientes com LLA