3° Tutoria de Proliferação Celular - Leucemias

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Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Proliferação celular 
OBJETIVOS 
1- Descrever a origem, processo e desenvolvimento da linhagem hematopoiética. 
2- Compreender a epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, curso clínico, fatores de 
hereditariedade, diagnóstico, estadiamento, tratamento e tipos de leucemia e suas 
complicações. (explicar desvio a esquerda e destacar eventual semelhança com outras 
doenças menos graves) 
3- Definir e diferenciar tumores sólidos e não sólidos. 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
Descrever a origem, processo e 
desenvolvimento da linhagem 
hematopoiética 
A hematopoese é um processo fisiológico 
responsável pela produção das células 
presentes no sangue periférico, que possuem 
características especiais, sendo em sua 
grande maioria células maduras com funções 
definidas, vida limitada e sem capacidade de 
divisão celular. 
De forma geral, temos que o sangue 
periférico é formado por diferentes 
populações de glóbulos brancos 
(granulócitos, linfócitos e monócitos), que são 
responsáveis por diversas funções na 
imunidade, além das plaquetas que atual na 
hemostasia primária e como indutoras da 
homeostasia secundária, e os glóbulos 
vermelhos ou eritrócitos, que são essenciais 
no transporte de oxigênio aos tecidos. 
A vida média dessas células na circulação é 
limitada, com as plaquetas vivendo 
aproximadamente 7 dias, os leucócitos de 
horas (granulócitos) a anos (linfócitos), e os 
glóbulos vermelhos de 100 a 120 dias. 
Essas células são originadas de uma pequena 
população de progenitores totipotentes 
indiferenciados que são chamadas de 
células-tronco (stem cells) hematopoiéticas e 
estão presentes na medula óssea (MO). 
É essa medula óssea que vai ser o órgão 
principal responsável pela hematopoese no 
ser humano, produzindo e regulando a 
liberação ordenada das células sob 
influência de fatores estimulantes e inibidores, 
permitindo também a reciclagem de 
diferentes moléculas. 
A proliferação e a sobrevida das células 
hematopoiéticas são governadas por dois 
mecanismos altamente relacionados: 
(1) O padrão de expressão genética da 
célula 
(2) Equilíbrio entre sinais externos 
provenientes do meio ambiente e da 
MO – que evitam expansão 
inadequada, com depleção das 
células-tronco ou proliferação 
insuficiente das células da medula 
óssea. 
A eficiência da hematopoese é baseada na 
união entre o ambiente medular, células 
progenitoras e fatores de crescimento. 
 
• Medula óssea e microambiente medular 
Dependendo do desenvolvimento 
embrionário e fetal, ocorre uma mudança de 
sítio de hematopoese, em que, nos 
organismos vertebrados pode estar presente 
no saco vitelínico, na área mesodérmica do 
feto chamada de AGM (aorta-gonad 
mesonephoros), no fígado no baço e na 
medula óssea fetais. 
A hematopoese é dividida em primitiva ou 
embrionária que ocorre durante a vida fetal 
ou hematopoese definitiva que está presente 
na vida adulta, tendo diferenças 
principalmente em relação aos padrões 
morfológicos e à variedade celular. 
Inicialmente, o processo de hematopoiese se 
inicia nas ilhotas sanguíneas do saco vitelínico 
por volta do 15° dia da gestação, cessando 
por volta da 6° semana de vida intrauterina. 
Durante essa fase primitiva da hematopoese, 
os precursores eritróides são os mais presentes, 
apesar de haver precursores megacariócitos 
e monocíticos. Isso por que a função básica é 
a de prover oxigênio aos tecidos embrionários 
em rápida expansão. 
A hematopoese embrionária é caracterizada 
pela alta taxa de proliferação e pela 
ausência do estágio G0 no ciclo celular. Além 
de as hemácias circulantes serem nucleadas 
em sua maioria de grande tamanho (volume 
corpuscular médio > 140fl) e com 
hemoglobinas do tipo embrionária em seu 
interior: Gower I, Gower II e Portland. 
Simultaneamente à hematopoese do saco 
vitelínico, começa a produção de células 
hematopoéticas na região AGM (área 
mesodérmica do feto) do feto, em que nesse 
local já se observa células com 
características da hematopoese definitiva, 
caracterizada pela presença de todos os 
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tipos celulares observadas no adulto e já com 
hemácias anucleadas, observando também 
a presença já da fase G0 do ciclo celular. 
A vida média das hemácias na vida 
intrauterina é menor que a do adulto, sendo 
de aproximadamente 45 a 75 dias. 
Aliada à expansão hematopoética da ordem 
de 34 vezes no 2o trimestre da gestação, essa 
vida média menor torna esse período 
especialmente vulnerável a agravos que 
perturbam a hematopoese, como infecções 
e hemólise imune. A hemoglobina 
preponderante nesse estágio é a 
hemoglobina fetal (alfa2gama2). 
Na vida pós-natal e adulta, a hemoglobina 
preponderante é a hemoglobina A 
(alfa2beta2), com alguns vestígios de 
hemoglobina fetal e pequena proporção de 
hemoglobina A2 (alfa2delta2)6 
As primeiras plaquetas morfologicamente 
reconhecíveis surgem no sangue periférico 
em torno da 8° semana de gestação, 
chegando ao número parecido do adulto em 
torno de da 18° semana (+/- 250.000/mm3). 
Os neutrófilos são as últimas células não-
eritróides a surgirem, e os macrófagos, 
provavelmente as primeiras. 
O principal sítio da hematopoese definitiva no 
feto é o fígado. A hematopoese neste órgão 
inicia-se no final do primeiro mês de vida 
intra-uterina, sucedida pelo estágio medular, 
que começa entre a 16° e 18° semanas de 
gestação. 
Somente no último mês do desenvolvimento 
fetal, a medula óssea, que é o principal 
tecido hematopoético na maioria dos 
vertebrados, passa a ser o sítio predominante 
da formação do sangue. 
• Período da hemopoese 
As primeiras células sanguíneas do homem 
vão surgir no período embrionário por volta 
da sétima ou oitava semana de vida com 
células redondas agrupadas no saco 
vitelínico – Chamado de período embrionário 
da hematopoese. 
Após esse período, temos o período 
hepatoesplênico da hematopoiese, que 
ocorre do quarto ao sexto mês de vida fetal 
com as células sendo formadas no baço e no 
fígado. 
E, somente, após esses períodos, temos o 
período medular, em que as células passam a 
ser formadas na porção esponjosa dos ossos 
durante a infância e vida adulta. 
Nos dois primeiros anos toda a medula óssea 
é hematopoiética, mas durante o resto da 
infância há substituição progressiva da 
medula dos ossos longos por gordura, de 
modo que a medula hematopoiética no 
adulto é confinada ao esqueleto central e as 
extremidades proximais do fêmur e do úmero. 
Mesmo nessas regiões hematopoiéticas, 
cerca de 50% da medula é composta de 
gordura. 
OBSERVAÇÃO! A medula óssea gordurosa 
remanescente é capaz de reverter para 
hematopoiética e em muitas doenças, 
também pode haver expansão da 
hematopoese em ossos longos. Além disso, o 
fígado e o baço podem retomar seu papel 
hematopoiético fetal, que é chamada de 
hematopoese extra medular. 
É importante relatar que estudos mostraram 
que ainda há uma hematopoese inicial por 
volta da terceira semana (15 a 18 dias), que 
ocorrem no mesoderma do saco vitelino do 
embrião e que produzem células nucleadas 
que são capazes de secretar cadeias 
globínicas de tipo alfa e não alfa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Células-tronco hematopoiéticas e células 
progenitoras. 
A hematopoese se inicia com uma célula-
tronco pluripotente (Stern-cell 
hematopoética), que tem duas opções: pode 
se autorrenovar ou pode dar origem a 
diferentes linhagens celulares. 
A partirdessa autorrenovação é possível 
manter a celularidade da medula de forma 
constante em condições estáveis de saúde e, 
em caso de agravos, como irradiação e 
quimioterapias letais, essas células troncos 
são capazes de repovoar uma medula cujas 
células-tronco tenham sido eliminadas por 
esses processos. 
As células tronco hematopoiéticas ainda 
possuem um fenótipo exato não conhecido, 
mas ao exame imunológico têm aparência 
de um linfócito de tamanho pequeno ou 
médio, sendo CD34+, CD38-. 
Elas residem em “nichos” especializados com 
um microambiente medular especializado 
formado por células estromais e uma matriz 
extracelular, sendo capazes de responder a 
fatores de crescimento hematopoético para 
produção de uma determinada linhagem 
celular ou outro dependendo das 
necessidades para formar as células maduras, 
que podem ser eritrócitos, granulócitos, 
monócitos, megacariócitos e linfócitos. 
 
• Estroma da medula óssea 
A medula óssea forma um ambiente 
adequado para os processos de sobrevida, 
autorrenovação e formação de células 
progenitoras diferenciadas. Ou seja, vai ser 
esse local que vai fornecer um ambiente 
propício para manutenção, multiplicação e 
diferenciação celular. 
Esse ambiente é formado por dois 
constituintes básicos: as células do estroma e 
uma rede microvascular. 
1 – As células do estroma são as células que 
vão ser responsáveis tanto por expressar 
fatores de crescimento necessários para a 
sobrevivência das células tronco, quanto as 
moléculas de adesão. 
De modo significado, são elas que permitem 
a fixação das células pluripotentes, trazidas 
pela circulação periférica, ao estroma 
medular, fazendo com que ocorra o contato 
entre essas células pluripotentes e os fatores 
de crescimento hemopoiéticos secretados 
pelas células do estroma que vão entrar em 
contato com os receptores de membrana. 
Essas células são adipócitos, fibroblastos, 
células endoteliais e macrófagos, que 
secretam moléculas extracelulares, como 
colágeno, glicoproteínas (fibronectina e 
trombospondina) e glicosaminoglicanos 
(ácido hialurônico e derivados condroitínicos) 
para formar uma matriz extracelular. 
As células do estroma são advindas de 
células específicas, chamadas de células-
tronco mesenquimais ou células estromais 
mesenquimais ou células mesenquimais 
aderentes, que juntamente com os 
osteoblastos formam nichos e fornecem os 
fatores de crescimento, moléculas de adesão 
e citocininas que dão suporte às células-
tronco por meio da ligação entre proteínas 
das células estromais a receptores na células-
tronco, como o receptor NOTCHI1, que é um 
fator de transcrição envolvido no ciclo 
celular. 
Um exemplo da importância da importância 
desse nicho para as células-tronco é que elas 
são encontradas em pequeno número no 
sangue periférico e para deixarem a medula 
óssea, precisam atravessar o endotélio 
vascular por meio de um processo chamado 
de mobilização, que é aumentado pela 
administração de fatores de crescimento 
como o FATOR ESTIMULANTE DE COLÔNICAS 
GRANULOCÍTICAS (G-CSF). 
2 – Além dessas células estromais, temos a 
rede microvascular, que em grande parte 
fornece oxigênio para as células e fatores 
nutricionais necessários, sustentando o 
parênquima rico em células. 
 
 
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• Células-tronco tecido específicas 
As células-tronco são pluripotentes e podem 
gerar diversos tipos de tecidos e são elas que 
possibilitam a formação do processo de 
hematopoese. 
Elas se fixam no estroma medular por 
moléculas de adesão e os receptores nas 
membranas dessas células, que podem ser 
CD44, CD11, CD18 e a fibronectina. 
A partir da interação das células tronco com 
os receptores, elas começam com mitoses e 
em cada divisão, pode realizar o processo de 
reposição de uma célula-filha por célula-
tronco chamado de autorregulação, ou 
pode se direcionar ao processo de 
diferenciação em que dar origem a 
diferentes linhagens de células sanguíneas. 
Quando elas se direcionam ao processo de 
diferenciação, passam a ser chamadas de 
células progenitoras comprometidas, que 
passam a ter baixos níveis dos fatores de 
transcrição para que elas sejam direcionadas 
a linhagens específicas apesar de ainda 
indiferenciadas. 
Posteriormente, as células comprometidas 
passam a se tornar unipotentes e são capazes 
de dar origem a apenas uma específica série 
sanguínea. 
 
Pode haver a formação de: 
- Eritrócitos ou hemácias que são carregados 
das trocas gasosas (o2 e co2) entre os tecidos 
e o meio ambiente por meio da hemoglobina 
presente neles. 
- Células granulocíticas que são os elementos 
de defesa contra agentes externos, como 
bactérias, fungos, parasitas e partículas 
inertes estranhas ao meio interno 
- Os monócitos e macrófagos que também 
são encarregados da defesa do organismo 
por meio da capacidade de fagocitar 
qualquer corpúsculo estranho e ainda 
participar das reações imunológicas. 
- Os linfócitos e os plasmócitos que são as 
células envolvidas nas reações de 
reconhecimento de agentes que vem do 
meio externo, agindo diretamente sobre eles 
(linf. T) ou por intermédio da secreção de 
anticorpos (linf. B e Plasmócitos) 
- As plaquetas que são de fundamental 
importância para hemostasia. 
• Fatores de crescimento hematopoiéticos 
Para que todo o processo de hematopoiese 
aconteça, é necessário que ocorre a sua 
regulação por meio de FATORES DE 
CRESCIMENTO HEMATOPOIÉTICOS, que 
determinam a proliferação, a diferenciação, 
a maturação, além de também atuar 
prevenindo a apoptose e atuando nas 
funções das células sanguíneas já maduras. 
Esses fatores do crescimento hematopoiéticos 
são hormônios glicoproteicos, que podem 
agir no local em que são produzidos por 
contato célula a célula ou podem agir 
circulando pelo plasma. Eles também podem 
se ligar à matriz extracelular, formando nichos 
aos quais aderem as células-tronco e as 
células progenitoras. 
Esses fatores acabam compartilhando 
propriedades específicas, agindo em 
diferentes etapas da hematopoese. 
De maneira geral eles: 
• Agem em concentrações muito baixas 
• Atuam hierarquicamente 
A hematopoese ocorre em microambiente 
adequado (“nicho”) fornecido pela matriz do 
estroma na qual as células-tronco crescem e se 
dividem. Há locais de reconhecimento específico e 
de adesão; glicoproteínas extracelulares e outros 
componentes estão envolvidos na ligação. 
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• São produzidos por muitos tipos celulares 
• Afetam mais de uma linhagem 
• Exercem efeito sobre as células- -tronco e as 
células funcionais finais 
• Tem interações sinérgicas ou aditivas com 
outros fatores de crescimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As células dos estromas são as principais 
células responsáveis pela formação de 
fatores de crescimento, com exceção da 
eritropoetina – que é 90% sintetizado pelo rim 
e a trombopoetina, que é sintetizada 
principalmente no fígado. 
Um aspecto importante é que a ação dos 
fatores de crescimento pode agir no estímulo 
da proliferação ou diferenciação celular ou 
ainda estimular a produção de outro fator de 
crescimento ou de um receptor de fator. 
Um dessa última ação, é o G-CSF (fator 
estimulante de colônias granulocíticas) e a 
trombopoetina que aumenta os efeitos do 
SCF (fator de célula tronco), FTT-L, IL-3 e GM-
CSF (fator estimulante de colônias 
granulocíticas e macrofágicas) na sobrevida 
e na diferenciação das células 
hematopoiéticas primitivas. 
Isso é importante por que esses fatores 
acabam mantendo um pool (como se fosse 
um armazenamento) de células-tronco e 
células progenitoras hematopoiéticas em que 
pode agir os fatores de ação tardia, a 
eritropoetina, o G-CSF, o M-CSF, a IL-5 e a 
trombopoetina,para aumentar a produção 
de uma ou outra linhagem em resposta às 
necessidades do organismo. 
A formação de granulócitos e monócitos, por 
exemplo, pode ser estimulada por infecção 
ou inflamação por meio da liberação de IL-1 
e fator de necrose tumoral (TNF), que 
estimulam células do estroma a produzir 
fatores de crescimento em uma rede 
interativa. 
Mas pode haver fatores, como citocininas, 
como o fator de crescimento transformador-
beta e o interferon gama, que podem ter um 
efeito negativo na hematopoiese e podem 
acabar atuando no desenvolvimento de 
anemia aplástica. 
 
 
 
 
 
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• Fatores que inibem a hematopoiese 
Durante o processo de hematopoiese há 
também fatores que atuam como se fossem 
“os freios” da hematopoiese, podendo ser 
chamadas de “regulares ou modulares”, uma 
vez que impedem a produção de excessiva 
de células. 
Elas são produzidas por vários tipo celulares 
que estão presente no próprio estroma da 
medula óssea: 
• Interferon Gama (INF-γ): É uma linfocina 
produzida por linfócitos T que tem efeito 
inibidor sobre a proliferação das células 
imaturas normais. 
• Prostaglandina E: É produzida por 
macrófagos e tem ação inibidora sobre as 
CFU-GM (unidade ou célula formadora de 
colônias constituídas apenas de neutrófilos 
[G] e monócitos [M].) 
• Lactoferrina: É um constituinte normal das 
granulações citoplasmáticas específicas dos 
segmentados neutrófilos. Sua eliminação a 
partir dessas granulações tem efeito inibidor 
sobre a proliferação das células jovens da 
medula óssea 
• Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α): Tem 
ação inibidora sobre precursores da 
mielopoiese quando colocado em cultura de 
medula óssea. Esse efeito parece ser sinérgico 
com o do INF-γ. 
• Fatores Transformadores de Crescimento 
(TGF-ẞ): 
Constituem um grupo de polipeptídeos de 
ação reguladora, tanto de mielopoiese como 
da linfopoiese (TGF ẞ1, ẞ2, ẞ3). 
Essas citocinas são produzidas por várias 
células da medula óssea e liberas no 
processo de degranulação das plaquetas. 
Têm efeito inibidor intenso sobre a 
megacariocitopoiese, mas inibem também a 
eritropoiese e a granulocito-monocitopoiese. 
 
• Distribuição espacial das células na 
medula óssea. 
As células precursoras medulares estão 
distribuídas no interior da medula óssea, 
obedecendo a um arranjo preferencial. 
As células pluripotentes têm localização 
preferencial junto ao tecido ósseo, na 
chamada região subendosteal das 
trabéculas ósseas do esterno ou do osso 
ilíaco. Elas se tornam cada vez menos 
numerosas à medida que aumenta a 
distância que as separa do osso. 
Nas regiões centrais do espaço medular 
(região axial) predominam os precursores já 
mais diferenciados, as células comprometidas 
e as células maduras, que passam à 
circulação através dos vasos sinusóides 
venosos centrais. 
Tal distribuição ocorre tanto com precursores 
pouco diferenciados de linhagem 
granulocítica como com as células 
eritroblásticas, monocitárias e 
megacariocitárias. 
Essa distribuição zonal dos precursores 
medulares reflete as diferenças que existem 
no microambiente da medula óssea, que são 
fundamentais para a proliferação e 
diferenciação normal das células do sangue. 
 
 
 
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Introdução ao estudo das Leucemias 
As leucemias são um grupo de doenças que 
são caracterizadas pelo acúmulo de 
leucócitos malignos na medula óssea e no 
sangue, em que essas células anormais 
causam diversos sintomas tanto por 
insuficiência da medula óssea (anemia, 
neutropenia, trombocitopenia), quanto por 
infiltração de outros órgãos, que pode ser 
fígado, baço, linfonodos, meninges, cérebro, 
pele ou testículos. 
• Classificação 
As leucemias são classificadas em quatros 
tipos – Agudas e Crônicas, que se subdivide 
ainda em linfoides e mieloides. 
Leucemias agudas: são doenças agressivas, 
uma vez que a transformação maligna 
aconteceu em células-tronco da 
hematopoese ou em progenitores primitivos, 
ocorrendo acumulo de células jovens 
mieloides (LMA) ou linfoides (LLA). 
O dano genético advém de conjunto de 
passos bioquímicos básicos que não agiram 
de maneira adequada: aumento da 
velocidade de produção, diminuição do 
apoptose e bloqueio na diferenciação 
celular. 
Juntos esses eventos causam um acúmulo de 
células hematopoéticas primitivas, chamadas 
células blásticas, ou apenas blastos, que não 
são funcionais e possuem um alto poder de 
divisão e multiplicação. 
Por conta do fato de que a produção de 
blastos vai ocupar boa parte da medula 
óssea, a produção de células hematológicas 
é reduzida, causando pancitopenia – 
diminuição do número de todas as células do 
sangue, o que predispõe o paciente: astenia 
(pela anemia), infecções (pela 
leucopenia/neutropenia) e hemorragia (pela 
trombocitopenia). 
As leucemias agudas são, geralmente, 
rapidamente fatais se não forem tratadas, 
mas são mais fáceis de curar do que as 
leucemias crônicas. 
 
TRÍADE DAS LEUCEMIAS AGUDAS 
Astenia + Hemorragia + Febre 
a) A leucemia mieloide aguda (LMA) é 
caracterizada pela produção 
descontrolada de blastos mieloides pela 
medula óssea. 
Além da tríade clássica, a LMA pode causar 
adenopatia, hepatoesplenomegalia, 
hiperplasia gengival decorrente da infiltração 
desses órgãos pelos blastos. 
b) A leucemia linfoide aguda (LLA) é a mais 
comum da infância, possuindo quadro 
clinico semelhante à LMA. 
No Entanto, difere em alguns aspectos como 
a maior ocorrência de adenopatia e dor 
óssea. Além disso, não se observa a 
hiperplasia gengival. E é mais comum o 
acometimento do sistema nervoso central e 
testículos. 
Leucemia crônicas: É caracterizada pelo 
acumulo lento e gradativo de clones 
neoplásicos leucocitários na medula óssea e 
no sangue. 
A patogênese é semelhante ao das 
leucemias agudas, porém não há o bloqueio 
da maturação com células neoplásicas 
produzidas pela medula seguindo seu 
desenvolvimento, podendo-se observar graus 
diferentes de maturação. 
a) A leucemia mieloide crônica (LMC) 
contém como achado mais marcante a 
leucocitose neutrofilica acentuada e uma 
esplenomegalia devido a infiltração do 
órgão pelas células neoplásicas. 
Outros achados comuns são febre vespertina, 
sudorese noturna, astenia e desconforto 
abdominal. Infecções não são frequentes, já 
que os leucócitos neoplásicos são 
funcionantes. 
b) A leucemia linfoide crônica (LLC) é uma 
doença característica de pacientes mais 
velhos, sendo o tipo de leucemia mais 
comum em idosos. 
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O clone neoplásico corresponde a um 
linfócito B maduro que, não se diferencia em 
plasmócito, ou seja, não passa à fase de 
produção de anticorpos. 
A evolução da doença leva ao acumulo 
desses linfócitos clonais na medula óssea, 
que passa para o sangue periférico e infiltram 
linfonodos, baço e fígado. É caracterizada 
por linfocitose acentuada, adenopatia. 
Dentre as leucemias da infância, 75% dos 
casos correspondem à leucemia linfoide 
aguda (LLA), 20- 25% à leucemia mieloide 
aguda (LMA) e o restante de 1 a 3% à 
leucemia mieloide crônica (LMC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Compreender a epidemiologia, 
fisiopatologia, fatores de risco, curso 
clínico, fatores de hereditariedade, 
diagnóstico, estadiamento, tratamento e 
tipos de leucemia e suas complicações. 
(explicar desvio a esquerda e destacar 
eventual semelhança com outras doenças 
menos graves). 
 
Leucemia Mieloide Aguda 
• Incidência 
A leucemia mieloide aguda (LMA) é a forma 
comum de leucemia aguda em adultos, mas 
ainda assim se apresente rara, 
correspondendoa cerca de 1% de todos os 
cânceres. 
 É observado a incidência aumenta com a 
idade, principalmente, com começo 
mediano aos 65 anos, sendo os pacientes 
masculinos mais atingidos se comparados 
com os do sexo feminino, 
É mais dificilmente encontrada na infância, 
com uma fração pequena de 10 a 15% das 
leucemias na infância. 
• Classificação e fisiopatologia 
A LMA é uma doença maligna que é 
caracterizada pela proliferação alterada dos 
precursores granulocíticos da medula óssea. 
Ou seja, durante o processo de diferenciação 
das células pluripotentes (stem-cells) da 
medula óssea ocorre parada ou dificuldade 
de maturação, de modo que se acumulam 
células jovens que nunca chegam ao 
amadurecimento completo. 
Como essa parada de maturação pode 
ocorrer em qualquer etapa da 
granulocitogênese, as células podem ter 
aspectos variados desde a forma muito 
indiferenciadas (blastos) até aspectos bem 
diferenciados. São essas variações que 
acabam servindo de base para a 
classificação morfológica dos vários tipos de 
Leucemia Mieloide Aguda. 
Acredita-se que a doença é resultante de 
pelo menos duas classes de mutações: uma 
que confere vantagem proliferativa e a outra 
que interfere na diferenciação 
hematopoiética. 
- Mutações de classe I: vão ser as mutações 
em genes codificadores de tirosina-quinases, 
que produzem ativação anormal desses 
codificadores resultando em vantagens 
proliferativas e/ou resistentes a apoptose. 
- Mutações de classe II: ocorrem quando há 
perda de função dos fatores de transcrição 
que são importantes para a diferenciação, 
resultando no bloqueio da diferenciação 
hematopoiética. 
No entanto, devemos entender que os tipos 
de LMA são diversos e não se trata de uma 
doença única, mas uma doença 
heterogênea que é caracterizada por 
inúmeras anormalidades cromossômicas e 
mutações genéticas. 
Antigamente, as leucemias eram 
classificadas segundo o sistema de 
estadiamento FAB (Francês, Americano e 
Britânico), a classificação das leucemias 
mieloides agudas era separada de M0 a M7, 
de acordo com o desenvolvimento das 
células: 
• M0 – Leucemia mieloblástica aguda 
indiferenciada 
• M1 – Leucemia mieloblástica aguda 
com maturação celular mínima 
• M2 – Leucemia mieloblástica aguda 
com maturação 
• M3 – Leucemia promielocítica aguda 
(conhecida também por LPA) 
• M4 – Leucemia mielomonocítica 
aguda (conhecida também por 
LMMA) 
• M4 eos – Leucemia mielomonocítica 
aguda com eosinofilia 
• M5 – Leucemia monocítica aguda 
• M6 – Leucemia eritroide aguda 
• M7 – Leucemia megacarioblástica 
aguda 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
 
Dentre os tipos de LMA, a leucemia 
promielocítica (LPA) tem um mecanismo 
fisiopatológico particular que faz com que ela 
mereça um destaque entre as outras. 
Nesse tipo de leucemia, ocorre uma 
translocação do cromossomo 15 com o 17, 
fazendo com que ocorra a fusão do gene 
PML (gene da leucemia promielocítica, no 
cromossomo 15) com o gene RARα (gene do 
receptor do ácido transretinoico – 17). Esse 
novo gene de fusão codifica a síntese da 
proteína Pml-Rar, que tem a função de 
bloquear a diferenciação celular. 
O tratamento desse tipo de LMA é feito com o 
ácido all-transretinoico (tretinoína – ATRA), 
que se liga ao receptor e promove a 
diferenciação celular. A LPA cursa com 
coagulação intravascular disseminada, 
devido à liberação de proteínas com 
capacidade de ativação do sistema de 
coagulação pelos promielócitos neoplásicos. 
Hoje em dia, a LMA é classificada segundo a 
alteração citogenética ou molecular 
encontrada ao diagnóstico, que definirá o 
prognóstico e o risco de recaída da doença. 
Informações sobre o subtipo de LMA ajudam 
o médico recomendar um melhor plano de 
tratamento. 
Hoje a classificação da Organização Mundial 
da Saúde (OMS) é o principal sistema usado 
para classificar a LMA em subtipos, sendo 
revisada a cada 8 anos com a última 
atualização no ano de 2016. Essa 
classificação inclui anomalias cromossômicas 
e mutações genéticas que interferem no 
prognóstico e na previsão de resposta ao 
tratamento. 
Hoje ela divide as leucemias em sete 
categorias principais com suas subcategorias: 
• Leucemia mieloide aguda com 
anormalidades genéticas 
Reúne subtipos com translocações 
cromossômicas ou mutações genéticas 
específicas. 
A detecção dessas anormalidades já define o 
tumor como LMA e, assim, o critério de 
diagnóstico dispensa a necessidade de haver 
mais do que 20% de blastos na medula, 
tendo, geralmente, um prognóstico melhor. 
• Leucemia mieloide aguda com 
alterações relacionadas à mielodisplasia 
Há sinais de mielodisplasia à microscopia em 
mais de 50% das células em duas linhagens 
pelo menos, ou seja, se percebe a 
superpovoação das células jovens. 
O prognóstico desses pacientes é pior que o 
de anormalidades genéticas. 
• Leucemia mieloide aguda relacionada à 
quimioterapia ou radioterapia prévia 
Acontecem posteriormente a tratamentos 
utilizados em vários tipos de câncer ou de 
linfomas tanto em indivíduos adultos como 
em crianças. 
• Leucemia mieloide aguda não 
especificada 
Não há anormalidades citogenéticas e 
constitui cerca de 30% de todos os casos. 
Mutações nos genes NPM e FLT3 são vistas 
respectivamente em 50 e 30% dos casos de 
LMA, sendo mais frequente nos que têm 
citogenética normal, como no caso da 
leucemia mieloide aguda não especificada. 
• Sarcoma mieloide ou sarcoma 
granulocítico ou cloroma 
É um tumor raro sólido composto por blastos 
mieloides. 
• Proliferações mieloides relacionadas com 
a síndrome de Down 
As crianças com síndrome de down têm risco 
de leucemia consideravelmente aumentado, 
principalmente por conta da mielopoese 
anormal transitória, no qual há uma 
leucocitose leucemoide autolimitada e por 
conta da própria leucemia mieloide aguda. 
• Leucemias agudas indiferenciadas e 
bifenotípica 
 
 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
• Fatores de risco 
A etiologia da LMA é desconhecida na 
maioria dos pacientes, em especial naqueles 
de causa primaria, ou seja, sem causa 
aparente. 
Numa minoria de casos, a LMA está 
relacionada a doenças genéticas, como a 
Síndrome de down, síndrome de Patau e 
síndrome de Klinefelter. Além dessas, as 
síndromes que evoluem com falência 
medular congênita. 
Estão relacionados também a exposição 
ambiental ou ocupacional a agentes 
carcinogênicos, tabagismo, benzeno, 
derivados de petróleo, radiação ionizante 
(sobreviventes da bomba atômica, 
radiologistas) e também altas doses de 
radiação para tratamento de canceres. 
Os maiores resultantes de danos da 
radioterapia são aqueles em alta dose, 
administrada em períodos mais curtos, nos 
pacientes mais jovens. 
• Aspectos clínicos 
A evolução dos sintomas pode ser aguda 
(dias) ou subaguda (semanas), embora 
metade dos pacientes apresente queixas 
inespecíficas nos últimos três meses. 
Grande parte dos aspectos clínicos são 
determinados pelo quadro de insuficiência da 
medula óssea, uma vez que há acúmulo de 
células blasticas leucêmicas, reduzindo os 
constituintes normais do sangue (hemácias, 
leucócitos e plaquetas). 
Há, então, a tríade sintomática da leucemia 
aguda: astenia, hemorragia e febre. 
Observação! Diagnóstico diferencial. Essa 
tríade é a mesma da anemia aplasica, sendo 
o diagnostico diferencial importante, pois se 
não houver leucocitose é indicativo de 
anemia aplasica. 
É observado nos pacientes geralmente nos 
como primeiros sintomas, cansaço, fraqueza, 
palidez cutânea e de mucosas. 
Além disso, ocorre a presença de 
sangramentos decorrentes do quadro de 
plaquetopenia grave com presença de 
sangramento mucoso (sangramento nas 
gengivas, epistaxe, hemorragia digestiva), 
sangramentos cutâneos (petequias e 
equimoses). 
 Em decorrência à neutropenia, ocorre a 
propensão a processosinfecciosos que 
podem se cursar com febre por infecções 
bacterianas e fúngicas sistêmicas. 
Há presença de infiltração de órgãos e 
tecidos pelos clones leucêmicos, podendo ser 
achado ao exame físico, esplenomegalia e 
hepatomegalia, além de infiltrados em 
gengivas, pele e tecidos moles, vistos mais nos 
subtipos de leucemias monocíticas. 
Cerca de 5% dos pacientes podem 
apresentar sintomas de hiperleucocitose (> 
100.000/mm³), representados por cefaleia, 
visão turva, zumbido, alterações do estado 
mental, paralisia de nervos cranianos, 
dispneia, dor torácica e priapismo. 
• Diagnóstico 
O diagnóstico de leucemia mielóide aguda é 
feito pelo estudo do hemograma e do 
mielograma. 
- O hemograma mostra anemia 
normocrômica e normocítica, plaquetopenia 
e habitualmente leucocitose por conta dos 
blastos, ou número normal ou diminuído de 
leucócitos normais com a presença de 
blastos. 
Observação! DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Quando a anemia presente é de tipo 
macrocítica ou megaloblástico, deve-se fazer 
o diagnóstico diferencial entre LMA e as 
anemias megaloblásticas, sendo importante 
a dosagem do ácido fólico e da vit.B12 no 
soro, além de imunofenotipagem das 
cpelulas atípicas do sangue periférico e/ou 
da medula óssea. 
- O mielograma mostra uma medula com 
mais de 20% de mieloblastos e diminuídas 
células de outras linhagens 
Na leucemia mielóide aguda, os blastos têm 
uma relação núcleo-citoplasma mais baixa, 
com cromatina frouxa, presença de vários 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
nucléolos e citoplasma granular, com a 
presença de bastonete de Auer (lisossomos 
fundidos), vistos como pequenas linhas dentro 
do citoplasma celular. 
 
 
 
 
 
 
É importante a determinação da origem 
mielóide do blasto, já que isso define o 
prognóstico e o tratamento a ser feito. 
Com este intuito, deve-se fazer 
imunofenotipagem dos blastos por meio de 
citometria de fluxo, que é um processo que 
analisa as características físicas e químicas de 
células isoladas. Nesse caso, ele é realizado 
na presença de certos marcadores ou 
antígenos de membrana, como CD13, CD14, 
CD33, que permitem definir a origem mielóide 
do blasto. 
Na ausência de citometria de fluxo, deve ser 
feita a citoquímica dos blastos, pois a 
presença de grãos peroxidase positivos ou 
sudan black positivos ou uma reação de 
ANAE positiva permitem definir se o blasto é 
mielóide ou não, e ainda se há componente 
monocítico. 
No diagnóstico, também é necessário colher 
material de medula óssea para fazer 
cariótipo, já que, dependendo das anomalias 
cromossômicas encontradas, é possível 
classificar as leucemias mielóides agudas em 
três grupos prognósticos, assim como é 
necessária a pesquisa do gene BCR/ABL por 
PCR para, junto com o resultado do cariótipo, 
fazer o adequado planejamento terapêutico. 
• Tratamento 
O tratamento de qualquer tipo de leucemia 
aguda se baseia em dois pontos principais: 
- Medidas de suporte 
- Tratamento específico 
Medidas de suporte 
Visa a melhora das condições gerais do 
paciente, diminuindo os riscos de 
complicações. Incluem: 
- Hidratação adequada de forma oral ou por 
meio da introdução de um cateter venoso 
central 
- Transfusões de hemácias e/ou plaquetas 
- Desinfecção de pele e orifícios naturais, 
descontaminação de possíveis focos 
infecciosos e, eventualmente, 
antibioticoterapia preventiva contra 
bactérias e fungos. 
- Evitar a ingestão de verduras e frutas cruas 
- Isolamento ou semi-isolamento 
- Evitar a hiperuricemia (excesso de ácido 
úrico no sangue) que aparece por lise celular 
(medicamentosa) 
Tratamento específico 
Tem o objetivo de eliminar ou pelo menos 
controlar a proliferação das células 
leucêmicas. 
É realizado com o uso de quimioterápicos em 
combinação, uma vez que o uso de agente 
quimioterápicos isolados foi abandonado 
devido levarem à uma pequena remissão da 
porcentagem dos casos. Esses 
quimioterápicos atual de preferência nas 
células que se encontram nos períodos ativos 
do ciclo celular, na fase de síntese do DNA e 
do RNA. 
Hoje os esquemas atuais incluem drogas em 
associação basedas no uso da citarabina 
(Ara-C), daunomicina (DRM) e tioguanina 
(6TG) com as duas primeiras aplicadas por via 
endovenosa e a terceira é administrada via 
oral. 
A leucemia promielocítica (APL ou M3) 
responde bem ao uso do ácido transretinóico 
e ao trióxido de arsênico (A2O3), 
acompanhado ou não de ciclos de 
quimioterapia clássica. 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
Esse tratamento quimioterápico, ou 
quimioterapia (QT), da LMA apresenta duas 
fases: tratamento de indução da remissão e 
tratamento pós-indução 
( 1 )tratamento de indução da remissão 
É nessa fase que se procurar obter e levar o 
paciente à uma remissão total ou completa 
(RC) da leucemia. 
Essa remissão completa é entendida quando 
há ausência de blastos no sangue periférico 
ou a presença de </= de 5% de blastos em 
esfregaços de medula óssea, obtidos por 
meio da punção. Se esse número de blastos 
for superior a 5% se fala de uma remissão 
parcial (RP). 
A REMISSÃO COMPLETA (RC) é obtido por 
meio de esquemas de poliquimioterapia em 
porcentagem variável e depende de uma 
séria de fatores. Dependendo do tipo da LMA 
e de condições do próprio paciente, como a 
idade, grau de infiltração leucêmica e 
condições físicas gerais. 
É importante ressaltar que a idade é um 
prognóstico de grande importância, uma vez 
que pacientes com mais de 60 anos de idade 
acabam respondendo mal à quimioterapia e, 
assim, raramente alcançam a remissão 
completa, já que não possuem condições 
físicas para suportar os esquemas agressivos 
de tratamento. 
( 2 ) tratamento pós-indução 
Esse tratamento é realizado com o objetivo 
de manter com a remissão completa, pode 
utilizar uma terapêutica menos agressiva ou 
não. Ela é formada pela consolidação da 
remissão e no tratamento da manutenção. 
A consolidação da remissão consiste no uso 
de dois a seis ciclos de QT adicionais 
parecidas com as que eram usadas para a 
indução, com intervalo mínimo de 2 semanas. 
Já A QT de manutenção é feita com doses 
baixas das mesmas drogas antileucêmicas 
usadas inicialmente com ciclos mensais que 
podem durar de 2-3 anos. Há também alguns 
protocolos que incluem terapia de 
manutenção sequencial com drogas 
diferentes das iniciais. 
Além dessas duas, tem sido usada também a 
intensificação tardia, que corresponde a uma 
terapêutica de consolidação dada em fase 
tardia (> 6 meses), em pacientes que 
continuam em Remissão completa. 
Ela tem o objetivo principal de prolongar a 
remissão, tentando manter o paciente livre da 
recidiva por proliferação de células 
leucêmicas residuais, dificilmente detectadas 
por exames de rotina e em locais comumente 
denominados de santuários (SNC, testículos), 
que são os locais que rotineiramente a 
quimioterapia não penetra, não alcançando 
níveis terapêuticos eficazes. 
Leucemia Mielóide Crônica 
Essa leucemia é caracterizada por uma 
proliferação de células mieloides 
granulocíticas, que mantém sua capacidade 
de se diferenciar em outras células, mas que 
surgiram em decorrência de uma anomalia 
da célula primordial ou indiferenciada (Stem-
cell) da medula óssea. 
Esse clone alterado que advém da célula 
primordial se expande e infiltra o parênquima 
medular, de modo lento, mas progressivo em 
detrimento da proliferação das células 
normais. 
• Epidemiologia 
Essa doença é mais comum em homens do 
que em mulheres e acomete principalmente 
paciente com idade acima de 55 anos, 
sendo não comum o aparecimento em 
crianças. 
Ela representa cerca de 14% de todas as 
leucemias e, no Brasil, possui uma incidência 
de 1,6 casos a cada 100 mil habitantos por 
ano. 
Quando presente na infância e na 
adolescência, a doença tem evolução 
clínica mais severa,cursando com quadro de 
hemorragias, que é muito raro na forma do 
adulto. Geralmente são casos de LMC com 
Ph negativo. 
Depois do advento da terapia com inibidores 
da tirosina quinase (TKIs) houve uma melhora 
no prognóstico com chance de sobrevida 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
dos pacientes semelhança à população em 
geral. 
• Fisiopatologia 
Percebeu-se que a LMC era advinda de uma 
falha na resposta das células jovens aos 
fatores reguladores (inibidores e 
estimuladores) da granulocitogênese. 
Entre os principais achados, temos que a 
anomalia cromossômica denomina de 
translocação t(9;22) está presente em mais de 
90% dos casos de LMC típica, sugerindo esse 
fator como o principal causador da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO! É importante ressaltar que 
várias situações poderiam levar a essa 
alteração cromossômica, como: RADIAÇÕES 
(raio-x, radiação atômica), intoxicações por 
drogas (benzeno) e até infecção viral. 
Essa mutação genética também é 
conhecida como cromossomo Philadelphia 
(Ph), em que a translocação t(9;22) (q34;q11) 
entre os cromossomos 9 e 22, que faz com 
que parte do oncogene ABL1 seja transferido 
para o gene BCR no cromossomo 22 e parte 
do cromossomo 22 seja transferido para o 
cromossomo 9. 
É exatamente o cromossomo 22 anormal que 
é o cromossomo Ph, que determina um gene 
quimérico BCR-ABL1, que codifica uma 
proteína de fusão de tamanho 210kDa com 
atividade de tirosinoquinase excessiva, que é 
uma enzima importante na regulação da 
proliferação celular, o que faz com que essas 
células se proliferem de maneira excessiva. 
Além disso, por meio de um mecanismo 
complexo, a proteína bcr-abl também é 
capaz de interferir no apoptose das células, 
fazendo com que elas sobrevivam por um 
tempo maior que o normal, se acumulando 
no sangue, na medula óssea e em outros 
tecidos. 
Esses fatores se processam de modo lento, 
sendo necessário vários anos para que se 
instale o quadro típico da LMC. Durante esse 
tempo, os clones de células normais da 
medula óssea permanecem em sua 
diferenciação normal, mas em determinada 
fase, eles são derrubados em número pelas 
células leucêmicas. 
É por esse motivo que o diagnóstico da LMC 
em fase precoce é muito difícil de ser 
realizado, por que a morfologia das células 
normais e das leucêmicas são praticamente a 
mesma. 
Outro ponto importante de se relatar, é que o 
gene híbrido bcr/abl promove ainda a 
ativação de, pelo menos, dois outros 
oncogenes: c-mys e ras, além das mutações 
de outros genes (p53, RB) que com a 
progressão da doença ocorrem em número 
cada vez maior na stem-cells e, depois de 
alguns anos, faz com que a doença se 
modifique, deixando de ter características de 
cronicidade e se transformando em forma 
aguda. 
Há uma pequena porcentagem de casos em 
que não é encontrado o cromossomo Ph, 
chamados de LMC Ph Negativos, tendo uma 
evolução clínica diferente e menos favorável 
que os Ph+. 
• Quadro Clínico 
A doença evolui de forma lenta, mas de 
forma progressiva, frequentemente sendo 
diagnosticada em média de 12 meses após a 
doença já ter instalado com os pacientes 
referindo fraqueza progressiva, aumento do 
baço e, mais raramente, aumento dos 
gânglios. 
As queixas de febre e hemorragias são menos 
frequentes, mas, em muitos casos, a 
hepatomegalia já está presente de forma 
variável. 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
O quadro clínico é caracterizado ainda por 
uma hiperplasia mieloide acompanhada de 
leucocitose, neutrofilia e basofilia. 
Em alguns pacientes que apresentam 
leucocitose elevada podem ter queixas de 
dor intensa ligada a priapismo, que é uma 
ereção persistente involuntária. 
Sistematicamente a doença vai evoluir para 
uma fase de agravamento que termina por 
se transformar numa forma de leucemia 
mieloide aguda. 
De modo geral, há três fases da LMC: Fase 
crônica, fase de aceleração, fase de 
agudização 
(1) Fase crônica: As características de 
evolução crônicas da LMC persistem 
por um tempo médio de 3-5 anos, 
sendo geralmente pouco sintomática. 
 
(2) Fase de aceleração: há o 
aparecimento de mais sintomas. 
 
Corresponde à fase em que a doença se 
torna refratária à terapêutica (resistente) e 
ocorre um aumento de precursores 
granulocíticos no sangue e na medula. 
A hepato e a esplenomegalia, que haviam 
desaparecido com o tratamento apropriado 
na fase crônica, voltam e se intensifica a 
trombocitopenia ou a trombocitose. 
Nessa fase, os pacientes ainda podem estar 
assintomáticos ou então começar a 
apresentar febre, sudorese noturna, perda 
ponderal e dores ósseas. 
(3) Fase de agudização ou crise blástica: 
A doença passa a se comportar como 
uma leucemia aguda, mas com um 
quadro mais grave que a observada 
na LMA. 
A anemia se intensifica, havendo quadro 
hemorrágico com variada gravidade, febre e 
queda do estado geral. 
Além disso, há piora na esplenomegalia e 
pode haver infiltração extramedular dos 
blastos, podendo atingir a pele, linfonodos, os 
ossos e o sistema nervoso central. 
Os blastos se encontram em grande número 
no sangue e na medula óssea, geralmente 
com a evolução costuma ser geralmente 
fatal, com pouco sucesso terapêutico e com 
uma sobrevida sem tratamento de 3 a 6 
meses. 
DESVIO À ESQUERDA 
Corresponde ao aparecimento, no sangue 
periférico, de precursores granulocíticos 
(bastonetes, mielócitos e metamielócitos), 
que normalmente se localizam na medula 
óssea. 
Ou seja, quando os neutrófilos são jovens, isto 
é, quando ainda estão em fase de 
desenvolvimento, eles são chamados 
de bastões. Quando estão maduros, eles são 
chamados de segmentados 
No entanto, quando estamos sendo 
infectados por algum fator patogênico, o 
sistema imunológico tenta de forma mais 
rápida controlar a infecção através do 
aumento da produção e liberação de maior 
número de neutrófilos para a corrente 
sanguínea, não tendo tempo para esperar 
com que os bastões fiquem maduros. 
Em situações normais, apenas 4% a 5% dos 
neutrófilos circulantes são bastões. A 
presença de um percentual maior dessas 
células jovens, associado a uma leucocitose 
com neutrofilia, sugere fortemente a 
existência de uma infecção aguda. 
Quando o paciente apresenta muitos bastões 
no sangue, dizemos que ele tem um “desvio à 
esquerda”. 
Esta denominação deriva do fato dos 
laboratórios fazerem no hemograma a 
listagem dos diferentes tipos de leucócitos 
colocando seus valores um ao lado do outro. 
Como os bastões costumam estar à esquerda 
na lista, quando há um aumento do seu 
número, dizemos que há um desvio para a 
esquerda no hemograma. 
Pode ser classificado como desvio 
escalonado (“respeita” o fluxo de produção 
sanguínea. Ex: quantidade de PMN 
(granulócitos) > quantidade de bastões > 
quantidade de metamielócitos...) ou não 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
escalonado (não obedece a maturação 
esperada. Ex: quantidade de blastos > 
quantidade de PMN). 
• Diagnóstico 
 
O diagnóstico da LMC é feito, muitas vezes, 
ainda nos pacientes assintomáticos na fase 
crônica da doença por meio da realização 
de exames de rotina. 
Isso por que nesses pacientes, encontramos 
no hemograma uma leucocitose, geralmente 
acima de 25.000 células/mm3 com desvio à 
esquerda, eosinofilia e basofilia. 
A contagem de plaquetas frequentemente 
se encontra alta, mas pode se encontrar 
normal ou baixa. Além de ser comum a 
existência de anemia normocítica e 
normocrômica e aumento da desidrogenase 
láctica (DHL) e do ácido úrico. 
Quando realizado o mielograma (punção 
aspirativa da medula óssea) para 
confirmação do diagnóstico, observamos na 
medula óssea de um paciente em fase 
crônica uma hiperplasia granulocítica de 
morfologia normal. 
Há presença de blastos, porém menor que 
10% (encontramos mais de 20% de blastosna 
leucemia mieloide aguda). Por fim, pode 
também ser observada, em alguns casos, 
uma monocitose absoluta. 
Na fase acelerada, podemos encontrar no 
hemograma uma trombocitose, que pode 
evoluir para uma trombocitopenia. Também 
pode haver evolução da doença com um 
quadro de mielofibrose. É importante lembrar 
que as células mudam conforme o avanço 
da doença, havendo uma evolução clonal 
genética. 
Além disso, é necessário realizar testes 
citogenéticos para pesquisar a presença do 
cromossomo Philadelphia que, além de ser 
um marcador da doença, é um marcador 
prognóstico da evolução do tratamento da 
doença. Fora isso, pode ser feita a pesquisa 
do gene BCR-ABL por meio de PCR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
• Prognóstico 
Em 1981, foi avaliada a importância de alguns 
dados clínicos e laboratoriais para que 
pudesse indicar o pior prognóstico em casos 
de LMC: 
- Esplenomegalia (>15 cm do rebordo costal) 
- Hepatomegalia (> 6cm do rebordo costal) 
- Leucócitos no sangue em número superior a 
100.000/mm3 
- Células blásticas (nucleoladas) no sangue 
acima de 1% 
- Plaquetas em número inferior a 150.000/ 
mm3 
- Plaquetas em número superior a 500.000/ 
mm3 
 
De acordo com o número de fatores de mau 
prognóstico que o paciente tivesse, ele seria 
classificado em um determinado grupo, que 
poderia ser: 
Grupo I: presença de 0 a 1 fator 
Grupo II: presença de 2 a 3 fatores 
Grupo III: presença de 4 a 6 fatores 
 
Já em 1984, foi publicado o escore de sokal, 
que derivava de uma análise multivariada de 
sobrevida de 813 pacientes com LMC em 
fase crônica, avaliados entre 1962 e 1981. A 
maioria dos pacientes sendo tratado com 
quimioterapia com agente único, que era o 
bussulfato. 
Hoje em dia muitos dos fatores de 
prognósticos adversos são levados em conta 
no sistema de sokal, que desenvolve uma 
pontuação utilizada no prognóstico do 
paciente. 
Os fatores são: 
• Fase acelerada ou fase blástica. 
• Aumento do baço. 
• Áreas de dano ósseo devido ao 
avanço da leucemia. 
• Aumento do número de basófilos e 
eosinófilos em amostras de sangue. 
• Contagem de plaquetas muito alta 
ou muito baixa. 
• Idade (60 anos ou mais). 
• Múltiplas alterações cromossômicas 
nas células leucêmicas. 
É esse sistema que ajuda a classificar os 
pacientes em grupos de risco (baixo, 
intermediário ou alto). 
Além dele, há outro sistema, chamado de 
Sistema Euro, que inclui além dos fatores de 
Sokal, a contagem no número de basófilos e 
eosinófilos. 
• Tratamento 
Todos os pacientes diagnosticados com LMC 
podem fazer uso de agentes citostáticos (ou 
seja, drogas que se opõe ao crescimento, 
desenvolvimento e multiplicação) como a 
hidroxiureia ou o bussulfano. 
Esse é um tratamento paliativo para a 
doença, uma vez que proporciona apenas 
uma resposta hematológica de melhora do 
hemograma e diminuição de sintomas, mas 
que não apresenta benefícios para a 
sobrevida do paciente. 
O alfa-interferon era a medicação mais 
utilizada antigamente. Ele promove uma 
remissão hematológica completa em até 90% 
dos pacientes, melhorando a LMC por um 
mecanismo ainda desconhecido. 
Contudo, ele deve ser aplicado por via 
subcutânea e ocasiona frequentes efeitos 
colaterais e, por isso, atualmente é raramente 
usado. 
Dessa forma, as drogas de escolha mais 
atuais para o tratamento da LMC são os 
inibidores de tirosina-quinases. Essas 
medicações agem justamente onde a LMC 
causa mais problemas, uma vez que a 
doença é caracterizada pela multiplicação 
celular alterada por uma proteína tirosina 
quinase, codificada pelo gene BCR-ABL. 
A medicação de primeira escolha é o 
mesilato de imatinibe, que atua inibindo 
especificamente a fosforilação da tirosina- -
quinase produzida pelo BCR-ABL. 
Ele induz uma resposta hematológica de 
maneira rápida e completa, sendo o 
tratamento inicial de escolha para LMC 
recém-diagnosticada. Como efeitos 
colaterais, essa droga pode ocasionar 
náuseas, diarreia, erupções cutâneas, 
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câimbras e alterações transitórias das 
transaminases. 
Na fase crônica, o mesilato de imantinibe é 
administrado por via oral, na dose de 
400mg/dia. 
Caso o paciente esteja na fase acelerada da 
doença, administra-se a dose de 600mg/dia, 
sendo possível alcançar respostas em 25% dos 
casos, porém os resultados são inferiores aos 
encontrados quando a droga é utilizada em 
pacientes na fase crônica. 
Por fim, se o paciente já se encontra na fase 
blástica, a administração do medicamento 
apresenta somente resultados parciais e de 
curta duração. Nesse estágio, o 
medicamento costuma ser utilizado antes de 
o paciente receber um transplante de 
medula óssea, que será o que de fato irá 
ajudar nessa fase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso o mesilato de imatinibe falhe, temos outras 
opções de medicamentos, chamadas de 
inibidores de tirosina-quinase de 2ª geração. 
Geralmente são usadas quando o gene BCR-ABL1 
sofreu mutações que o tornaram resistente ao 
imatinibe. 
Entre eles temos o desatinibe e o nilotinibe. 
- O desatinibe é utilizado pela via oral, com 
administração de 100mg/ dia na fase crônica 
e de 140mg/dia na fase avançada. Como 
efeitos colaterais, podemos observar 
retenção de fluidos, derrame pleural, diarreia, 
sangramentos, prolongamento do intervalo 
QT e toxicidade hematológica. 
- O nilotinibe é administrado por via oral, em 
forma de comprimido de 400mg, que deve 
ser tomado de 12 em 12 horas, próximo às 
refeições. Seus principais efeitos colaterais são 
toxicidade hematológica, aparecimento de 
rash cutâneo, náuseas, prurido, 
prolongamento do intervalo QT e 
hiperglicemia. 
Observação! Critérios de falha de acordo 
com o tempo de tratamento. 
- Se aos 3 meses de tratamento o paciente 
não apresentar resposta hematológica ou se 
o cromossomo Ph estiver presente em mais de 
95% das células, podemos afirmar que o 
tratamento falhou. 
- Aos 6 meses, há falha do tratamento se a 
avaliação da PCR demonstrar mais de 10% 
do gene BCR-ABL ou se o cromossomo Ph se 
manifestar em mais de 35% das células. 
- Quando o paciente já realiza tratamento há 
um ano, ele não deve possuir o gene BCR-ABL 
em mais de 1% e não deve ser detectada a 
presença do cromossomo Ph. Caso contrário, 
há falha de tratamento. 
Além desses critérios, relacionados ao tempo 
de tratamento, podemos dizer que há falha 
se, a qualquer momento a partir dos 3 meses, 
houver perda da resposta hematológica. 
Isso porque, se o tratamento estiver 
funcionando adequadamente, um paciente 
que faz uso de inibidores da tirosina quinase 
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precisa apresentar hemograma e baço 
normais. 
Caso nenhum dos medicamentos funcione, é 
necessário realizar o transplante de medula 
óssea alogênico, ou seja, a medula deve vir 
idealmente de um irmão ou irmã com a 
composição genética semelhante. 
Esse é o método mais eficaz na indução das 
remissões citogenética e molecular 
completas, além de ser A ÚNICA FORMA 
CURATIVA DE TRATAMENTO da doença, 
curando 70% dos pacientes. 
Entretanto, apesar disso, a realização do 
transplante apresenta uma alta taxa de 
mortalidade, de cerca de 15 a 20%. Frente a 
isso, a realização de transplantes é reservada 
apenas aos pacientes que apresentam falha 
no tratamento com uso dos inibidores da 
tirosina quinase. 
 
Leucemia Linfoide Aguda 
A leucemia linfoide aguda é uma doença 
maligna que é derivada de células 
indiferenciadas linfoides que se acumulam na 
medula óssea, no timo e nos gânglios 
linfáticos. 
Essas células leucêmicas, assim como na LMA, 
mantem a capacidade de multiplicação, 
mas não chegam a se diferenciar até as 
formas maduras e normais, acumulando oslinfoblastos ou as células jovens em diferentes 
etapas de maturação. 
Ela pode ainda ser do tipo B ou do tipo T, em 
que a determinação desse tipo de linfócito 
que prolifera é importante até mesmo para 
orientação da terapêutica e pro próprio 
prognóstico, sendo a maioria das LLA do tipo 
pré-B ou ainda de células mais ainda 
diferenciadas. 
• Epidemiologia 
Essa doença é mais comum durante a 
infância entre 3 e 7 anos com 75% dos casos 
ocorrendo antes dos 6 anos, mas também 
pode atingir indivíduos adultos com elevação 
secundária maior após os 40 anos. 
 85% dos casos são de linhagem B (LLA-B), 
tendo incidência igual entre os dois sexos, 
enquanto os outros 15% são de linhagem T 
(LLA-T) com predominância masculina. 
No Brasil, a LLA tem incidência de 6,5 casos a 
cada um milhão de pessoas, por ano. 
• Fisiopatologia 
O que ocorre na LLA, é que as células 
malignas deixam de responder à ação 
controladora dos fatores estimuladores e 
inibidores da hemopoese normal, fazendo 
com eles atuem independente e 
permaneçam cristializadas ou eternizadas em 
alguma fase de maturação. 
Essa parada de resposta está frequentemente 
relacionada diretamente a mutações de 
genes secundárias a uma virose ou à ação 
de agentes físicos ou químicos. 
Em certo número de casos, o evento inicial 
vai acontecer no feto, in utero, com o evento 
secundário desencadeado na infância, por 
uma infecção ou outro agente. 
O primeiro evento seria a translocação (p. ex, 
t[12;21]), ou uma mutação pontual e o 
segundo seria uma um evento que causa 
alterações no número de cópias de todo 
genoma, sendo atingidos locais que 
codificam funções relevantes à 
leucemogênese. 
Foi visto que, por exemplo, os vírus podem 
alterar genes que codificam fatores 
estimulantes do crescimento celular ou 
receptores de membrana para esses fatores, 
tornando-os em oncogenes. 
Além disso, verificou-se que os retrovírus (vírus 
que contém a transcriptase reversa) pode 
ainda integrar o DNA de seuas células 
hospedeiras e transformá-las em células 
leucêmicas. 
Outro ponto importante, é que outras 
anomalias cromossômicas, como doença de 
Fanconi, a síndrome de Down e a síndrome 
de Bloom, também pode ser responsável pela 
maior incidência de LLA, uma vez que nessas 
patologias estão presentes os chamados 
“sítios frágeis” em alguns cromossomos, que 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
se tornam locais de fácil quebra e de difícil 
reparo do DNA após uma exposição do 
indivíduo a agentes mutagênicos ambientais. 
Nós temos alguns oncogenes que estão 
mapeados exatamente nesses sítios frágeis ou 
próximos a eles. Temos o oncogene mos na 
LMA com t(8;21), o oncogene abl, 
translocado na LMC com t(9;22) e a 
translocações do cromossomo 11q23, 
envolvendo o oncogene mll, na LLA da 
criança. 
• Classificação 
A LLA é classificada de acordo com a 
morfologia das células leucêmicas, além da 
fenotipagem e da citogenética. A 
classificação da doença é indicativa de 
fatores prognósticos e também ajuda na 
detecção de recaídas precoces. 
Antigamente, era utilizada a classificação 
Franco-Américo-Britânica (FAB), que levava 
em conta apenas características 
morfológicas. Atualmente, utiliza-se também 
os parâmetros de citogenética e 
imunofenotipagem. 
Pela imunofenotipagem, é possível identificar 
o tipo de linfócito afetado, B ou T, através dos 
marcadores celulares, e também o estágio 
de maturação em que as células se 
encontram, informação muito importante da 
definição do prognóstico do paciente. 
Pela citogenética, identifica-se alterações 
genéticas presentes especificamente nas 
células alteradas, o que também auxilia no 
prognóstico. Na LLA, anormalidades 
cromossômicas são encontradas em 60 a 80% 
dos adultos e em cerca de 90% das crianças. 
 
 
 
 
 
 
• Diagnóstico clínico – Diagnóstico 
Diferencial 
O quadro clínico não permite o diagnóstico 
diferencial entre a LLA e LMA, uma vez que 
nas duas há queixas de fraqueza, palidez 
progressiva, hemorragias e um quadro 
infeccioso. 
Logo, observaremos a anemia (palidez, 
letargia e dispneia), neutropenia (febre, mal-
estar, infecções da boca, da garganta, da 
pele, das vias aéreas, da região perianal, ou 
outras), trombocitopenia (equimoses 
espontâneas, púrpura, sangramento gengival 
e menorragia)). 
Na LLA é mais frequente o crescimento de 
tecidos linfoides, provocando adenomegalia 
e esplenomegalia, além de fenômenos 
compressivos por conta do crescimento de 
gânglios linfáticos (mediastino e no timo), mas 
de forma mais rara. 
Pode ocorrer uma infiltração do sistema 
nervoso central, que resulta em quadro 
semelhante ao da meningite, com paralisia 
de nervos cranianos, chamado de 
neuroleucemia. 
No sexo masculino é visto com mais 
frequência a infiltração leucêmica dos 
testículos e é por conta disso que a biópsia 
testicular é preconizada nos pacientes que 
estão em remissão dessa doença. 
Além disso, alguns casos de LLA 
correspondem à fase de agudização da LMC, 
aparecendo a alteração citogenética 
clássica: o cromossomo Ph. Esse achado é 
mais frequente na LLA do adulto e indica 
sempre um pior prognóstico. 
Observação! 
Algumas viroses da infância costumam causar 
uma reação linfocitária intensa com o 
aparecimento de pequena porcentagem de 
linfócitos jovens circulando (linfoblastos e 
prolinfócitos) e algumas atipias celulares que 
levam à uma suspeita de LLA. Nesse caso, 
quando houver uma adenomegalia muito 
acentuada com um baço grande palpável 
associado a quadro purpúrico 
(plaquetopenia), é indicado um mielograma 
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para o diagnóstico diferencial entre a reação 
linfocitária e LLA. 
Se houver predomínio de massas sólidas 
linfonodais ou extranodais com <20% de 
blastos na medula óssea, a doença é 
chamada de linfoma linfoblástico, mas é 
tratada como LLA. 
 
• Diagnóstico 
No hemograma desses pacientes, 
normalmente encontramos anemia 
normocrômica e trombocitopenia com 
contagem de leucócitos pode ser baixo, 
normal ou alta, atingindo 200.000/ml com 
presença de blastos de número variável. 
Contudo, pode ser observado também em 
alguns pacientes uma leucopenia, ou seja, 
ausência de blastos na circulação, em que as 
células leucêmicas somente na medula óssea 
e o hemograma indica pancitopenia, ou seja 
diminuição de todas as células do sangue. 
Quando realizado o mielograma, observa-se 
a presença de mais de 20% de blastos. Faz-se 
também a fenotipagem e a citogenética do 
material de medula óssea coletado para a 
definição do diagnóstico. 
A punção lombar para exame do líquor não 
é mais feita rotineiramente, pois foi constatato 
que pode causar transferência de células 
leucêmicas para o SNC. 
A bioquímica do sangue mostra aumento de 
ácido úrico, de desidrogenase láctica e, às 
vezes, hipercalcemia. 
Exames radiológicos podem mostrar lesões 
ósseas líticas e massa mediastinal causada 
por aumento do timo e/ou linfonodos 
mediastinais, característica da LLA-T 
• Tratamento 
Alguns fatores têm importância na orientação 
do tratamento, procurando identificar os 
casos que há alto risco e aqueles para os 
quais existe risco padrão. 
Os fatores são os seguintes: 
- Idade: a LLA da infância é diferente da no 
adulto. 
Isso por que a leucemia linfoblástica que 
incide em crianças com idade entre 2-10 
anos tem um melhor prognóstico do que 
aquela que aparece antes dos 12 meses de 
idade ou nos indivíduos adultos. 
Aparentemente, o pior prognóstico nas 
crianças antes dos 12 meses ocorre por conta 
do maior número das leucemias 
indiferenciadas ou híbridas, ou seja, as com 
marcadores de linhagem linfóide e mieloide 
nas células blásticas. 
- Número de leucócitos: quanto maior a 
massa de células leucêmicas, pior o 
prognóstico. Além disso, quando o número é 
elevado, há também aumentode 
lactodesidogenase no soro. 
- Sexo: o prognóstico costuma ser pior no sexo 
masculino 
- Tipo imunológico: a LLA tipo B predomina 
em crianças (80%), sendo a maior parte tipo 
pré-B indiferenciado, também chamada de 
LLA comum. Em adultos, esse tipo comum 
incide em menor proporção (50%). 
A LLA tipo T parece ter um pior prognóstico 
em crianças, já nos adultos parece ser esse 
tipo que responde de melhor forma à 
terapêutica intensiva usada atualmente. 
O tratamento é baseado em dois: tratamento 
de suporte e tratamento específico. 
• Tratamento de suporte 
É realizado quando se tem insuficiência da 
medula óssea e visa a melhora das condições 
gerais do paciente, diminuindo os riscos de 
complicações. Incluem: 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
- Hidratação adequada de forma oral ou por 
meio da introdução de um cateter venoso 
central – para manter a diurese a 100ml por 
hora 
- Transfusões de hemácias e/ou plaquetas, 
principalmente quando o paciente apresenta 
sangramentos ou plaquetas abaixo de 20.000 
por microlitro 
- Prevenção da síndrome de lise tumoral - É 
feita com o uso de quimioterápico, como o 
alopurinol em doses de 200 a 300 mg/m2 de 
área corpórea do paciente. 
- Tratamento imediato de qualquer episódio 
febril – uma vez que é indicativo de infecção, 
além da prevenção de infecção com 
antibióticos, antifúngicos e antivirais. 
Isso por que o sistema imune já se encontra 
duplamente comprometido, tanto pela 
leucemia, quanto pela quimioterapia. 
• Tratamento específico 
Tem como objetivo principal conseguir 
eliminar o clone leucêmico para que assim se 
consiga chegar à cura do paciente. 
Ela é realizada por meio da quimioterapia 
quando está em fase de indução de resposta 
(que é a fase que tem o objetivo de eliminar 
os blastos do sangue e reduzir o número na 
medula óssea), de profilaxia do sistema 
nervoso central e de consolidação (destruir as 
células leucêmicas que restaram depois que 
o paciente se recupera da indução) e de 
manutenção (administrar uma baixa dose de 
determinada droga durante meses ou anos 
após a consolidação) 
Geralmente nos adultos há uma maior 
chance de remissão de cerca de 70 a 90% 
dos casos em comparação com as crianças, 
mas costuma durar apenas um período de 15 
a 32 meses e depois do terceiro ano, só 30 a 
45% dos pacientes costumam manter a 
remissão. 
Há inúmeros opções de protocolos de 
quimioterápicos que podem ser seguidos e 
que, muitas vezes, utilizam drogas 
semelhantes. 
 
- Na fase de indução, utiliza-se prednisona, 
vincristina e antraciclina. 
Alguns protocolos adicionam também a 
asparaginase e alguns realizam logo uma 
intensificação precoce, utilizando 
ciclofosfamida, metotrexato e arabinosídeo-
C. 
- Depois realiza a consolidação pós-remissão, 
que dependendo do prognóstico do paciente 
pode ser com ou sem a realização de 
transplante de medula ósse, geralmente se 
usa as mesas drogas da fase de indução. 
- Já a manutenção do tratamento dura em 
média de 2 anos em meninas e adultos e 3 
anos em meninos, com doses diárias de 
mercaptopurina e metotrexato uma vez por 
semana de forma oral. 
É importante ressaltar que se tem um alto 
risco de varicela e sarampo durante o 
tratamento de manutenção em crianças sem 
imunidade e, se por acaso, tiver a exposição 
a essas infecções deve ser feita a 
imunoglobulina profilática. 
Os pacientes que tiveram recaídas ou que 
foram refratários ao tratamento, possuem um 
prognóstico ruim, uma vez que só 50% 
conseguem atingir uma remissão completa 
da doença, havendo sempre uma doença 
residual mínima. 
Nesse caso, o indicado é um transplante de 
medula óssea alogênica (geralmente de um 
irmão ou irmã) do que a utilização de novas 
quimioterapias. 
- A profilaxia do SNC é importante por que em 
grande parte das vezes ele não consegue ser 
atingido pelas drogas do tratamento por 
conta da barreia hemato-encefálica e, por 
conta disso pode acabar abrigando os 
blastos leucêmicos, 
Nesse caso, pode se fazer a prevenção por 
meio de radioterapia, quimioterapia intratecal 
(injeção do medicamento no líquor) ou por 
altas doses de quimioterapia sistêmica, que é 
administrada na corrente sanguínea. 
 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leucemia Linfocítica Crônica 
É originada nas células linfoides maduras, que 
começam a se multiplicar 
descontroladamente, passando a ocupar a 
medula óssea, prejudicando a produção de 
células normais e podendo se infiltrar em 
órgãos linfoides, como baço e linfonodos. 
• Epidemiologia 
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a mais 
comum das leucemias linfoides, 
correspondendo a 30% dos casos de 
leucemias, tendo uma maior incidência entre 
os 60 e 80 anos de idade. 
Atualmente a incidência é de 2 a 6 casos a 
cada 100 mil habitantes, aumentando com o 
aumento da faixa etária analisada. 
A doença é mais prevalente no sexo 
masculino em uma proporção de dois 
homens afetados para cada mulher. É a 
leucemia mais comum no Ocidente, mas é 
rara no Extremo Oriente. 
É importante ressaltar que, ao contrário das 
outras leucemias, a incidência não aumenta 
com a radioterapia e a quimioterapia prévia, 
mas o risco de ela aparecer e maior em 
familiares próximos de pacientes com a 
doença. Indicando uma possível disposição 
genética da doença. 
• Fisiopatologia 
Ela se origina de uma proliferação neoplásica 
indiferenciada que é responsável pelo 
aparecimento do clone leucêmico, sendo 
em mais de 90% dos casos de tipo B e em 
raríssimos casos de tipo T. 
No sangue periférico e nos esfregaços de 
medula óssea ocorre um aumento de 
linfócitos de tipo maduro e raramente 
prolinfócitos e blastos. 
A alteração inicial que origina a LLC ainda 
não está definitivamente esclarecida, 
principalmente pelo fato de que as células 
leucêmicas apresentam baixo índice 
mitótico, dificultando o avanço nos estudos 
citogenéticos. 
A LLC é considerada uma linfoproliferação 
com características próprias, em que o 
aumento progressivo de linfócito em 
circulação não ocorre por excesso de 
proliferação, mas sim por acúmulo das 
células, já que os linfócitos leucêmicos da LLC 
têm pequeno índice de proliferação e se 
acumulam na circulação ou nos órgãos 
linfóides na fase G0 do ciclo celular. 
Alguns estudos genéticos a partir da década 
de 90, conseguiram detectar algumas 
anomalias genéticas na LLC, como: 
(1) trissomia do 12(+12q), que tá presente 
em 50% dos casos 
(2) deleção do 13(-13q14), considerada a 
anomalia mais frequente 
(3) deleção do 11(-11q22) 
(4) deleção do 6(-6q21-23) 
(5) deleção do 17(17p13) com mutação 
do gene p53 
Além disso, a LLC tipo T tem incidência 
relativamente elevada em portadores de 
ataxia teleangiectasia, uma doença 
imunológica. Como já foi visto anteriormente, 
isso ocorre por conta da maior 
susceptibilidade a quebras de cromossomos, 
translocações e inversões. 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
• Fatores de riscos 
Há alguns agentes que em estudos 
epidemiológicos aparecem atuar 
positivamente na origem da LLC. 
Podemos citar o caso das substâncias 
químicas usadas como pesticidas 
(organofosfatados) na zona rural. 
Além disso, solventes químicos derivados do 
petróleo, substâncias químicas de várias 
naturezas utilizadas em indústrias de plástico e 
agentes físicos, como exposição a compôs 
elétricos e magnéticos. 
Outrossim, doenças hereditárias com 
alterações cromossômicas (mutações e etc) 
e doenças autoimunes parecem também 
atuar positivamente no aparecimento da LLC. 
• Diagnóstico clínico 
A maioria dos pacientes com LLC é 
totalmente assintomática, sendo a doença 
eventualmente descoberta em exames de 
rotina, por achado de linfocitose importante 
em hemograma de rotina, o que leva a uma 
investigação mais apurada. 
Quando o pacienteapresenta sintomas, os 
mais comuns de serem encontrados são: 
linfadenopatia generalizada, perda de peso e 
queixas de cansaço decorrente de anemia. 
A linfadenopatia caracteriza-se pela 
presença de pequenos linfonodos palpáveis 
(em alguns casos podem ser maiores), de 
consistência fibroelástica, móveis e indolores, 
sem sinais flogísticos. 
A presença de hepatomegalia é observada 
em cerca de 50% dos pacientes, assim como 
esplenomegalia não volumosa, isto é, o baço 
encontra-se apenas discretamente 
aumentado. 
Pode haver também infiltração leucêmica 
em outros órgãos, como nas tonsilas, nas 
meninges e na pele. 
Pode haver quadro de surgimento de 
petéquias e equimoses devido à 
plaquetopenia, apesar de ser um cenário 
mais raro. 
Por fim, as infecções bacterianas, como 
pneumonias, são frequentes devido ao 
desequilíbrio da imunidade provocado pela 
produção de linfócitos anormais e à 
neutropenia frequentemente observada. 
Os pacientes com LLC frequentemente 
apresentam quadros autoimunes associados. 
Cerca de 10 a 25% cursam com anemia 
hemolítica autoimune, 2% estão associados a 
quadros de trombocitopenia imune, 60% dos 
pacientes apresentam 
hipogamaglobulinemia e em 5% dos casos há 
hipergamaglobulinemia monoclonal. 
• Estadiamento 
Primeiramente se utilizou a escala Rai como 
referência do estado evolutivo da doença, 
que divide o estadiamento em cinco 
categorias de 0 a 4. 
- Estágio 0: Observa-se linfocitose no sangue e 
medula óssea com 40% ou mais de células 
infiltradas. Há sobrevida mediana de mais de 
150 meses. 
- Estágio I: Há linfocitose com linfadenopatia 
localizada ou generalizada. A sobrevida 
mediana é de aproximadamente 101 meses. 
- Estágio II: Além da linfocitose, há 
esplenomegalia e/ou hepatomegalia. A 
sobrevida costuma ser de 71 meses. 
- Estágio III: Há linfocitose e anemia 
(hemoglobina abaixo de 11g/ dL 
independentemente do sexo). Sobrevida de 
19 meses. A anemia pode ser de qualquer 
tipo, inclusive a hemolítica. 
- Estágio IV: Há linfocitose com 
trombocitopenia. A sobrevida mediana 
também é de 19 meses. 
Em 1987, essa classificação de Rai foi 
alterada, sendo dividido os estágios em três 
níveis de risco: 
- Risco baixo: Quando há somente linfocitose 
no sangue e na medula óssea. A sobrevida é 
de mais de 10 anos. 
- Risco intermediário: A linfocitose é 
acompanhada por linfadenomegalia e por 
esplenomegalia, com ou sem 
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hepatomegalia. A sobrevida mediana é de 
aproximadamente 7 anos. 
- Risco alto: Há linfocitose, anemia e 
trombocitopenia. A sobrevida costuma ser de 
2 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
Esse estadiamento foi revisado em 1981 
(Binet), sendo proposto uma nova 
classificação clínica, baseada nos níveis de 
hemoglobina, na contagem de plaquetas e 
no número de áreas ganglionares aumentas 
de tamanho. 
- Estágio A: Quando o paciente possui menos 
de 3 áreas de envolvimento linfoide, na 
ausência de anemia ou trombocitopenia. A 
sobrevida mediana costuma ser maior de 10 
anos. 
- Estágio B: Quando há 3 ou mais áreas de 
envolvimento linfoide, porém na ausência de 
anemia ou trombocitopenia. A sobrevida é 
de aproximadamente 7 anos. 
- Estágio C: Quando os níveis de hemoglobina 
estão menores que 10g/dL ou as plaquetas 
estão abaixo de 100.000 por microlitro. A 
sobrevida mediana é de 2 anos. 
• Prognóstico 
 
 
 
 
 
 
 
• Diagnóstico 
No hemograma de um paciente com LLC 
encontramos linfocitose persistente, com mais 
de 5.000 células por microlitro por mais de três 
meses (exclui-se a possibilidade de quadro 
infeccioso). 
Além disso, aproximadamente 20% dos 
pacientes também apresentam quadro de 
anemia ou de trombocitopenia. 
O diagnóstico é feito pela análise das 
características morfológicas das células 
presentes no sangue periférico e pela 
realização de mielograma, para análise das 
células em esfregaço da medula óssea. 
Em alguns casos, pode ser necessária a 
análise histológica da medula óssea, dos 
gânglios linfáticos ou do baço. 
Além disso, pode-se fazer a complementação 
do diagnóstico com estudos citogenéticos e 
de biologia molecular que, além da função 
diagnóstica, auxiliam na definição do 
prognóstico da doença. 
Para a definição do diagnóstico de LLC são 
verificados alguns critérios: 
- O paciente deve possuir leucocitose acima 
de 5.000 linfócitos B/microlitro 
- Deve haver predomínio de linfócitos 
pequenos e maduros 
- A imunofenotipagem deve ser característica 
de LLC 
Em alguns casos, quando é realizado o 
mielograma, deve-se encontrar infiltração de 
medula óssea por linfócitos maduros maior 
que 30%. 
 
 
 
 
 
 
 
Em 80% dos pacientes com LLC estão 
presentes anormalidades citogenéticas. 
Para avaliá-las, realiza-se um exame 
chamado FISH. 
Nele, podemos encontrar a deleção do 
13q em 50% dos pacientes, a deleção do 
11q em 23%, a trissomia do cromossomo 
12 em 20%, a deleção do 17p em 14% e 
o 14q32 em 28% dos casos. 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
• Tratamento 
A LLC é uma doença incurável por 
quimioterapia, sendo geralmente esse 
tratamento realizado como forma de suporte. 
Para curar essa doença, é necessário a 
realização de um transplante de medula 
óssea alogênico, mas esse procedimento 
ainda apresenta alta taxa de mortalidade. 
• Em pacientes no estadiamento A, RAI 0 ou 
então com prognóstico de baixo risco 
realiza-se, inicialmente, um período de 
observação clínica. 
O paciente deve ser acompanhado, com 
realização de hemogramas e exames 
laboratoriais gerais de 3 a 6 meses. 
Nesse período, deve-se avaliar se a doença é 
estável ou se há piora progressiva do quadro. 
Se a doença permanecer estável nesse 
período, não se deve realizar tratamentos, 
mas apenas continuar monitorando o 
paciente. Caso seja observada piora, inicia-se 
então o tratamento. 
• Entre os pacientes de estadiamento 
intermediário, isto é, RAI I ou II ou Binet B, 
cerca de 1/3 possui doença estável. 
Nesses casos, também vale a conduta de 
observação e acompanhamento, sem 
nenhuma terapêutica. 
Observação! Em 2/3 desses pacientes, há 
progressão da doença nos primeiros 2 anos, 
sendo observado rápido aumento de 
gânglios, do baço ou dos linfócitos. Nessas 
situações, opta-se pelo tratamento a fim de 
melhorar a qualidade de vida do paciente. 
• Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV ou 
que possuem fatores prognósticos de alto 
risco, é sempre necessário o tratamento. 
Ele consiste na realização de quimioterapia, 
em 6 ciclos, com três drogas: fludarabina, 
cliclofosfamida e rituximabe. Em 95% dos 
casos há resposta global e remissão completa 
em 52% dos pacientes. 
 
 
Observação 1: Contudo, antes de iniciar o 
tratamento, é necessário avaliar as 
condições clínicas do paciente. 
Muitas vezes, os pacientes mais idosos não 
aguentam esse esquema de quimioterapia. 
Nesses casos, esses pacientes mais frágeis 
podem receber um tratamento com 
intensidade reduzida, com administração de 
clorambucil, associado ou não ao rituximabe. 
Caso o paciente possua muitas 
comorbidades e não houver condições de se 
realizar quimioterapia, são instituídos os 
cuidados paliativos. 
Observação 2: A não ser que seja realizado 
transplante, a recaída da doença é muitas 
vezes inevitável. 
- Se a remissão tiver sido prolongada, ou seja, 
o paciente ficou mais de dois anos sem 
necessitar de tratamento, a terapia feita 
inicialmente pode ser repetida. 
- Caso a remissão tenha sido curta, é melhor 
optar pelo uso de outras drogas, além de 
considerar a realização de transplante de 
medula óssea não-mieloablativo, isto é, um 
transplante em que não há a destruição 
completa da medula óssea do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabrielle Nogueira – Med 3°período UniFG 
 
Definir e diferenciar tumores sólidos e não 
sólidos.